Virtsa- ja sukupuolielinten fisteli

Virtsa- ja sukupuolielinten fistelit johtavat useiden elinten toimintahäiriöihin, pitkäaikaiseen ja pysyvään työkyvyn menetykseen sekä aiheuttavat potilaille vakavaa henkistä ja fyysistä kärsimystä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt urogenitaaliset fistelit

Etiologisten tekijöiden perusteella erotetaan kolme urogenitaalisten fistulien ryhmää:

• traumaattinen, synnytys- ja gynekologisten leikkausten, spontaanin synnytyksen, väkivaltaisen trauman seurauksena;
• tulehduksellinen, joka syntyy lantion paiseen spontaanin perforoinnin seurauksena onttoon elimeen;
• onkologinen, joka johtuu kasvaimen hajoamisesta tai sädehoidon vaikutuksesta.

Euroopassa urogenitaaliset fistelit johtuvat useimmiten gynekologisten leikkausten komplikaatioista. "Afrikkalaiset" urogenitaaliset fistelit, joita esiintyy erilaisten synnytysvammojen seurauksena, ovat vakava yhteiskunnallinen ongelma paitsi kehitysmaissa, myös kaikkialla maailmassa.

Synnytysperäiset urogenitaaliset fistelit liittyvät yleensä huonosti hoidettuun synnytykseen. Ne johtuvat pitkittyneestä synnytyksestä, ahtaasta lantiosta ja heikosta synnytysaktiivisuudesta. Tällaisissa tapauksissa virtsarakko on pitkään puristuksissa lantion luiden ja sikiön pään välissä, mikä johtaa virtsa- ja sukupuolielinten trofismin häiriintymiseen. Urogenitaaliset fistelit esiintyvät usein keisarileikkauksen jälkeen.

Synnytysfisteleiden ilmaantuvuuden jyrkän laskun yhteydessä gynekologisen leikkauksen jälkeen fisteleitä saaneiden potilaiden määrä on viime aikoina lisääntynyt. Lee ym. (1988) raportoivat 303 naisesta, joilla oli urogenitaalinen fisteli ja jotka leikattiin Mayo Clinicillä viidentoista vuoden aikana. Gynekologinen leikkaus oli fisteleiden muodostumisen syynä 82 %:ssa tapauksista, synnytystoimenpiteet 8 %:ssa, sädehoito 6 %:ssa ja trauma 4 %:ssa tapauksista.

Gynekologisten fistelien havaitsemistiheyden kasvu liittyy kirurgisen toiminnan kasvuun, syöpäpotilaiden kirurgisen hoidon indikaatioiden laajentumiseen, urogenitaalisen kanavan vaurioiden myöhäiseen diagnosointiin ja epäasianmukaiseen hoitoon. Yhdysvalloissa urogenitaaliset fistelit muodostavat noin 0,3 % kaikkien gynekologisten toimenpiteiden komplikaatioista (70–80 % kaikista havaituista urogenitaalisista fisteleistä). 20–30 %:ssa tapauksista urogenitaaliset fistelit syntyvät urologisten, kolorektaalisten ja verisuonitoimenpiteiden seurauksena.

Gynekologisessa käytännössä urogenitaalisia fisteleitä muodostuu pääasiassa kohdunkaulan syövän kohdunpoiston jälkeen. Yhdysvalloissa ja muissa kehittyneissä maissa urogenitaaliset fistelit ovat yleisempiä vatsan kohdunpoiston jälkeen. Lee ym. (1988) mukaan 65 %:lla 303 potilaasta oli urogenitaalinen fisteli hyvänlaatuisten kasvainten kohdunpoiston seurauksena. P. Harkki-Siren ym. (1998) raportoivat Suomen kansallista tietokantaa analysoituaan, että vesikovaginaaliset urogenitaaliset fistelit komplikoivat kohdunpoistoa 0,08 %:lla tapauksista. S. Mulvey ym. mukaan vesikovaginaalisten fistelien kehittymisen riski on 0,16 % vatsan kohdunpoiston jälkeen, 0,17 % vaginaalisen kohdunpoiston jälkeen ja 1,2 % radikaalin kohdunpoiston jälkeen.

Virtsanjohtimien ja emättimen välisiä urogenitaalisia fisteleitä pidetään lähes aina traumaattisina, ja virtsanjohtimen vaurio tapahtuu yleensä leikkauksen aikana. V. I. Krasnopolskyn ja S. N. Buyanovan (2001) mukaan ne muodostavat 2–5,7 % kaikista urogenitaalisista fisteleistä. Virtsanjohtimien ja emättimen välisiä urogenitaalisia fisteleitä esiintyy useimmiten vatsan kohdunpoiston, jossa poistetaan myös ulokkeet, seurauksena. Virtsanjohtimien lantio-osa vaurioituu yleensä infundibulopelvisisen nivelsiteen alueella munasarjojen verisuonten sitomisen yhteydessä. Toinen yleinen virtsanjohtimen vauriokohta on kardinaalisiteet, joissa virtsanjohdin kulkee kohdun verisuonten alla. Se voi vaurioitua myös emättimen kärjen leikkauskohdassa, virtsarakon pohjassa.

