Verkkokalvon irtauma - Patogeneesi

Regmatogeenisen verkkokalvon irtauman patogeneesi

Regmatogeeninen verkkokalvon irtauma esiintyy vuosittain noin yhdellä tapauksella 10 000 asukasta kohden, ja 10 %:ssa tapauksista se on molemminpuolinen. Verkkokalvon repeämät, jotka aiheuttavat verkkokalvon irtauman, voivat ilmetä seuraavien tekijöiden yhteisvaikutuksesta: dynaaminen bitreoretinaalinen veto, joka altistaa verkkokalvon reuna-alueiden dystrofialle. Myös likinäköisyydellä on merkittävä rooli.

Dynaaminen lasiaisen ja verkkokalvon veto

Patogeneesi

Synkyys on lasiaisen nesteytyminen. Synkyysin yhteydessä lasiaisen ohentuneeseen kortikaaliseen osaan, joka sijaitsee fovean yläpuolella, ilmestyy joskus reikiä. Lasiaisontelon keskeltä nesteytynyt aine kulkee tämän vian läpi vasta muodostuneeseen retrohyaloiditilaan. Tässä tapauksessa tapahtuu takaosan hyaloidipinnan hydrodissektio sensorisen verkkokalvon sisäisestä rajakalvosta lasiaisen pohjan takareunaan asti. Jäljelle jäänyt tiheä lasiainen laskeutuu alemmaksi ja retrohyaloiditila pysyy kokonaan nesteytetyn aineen täyttämänä. Tätä prosessia kutsutaan akuutiksi regmatogeeniseksi takaosan lasiaisen irtaumaksi, johon liittyy ptoosi. Akuutin takaosan lasiaisen irtauman todennäköisyys kasvaa iän myötä ja likinäköisyyden yhteydessä.

Akuutin lasiaisen takaosan irtauman aiheuttamat komplikaatiot

Ne riippuvat nykyisten lasiaisen ja verkkokalvon adheesioiden lujuudesta ja koosta.

• Komplikaatioiden puuttuminen on tyypillistä useimmille heikoille vitreoretinaalisille adheesioille.
• Verkkokalvon repeämiä esiintyy noin 10 %:ssa tapauksista voimakkaiden lasiaisen ja verkkokalvon kiinnittymien vetovoiman seurauksena. Akuutin takaosan lasiaisen irtauman yhteydessä esiintyvät repeämät ovat yleensä U-muotoisia, sijaitsevat silmänpohjan yläosassa ja niihin liittyy usein lasiaisen verenvuotoja ääreisverenvuotojen repeämän seurauksena. Muodostuneesta repeämästä nesteytetty retrohyaloidinen neste voi tunkeutua vapaasti subretinaaliseen tilaan, joten repeämän profylaktinen laserkoagulaatio tai kryoterapia vähentää verkkokalvon irtauman riskiä.
• Perifeeristen verisuonten repeämä, joka johtaa verkkokalvon sisäiseen verenvuotoon ilman verkkokalvon repeämien muodostumista.

Perifeerisen verkkokalvon dystrofian merkkejä

Noin 60 % verkkokalvon repeämistä tapahtuu verkkokalvon reuna-alueilla ja aiheuttaa erityisiä muutoksia. Nämä muutokset voivat johtua patologisesti ohentuneen verkkokalvon spontaanista repeämisestä ja siitä johtuvasta reikien muodostumisesta, tai ne voivat olla verkkokalvon repeämän syy silmissä, joissa on akuutti lasiaisen takairtauma. Verkkokalvon reiät ovat yleensä pienempiä kuin repeämät ja harvemmin johtavat verkkokalvon irtaumaan.

"Hilaston" dystrofia

Sitä esiintyy 8 %:lla maailman väestöstä ja 40 %:ssa verkkokalvon irtauman tapauksista. Se on nuorten likinäköisyyden verkkokalvon irtauman yleisin syy. Hilatyyppisiä muutoksia havaitaan usein potilailla, joilla on Marfanin, Sticklerin ja Ehlers-Danlosin oireyhtymät, joihin liittyy suuri verkkokalvon irtauman kehittymisen riski.

