Virtsarakon syövän leikkaus

Virtsarakon syövän kirurginen hoito (Ta, Tl, CIS)

Virtsarakon transuretraalinen resektio

Virtsarakon perusteellinen tutkimus eri kulmilla varustettuja optisia laitteita käyttäen (aina 30°, 70°, harvoin 120°) mahdollistaa paitsi kaikkien kasvainten (mukaan lukien CIS-epäilyttävät alueet) tunnistamisen, myös leikkaussuunnitelman määrittämisen.

Virtsarakon transuretraalinen resektio suoritetaan 30° optiikalla jatkuvassa kastelussa, mikä estää rakon ylivuodon. Tämä voi johtaa rakon seinämän ohenemiseen ja puhkeamisriskiin. Videovalvonnassa tehtävä virtsarakon transuretraalinen resektio mahdollistaa kuvan suurentamisen (ja parantamisen), antaa muille mahdollisuuden tarkkailla leikkausta harjoittelutarkoituksiin ja mahdollistaa koko leikkauksen dokumentoinnin. Ensin kasvaimen endovesikaalinen osa poistetaan erillisissä osissa, minkä jälkeen sen pohja resektoidaan näkyvään lihaskudokseen asti. Materiaali lähetetään morfologiseen tutkimukseen erillisissä astioissa. Vapaasti kelluvat, erittäin erilaistuneet kasvaimet voidaan usein ja mieluiten poistaa (kaavinta) mekaanisesti silmukalla ilman sähköenergiaa, mikä eliminoi puhkeamisriskin. Vähän erilaistuneet, kiinteän rakenteen omaavat kasvaimet sekä minkä tahansa kasvaimen pohja tulisi poistaa sähkökirurgisesti ja sitä seuraava hemostaasin avulla. Fulguraatio heikentää kirurgisen näytteen myöhemmän morfologisen tutkimuksen mahdollisuutta.

Resektion jälkeen tehdään kasvaimen pohjasta lisäsilmukkaleikkaus tai "kylmä" koepala pihdeillä kasvaimen tunkeutumisen morfologiseksi määrittämiseksi lihaskerrokseen (valmiste lähetetään morfologiseen tutkimukseen erikseen). Hemostaasin laadun lopullinen arviointi suoritetaan minimaalisella huuhtelulla tai sen lopettamisen jälkeen.

Perinteisesti virtsarakon transuretraalinen resektio suoritettiin käyttämällä steriiliä vettä huuhteluaineena, koska suolaliuoksilla on sähkönjohtavuutta, mikä johtaa sähköenergian hajaantumiseen resektoskoopin monopolaarisesta silmukasta. Viime vuosikymmeninä on käytetty useammin glyseroliliuosta, joka on kalliimpaa, mutta sillä on etu veteen verrattuna. Nykyään on kehitetty ja yhä enemmän käytetään resektoskooppeja, joissa on bipolaarinen elektroresektio. Jälkimmäiset mahdollistavat leikkauksen suorittamisen 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella ja vähentävät n. obturatoriuksen refleksiärsytyksen riskiä, joka voi johtaa reiden adduktorilihaksen jyrkkään supistumiseen ja mahdolliseen virtsarakon puhkeamiseen. Tämä melko vakava komplikaatio voidaan estää yleisanestesialla antamalla lihasrelaksantteja tai injektoimalla paikallisesti 20-30 ml lidokaiinia obturaattorikuoppaan, mikä ei ole aina luotettavaa.

Kasvaimen poisto virtsarakon divertikkelista

Tässä tapauksessa varovaisuus on välttämätöntä. Divertikkeli on limakalvon pullistuma (ilman alla olevaa lihaskerrosta), joten resektio johtaa lähes väistämättä virtsarakon puhkeamiseen. Hyvin erilaistuneissa kasvaimissa kasvaimen pohjan resektio ja koagulaatio on kuitenkin mahdollista. Perforaation sattuessa pitkäaikainen virtsarakon transuretraalinen drenaaatio (5 päivää) varmistaa paranemisen. Huonosti erilaistuneiden divertikkelikasvaimien tapauksessa virtsarakon resektio tai radikaali kystektomia on aiheellista. Virtsarakon etuseinässä tai pohjassa sijaitseviin kasvaimiin voi olla vaikea päästä käsiksi. Virtsarakon minimaalinen täyttö ja suprapubinen paine helpottavat tällaisten kasvainten poistamista. Hyvin harvoin, erityisesti erittäin lihavilla potilailla, virtsarakon transuretraalinen resektio on mahdollista vain väliaikaisen virtsaputkistomin avulla.