Virtsaputken ja urogenitaalisten fistelien esiintyvyys on harvempi kuin vesikovaginaalisten fistelien (suhteessa 1:8,5); ne muodostavat 10–15 % urogenitaalisten fistelien kokonaismäärästä. Useimmiten ne esiintyvät virtsaputken divertikkelien, emättimen etummaisen laskeuman (kystokeele) kirurgisten toimenpiteiden ja stressinkarkailun hoitoon tarkoitettujen linkoleikkausten seurauksena.

Harvemmin ne johtuvat traumasta, vaikeasta spontaanista synnytyksestä, keisarileikkauksesta ja sädehoidosta. Ennusteellisesti virtsaputken ja urogenitaalisten fistulien tila on vakavampi, koska patologinen prosessi usein sisältää paitsi virtsaputken myös sulkijalihaksen, joka varmistaa vapaaehtoisen virtsaamisen.

Laparoskooppisten leikkausten laajalle levinnyt käyttöönotto gynekologiassa liittyy suureen virtsanjohtimien ja virtsarakon vaurioitumisriskiin verisuonten koagulaation tai katkaisun seurauksena. Vesikovaginaalisten tai ureterovaginaalisten fistelien muodostuminen, joilla on horroksessa oleva kulku ja viivästyneet kliiniset oireet (usein sairaalasta kotiutuksen jälkeen), voidaan selittää endoskooppisten toimenpiteiden määrän kasvulla. P. Harkki-Sirenin ym. (1998) mukaan laparoskooppisiin kohdunpoistoihin liittyy vesikovaginaalisia fisteleitä 0,22 %:ssa tapauksista. Deprestin ym. (1995) mukaan virtsanjohtimien vaurioita esiintyi 19:ssä (0,42 %) 4502 laparoskooppisesta kohdunpoistosta.

Tulehduksellisen geneesin sukupuolielinten fistulien kehittymisessä tärkeimpänä etiologisena tekijänä pidetään märkivää tulehdusta, ei sekundaarisia tulehduksellisia muutoksia fistula-alueella.

Vakavin urogenitaalisten fistelien muoto on niin sanottu onkologinen urogenitaalinen fisteli, jota esiintyy kohdunkaulan syövässä kasvaimen kasvun seurauksena vesikovaginaaliseen väliseinään. Tällaisten potilaiden keskimääräinen elinajanodote on 5 kuukautta. Ennaltaehkäisevien tutkimusten ansiosta tämä urogenitaalisten fistelien muoto on vuosi vuodelta harvinaisempi.

[ 4 ], [ 5 ]

Lomakkeet

Yleisimmin käytetty urogenitaalisten fistulien anatominen luokitus on seuraava:

• vesikovaginaaliset urogenitaaliset fistulat;
• virtsaputken ja urogenitaalisten fistulien;
• vesicouterine urogenitaaliset fistelit;
• vesikoservikaaliset urogenitaaliset fistulat;
• ureterovaginaaliset urogenitaaliset fistulat;
• virtsanjohtimen ja kohdun urogenitaaliset fistulat;
• yhdistetty (vesikoureterovaginaalinen, vesikoureteraalinen-kohdun, vesiko-vaginaalinen-rektaalinen).

Yleisimmät ovat vesikovaginaaliset urogenitaaliset fistulat, jotka muodostavat 54–79 % kaikista urogenitaalisista fistuloista.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostiikka urogenitaaliset fistelit

Urogenitaalisten fistulien diagnosointi ei yleensä aiheuta suuria vaikeuksia.

Se perustuu potilasvalituksiin, anamneesiin, potilastutkimukseen, ultraäänitutkimukseen, endourologisiin ja radiologisiin tutkimusmenetelmiin (kystoskopia, erittyvä urografia, vaginografia, nouseva kystografia, TT). Ei ole epäilystäkään siitä, että urogenitaalisten fistulien oikean diagnoosin tekeminen on avain tulevaan onnistuneeseen hoitoon.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hoito urogenitaaliset fistelit

Urogenitaalifisteleiden konservatiivinen hoito on tehotonta. Joissakin tapauksissa pitkäaikainen virtsarakon tyhjennys (kymmenestä päivästä kuuteen viikkoon) johtaa fistelin sulkeutumiseen. Useammin - täsmällisesti ja ajoissa diagnosoitujen vesikovaginaalisten fisteleiden yhteydessä.

