Virtsaputken syöpä (virtsaputken syöpä)

Virtsaputken syöpä on harvinainen kasvain, joka muodostaa alle 1 % kaikista virtsateiden kasvaimista. Alhainen ilmaantuvuus tarkoittaa, että virtsaputken syöpää sairastavien potilaiden hoitoon ei ole standardoitua lähestymistapaa.

Tässä suhteessa tämän taudin hoidon tulokset ovat edelleen epätyydyttäviä.

Epidemiologia

Primaarinen virtsaputken syöpä miehillä on erittäin harvinainen. Kirjallisuudessa on noin 600 raporttia. Kasvain diagnosoidaan missä iässä tahansa, vaikka yli 50-vuotiaat miehet sairastuvat useammin. Naisilla virtsaputken syöpä muodostaa 0,02–0,5 % naisten urogenitaalisen järjestelmän pahanlaatuisista kasvaimista. Tauti kehittyy yleensä vaihdevuosien jälkeen. 75 % virtsaputken syöpää sairastavista potilaista on yli 50-vuotiaita.

[ 1 ], [ 2 ]

Syyt virtsaputken syöpä (virtsaputken syöpä)

Virtsaputken syövän etiologia on tuntematon. Yksi mahdollinen syöpää edeltävä tila on leukoplakia. Riskitekijöitä ovat virtsarakon syöpä, krooninen virtsatieinfektio ja pitkäaikainen virtsaputken limakalvon trauma.

Histogeneesi

Virtsaputken syövän histogeneesi riippuu virtsaputken sitä aluetta peittävän epiteelin tyypistä, jolla kasvain sijaitsee. Virtsaputken distaaliosa on peitetty levyepiteelillä, joka on levyepiteelin lähde, ja proksimaalinen osa on peitetty siirtymäepiteelillä, josta siirtymäsolukasvaimet saavat alkunsa.

Adenokarsinooma syntyy miehillä eturauhasen rauhaskudoksesta ja naisilla virtsaputken ulkopuolisista rauhasista. Naisilla levyepiteelikarsinooman osuus on 60 %, siirtymäsolukarsinooman 20 %, adenokarsinooman 10 % ja melanooman 2 %. Harvinaiset kasvaimet (sarkoomat, neuroendokriiniset kasvaimet, plasmasytooma, muiden kasvainten etäpesäkkeet) muodostavat 8 % kaikista tapauksista. Miehillä virtsaputken kasvaimia edustavat härän levyepiteelikarsinooma, siirtymäsolukarsinooma 15 % ja adenokarsinooma, melanooma ja sarkoomat 5 % tapauksista.

[ 3 ], [ 4 ]

Kasvu ja etäpesäkkeet

Virtsaputken syöpä, erityisesti proksimaalisten osien ollessa vaurioituneet, kasvaa usein paikallisesti ja invasiivisesti. Miehillä se voi levitä peniksen, urogenitaalisen pallean, eturauhasen, välilihan ja kivespussin ihon sienimäisiin ja kavernoottisiin kappaleisiin. Naisilla kasvain leviää usein alla oleviin kudoksiin ja emättimen etuseinään, virtsarakkoon ja kohdunkaulaan.

Virtsaputken syövälle on ominaista lymfogeeninen etäpesäkkeiden leviäminen nivus- ja suoliluun imusolmukkeisiin. Suurentuneet nivusimusolmukkeet havaitaan 1/3:lla virtsaputken syöpää sairastavista potilaista, ja etäpesäkkeiden esiintyminen vahvistetaan 90 %:lla tapauksista. Diagnoosin tekohetkellä 20 %:lla potilaista on etäpesäkkeitä suoliluun imusolmukkeisiin. Myöhemmin etäpesäkkeiden esiintyminen lantion imusolmukkeisiin havaitaan 15 %:lla potilaista. Etäpesäkkeet kaukaisiin imusolmukeryhmiin ovat harvinaisia.

