Virtsatieinfektioiden diagnosointi

Lapsia, joilla epäillään virtsatieinfektiota, tutkittaessa etusijalle asetetaan minimaalisesti invasiiviset ja herkät menetelmät. Virtsatieinfektion diagnosoinnin vaikeus havaitaan ensisijaisesti pienillä lapsilla (vastasyntyneillä ja kahden ensimmäisen elinvuoden aikana), ja tähän on useita syitä.

• Pienten lasten virtsatieinfektion oireet ovat epäspesifisiä, kuumeeton virtsatieinfektio voi jäädä huomaamatta tai havaita vahingossa; vastasyntyneillä virtsatieinfektioon voi liittyä bakteremiaa tai aivokalvontulehdusta.
• Täydellisen puhdasta virtsaa vastasyntyneillä ja pienillä lapsilla voidaan saada vain invasiivisilla menetelmillä: virtsarakon transuretraalinen katetrointi tai virtsarakon suprapubinen punktio, jota seuraa virtsanäytteen imeminen.

Oireiden diagnostinen arvo ja tutkimusmenetelmät

Kuume

Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet, että keuhkokuume, bakteremia, aivokalvontulehdus ja virtsatieinfektio aiheuttavat jopa 20 % akuutin kuumeen syistä 3-vuotiailla lapsilla. Erityistä huomiota on kiinnitettävä lapsiin, joiden kuume on jopa 39 °C tai korkeampi. R. Bachur ja MB Harper (2001) tutkivat 37 450 kuumeista lasta kahden ensimmäisen elinvuoden ajalta ja havaitsivat bakteriurian 30 %:lla potilaista, kun taas väärien positiivisten tulosten esiintyvyys ei ylittänyt 1:250. Kuume on kliininen merkki munuaisten parenkyymin vaurioitumisesta eli pyelonefriitin kehittymisestä.

Virtsatieinfektio on otettava huomioon kaikilla selittämätöntä sairautta sairastavilla lapsilla, ja virtsa on tutkittava kaikilta kuumeisilta lapsilta.

Bakteriuria

Virtsatieinfektion diagnoosin tulisi perustua viljelyn eristämiseen erityisesti kerätystä virtsasta. Ihanteellinen menetelmä on virtsarakon imupunktio. Bakteerikasvun havaitseminen punktiolla saadusta virtsasta vahvistaa virtsatieinfektion 100 %:ssa tapauksista (menetelmän herkkyys ja spesifisyys on 100 %). Imupunktio vaatii kuitenkin hyvin koulutettua henkilökuntaa, on lapselle melko epämiellyttävä eikä sitä voida käyttää toistuvasti.

On todistettu, että bakteerien eristämiseksi virtsa tulisi kerätä vapaalla virtsaamisella puhtaaseen astiaan perusteellisen välilihan hygienian jälkeen. Viljelmäkasvun puuttuminen vapaalla virtsaamisella saadusta virtsasta sulkee selvästi pois virtsatieinfektion diagnoosin. Ramage ym. (1999) osoittivat, että lapsen välilihan perusteellisella puhdistuksella vapaalla virtsaamisella saatujen virtsanäytteiden tutkimuksen herkkyys on 88,9 % ja spesifisyys 95 %. Vapaan virtsaamismenetelmän haittana on suuri kontaminaatioriski, erityisesti lapsilla ensimmäisten elinkuukausien aikana. On muistettava, että tyypillisiä kontaminantteja ovat ei-kultaiset stafylokokit, viridans-streptokokit, mikrokokit, korinebakteerit ja laktobasillit.

Pyelonefriitin bakteriurian diagnostiset kriteerit

Bakteriuriaa tulee pitää diagnostisesti merkittävänä:

• 100 000 tai enemmän mikrobisoluja/ml (pesäkettä muodostavaa yksikköä/ml) virtsassa, joka on kerätty steriiliin astiaan vapaan virtsaamisen aikana;
• 10 000 tai enemmän mikrobisoluja/ml katetrilla kerättyä virtsaa; Heldrich F. ym. (2001) pitävät diagnostisesti merkittävänä vähintään 1000 pesäkettä muodostavaa yksikköä/ml virtsaa, joka on saatu virtsarakon katetroinnin avulla;
• mikä tahansa määrä pesäkkeitä 1 ml:ssa virtsaa, joka on saatu virtsarakon suprapubisella punktiolla;
• Ensimmäisenä elinvuotenaan lapsilla, jotka eivät ole saaneet antibiootteja, vapaan virtsaamisen aikana kerätyn virtsan tutkimuksessa bakteriuria on diagnostisesti merkittävä: 50 000 mikrobia/ml virtsaa E. coli 10 000 mikrobia Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Virtsa-analyysi

Bakteerien aiheuttaman urogenitaalisen tulehduksen diagnosointi lapsilla voidaan tehdä seulontatesteillä (testiliuskoilla), jotka määrittävät leukosyyttiesteraasin ja nitriitin virtsasta. Esteraasin ja nitriitin puuttuminen samanaikaisesti mahdollistaa urogenitaalisen järjestelmän bakteeri-infektion poissulkemisen.

