Sukupuolitaudit, joita vastaan rokotetaan

Yksi tehokkaimmista keinoista ehkäistä sukupuolitautien leviämistä on ennaltaehkäisevä rokotus.

Tällä hetkellä hepatiitti A:han ja hepatiitti B:hen on saatavilla lisensoituja rokotteita. Useita sukupuolitauteja, kuten HIV:tä ja herpestä, vastaan on kehitteillä tai kliinisissä kokeissa rokotteita. Tehokkaampien rokotteiden tullessa saataville, immunisaatiosta tulee yksi yleisimmistä sukupuolitautien ehkäisymenetelmistä.

Lähes kaikki ihmisen virushepatiitit aiheuttavat viisi erilaista virusta (AE). Serologiset testit ovat välttämättömiä oikean diagnoosin varmistamiseksi. Esimerkiksi terveydenhuollon ammattilainen voi epäillä, että suonensisäisten huumeiden käyttäjän keltaisuus johtuu hepatiitti B:stä, kun taas hepatiitti A -epidemiat ovat yleisiä suonensisäisten huumeiden käyttäjien keskuudessa. Oikean diagnoosin muodostaminen on kulmakivi asianmukaisten ennaltaehkäisevien toimenpiteiden tarjoamisessa. Jotta varmistetaan virushepatiittitapausten luotettava raportointi ja riittävä estohoito henkilöillä, joilla on ollut läheinen kotitalous- tai seksuaalinen kontakti hepatiittipotilaan kanssa, on tarpeen selvittää virushepatiitin etiologia kussakin tapauksessa asianmukaisten serologisten testien avulla.

Hepatiitti A

Hepatiitti A:n aiheuttaa hepatiitti A -virus (HAV). HAV lisääntyy maksassa ja erittyy ulosteeseen. Viruksen korkein pitoisuus ulosteessa havaitaan kaksi viikkoa ennen taudin kliinisten oireiden alkamista ja ensimmäisen viikon aikana. Tänä aikana virusta havaitaan myös veren seerumissa ja syljessä, mutta pienempinä pitoisuuksina kuin ulosteessa. Yleisin HAV:n tartuntareitti on uloste-oraalinen: ihmisestä toiseen läheisessä kotitalous- tai seksuaalisessa kanssakäymisessä tai saastuneen ruoan tai veden välityksellä. Tartunta voi tapahtua suun ja anaalikontaktin kautta, jota voi esiintyä heteroseksuaalisten ja samaa sukupuolta olevien seksikumppaneiden välillä. Koska viremiaa havaitaan infektion akuutin vaiheen aikana, HAV voi tarttua veren välityksellä, mutta tällaiset tapaukset ovat harvinaisia. Vaikka HAV:ta esiintyy pieniä määriä tartunnan saaneen henkilön syljessä, syljellä ei ole merkitystä infektion leviämisessä.

Jopa 20 % akuuttia hepatiitti A:ta sairastavista potilaista tarvitsee sairaalahoitoa, ja 0,1 %:lle kehittyy etenevä maksan vajaatoiminta. Akuutin hepatiitti A:n kokonaiskuolleisuus on 0,3 %, mutta se on korkeampi (1,8 %) yli 49-vuotiailla. HAV-infektio ei liity krooniseen maksasairauteen.

Vuonna 1995 Yhdysvalloissa oli 31 582 hepatiitti A -tartunnan saanutta henkilöä. Yleisimpiä tartuntatapoja olivat läheinen kotitalous- tai seksuaalinen kontakti hepatiitti A -tartunnan saaneen henkilön kanssa, hoiva- tai työympäristöt, äskettäiset ulkomaanmatkat, homoseksuaalinen kanssakäyminen, suonensisäisten huumeiden käyttö sekä ruokamyrkytyksen tai veden välityksellä leviävät epidemiat. Monilla hepatiitti A -tartunnan saaneilla ei ole tunnistettuja riskitekijöitä, ja he ovat saattaneet saada tartunnan muilta oireettomilta tartunnan saaneilta henkilöiltä. Hepatiitti A:n esiintyvyys väestössä on 33 % (CDC, julkaisematon tieto).