Hematogeeniset etäpesäkkeet parenkyymielimiin ilmestyvät myöhään. Keuhkojen, keuhkopussin, maksan, luiden, lisämunuaisten, aivojen, sylkirauhasten ja peniksen pään vaurioita on kuvattu.

Oireet virtsaputken syöpä (virtsaputken syöpä)

Virtsaputken syövän oireet ovat vaihtelevia, ei-patognomisia ja riippuvat pitkälti taudista, jota vastaan pahanlaatuinen prosessi kehittyy. Miesten virtsaputken syövän oireita ovat vuoto, kipu, virtsaamisvaikeudet jopa virtsaretentioon asti, käsin kosketeltava tiivistyminen, periuretraaliset paiseet ja fistelit, pahanlaatuinen priapismi. Naisten virtsaputken syövän oireita ovat vuoto, volumetrisen muodostuman esiintyminen virtsaputken ulkoisen aukon alueella, virtsaamisvaikeudet, kipu virtsaputkessa ja välilihassa, virtsankarkailu, uretrovaginaalinen fisteli (verenvuoto emättimestä).

Kolmanneksella potilaista havaitaan suurentuneita imusolmukkeita nivusalueiden tunnustelun aikana. Lantion ja nivusalueen imusuonten kasvaintromboosi voi johtaa alavartalon turvotukseen.

Metastaasien esiintyminen parenkyymiselimissä aiheuttaa vastaavien oireiden kehittymisen.

Lomakkeet

Virtsaputken syövän TNM-luokittelu (virtsaputken syöpä).

Primaarinen kasvain (miehet ja naiset)

• Tx - primaarista kasvainta ei voida arvioida.
• T0 - ei merkkejä primaarikasvaimesta.
• Ta on ei-invasiivinen papillaarinen, polypoidi tai syylämäinen karsinooma.
• Tis - karsinooma in situ (preinvasiivinen).
• T1-kasvain ulottuu subepiteliaaliseen sidekudokseen.
• T2 - kasvain ulottuu peniksen tai eturauhasen corpus spongiosumiin tai periuretraaliseen lihakseen.
• T3 - kasvain ulottuu paisuvaiseen tai eturauhasen kapselin ulkopuolelle, emättimen etuseinään tai virtsarakon kaulaan.
• T4 - kasvain leviää muihin naapurielimiin.

[ 5 ], [ 6 ]

Alueelliset imusolmukkeet

• Nx - alueellisia imusolmukkeita ei voida arvioida.
• N0 - alueellisissa imusolmukkeissa ei ole etäpesäkkeitä.
• N1 - etäpesäkkeet yhdessä imusolmukkeessa, joiden suurin läpimitta on enintään 2 cm.
• N2 - etäpesäkkeet yhdessä imusolmukkeessa, joissa on enemmän kuin kaksi suurinta ulottuvuutta tai useita etäpesäkkeitä imusolmukkeissa.

Kaukaiset etäpesäkkeet

• Mx - etäpesäkkeitä ei voida arvioida.
• M0 - ei etäpesäkkeitä.
• Ml - kaukaiset etäpesäkkeet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patologinen luokittelu pTNM

Luokat pT, pN, pM vastaavat luokkia T, N, M, G - histopatologinen porrastus.

• Gx - erilaistumisastetta ei voida arvioida.
• G1 - erittäin erilaistunut kasvain.
• G2 - kohtalaisen erilaistunut kasvain.
• G3-4 - huonosti erilaistunut/erilaistumaton kasvain.