Kasvainten poisto virtsanjohtimen aukosta

Virtsarakon transuretraalinen resektio vaatii erityistä varovaisuutta, jos kasvaimet sijaitsevat virtsanjohtimen suulla. Ylempien virtsateiden tukkeutumisen estämiseksi virtsanjohtimen suuaukon arpikudoksen vuoksi tulee käyttää vain leikkausmenetelmää; tarvittaessa itse aukon resektio on mahdollinen. Tällaisissa tapauksissa munuaisen väliaikainen tyhjennys katetrilla tai stentillä tai runsaan diureesin tarjoaminen seuraavien 24 tunnin aikana on suositeltavaa. Taudin tarkan levinneisyyden määrittämiseksi kasvain tulee poistaa lihaskerroksen kanssa invaasion asteen morfologista arviointia varten. Muussa tapauksessa tarvitaan toistuva virtsarakon transuretraalinen resektio. Vähäinen verenvuoto ja ärsytysoireet ovat tyypillisiä varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Vakavia komplikaatioita (merkittävä hematuria, virtsarakon perforaation kliininen ilmentymä) esiintyy alle 5 %:lla tapauksista, vaikka perforaatio havaitaan useimmilla potilailla kystografian aikana. Useimmissa tapauksissa esiintyy virtsarakon ekstraperitoneaalista perforaatiota, mutta myös vatsaontelon sisäinen perforaatio on mahdollinen virtsarakon pohjalla sijaitsevien kasvainten kanssa. Vatsaontelon ulkopuolisen perforaation sattuessa virtsarakon transuretraalinen drenaaatio on riittävän pitkä (jopa 5 päivää). Vatsan sisäisen perforaation sattuessa avoleikkaus on usein tarpeen. Leikkauksen teknisten yksityiskohtien huolellinen huomioiminen (virtsarakon ylivenytyksen estäminen, sulkuhermon refleksiärsytyksen estäminen) voi merkittävästi vähentää virtsarakon perforaation riskiä.

Toista transuretraalinen resektio

Joskus toistuva virtsarakon transuretraalinen resektio on tarpeen, koska kasvaimen täydellinen poistaminen ensimmäisen leikkauksen aikana ei ole mahdollista (kasvaimen merkittävä koko, anatominen vaikea saavuttaa, perforaatioriski, leikkauksen pakotettu keskeyttäminen leikkauksen aikana ym.). Useimmiten toistuvaan virtsarakon transuretraaliseen resektioon vaikuttavat kuitenkin muut syyt (matalan erilaistumisen T1-kasvaimet, lihaskudoksen puute näytteessä). Toistuvassa virtsarakon transuretraalisessa resektiossa, joka suoritetaan 6 viikon kuluessa ensimmäisestä leikkauksesta, jäännöskasvainta interventioalueella havaitaan 40 %:ssa tapauksista.

Koska kirurgisessa näytteessä ei ole lihaskudosta, huonosti erilaistunut vaiheen T1 kasvain luokitellaan useimmilla potilailla vaiheeksi T2 toistuvien toimenpiteiden jälkeen. Toistuva virtsarakon transuretraalinen resektio muuttaa hoitotaktiikkaa kolmasosalla potilaista. Nykyään on yleisesti hyväksyttyä, että potilaat, joilla on vaiheen T1 sairaus ja huonosti erilaistunut vaiheen Ia kasvain, tarvitsevat toistuvan transuretraalisen resektion.

Virtsarakon syövän hoito (vaiheet T2, T3, T4)

Radikaali kystektomia

Radikaalin kystektomian indikaatiot:

• virtsarakon syövän vaiheet T2-T4a, N0-Nx, M0;
• suuririskiset onkologiset kasvaimet (huonosti erilaistunut siirtymäsolukarsinooma, vaihe T1, CIS, adjuvantti-immunoterapialle resistentit kasvaimet);
• ei-siirtymävaiheen solukudoskasvaintyypit, jotka eivät ole herkkiä kemo- ja sädehoidolle.

Pelastuskystektomia on aiheellinen, kun ei-kirurginen hoito (kemoterapia, sädehoito) tai virtsarakon resektio ei onnistu.

Leikkausta edeltävää kemoterapiaa tai sädehoitoa ei ole tarkoitettu radikaaliin kystektomiaan.