Hepatiitti A -epidemiaa homoseksuaalien miesten keskuudessa on raportoitu kaupunkialueilla sekä Yhdysvalloissa että ulkomailla. Hepatiitti A:n ilmaantuvuus homoseksuaaleilla miehillä on merkittävästi korkeampi kuin heteroseksuaalisilla miehillä (30 % verrattuna 12 %:iin yhdessä tutkimuksessa). New Yorkissa tehdyssä tapaus-verrokkitutkimuksessa havaittiin, että akuuttia virushepatiittia sairastavilla homoseksuaaleilla miehillä oli enemmän tuntemattomia seksikumppaneita ja he harrastivat todennäköisemmin useammin ryhmäseksiä kuin verrokkiryhmä; suun ja peräsuolen välisen kontaktin (oraalinen rooli) ja digitaalisen ja peräsuolen välisen kontaktin (digitaalinen rooli) tiheyden ja taudin ilmaantuvuuden välillä oli yhteys.

Hoito

Koska hepatiitti A ei ole krooninen infektio, hoito on yleensä tukevaa. Sairaalahoito voi olla tarpeen potilaille, jotka ovat kuivuneet pahoinvoinnin ja oksentelun tai nopeasti kehittyvän maksan vajaatoiminnan vuoksi. Lääkkeitä, jotka voivat aiheuttaa maksavaurioita tai jotka metaboloituvat maksassa, tulee käyttää varoen.

Ennaltaehkäisy

Yleiset hepatiitti A:n ehkäisytoimenpiteet, kuten hyvä henkilökohtainen hygienia, eivät vaikuta viruksen tarttumiseen ihmisestä toiseen seksuaalisen kontaktin kautta. Hetero- ja biseksuaalisten miesten hepatiitti A -epidemioiden torjumiseksi terveyskasvatuksessa tulisi korostaa hepatiitti A:n tartuntatapoja ja toimenpiteitä, joilla voidaan vähentää sukupuolitautien, mukaan lukien suolistoperäisten patogeenien, kuten hepatiitti A:n, leviämisriskiä. Tehokkain tapa ehkäistä hepatiitti A:ta on kuitenkin rokotus.

Hepatiitti A:n ehkäisyyn on saatavilla kahdenlaisia lääkkeitä: immunoglobuliini (IG) ja rokote. IG on liuos, joka sisältää ihmisen plasmasta saostamalla etanolilla saatuja vasta-aineita. Tämä etanoli myös inaktivoi HSV:n ja HIV:n. Lihaksensisäisesti ennen infektiota tai kahden viikon kuluessa infektiosta annettuna IG pystyy estämään hepatiitti A:n yli 85 %:ssa tapauksista. IG:tä suositellaan erilaisiin mahdollisiin infektiotilanteisiin, mukaan lukien käyttö henkilöillä, joilla on ollut läheistä seksuaalista tai kotitalouskontaktia hepatiitti A -potilaiden kanssa. Suojaavan vaikutuksen kesto on suhteellisen lyhyt (3–6 kuukautta) ja riippuu annoksesta.

Inaktivoituja hepatiitti A -rokotteita on käytetty Yhdysvalloissa vuodesta 1995 lähtien. Nämä rokotteet ovat turvallisia, erittäin immunogeenisiä ja tehokkaita, ja ne näyttävät tarjoavan pidempikestoista suojaa hepatiitti A:ta vastaan kuin IgV. Immunogeenisuustutkimukset osoittavat, että rokotteen ensimmäinen annos antaa immuniteetin 99–100 %:lle yksilöistä; toinen annos tarjoaa pidempikestoista suojaa. Tutkimukset osoittavat, että inaktivoitujen hepatiitti A -rokotteiden ennaltaehkäisevä teho on 94–100 %.

Rokotus ennen tartuntaa

Ennaltaehkäisevä rokotus on aiheellista seuraaville riskiryhmille, jotka saattavat olla sukupuolitautien hoitoa tarjoavien laitosten vierailijoita.

• Miehet, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa. Seksuaalisesti aktiiviset miehet, jotka harrastavat seksiä miesten kanssa (sekä nuoret että aikuiset), tulisi rokottaa.
• Huumeidenkäyttäjät. Rokotusta suositellaan huumeidenkäyttäjille, jotka käyttävät huumeita suonensisäisesti tai eivät, jos paikalliset epidemiologiset tiedot viittaavat taudin aiempaan tai jatkuvaan epidemiaan henkilöillä, joilla on tällaista riskikäyttäytymistä.