Diagnostiikka virtsaputken syöpä (virtsaputken syöpä)

Kasvaimen paikallisen esiintyvyyden arvioimiseksi tarvitaan perusteellinen tutkimus, ulkoisten sukupuolielinten ja välilihan tunnustelu sekä kahden käden tunnustelu. Tärkein diagnostinen menetelmä on uretrokystoskopia, jonka avulla voidaan määrittää kasvaimen sijainti, koko, väri, pinnan luonne ja ympäröivän limakalvon kunto. Virtsaputken syövälle on ominaista kiinteä kasvain leveällä pohjalla, jolla on helposti vuotava ja usein haavautuva pinta. Kun kasvain kaventaa virtsaputkea merkittävästi, virtsaputken täyttymisvirheen esiintyminen nousevissa ja virtsaamisvirtsaputkikuvissa mahdollistaa epäsuorasti kasvaimen sijainnin, muodon ja koon arvioinnin. Kasvainprosessin paikallista esiintyvyyttä ja alueellisten imusolmukkeiden tilaa arvioidaan transabdominaalisen ja transvaginaalisen ultraäänen, TT- ja MRI-kuvauksen avulla. Etäpesäkkeiden havaitsemiseksi kaikille potilaille tehdään rintakehän röntgenkuvat, ultraääni- ja vatsaontelon elinten, retroperitoneaalisen tilan ja lantion TT-kuvaukset.

Luuskannaus tehdään vain potilaille, joilla on asiaankuuluvia vaivoja. Diagnoosi vahvistetaan morfologisesti kasvainbiopsian histologisella tutkimuksella. Kasvaimen irtonäytteiden, kaapimien ja virtsaputken eritteiden sytologinen tutkimus on mahdollista.

[ 11 ], [ 12 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Virtsaputken syövän diagnostiikassa virheitä esiintyy 10 %:ssa tapauksista. Miehillä virtsaputken syövän erotusdiagnoosi tulisi suorittaa hyvänlaatuisten kasvainten, ahtaumien, kroonisen virtsaputkentulehduksen, tuberkuloosin, eturauhassyövän ja virtsakivien perusteella. Naisilla virtsaputken syöpä tulisi erottaa ulkosynnyttimien ja emättimen kasvaimista, virtsaputken hyvänlaatuisista kasvaimista ja tulehdussairauksista, parauretraalisista kystoista sekä virtsaputken limakalvon laskeumasta, johon liittyy emättimen seinämien karvapeite. Ainoa luotettava kriteeri, joka mahdollistaa virtsaputken syövän poissulkemisen, on diagnoosin morfologinen varmistus.

[ 13 ]

Hoito virtsaputken syöpä (virtsaputken syöpä)

Virtsaputken syövän hoito riippuu kasvaimen vaiheesta ja sijainnista. Pienen havaintojen määrän vuoksi tautia sairastavien potilaiden hoitoon ei ole kehitetty vakiomenetelmää.

Alla on lueteltu yleisimmin hyväksytyt lähestymistavat.

Virtsaputken syövän hoito naisilla

Distaalisen virtsaputken pienten pinnallisten kasvainten (T0/Tis, Ta) tapauksessa on mahdollista suorittaa transuretraalinen resektio tai avoin resektio, fulguraatio tai tuhoaminen neodyymi-Nd:YAG- tai hiili-CO2-laserilla. Suurten pinnallisten (Ta-T1) ja invasiivisten (T2) kasvainten havaitseminen toimii indikaationa interstitiaaliselle tai yhdistetylle (interstitiaalinen ja ulkoinen) sädehoidolle. Distaalisen naisen virtsaputken syövän tapauksessa vaiheessa T3 sekä kirurgisen hoidon tai alueen sädehoidon jälkeisten uusiutumisten yhteydessä suoritetaan etummaisen lantion eksenteraatio preoperatiivisella sädehoidolla tai ilman sitä. Tunnusteltavissa olevat nivusimusolmukkeet toimivat indikaationa niiden poistamiselle kiireellisellä histologisella tutkimuksella. Jos niiden metastaattinen leesio vahvistetaan, suoritetaan ipsilateraalinen imusolmukkeiden poisto. Rutiininomainen imusolmukkeiden dissektio ei ole indikoitu, jos alueelliset imusolmukkeet eivät ole suurentuneita.

