Yhdistelmäehkäisyvalmisteet (COC)

Yhdistelmäehkäisypillerit (yhdistelmäehkäisypillerit) ovat yleisimmin käytetty hormonaalinen ehkäisymenetelmä.

Tabletin sisältämän etinyyliestradiolin (EE) muodossa olevan estrogeenikomponentin pitoisuuden mukaan nämä lääkkeet jaetaan suuriannoksisiin, jotka sisältävät yli 40 megaetyyliestradiolia, ja pieniannoksisiin - 35 megaetyyliestradiolia tai vähemmän. Yksivaiheisissa lääkkeissä estrogeeni- ja gestageenikomponenttien pitoisuus tabletissa pysyy muuttumattomana koko kuukautiskierron ajan. Kaksivaiheisissa tableteissa gestageenikomponentin pitoisuus kasvaa syklin toisessa vaiheessa. Kolmivaiheisissa yhdistelmäehkäisypillereissä gestageeniannoksen lisäys tapahtuu asteittain kolmessa vaiheessa, ja EE-annos kasvaa syklin keskellä ja pysyy muuttumattomana ottamisen alussa ja lopussa. Sukupuolisteroidien vaihteleva pitoisuus kaksi- ja kolmivaiheisissa lääkkeissä koko syklin ajan mahdollisti hormonien kokonaisannoksen pienentämisen.

Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö on erittäin tehokasta ja palautuvaa ehkäisymenetelmää. Nykyaikaisten yhdistelmäehkäisypillereiden Pearl-indeksi (IP) on 0,05–1,0, ja se riippuu pääasiassa lääkkeen ottamista koskevien sääntöjen noudattamisesta.

Jokainen yhdistelmäehkäisypillerin (COC) tabletti sisältää estrogeenia ja progestogeenia. Yhdistelmäehkäisytablettien estrogeenikomponentti on synteettinen estrogeeni - etinyyliestradioli (EE), ja progestiinikomponentti on erilaisia synteettisiä progestiiniyhdisteitä (synonyymi - progestiinit).

Progestiiniehkäisytabletit sisältävät vain yhtä sukupuolisteroidia – progestogeenia, joka tarjoaa ehkäisyvaikutuksen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Yhdistelmäehkäisypillereiden hyödyt

Ehkäisylääkkeet

• Korkea hyötysuhde päivittäisellä saannilla IP = 0,05–1,0
• Nopea vaikutus
• Ei yhteyttä sukupuoliyhteyteen
• Vähän sivuvaikutuksia
• Menetelmää on helppo käyttää.
• Potilas voi lopettaa lääkkeen ottamisen itse.

Ei-ehkäisevä

• Vähentää kuukautisten kaltaista vuotoa
• Vähentää kuukautiskipuja
• Voi vähentää anemian vakavuutta
• Voi auttaa säännöllisen kuukautiskierron luomisessa
• Munasarja- ja kohdun limakalvosyövän kehittymisen ehkäisy
• Vähentää hyvänlaatuisten rintakasvainten ja munasarjakystojen kehittymisen riskiä
• Suojaudu kohdunulkoiselta raskaudelta
• Tarjoaa jonkin verran suojaa lantion tulehdussairauksilta
• Tarjoaa osteoporoosin ehkäisyä

Nykyään yhdistelmäehkäisykapselit ovat erittäin suosittuja kaikkialla maailmassa alla lueteltujen etujen ansiosta.

• Korkea ehkäisymenetelmän luotettavuus.
• Hyvä sietokyky.
• Saatavuus ja helppokäyttöisyys.
• Ei yhteyttä sukupuoliyhteyteen.
• Kuukautiskierron riittävä hallinta.
• Palautuvuus (hedelmällisyyden täydellinen palautuminen 1–12 kuukauden kuluessa hoidon lopettamisesta).
• Turvallinen useimmille fyysisesti terveille naisille.
• Terapeuttiset vaikutukset:
  • kuukautiskierron säätely;
  • dysmenorrean poistaminen tai vähentäminen;
  • kuukautisverenvuodon vähentäminen ja sen seurauksena raudanpuuteanemian hoito ja ehkäisy;
  • ovulaatiokivun poistaminen;
  • lantion elinten tulehdussairauksien esiintyvyyden väheneminen;
  • terapeuttinen vaikutus premenstruaalioireyhtymässä;
  • terapeuttinen vaikutus hyperandrogeenisissa tiloissa.
• Ennaltaehkäisevät vaikutukset:
  • vähentää endometriumin ja munasarjojen syövän, kolorektaalisyövän kehittymisen riskiä;
  • hyvänlaatuisten rintakasvainten kehittymisen riskin vähentäminen;
  • raudanpuuteanemian kehittymisen riskin vähentäminen;
  • vähentäen kohdunulkoisen raskauden riskiä.
• "Ei-toivotun raskauden pelon" poistaminen.
• Mahdollisuus "viivyttää" seuraavia kuukautisia esimerkiksi kokeiden, kilpailujen tai lomien aikana.
• Hätäehkäisy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nykyaikaisten yhdistelmäehkäisypillereiden tyypit ja koostumus