Rokotus tartunnan jälkeen

Henkilöille, jotka ovat äskettäin saaneet HAV-tartunnan (eli olleet läheisessä seksuaalisessa tai kotitalouskontaktissa hepatiitti A -tartunnan saaneen henkilön kanssa) ja joita ei ole aiemmin rokotettu, tulee antaa kerta-annos immunoglobuliinia (IG) lihakseen (0,02 ml/kg) mahdollisimman pian, mutta viimeistään kahden viikon kuluessa epäillystä altistumisesta. Henkilöt, jotka ovat saaneet vähintään yhden hepatiitti A -rokoteen annoksen vähintään kuukausi ennen epäiltyä altistumista hepatiitti A -potilaalle, eivät tarvitse immunoglobuliinia. Immunoglobuliini tulee antaa mahdollisimman pian, mutta se ei tehoa, jos se annetaan yli kahden viikon kuluttua altistumisesta.

Hepatiitti B

Hepatiitti B (HB) on yleinen sukupuolitauti. Seksuaalisesti tarttuvaa tautia on esiintynyt 30–60 prosentissa Yhdysvalloissa viimeisten 10 vuoden aikana vuosittain todetuista 240 000 uudesta hepatiitti B -tapauksesta. Tartunnan saaneilla aikuisilla krooninen infektio kehittyy 1–6 prosentissa tapauksista. Nämä henkilöt voivat tartuttaa viruksen muihin ja ovat vaarassa saada taudin kuolemaan johtavia komplikaatioita. Yhdysvalloissa HBV:n arvioidaan aiheuttavan vuosittain 6 000 kuolemaa kirroosiin ja maksasolukarsinoomaan.

Hepatiitti B:n perinataalisen tarttumisen riski vastasyntyneille tartunnan saaneista äideistä on 10–85 % riippuen äidin hepatiitti B -viruksen (HBV) e-antigeenin esiintymisestä. Tartunnan saaneista vastasyntyneistä tulee virushepatiitti B:n kantajia ja heillä on riski sairastua krooniseen maksasairauteen. Vaikka tartuntaa ei olisikaan perinataalikaudella, tartunnan saaneiden äitien lapsilla on edelleen suuri tartuntariski kontaktin ja kotitalouskontaktin kautta ensimmäisten viiden elinvuoden aikana.

Hoito

Virushepatiitti B:hen ei ole spesifistä hoitoa. Yleensä käytetään vieroitushoitoa ja oireenmukaista hoitoa. Viimeisten neljän vuoden aikana on tutkittu monia viruslääkkeitä kroonisen hepatiitti B:n hoitoon. Alfa-2b-interferoni on tehokas 40 %:ssa kroonisen hepatiitti B:n tapauksista, pääasiassa henkilöillä, jotka ovat saaneet tartunnan aikuisina. Antiretroviraalisten lääkkeiden (esim. lamivudiinin) on osoitettu olevan tehokkaita hepatiitti B:ssä, ja tutkimus tällä alalla on käynnissä. Antiretroviraalisen hoidon tavoitteena on pysäyttää virushepatiitti B:n lisääntyminen, ja hoidon tehokkuuden kriteerinä voidaan pitää maksan toimintakokeiden normalisoitumista, maksan histologisten tutkimusparametrien paranemista ja negatiivisen serologisen reaktion saamista HBsAg:lle aiemmin määritetyn positiivisen reaktion sijaan. Alfa-interferonilla hoidettujen potilaiden havainnot ovat osoittaneet, että tämän lääkkeen käytön aiheuttama kroonisen hepatiitin remissio on pitkäaikainen. Interferonihoidon tehokkuus liittyy hepatiitti B -viruksen DNA:n alhaisiin tasoihin ennen hoitoa, korkeisiin ALAT-tasoihin ennen hoitoa, lyhyeen infektion kestoon, infektioon aikuisuudessa, histologisen tutkimuksen positiiviseen dynamiikkaan ja naissukupuoleen.