Radikaalin kystektomian vasta-aiheet

Näitä ovat vakavat samanaikaiset sairaudet ja potilaalle kohtuuttoman korkea leikkausriski.

Radikaalikystektomia tarkoittaa virtsarakon poistamista ympäröivän rasvakudoksen ja viereisten elinten (miehillä eturauhasen ja siemenrakkulan sekä naisilla kohtu ja sen lisäkkeet) kanssa. Virtsanjohtimet katkaistaan jukstavesikaalisesta osasta, ja CIS-tapauksessa niille tehdään pikamorfologinen tutkimus. Jos kasvain sijaitsee naisilla virtsarakon kaulan alueella tai kasvaa miehillä virtsaputken eturauhasen osaan, utetrektomia on aiheellista (samanaikaisesti tai toisena vaiheena). Joillakin miehillä erektio voidaan säilyttää säilyttämällä paraprostatiset neurovaskulaariset kimput (samanlaisesti kuin RPE-tekniikassa).

Lantioimusolmukkeiden poisto on radikaalin kystektomian pakollinen osa. Radikaalin kystektomian aikana vaurioituneita imusolmukkeita havaitaan 10 %:lla T1-vaiheen potilaista ja joka kolmannella T3-T4a-vaiheen potilaalla. Imusolmukkeiden poistolla on suuri ennustearvo, se mahdollistaa adjuvanttisen systeemisen kemoterapian tarpeen määrittämisen ja joillakin potilailla, joilla imusolmukkeiden vaurioituminen on vähäistä, se parantaa leikkauksen tuloksia.

Vaikka imusolmukkeiden poiston rajoja on selvästi pyritty laajentamaan sisäisten, ulkoisten ja yhteisten suoliluun verisuonten alueelta, presakraalisesta alueesta ja aortan haarautumiseen asti, imusolmukkeiden poisto sulkukuopan alueelta katsotaan tällä hetkellä standardiksi.

Epäilyttävien imusolmukkeiden pikabiopsia mahdollistaa virtsan poiskuljetussuunnitelman määrittämisen leikkauksen aikana (jos etäpesäkkeitä havaitaan, voidaan valita yksinkertaisempi ja turvallisempi tyyppi).

Radikaalin kystektomian jälkeiset komplikaatiot ja kuolleisuus ovat vähentyneet merkittävästi viimeisten 2–3 vuosikymmenen aikana, mutta ovat edelleen noin 30 % ja 3,7 %. Myöhäiset komplikaatiot liittyvät yleensä supravesikaaliseen virtsan kulkeutumiseen. Impotenssin riski on suuri ja riippuu potilaiden iästä ja leikkaustekniikasta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravesikaalinen virtsanjohtaminen ja virtsarakon korvaaminen

Kystektomian jälkeisen virtsan kulkeutumisen ongelman intensiivisen kehityksen seurauksena kliiniseen käytäntöön on otettu käyttöön suuri määrä erilaisia leikkauksia.

Supravesikaalisen virtsanohjauksen ja rakon korvaushoidon leikkausryhmät.

• "Märkä" kutaanostomia (virtsatiehyiden virtsanjohtimien avanne).
• "Kuivat" pidättävät (kontinentaaliset) ihostomiat, joissa luodaan matalapaineisia virtsasäiliöitä suoliston eri osista
  (mahalaukku, tyhjäsuoli, paksusuoli).
• Virtsan kulkeutuminen suolistoon (peräsuolen virtsarakko, ureterosigmoidostomia, sigmoidorektaalinen säiliö Mainz-Pouch P).
• Virtsarakon korvaaminen (substituutio) matalapaineisella säiliöllä, joka on muodostettu suolen eri osista (syöksyväsuoli, nouseva paksusuoli, sigmasuoli) ja yhdistetty virtsaputken kalvomaiseen osaan.

Tähän mennessä tehty ureterosigmoidostomia on pakotettu leikkaus (riskin vähentämiseksi on tärkeää). Klassista ureterosigmoidostomiaa ei tällä hetkellä käytännössä käytetä virtsatieinfektioiden suuren esiintymistiheyden ja virtsanjohtimen ja suoliston liitoskohdan adenokarsinooman kehittymisriskin vuoksi.