Proksimaalinen virtsaputken syöpä naisilla on indikaatio neoadjuvantille sädehoidolle ja etummaisen lantion alueen eksenteraatiolle sekä molemminpuoliselle lantion imusolmukkeiden poistolle. Ipsilateraalinen nivusimusolmukkeiden dissektio tehdään, jos sytologinen tai histologinen tulos on positiivinen näytteessä otetuista suurentuneista imusolmukkeista kyseisessä kohdassa.

Massiiviset kasvaimet voivat myös vaatia häpyluun symphyysin ja alempien haarojen resektiota sekä välilihan rekonstruktiota iho-lihasläppällä. Jos virtsaputken proksimaalisen osan kasvaimet ovat suurimmalta osin alle 2 cm, voidaan yrittää elintärkeiden sädehoitojen, kirurgisen tai yhdistelmähoidon käyttöä.

Virtsaputken syövän hoito miehillä

Distaalisen virtsaputken pinnallinen syöpä T0/Tis-Tl voidaan hoitaa onnistuneesti transuretraalisella resektiolla tai avoimella resektiolla, fulguraatiolla tai neodyymi-Nd:YAG- tai hiili-CO2-laserilla tuhoamisella toimenpiteellä. Scafoidikuopan invasiiviset kasvaimet ovat indikaatio tersän amputaatiolle, proksimaalisimmalla sijaitsevat infiltratiiviset kasvaimet (T1-3) puolestaan peniksen amputaatiolle, joka vetäytyy 2 cm proksimaalisesti kasvaimen reunasta. Distaalisen miehen virtsaputken kasvainten sädehoitoa pidetään pakotettuna vaihtoehtona kirurgiselle hoidolle potilailla, jotka kieltäytyvät penektomiasta.

Miehillä bulbomembraanisen ja eturauhasen virtsaputken syöpä on indikaatio neoadjuvantille sädehoidolle, jota seuraa kystoprostatektomia virtsanohjauksella, penektomia, kahdenvälinen lantion imusolmukkeiden dissektio ja samanpuoleinen nivusimusolmukkeiden dissektio (tai ilman sitä), jos suurentuneissa nivusimusolmukkeissa on varmistettuja etäpesäkkeitä. Paikallisesti edenneissä kasvaimissa häpyluiden symphysis ja alemmat haarat poistetaan toimenpiteen radikaalisuuden lisäämiseksi.

Disseminoitunut virtsaputkisyöpä on kemosädehoidon indikaatio. Jos hoitoon saadaan selvä kliininen vaste, voidaan yrittää radikaalia interventiota. Kemoterapiahoito määräytyy kasvaimen histogeneesin perusteella.

• Siirtymäsolukarsinoomassa käytetään M-VAC-hoitoa (metotreksaatti 30 mg/m2 - päivät 1, 15, 22; vinblastiini 3 mg/m2 - päivät 2, 15, 22; adriamysiini 30 mg/m2 - päivä 2; ja sisplatiini 70 mg/m2 - päivä 2).
• Levyepiteelikarsinooman hoitoon - kemoterapia, joka sisältää 5-FU:ta (375 mg/m2 - päivät 1-3), sisplatiinia (100 mg/m2 - päivä 1) ja kalsiumfolinaattia (20 mg/m2 - päivät 1-3).
• Adenokarsinooman hoidossa - 5-FU:hun (375 mg/mg - päivät 1–3) ja sisplatiiniin (100 mg/m2 - päivä 1) perustuvat hoito-ohjelmat.

Virtsaputken syövän (urethra cancer) yhdistelmähoito ja kemoterapia estävät solujen korjautumisen subletaalien sädehoitoannosten jälkeen. Leikkaus suoritetaan 4–6 viikkoa neoadjuvanttihoidon päättymisen jälkeen.

Ennuste

Virtsaputken syöpää sairastavien potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste on 35–40 %. Suotuisan eloonjäämisennusteen tekijöitä ovat taudin varhainen vaihe, pinnallinen kasvaimen kasvu, luokka N0, distaalisen virtsaputken vaurio ja yhdistelmähoito.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]