Kyltit

• Tyypillinen "hila" koostuu tiukasti määritellyistä, perifeerisistä, karanmuotoisista verkkokalvon ohenemisalueista, joista suurin osa sijaitsee päiväntasaajan ja lasiaisen pohjan takareunan välissä. "Hilalle" on ominaista sisäisen rajakalvon eheyden rikkoutuminen ja alla olevan sensorisen verkkokalvon vaihteleva surkastuminen. Muutokset ovat yleensä kahdenvälisiä, useimmiten paikallisia verkkokalvon ohimopuoliskolla, pääasiassa yläpuolella, harvemmin nenän alapuolella. Tyypillinen piirre on haarautunut ohuiden valkoisten raitojen verkosto saarekkeissa, jotka muodostuvat RPE-häiriöiden seurauksena. Jotkut "hila"-dystrofiat voivat muistuttaa "lumihiutaleita" (Müllerin solujen degeneratiivisten muutosten jäänteitä). "Hila":n yläpuolella oleva lasiainen on nesteytynyt, ja dystrofian reunoilla se muodostaa tiheitä kiinnikkeitä;
• Epätyypilliselle "hilalle" on ominaista säteittäisesti suuntautuneet muutokset, jotka ulottuvat ääreisverisuoniin ja voivat jatkua taaksepäin päiväntasaajalle. Tämän tyyppistä dystrofiaa esiintyy yleensä Sticklerin oireyhtymässä.

Komplikaatiot

Komplikaatioiden puuttuminen havaitaan useimmilla potilailla, jopa pienten "reikäisten" repeämien läsnä ollessa, joita usein esiintyy "ristikko"-dystrofian saarilla.

Atrofisiin "reikiin" liittyvä verkkokalvon irtauma esiintyy pääasiassa nuorilla likinäköisillä potilailla. Heillä ei välttämättä ole akuutin takaosan lasiaisen irtauman varoitusoireita (fotopsiaa tai lasiaiskellujia), ja verkkokalvonalainen nestevuoto on yleensä hitaampaa.

Vetorajautumista aiheuttavia verkkokalvon irtaumia voi esiintyä silmissä, joissa on akuutti takaosan lasiaisen irtauma. Vetorajautumista tapahtuu yleensä hila-alueen takareunaa pitkin dynaamisen vetoliikkeen seurauksena voimakkaiden lasiaisen ja verkkokalvon kiinnittymien alueella. Joskus verkkokalvon murtumaläpässä voidaan havaita pieni hila-alue.

Etanan jälkien dystrofia

Oireet: selkeästi rajatut, tiiviisti pakattujen "lumihiutaleiden" muodossa olevat dystrofian kehävyöhykkeet, jotka antavat verkkokalvon reunoille valkoisen jäisen kuvion ulkonäön. Yleensä laajuudeltaan suuremmat kuin "ristikkodystrofian" saarekkeet. Vaikka "etananjälkidystrofiaan" liittyy sitä peittävän lasiaisen nesteytyminen, merkittävää lasiaisen vetoa sen takareunalla havaitaan harvoin, joten U-muotoisia vetomurtumia ei juurikaan esiinny.

Komplikaatioihin kuuluvat "rei'itysrepeämien" muodostuminen, jotka voivat johtaa verkkokalvon irtaumaan.

Degeneratiivinen retinoskiisi

Retinoskiisillä tarkoitetaan sensorisen verkkokalvon jakautumista kahteen kerrokseen: ulompaan (suonikalvoon) ja sisempään (lasiaiseen). Retinoskiisiä on kaksi päätyyppiä: degeneratiivinen ja synnynnäinen. Degeneratiivista retinoskiisiä esiintyy noin 5 %:lla maailman yli 20-vuotiaista väestöstä, pääasiassa hyperopian yhteydessä (70 % potilaista on hyperopialaisia), ja se on lähes aina oireeton.

Luokitus

• tyypillinen, pilkkoutuminen tapahtuu uloimmassa pleksiformisessa kerroksessa;
• retikulaarinen, harvinaisempi, halkeaminen tapahtuu hermokuitukerroksen tasolla.

Kyltit

• Varhaiset muutokset esiintyvät yleensä molempien silmien äärimmäisessä inferotemporaalisessa periferiassa, ja ne ilmenevät laajoina kystisen rappeutumisen alueina, joissa on jonkin verran verkkokalvon kohoumaa.
• Eteneminen voi ilmetä ympärysmittaisesti, jopa verkkokalvon reunojen täydelliseen leviämiseen asti. Tyypillinen retioskiisi on yleensä ekvaattorin edessä, kun taas retikulaarinen voi ulottua sen takaa.
• Sisäkerroksen pinnalla voidaan havaita "lumihiutaleiden" muodossa olevia muutoksia, verisuonten tyypillisiä muutoksia, kuten "hopealanka" tai "kotelo" -oire, ja repeytynyt harmahtavanvalkoinen läppä voi kulkea halkeaman läpi ("schisis").
• Ulkokerroksella on "rikkinäisen metallin" ulkonäkö ja se osoittaa "paineen vaikutuksesta valkoista" -ilmiötä.