Estrogeenikomponentin päivittäisen annoksen perusteella yhdistelmäehkäisytabletit jaetaan suuriannoksisiin, pieniannoksisiin ja mikroannoksisiin:

• suuri annos - 50 mikrog EE/vrk;
• pieni annos - enintään 30–35 mikrogrammaa EE/vrk;
• mikroannosteltu, sisältää etinyyliestradiolin mikroannoksia, 15–20 mikrog/vrk.

Estrogeenin ja gestageenin yhdistelmän kaavasta riippuen yhdistelmäehkäisytabletit jaetaan seuraavasti:

• monofaasinen - 21 tablettia, joissa on muuttumaton estrogeeni- ja progestogeeniannos yhtä antokertaa kohden;
• kaksivaiheinen - kahdenlaisia tabletteja, joilla on erilaiset estrogeenin ja progestogeenin suhteet;
• kolmivaiheinen - kolmenlaisia tabletteja, joissa on eri estrogeenin ja progestiinin suhteet. Kolmivaiheisen yhdistelmäehkäisyn pääajatuksena on vähentää progestogeenin kokonaisannosta (syklistä annosta) lisäämällä sen annosta kolmessa vaiheessa kierron aikana. Ensimmäisessä tablettiryhmässä progestogeenin annos on hyvin pieni - suunnilleen sama kuin yksivaiheisessa yhdistelmäehkäisytabletissa; kierron keskellä annos kasvaa hieman ja vasta viimeisessä tablettiryhmässä se vastaa yksivaiheisen lääkkeen annosta. Ovulaation estämisen luotettavuus saavutetaan lisäämällä estrogeeniannosta kierron alussa tai keskellä. Eri vaiheiden tablettien määrä vaihtelee eri lääkkeissä;
• monivaiheinen - 21 tablettia, joissa on vaihteleva estrogeenin ja progestogeenin suhde yhden syklin tableteissa (yksi pakkaus).

Tällä hetkellä ehkäisyyn tulisi käyttää pieniannoksisia ja mikroannoksisia valmisteita. Suuriannoksisia yhdistelmäehkäisytabletteja voidaan käyttää suunniteltuun ehkäisyyn vain lyhytaikaisesti (jos estrogeeniannosta on tarpeen lisätä). Lisäksi niitä käytetään hoitotarkoituksiin ja hätäehkäisyyn.

Yhdistelmäehkäisypillereiden ehkäisymekanismi

• Ovulaation tukahduttaminen.
• Kohdunkaulan liman paksuuntuminen.
• Kohdun limakalvon muutokset, jotka estävät alkion kiinnittymisen. Yhdistelmäehkäisypillereiden vaikutusmekanismi on yleensä sama kaikille lääkkeille, eikä se riipu lääkkeen koostumuksesta, komponenttien annoksesta tai kuukautiskierrosta. Yhdistelmäehkäisypillereiden ehkäisyteho perustuu pääasiassa progestiinikomponenttiin. Yhdistelmäehkäisypillereiden etinyyliestradioli tukee kohdun limakalvon proliferaatiota ja varmistaa siten kierron hallinnan (ei välivuotoa yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana). Lisäksi etinyyliestradioli on välttämätön endogeenisen estradiolin korvaamiseksi, koska yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana ei tapahdu follikkelien kasvua, eikä estradiolia siksi erity munasarjoihin.

Luokittelu ja farmakologiset vaikutukset

Kemialliset synteettiset progestiinit ovat steroideja ja ne luokitellaan alkuperän mukaan. Taulukossa on esitetty vain Venäjällä rekisteröityihin hormonaalisiin ehkäisyvalmisteisiin kuuluvat progestiinit.