Viimeisten kahden vuosikymmenen aikana leikkaukset, joissa muodostetaan matalapaineisia suoliston virtsasäiliöitä, ovat yleistyneet. Matalapainesäiliöiden luomisen periaate perustuu suolen antimeenteriseen dissektioon, jonka jälkeen muodostetaan pallomainen säiliö. Suolen isotonisen supistuksen puuttuminen varmistaa säiliön alhaisen paineen, ja pallomainen muoto antaa sille suuren tilavuuden. Virtsanjohtimien anastomoosi säiliön kanssa voidaan suorittaa antirefluksitekniikoilla tai ilman niitä. Virtsanpidätys (kontinenssi) johtuu suolen efferentin segmentin submukosaalisesta sijainnista, sen tuomisesta ulos iholle (Mitrofanovin periaate), sen invaginaatiosta tai luonnollisen läpän (Bauhinin läppä) käytöstä. Potilas suorittaa säiliön säännöllisisen katetroinnin itsenäisesti.

Vaikka useimmat virtsansiirtomenetelmät tarjoavat hyvän elämänlaadun, rakon korvaushoidosta on tullut yhä suositumpaa viime vuosina.

Radikaali kystektomia virtsanjohdolla on monimutkainen toimenpide, joten leikkaus tulisi suorittaa vain erikoistuneissa keskuksissa, jotka säännöllisesti suorittavat tällaisia leikkauksia. Lopullinen päätös radikaalista kystektomiasta ja ohjautumismenetelmän valinnasta tehdään vain potilaan tietoisen suostumuksen perusteella.

Virtsarakon syövän jatkohoito

Suositukset pinnallisten virtsarakon kasvainten seurannalle niiden poiston (virtsarakon transuretraalinen resektio) jälkeen riippuvat kasvaimen vaiheesta ja erilaistumisasteesta sekä muista riskitekijöistä.

Pinnallinen virtsarakon syöpä (Ta, Tl, CIS)

Pinnallisten virtsarakon kasvainten seurantatutkimuksissa voidaan suorittaa kystoskopia, ultraäänitutkimus, laskimonsisäinen urografia ja useita virtsarakon limakalvon biopsioita. Kystoskopia on potilaiden seurannan "standardi" virtsarakon transuretraalisen reseurannan jälkeen, ja se tehdään kaikille potilaille kolmen kuukauden kuluttua.

Hyvin erilaistuneissa Ta-vaiheen kasvaimissa (noin 50 % kaikista potilaista) kystoskopia tulisi tehdä 3 ja 9 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain 5 vuoden ajan. Näiden kasvainten morfologiset ominaisuudet uusiutumisen sattuessa pysyvät samoina 95 %:lla potilaista.

Korkean riskin potilaat (15 % kaikista potilaista) tarvitsevat kystoskopiaa kolmen kuukauden välein kahden vuoden ajan, sitten neljän kuukauden välein kolmantena vuonna leikkauksen jälkeen ja sen jälkeen kuuden kuukauden välein viiden vuoden ajan. Lisäksi vuosittainen laskimonsisäinen urografia on aiheellista (5 vuotta).

Keskimääräistä onkologista riskiä sairastavilla potilailla kystoskooppisen havainnoinnin taktiikat ovat luonteeltaan välivaiheen ja riippuvat aiemmin mainituista prognostisista merkeistä.

Jos virtsarakon syövän standardihoito ei onnistu (uusiutuminen, eteneminen), valitaan uusi taktiikka. Jos pinnallinen kasvain etenee tunkeutuen virtsarakon seinämän lihaskerrokseen, radikaali kystektomia on aiheellista. Virtsarakon syövän standardihoitoa tulee pitää tehottomana taudin edetessä (primaarinen kasvain Ta - relapsi T1), huonosti erilaistuneiden solujen ilmaantuessa tai CIS:n kehittyessä. Jos uusiutuminen (jopa samassa taudin vaiheessa) tapahtuu pian transuretraalisen relapsin jälkeen (3-6 kuukauden kuluttua), myös virtsarakon syövän hoitoa tulee pitää tehottomana. Joillakin potilailla immunoterapian vaihtaminen kemoterapiaan voi johtaa remissioon, mutta huonosti erilaistuneiden kasvainten tapauksessa radikaali kystektomia on parempi, koska kasvaimen invaasion riski lihaskerrokseen ja etäpesäkkeiden kehittymiseen on suuri. Jopa "suotuisten" kasvainten tapauksessa toistuva transuretraalinen kemoterapia tai immunoterapia johtaa virtsarakon kapasiteetin vähenemiseen ja merkittäviin virtsaamishäiriöihin, mikä tekee radikaalista kystektomiasta edullisemman.