Urogenitaalifisteleitä hoidetaan pääasiassa kirurgisilla menetelmillä. Plastiikkakirurgian tavoitteena on normalisoida virtsaelinten toiminta ja palauttaa tahdonalainen virtsaaminen luonnollisella tavalla. Kirurgista korjausta ei tehdä vain potilaille, joilla on uusiutunut pahanlaatuinen kasvain. WG Davila ym. (2006) mukaan ennen fistelin sulkemista on välttämätöntä sulkea pois kasvaimen uusiutuminen ottamalla koepala vaurioituneesta kudoksesta.

Valitettavasti vesikovaginaalisista fisteleistä kärsiviä potilaita on harvoin mahdollista valmistaa fistuloplastiaan alle 8 viikossa, johon liittyy vakava tulehdusprosessi emättimen tyngessä ja fistelin alueella. Nämä johtuvat paitsi vesikovaginaalisen väliseinän kudosten troofisista häiriöistä, jotka johtuvat kirurgisen tekniikan virheistä, myös vanhentuneiden ommelmateriaalien - silkin, lavsanin jne. - käytöstä. Äidin ommel aiheuttaa perifokaalisen reaktion, joka lisää tulehdusprosessia emättimen tyngessä tai fistelin alueella. CR Chappien (2003) mukaan fistelit tulisi leikata 2 viikon kuluttua niiden kehittymisestä tai 3 kuukauden kuluttua.

Leikkauksen monimutkaisuus kasvaa tänä aikana ja onnistumisen todennäköisyys pienenee. Tällä hetkellä optimaalisen ajan puervovaginaalisten fistelien fistuloplastialle pidetään 3-4 kuukautta niiden muodostumisesta. Antibakteerisen hoidon kehittyminen, ommelmateriaalin ja kirurgisen tekniikan parantuminen kannustaa monia kirurgeja yrittämään fisteleiden sulkemista aikaisemmin, mikä auttaa välttämään potilaiden pitkäaikaista epämukavuutta. AM Weber ym. (2004) kannattavat varhaista kirurgista hoitoa vain komplisoimattomissa tapauksissa (ilman akuuttia tulehdusta).

Vesikovaginaalisten fistelien kirurgisen hoidon periaatteet kehitettiin yli sata vuotta sitten, ja ne kuvasivat Sims ja Trendelenburg. Se perustuu fistelin arpireunojen poistoon, emättimen ja virtsarakon kudosten laajaan mobilisointiin. Sitten ne ommellaan erikseen, jolloin ommellinjaa siirretään pakollisesti toisiinsa nähden ja virtsarakko tyhjennetään pitkään ompeleen pettämisen estämiseksi.

Suunniteltu kirurginen toimenpide on mahdollinen vasta pitkän preoperatiivisen valmistelun jälkeen (paikallinen tulehdusta estävä hoito, tarvittaessa antibakteerinen hoito ). Se sisältää nekroottisen kudoksen, fibriinisten ligatuurien, sekundaaristen ja ligatuurikivien poiston; emättimen pesun antiseptisillä liuoksilla ja tamponien asettamisen erilaisilla antiseptisillä ja tulehdusta estävillä aineilla; proteolyyttisten entsyymien käytön kudosten puhdistuksen nopeuttamiseksi, antiseptisten liuosten ja virtsarakon regeneratiivisten prosessien stimulaattoreiden asettamisen; välilihan ja reisien ihon käsittelyn desinfioivalla saippualla ja sen jälkeen voitelun indiferenttivoiteilla dermatiitin poistamiseksi.

Tarvittaessa käytetään hormonaalisia voiteita. Kun fisteli sijaitsee suoraan virtsanjohtimien suuaukon lähellä, niiden katetrointi suoritetaan ennen leikkausta. Saneeraus on tarpeen, mutta valitettavasti se ei ole koskaan täydellinen, mikä johtuu virtsainfektiota ylläpitävän fistelin olemassaolosta. Huolellisen preoperatiivisen valmistelun tarve johtuu siitä, että plastiikkakirurgia jatkuvan tulehdusprosessin olosuhteissa on täynnä leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja uusiutumisten kehittymistä.

Fistuloplastiaa tehdään useilla eri kirurgisilla menetelmillä. CR Chappie (2003) uskoo, että lähestymistavan valinta riippuu kirurgin taidoista ja mieltymyksistä, mutta fistelin koolla ja sijainnilla on merkittävä rooli. Vesikovaginaalisten fistelien leikkauksissa transvaginaalinen lähestymistapa on fysiologisin, mutta muutkin lähestymistavat (transvesikaalinen, transabdominaalinen, laparoskooppinen) ovat myös oikeutettuja, jokaisella on omat käyttöaiheensa ja vasta-aiheensa. Siksi vesikovaginaalisten fistelien plastiikkakirurgia transvesikaalista lähestymistapaa käyttäen on ehdottomasti aiheellista:

• virtsajohtimien suiden lähellä sijaitsevat fistulat, joiden alustava katetrointi on mahdotonta;
• virtsanjohtimien aukkojen osallistuminen arpiprosessiin tai niiden siirtyminen fistulan luumeniin;
• yhdistetyt ureterovesikovaginaaliset fistulat;
• vesikovaginaalisen fistulan yhdistelmä lantion virtsanjohtimien tukkeutumiseen;
• emättimen radiaalinen ahtauma.