Progestogeenien luokittelu

Testosteronijohdannaiset	Progesteronijohdannaiset	Spironolaktonijohdannaiset
Sisältää etynyyliryhmän C-17:ssä: Noretisteroni Norgestreeli Levonorgestreeli Gestodeeni Desogestreeli Norgestimaatti Ei sisällä etynyyliryhmää: Dienogesti	Syproteroniasetaatti Kloorimadinoniasetaatti Medroksiprogesteroniasetaatti	Drospirenoni

Kuten luonnollinen progesteroni, synteettiset progestiinit aiheuttavat estrogeenin stimuloiman (proliferatiivisen) kohdun limakalvon sekretorista transformaatiota. Tämä vaikutus johtuu synteettisten progestiinien vuorovaikutuksesta kohdun limakalvon progesteronireseptorien kanssa. Kohdun limakalvoon kohdistuvan vaikutuksen lisäksi synteettiset progestiinit vaikuttavat myös muihin progesteronin kohde-elimiin. Synteettisten progestiinien ja luonnollisen progesteronin väliset erot ovat seuraavat.

• Suurempi affiniteetti progesteronireseptoreihin ja sen seurauksena voimakkaampi progestogeeninen vaikutus. Koska synteettiset progestogeenit sitoutuvat voimakkaasti hypotalamuksen ja aivolisäkkeen alueen progesteronireseptoreihin, ne aiheuttavat pieninä annoksina negatiivisen takaisinkytkentävaikutuksen ja estävät gonadotropiinien vapautumisen ja ovulaation. Tämä on perusta niiden käytölle suun kautta otettavana ehkäisynä.
• Vuorovaikutus joidenkin muiden steroidihormonien reseptorien kanssa: androgeenit, gluko- ja mineralokortikoidit - ja vastaavien hormonaalisten vaikutusten esiintyminen. Nämä vaikutukset ilmenevät suhteellisen heikosti ja niitä kutsutaan siksi residuaalisiksi (osittaisiksi tai osittaisiksi). Synteettiset progestiinit eroavat näiden vaikutusten spektrin (joukon) suhteen; jotkut progestiinit estävät reseptoreita ja niillä on vastaava antihormonaalinen vaikutus. Suun kautta otettavassa ehkäisyssä progestiinien antiandrogeeniset ja antimineralokortikoidiset vaikutukset ovat suotuisia, androgeeninen vaikutus on ei-toivottu.

[ 9 ], [ 10 ]

Progestogeenien yksittäisten farmakologisten vaikutusten kliininen merkitys

Voimakas jäännösandrogeeninen vaikutus on ei-toivottu, koska se voi aiheuttaa:

• androgeeniriippuvaiset oireet - akne, seborrhea;
• lipoproteiinispektrin muutos kohti matalatiheyksisten fraktioiden vallitsevuutta: matalatiheyksiset lipoproteiinit (LDL) ja erittäin matalatiheyksiset lipoproteiinit, koska apolipoproteiinien synteesi ja LDL:n tuhoutuminen estyvät maksassa (vaikutus on vastakkainen estrogeenien vaikutukselle);
• heikentynyt hiilihydraattien sietokyky;
• painonnousu anabolisen vaikutuksen vuoksi.

Androgeenisten ominaisuuksiensa vakavuuden perusteella progestiinit voidaan jakaa seuraaviin ryhmiin.

• Voimakkaasti androgeeniset progestiinit (noretisteroni, lynestrenoli, etynodiolidiasetaatti).
• Kohtalaisen androgeenisen aktiivisuuden omaavat progestiinit (norgestreeli, levonorgestreeli suurina annoksina - 150–250 mikrog/vrk).
• Progestiinit, joilla on minimaalinen androgeenisyys (levonorgestreeli annoksella enintään 125 mikrog/vrk, gestodeeni, desogestreeli, norgestimaatti, medroksiprogesteroni). Näiden progestiinien androgeeniset ominaisuudet havaitaan vain farmakologisissa testeissä, eikä niillä useimmissa tapauksissa ole kliinistä merkitystä. WHO suosittelee pääasiassa suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden käyttöä, joissa on vähän androgeenisia progestogeeneja.

Syproteronin, dienogestin ja drospirenonin sekä kloorimadinonin antiandrogeeninen vaikutus on kliinisesti merkittävä. Kliinisesti antiandrogeeninen vaikutus ilmenee androgeeniriippuvaisten oireiden - aknen, seborrean ja hirsutismin - vähenemisenä. Siksi antiandrogeenisia progestogeeneja sisältäviä yhdistelmäehkäisytabletteja käytetään paitsi ehkäisyyn myös naisten androgenisaation hoitoon, esimerkiksi monirakkulasoluoireyhtymässä (PCOS), idiopaattisessa androgenisaatiossa ja joissakin muissa sairauksissa.