Ennaltaehkäisy

Vaikka muiden sukupuolitautien ehkäisyyn käytettyjen menetelmien tulisi myös estää HBV-infektio, hepatiitti B -rokotus on tehokkain menetelmä tämän infektion ehkäisemiseksi. Hepatiitti B:n epidemiologia Yhdysvalloissa osoittaa, että ikäryhmittäiset toimenpiteet ovat välttämättömiä laajan väestön immunisoinnin saavuttamiseksi ja HBV:n ja HBV:hen liittyvän kroonisen maksasairauden leviämisen tehokkaaksi estämiseksi. Sukupuolitautien aiemmin sairastaneiden henkilöiden rokottaminen on osa kattavaa strategiaa hepatiitti B:n hävittämiseksi Yhdysvalloissa. Tämä strategia sisältää myös: synnytystä edeltävän infektion ehkäisyn kaikkien raskaana olevien naisten rutiiniseulonnalla; kaikkien vastasyntyneiden rutiinirokotuksen; vanhempien lasten, joilla on korkea infektioriski (esim. Alaskan asukkaat, Tyynenmeren saarten asukkaat ja ensimmäisen sukupolven maahanmuuttajat maista, joilla on korkea tai kohtalainen HBV:n endeemisyys); 11–12-vuotiaiden lasten, joita ei ole aiemmin rokotettu hepatiitti B:tä vastaan, rokottamisen sekä riskiryhmään kuuluvien nuorten ja aikuisten rokottamisen.

Rokotus ennen tartuntaa

Vastasyntyneiden rutiininomaisen hepatiitti B -rokotusten käyttöönoton ja nuorten laajamittaisten rokotusohjelmien käyttöönoton myötä riskiryhmään kuuluvien aikuisten rokottamisesta on tullut hepatiitti B:n ehkäisyn prioriteetti Yhdysvalloissa. Kaikille sukupuolitautiklinikoilla käyville henkilöille tai henkilöille, joilla on suuri hepatiitti B -infektion riski (esim. henkilöt, joilla on useita seksikumppaneita, kroonista HBV-infektiota sairastavien henkilöiden seksikumppanit tai huumeidenkäyttäjät), tulisi tarjota hepatiitti B -rokotus ja heille tulisi kertoa, että heillä on suuri hepatiitti B -infektion (sekä HIV-infektion) riski ja että heidän tulisi ryhtyä toimiin riskin pienentämiseksi (esim. valitsemalla seksikumppanit viisaasti, käyttämällä kondomeja, välttämällä neulojen ja ruiskujen jakamista).

Luettelo henkilöistä, jotka tulisi rokottaa hepatiitti B:tä vastaan, on seuraava:

• Seksuaalisesti aktiiviset homoseksuaalit ja biseksuaalit miehet;
• Seksuaalisesti aktiiviset heteroseksuaaliset miehet ja naiset, joilla on äskettäin diagnosoitu toinen sukupuolitauti; henkilöt, joilla on ollut useampi kuin yksi seksikumppani viimeisen kuuden kuukauden aikana; sukupuolitautiklinikoiden asiakkaat ja prostituoidut;
• Huumeidenkäyttäjät, mukaan lukien suonensisäisiä ja muita huumeita käyttävät;
• Terveydenhuollon työntekijät;
• Tiettyjen luovuttajien verituotteiden vastaanottajat;
• Henkilöt, joilla on ollut läheistä kotitalous- tai seksuaalista kontaktia hepatiitti B -potilaiden kanssa;
• Vierailijat maista, joissa HBV-infektio on endeeminen;
• Tietty joukko ulkomaille matkustavia henkilöitä;
• Kuntoutuslaitosten asiakkaat ja henkilökunta;
• Hemodialyysipotilaat.

Vasta-aineseulonta tai rokotus ilman seulontaa

Aiemman hepatiitti B -infektion esiintyvyys seksuaalisesti aktiivisilla homoseksuaaleilla miehillä ja suonensisäisten huumeiden käyttäjillä on korkea. Näiden ryhmien jäsenten serologisen seulonnan kustannus-tehokkuus aiemman infektion osoittamiseksi ennen rokotusta voi olla hyväksyttävä riippuen laboratoriokokeiden ja rokotteen suhteellisista kustannuksista. Rokotteen nykyisten kustannusten vuoksi rokotusta edeltävä testaus nuorilla ei ole kustannustehokasta, mutta rokotusta edeltävää testausta suositellaan sukupuolitautien klinikoilla käyville aikuisille hepatiitti B:n esiintyvyyden vuoksi. Koska rokotustestissä on kuitenkin riski kieltäytyä rokotteesta, ensimmäinen rokoteannos tulisi antaa samanaikaisesti testauksen kanssa. Lisärokoteannos tulisi antaa näiden testien tulosten perusteella. Suositeltava rokotusta edeltävä serologinen testi on anti-HBs-vasta-ainetesti, koska se voi tunnistaa henkilöt, joilla on aiempi tai krooninen infektio. Koska anti-HBs-testi ei tunnista rokotteella rokotettuja henkilöitä, on tarpeen tehdä asianmukaiset merkinnät rokotuksesta sairaushistoriaan ja varmistaa, että rokotettua potilasta ei rokoteta uudelleen.