Viime aikoina laparoskooppinen pääsy vesicovaginaalisiin fistuloihin on saanut yhä enemmän kannattajia.

Monet kirjoittajat käyttävät Latskon menetelmää vesikovaginaalisten fistelien sulkemiseen. Leikkauksen ydin on ompelu virtsarakon aukon ja fistelin aukon ympärillä olevien emättimen kudosten laajan mobilisoinnin sekä fistelin reunojen poiston jälkeen. Tämän jälkeen, toisin kuin Simsin fistuloplastiassa, emättimen etu- ja takaseinät ommellaan fistelin alueella. Leikkauksessa voidaan säilyttää osa emättimestä, mikä on tärkeää potilaiden seksuaalisen toiminnan ylläpitämiseksi. AM Weber ym. (2004) uskovat, että tämä menetelmä soveltuu yksinkertaisten vesikovaginaalisten fistelien poistamiseen, jotka syntyvät kohdunpoiston jälkeen, kun fisteli sijaitsee lähellä emättimen kupua.

Minkä tahansa leikkauksen, erityisesti plastiikkakirurgian, onnistuminen riippuu paitsi huolellisesta leikkausta edeltävästä valmistelusta myös leikkauksen jälkeisen ajanjakson asianmukaisesta hoidosta. Virtsarakko tyhjennetään virtsaputkikatetrilla seitsemästä päivästä kolmeen viikkoon (leikkauksen monimutkaisuudesta riippuen). Ennen virtsaputkikatetrin poistamista jotkut kirjoittajat suosittelevat virtsarakkon kuvausta. Antibakteeriset lääkkeet määrätään ottaen huomioon virtsan mikrobiflooran herkkyys.

Virtsarakon kouristusten välttämiseksi leikkauksen jälkeisenä aikana useat kirjoittajat suosittelevat antikolinergisten lääkkeiden (oksibutyniini, tolterodiini) määräämistä. On myös suositeltavaa käyttää estrogeenia sisältäviä voiteita ennen leikkausta ja kahden viikon ajan sen jälkeen. Kaikille potilaille, joille on tehty plastiikkakirurgia esimerkiksi urogenitaalisten fistulien vuoksi, suositellaan pidättäytymistä seksuaalisesta toiminnasta 2–3 kuukauden ajan.

Eri kirjoittajien mukaan transvaginaalinen fistuloplastia onnistuu 77–99 %:ssa tapauksista ja transabdominaalinen menetelmä 68–100 %:ssa tapauksista. CR Chappie (2003) uskoo, että jos yksinkertaisten vesikovaginaalisten fistelien kirurgisen hoidon perusperiaatteita noudatetaan, se onnistuu 100 %:ssa tapauksista. Kokemusta vesikovaginaalisten fistelien kirurgisesta hoidosta on 802 potilasta. Ensimmäisen vesikovaginaalisten fistelien leikkauksen jälkeen positiivisia tuloksia saavutettiin 773 (96,4 %) potilaalla ja toisen jälkeen vielä 29 (99,5 %) naisella.

Virtsa- ja vaginaalisten fistelien tapauksessa rekonstruktiivisen leikkauksen valinta riippuu virtsanjohdinvaurion sijainnista ja sen läheisyydestä virtsarakkoon. Koska useimmissa tapauksissa gynekologisten leikkausten seurauksena virtsanjohdin vaurioituu lähellä virtsarakkoa, on suositeltavaa suorittaa ureterokystonostomia. Kirjallisuuden mukaan virtsanjohdin- ja vaginaalisten fistelien kirurgisen hoidon tehokkuus on 93 %.

Virtsaputken ja emättimen fistelien kirurginen korjaus on vaikea tehtävä. Tämä johtuu elimen pienestä koosta, jonka vuoksi arpikudoksen poiston jälkeen muodostuu suuri vika, jonka ompelu aiheuttaa kudosjännitystä ja mahdollisesti virtsaputken ahtauman kehittymistä. Vika suljetaan potilaan omilla kudoksilla ja virtsarakon läpällä. Lisäksi käytetään Martius-läppää, emättimen limakalvoa ja poskiläppää. Tapauksissa, joissa fisteli sijaitsee virtsaputken proksimaalisessa osassa, lääkärin tehtävänä ei ole ainoastaan sulkea vika, vaan myös palauttaa sulkijalihaksen toiminta.