Toisin kuin verkkokalvon irtauma, retinoskiisille on ominaista stabiilius.

Komplikaatiot

• Komplikaatioiden puuttuminen on tyypillistä useimmissa tapauksissa, joissa tauti etenee suotuisasti.
• Repeämiä voi esiintyä retikulaarisessa muodossa. Sisäkerroksen repeämät ovat pieniä ja pyöreitä, kun taas ulkokerroksen harvinaisemmat repeämät ovat suuria, pyöristyneillä reunoilla ja sijaitsevat päiväntasaajan takana.
• Verkkokalvon irtauma on hyvin harvinainen, mutta sitä voi esiintyä, kun molemmissa kerroksissa on repeämiä. Verkkokalvon irtaumaa ei yleensä tapahdu, kun ulkokerroksessa on repeämiä, koska skiisin sisällä oleva neste on viskoosia eikä pääse nopeasti vuotamaan verkkokalvon alaiseen tilaan. Joskus neste voi kuitenkin nesteytyä ja vuotaa repeämän läpi verkkokalvon alaiseen tilaan, jolloin se nostaa pois rajallisen alueen ulompaa verkkokalvon irtaumaa, joka yleensä sijaitsee retinoskiisin sisällä.
• Lasiaisen verenvuodot ovat harvinaisia.

"Valkoista ilman painetta"

Kyltit

A) "valkoinen paineen alla" - läpikuultava harmahtava muutos verkkokalvossa, jonka aiheuttaa sklerokompressio. Jokaisella alueella on tietty konfiguraatio, joka ei muutu, kun sklerokompressori siirtyy viereiseen alueeseen. Tätä ilmiötä havaitaan usein normaalisti, samoin kuin "hila"-dystrofian, "etananjäljen" dystrofian ja hankitun retinoskiisin ulkokerroksen saarten takareunalla;

B) "valkoinen ilman painetta" näyttää samankaltaiselta, mutta se ilmenee ilman sklerokompressiota. Yleistutkimuksessa verkkokalvon normaali alue, jota ympäröi "valkoinen ilman painetta", voidaan erehtyä luulemaan litteäksi "reikäiseksi" verkkokalvon repeämäksi.

Komplikaatiot: Jättimäisiä repeämiä kehittyy joskus "paineettoman valkoisen" alueen takareunalle.

Likinäköisyyden merkitys

Vaikka likinäköisyys vaikuttaa noin 10 prosenttiin maailman väestöstä, yli 40 % kaikista verkkokalvon irtaumista esiintyy likinäköisissä silmissä. Mitä suurempi taittokyky, sitä suurempi verkkokalvon irtauman riski. Seuraavat toisiinsa liittyvät tekijät altistavat verkkokalvon irtaumalle likinäköisissä silmissä:

• Hila-dystrofia on yleisempää kohtalaisessa myopiassa ja voi johtaa normaaleihin ja rei'ittyneisiin kyyneleisiin.
• Etananjälkien dystrofiaa esiintyy likinäköisissä silmissä, ja siihen voi liittyä "reikäisiä" taukoja.
• Diffuusi suoni- ja verkkokalvon surkastuminen voi johtaa pieniin "reikämäisiin" halkeamiin korkeassa myopiassa.
• Makulan reikä voi aiheuttaa verkkokalvon irtaumaa vaikeassa likinäköisyydessä.
• Lasiaisen dystrofia ja lasiaisen takaosan irtauma ovat yleisiä.
• Lasiaisen menetys kaihileikkauksen aikana, erityisesti jos leikkauksen aikana tehtiin virheitä, liittyy sitä seuraavaan verkkokalvon irtaumaan noin 15 %:ssa yli 6 D:n likinäköisyyden tapauksista; riski on paljon suurempi yli 10 D:n likinäköisyyden tapauksissa.
• Takakapselotomia liittyy suureen verkkokalvon irtauman riskiin likinäköisissä silmissä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]