Virtsatieinfektioiden seulontatestien herkkyys ja spesifisyys (Stephen M. Downs, 1999)

Seulontatesti	Herkkyys	Spesifisyys
Leukosyyttiesteraasi	+++ (jopa 94 %)	++ (63–92 %)
Nitriitti	+ (16–82 %)	+++ (90–100 %)
Bakteriurian (dipslide) määritelmä	++ (jopa 87 %)	+++ (jopa 98 %)
Proteinuria	+++	-
Hematuria	+++	-

Virtsan mikroskopia

Oikeanlainen virtsanäytteenotto ja huolellinen mikroskopia (valkosolujen määrä) voivat saavuttaa jopa 100 %:n herkkyyden ja jopa 97 %:n spesifisyyden. Indikaattorit riippuvat henkilökunnan pätevyydestä ja virtsanäytteen analyysiajasta. On todettu, että kolmen tunnin viive virtsanäytteenotossa heikentää tulosten laatua yli 35 %. Jos virtsanäytteen analysointi seuraavan tunnin aikana on mahdotonta, virtsanäytteet tulee säilyttää jääkaapissa!

Useimmat lasten nefrologit uskovat, että yleinen virtsatesti, jossa leukosyyttien määrä on näkökentässä, riittää leukosyturian havaitsemiseen.

Leukosyturiakriteerit: yleisessä virtsanäytteessä näkökentässä on vähintään 5 leukosyyttiä. Epäselvissä tapauksissa on suositeltavaa tehdä virtsatesti Nechiporenkon mukaan (normaalisti leukosyyttien määrä on 2000/ml virtsaa tai 2x106 ^/ l virtsaa).

Instrumentaaliset diagnostiset menetelmät

Virtsatiejärjestelmän ultraäänitutkimus

UZA:a pidetään ei-invasiivisena ja turvallisena instrumentaalisena tutkimusmenetelmänä lapsilla, joilla on virtsatieinfektio. Ultraääni voidaan suorittaa milloin tahansa potilaalle ja lääkärille sopivana ajankohtana. Väri- ja pulssidoplerografian käyttö on laajentanut ultraäänitutkimusmenetelmän diagnostista merkitystä, sillä sen avulla voidaan tunnistaa hydronefroosi, munuaisaltaan ja distaalisten virtsanjohtimien laajentuma, virtsarakon seinämien hypertrofia, virtsakivitauti, akuutin munuaistulehduksen merkit ja munuaisten kutistuminen.

Kystoureterografia

Kystouretrografia on tarkoitettu kaikille alle 2-vuotiaille lapsille, joilla on virtsatieinfektio. Tällaisen tiukan lähestymistavan tarve johtuu vesikoureteraalisen refluksin (VUR) korkeasta esiintyvyydestä, jota havaitaan 50 %:lla virtsatieinfektiosta kärsivistä lapsista ensimmäisen elinvuoden aikana. Lapsilla, joilla on korkea refluksiaste (IV ja V), on 4–6 kertaa suurempi todennäköisyys munuaisten arpeutumiseen kuin lapsilla, joilla on matala VUR-aste (I, II, III), ja 8–10 kertaa suurempi todennäköisyys kuin lapsilla, joilla ei ole VUR:a. Mitä aikaisemmin VUR havaitaan, sitä suurempi on todennäköisyys oikean hoidon valinnalle ja uusiutuvien virtsatieinfektioiden ehkäisemiselle. Kystografia suoritetaan optimaalisesti paitsi virtsarakon tiiviin täyttymisen yhteydessä myös virtsaamisen aikana.

Skintigrafia (renoskintigrafia)

Staattinen munuaisten gammakuvaus teknetium-99m-dimerkaptosukkiinihapolla (DMSA) mahdollistaa munuaiskudoksen häiriöiden asteen ja esiintyvyyden sekä munuaisten arpeutumisen asteen havaitsemisen pyelonefriitissä. Tällä hetkellä munuaisten gammakuvausta pidetään tarkimpana menetelmänä munuaisten arpeutumisen havaitsemiseksi lapsilla.

Parenkyymismuutosten esiintymistiheys DMSA:ssa lapsilla, joilla on virtsatieinfektio ja refluksi

Tutkimuksen ehdot	DMSA-tutkimuksen tulokset, %
	Normaali	Epäilyttävä	Patologinen
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE ym., 1996)	50	13.7	36,5
IMS ilman PMR:ää (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. ym., 2006)	37	10	53

Munuaisskintigrafian herkkyys on 84 % ja spesifisyys 92 %. Erityistä huomiota on kiinnitettävä alle 4-vuotiaisiin lapsiin, joilla on ilmeinen virtsatieinfektio, kuume ja myrkytysoireita (oksentelu, ruokahaluttomuus tai anoreksia). Munuaisten kutistumista sairastavista potilaista yli 50 %:lla on useita parenkyymivaurioita.

Staattinen renoskintigrafia rajoittuu parenkyymivirheiden määrittämiseen. Dynaaminen renoskintigrafia teknetiumin kanssa mahdollistaa munuaisten hemodynamiikan luonteen, munuaisten eritys- ja eritystoimintojen häiriöiden selvittämisen ja virtsateiden tukoksen poissulkemisen.

Erittyvän urografian

Pitkään ekskretorinen (laskimonsisäinen) urografia oli ainoa menetelmä urogenitaalialueen poikkeavuuksien diagnosointiin. Ultraääni on kuitenkin mahdollistanut monien poikkeavuuksien havaitsemisen turvallisemmin ja vähemmän invasiivisesti. Tämän seurauksena ekskretorisen urografian käyttöaiheet ovat rajalliset. Tällä hetkellä ekskretorisessa urografiassa käytetään iogeksolia tai jodiksanolia, joilla ei ole negatiivista vaikutusta munuaisten toimintaan.

Kystoskopia

Kystoskopiaa pidetään instrumentaalisena tutkimusmenetelmänä lapsille, joilla on virtsatieinfektio, kystiitin, virtsaputken tulehduksen sekä virtsarakon ja virtsaputken poikkeavuuksien diagnosoimiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]