Rokotusohjelma

Hepatiitti B -rokote on erittäin immunogeeninen ja tuottaa suojaavia vasta-aineita kolmen annoksen jälkeen, jotka annetaan eri aikatauluilla. Yleisin aikataulu on antaa kolme annosta 0,1–2 ja 4–6 kuukauden iässä. Ensimmäisen ja toisen annoksen välillä tulee olla vähintään yksi kuukausi ja ensimmäisen ja kolmannen annoksen välillä vähintään neljä kuukautta. Jos rokotus keskeytetään ensimmäisen tai toisen annoksen jälkeen, puuttuva annos tulee antaa seuraavan mahdollisen tilaisuuden tullen. Rokotusta ei saa aloittaa uudelleen ensimmäisestä annoksesta, jos yksi annos on jäänyt antamatta. Rokote tulee antaa hartialihakseen (ei pakaraan).

Rokotus B-hepatiittitartunnan saaneen henkilön kanssa tapahtuneen kontaktin jälkeen

Yhteys akuuttiin B-hepatiittiin sairastuneeseen henkilöön

Seksuaalinen kontakti. Akuuttia hepatiitti B -infektiota sairastavat henkilöt voivat tartuttaa seksikumppaneitaan. Passiivinen immunisaatio hepatiitti B -immunoglobuliinilla (HBIG) voi estää 75 % näistä infektioista. Pelkkä hepatiitti B -rokote on vähemmän tehokas infektion ehkäisyssä kuin HBIG:n ja rokotuksen yhdistelmä. Henkilöiden, jotka ovat olleet seksuaalisessa kontaktissa akuuttia hepatiitti B:tä sairastavien henkilöiden kanssa, tulisi saada HBIG ja aloittaa sarjarokotus 14 päivän kuluessa viimeisestä seksuaalisesta kontaktista. Seksuaalikumppaneiden anti-HBs-testausta voidaan suositella, jos se ei viivästytä hoitoa 14 päivän kuluessa.

Kotitalouskontaktit. Kotitalouskontaktit akuuttia hepatiitti B:tä sairastavien henkilöiden kanssa eivät aiheuta suurta tartuntariskiä, paitsi tapauksissa, joissa veren välityksellä tapahtuva tartunta on mahdollinen (esim. yhteisten hammasharjojen tai parranajovälineiden kautta). Tällaisten potilaiden kotitalouskontaktien rokottamista kuitenkin suositellaan, erityisesti lasten ja nuorten. Jos potilas on edelleen HBsAg-positiivinen 6 kuukauden kuluttua (eli infektiosta on tullut krooninen), kaikki läheiset kotitalouskontaktit tulee rokottaa.

Kontakti kroonista B-hepatiittia sairastavan henkilön kanssa

Aktiivinen immunisointi ilman HBV-IG:tä on erittäin tehokas menetelmä hepatiitti B:n ehkäisemiseksi henkilöillä, jotka ovat olleet kotitalous- ja seksuaalisessa kontaktissa kroonista hepatiitti B:tä sairastavan potilaan kanssa. Rokotuksen jälkeiset serologiset testit ovat aiheellisia kroonista hepatiittia sairastavien henkilöiden seksikumppaneille ja HBsAg-positiivisille naisille syntyneille imeväisille.

Erityishuomautuksia

Raskaus

Raskaus ei ole vasta-aihe HBIG:n tai rokotteen antamiselle.

HIV-infektio

HIV-tartunnan saaneilla potilailla on havaittu kroonista hepatiitti B -viruksen kantajuutta. HIV-tartunnan saaneiden henkilöiden immuunivaste rokotukselle on heikentynyt. Siksi rokotetut HIV-tartunnan saaneet henkilöt tulisi testata anti-HBs-vasta-aineiden varalta 1–2 kuukautta kolmannen rokoteannoksen jälkeen. Niille, joilla ei kehity immuunivastetta ensimmäiseen rokotukseen, tulisi harkita tehosterokotusta yhdellä (tai useammalla) rokoteannoksella. Potilaita, joilla ei kehity vastetta tehosterokotukseen, tulisi varoittaa, että he saattavat pysyä alttiina infektiolle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]