Uusiutuvat kasvaimet havaitaan useimmiten kahden ensimmäisen seurantavuoden aikana. Jokaisen taudin uusiutumisen yhteydessä kystoskooppinen seuranta alkaa uudelleen. Uusiutumisen mahdollisuus säilyy 10–12 vuoden kuluttua, ja potilaiden, joilla tauti uusiutuu ensimmäisten neljän vuoden aikana, tulisi olla kystoskooppisessa seurannassa koko elämän ajan tai heille tehdään kystektomia.

Jos kyseessä on yksittäinen, hyvin erilaistunut Ta-vaiheen kasvain eikä uusiutumista ole tapahtunut, seuranta voidaan lopettaa viiden vuoden kuluttua. Muissa tapauksissa seuranta on tarpeen 10 vuoden ajan ja potilailla, joilla on suuri onkologinen riski, koko elämän ajan.

Ultraäänitutkimus ei voi korvata kystoskopiaa. Virtsasytologiasta on vain vähän hyötyä hyvin erilaistuneissa kasvaimissa, mutta sitä pidetään arvokkaana havainnointimenetelmänä huonosti erilaistuneissa kasvaimissa (erityisesti CIS-kasvaimissa).

Virtsarakon limakalvobiopsioiden uusiminen on aiheellista vain, jos CIS-potilailla havaitaan näköhäiriöitä tai sytologiassa on positiivisia tuloksia.

Invasiivinen virtsarakon syöpä (vaiheet T2, T3, T4)

Radikaalikystektomian ja sädehoidon jälkeen potilaita on seurattava taudin etenemisen (paikallinen uusiutuminen, etäpesäkkeet) mahdollisimman varhaisessa vaiheessa havaitsemiseksi. Tarvittaessa heille tehdään lisähoitotoimenpiteitä (pelastuskystektomia, jos sädehoito on tehotonta, uretrektomia tai nefroureterektomia virtsaputken tai virtsanjohtimen onkologisissa vaurioissa, systeeminen kemoterapia).

Yhtä tärkeää on seurata supravesikaalisen virtsanohjauksen mahdollisia sivuvaikutuksia ja komplikaatioita ja poistaa ne oikea-aikaisesti.

Radikaalikystektomian jälkeen ensimmäinen kontrollitutkimus tehdään 3 kuukautta leikkauksen jälkeen. Se sisältää fyysisen tutkimuksen, seerumin kreatiniinipitoisuuden ja happo-emästasapainon määrityksen, virtsanäytteen, munuaisten, maksan ja retroperitoneumin ultraäänitutkimuksen sekä rintakehän röntgenkuvauksen. Tällainen kontrollitutkimus tulisi tehdä 4 kuukauden välein. Imusolmukkeiden etäpesäkkeiden (pN+) yhteydessä tarvitaan lisäksi lantion TT ja luustokuvaus. CIS-potilaille on tehtävä lisäksi säännöllinen ylempien virtsateiden tutkimus. Jos virtsaputkea ei poistettu kystektomian aikana, on tehtävä myös uretroskopia ja virtsaputken huuhtelunesteiden sytologinen tutkimus.

Virtsarakon syövän sädehoidon jälkeen edellä mainittujen tutkimusten lisäksi on osoitettu myös lantion elinten CT, kystoskopia ja virtsan sytologinen tutkimus, koska suurin vaara on taudin paikallisessa etenemisessä.

Virtsarakon syövän ennuste

Potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste riippuu taudin vaiheesta ja on 75 % vaiheessa pT1, 63 % vaiheessa pT2, 31 % vaiheessa pT3 ja 24 % vaiheessa pT4. Toinen virtsarakon syövän hoidon tuloksiin vaikuttava tekijä on etäpesäkkeiden esiintyminen imusolmukkeissa.

Sädehoito invasiivisille virtsarakon kasvaimille (vaiheet T2, T3, T4)

Viiden vuoden eloonjäämisaste virtsarakon syövässä vaiheissa T2 ja T3 on 18–41 %. Paikallisia uusiutumisia esiintyy 33–68 %:lla potilaista. Virtsarakon syövän hoidon onnistuminen on mahdollista vain eri erikoisalojen lääkäreiden (urologi, sädehoidon hoitaja, kemoterapeutti, morfologi) tiiviissä yhteistyössä, ja huolellinen seuranta on välttämätöntä oikea-aikaisen "pelastavan" kystektomian aikaansaamiseksi, jos sädehoidon vaikutusta ei ole.