Antiandrogeenisen vaikutuksen vakavuus (farmakologisten testien mukaan):

• syproteroni - 100%;
• dienogesti - 40%;
• drospirenoni - 30%;
• kloorimadinoni - 15%.

Näin ollen kaikki yhdistelmäehkäisytabletteihin sisältyvät progestiinit voidaan järjestää riviin niiden jäljellä olevien androgeenisten ja antiandrogeenisten vaikutusten vakavuuden mukaan.

Yhdistelmäehkäisytablettien käyttö tulisi aloittaa kuukautiskierron ensimmäisenä päivänä, 21 tabletin ottamisen jälkeen, pitää 7 päivän tauko tai (jos pakkauksessa on 28 tablettia) ottaa 7 lumetablettia.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Unohtuneen pillerin säännöt

Nykyiset säännöt tablettien unohtamisesta ovat seuraavat. Jos alle 12 tuntia on kulunut, tabletti tulee ottaa siihen aikaan, kun nainen muistaa ottaa sen, ja seuraava tabletti tulee ottaa normaaliin aikaan. Lisävarotoimia ei tarvita. Jos unohtuneesta tabletista on kulunut yli 12 tuntia, tulee tehdä samoin, mutta lisäehkäisyä tulee käyttää 7 päivän ajan. Jos kaksi tai useampi tabletti jää peräkkäin väliin, kaksi tablettia tulee ottaa päivittäin, kunnes tavanomaiseen aikatauluun päästään, ja käyttää lisäehkäisyä 7 päivän ajan. Jos vuoto alkaa unohtuneiden tablettien jälkeen, on parempi lopettaa tablettien ottaminen ja aloittaa uusi pakkaus 7 päivän kuluttua (laskettuna unohtuneiden tablettien ottamisen alusta). Jos edes yksi seitsemästä viimeisestä hormonipitoisesta tabletista jää väliin, seuraava pakkaus tulee aloittaa ilman seitsemän päivän taukoa.

Lääkkeiden vaihtamisen säännöt

Siirtyminen suuremmista annoksista pieniannoksisiin lääkkeisiin tapahtuu aloittamalla pieniannoksisten yhdistelmäehkäisytablettien ottaminen ilman seitsemän päivän taukoa 21. suuren annoksen ehkäisyvalmisteiden ottopäivän jälkeisenä päivänä. Pieniannoksiset lääkkeet korvataan suuriannoksisilla lääkkeillä seitsemän päivän tauon jälkeen.

Mahdollisten komplikaatioiden oireet yhdistelmäehkäisytablettien käytössä

• Vaikea rintakipu tai hengenahdistus
• Voimakkaita päänsärkyjä tai näön hämärtymistä
• Voimakas kipu alaraajoissa
• Ei vuotoa tai tiputtelua pillerittömän viikon aikana (21 päivän pakkaus) tai seitsemän inaktiivisen pillerin käytön aikana (28 päivän pakkaus)

Jos jokin yllä mainituista oireista ilmenee, tarvitaan kiireellinen lääkärin konsultaatio!

Hedelmällisyyden palauttaminen

Yhdistelmäehkäisypillereiden käytön lopettamisen jälkeen hypotalamus-aivolisäke-munasarjajärjestelmän normaali toiminta palautuu nopeasti. Yli 85–90 % naisista pystyy tulemaan raskaaksi vuoden kuluessa, mikä vastaa biologista hedelmällisyystasoa. Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö ennen hedelmöittymiskiertoa ei vaikuta negatiivisesti sikiöön, raskauden kulkuun tai lopputulokseen. Yhdistelmäehkäisypillereiden vahingossa tapahtuva käyttö raskauden alkuvaiheessa ei ole vaarallista eikä oikeuta aborttiin, mutta naisen tulee lopettaa yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö välittömästi heti, jos raskautta epäillään.

Yhdistelmäehkäisytablettien lyhytaikainen käyttö (kolmen kuukauden ajan) lisää hypotalamus-aivolisäke-munasarjajärjestelmän reseptorien herkkyyttä, joten yhdistelmäehkäisytablettien käytön lopettamisen yhteydessä vapautuu trooppisia hormoneja ja ovulaatio stimuloituu. Tätä mekanismia kutsutaan "rebound-vaikutukseksi" ja sitä käytetään joissakin anovulaation muodoissa.

Harvinaisissa tapauksissa amenorreaa havaitaan yhdistelmäehkäisypillereiden käytön lopettamisen jälkeen. Se voi olla seurausta kohdun limakalvon atrofisista muutoksista, joita kehittyy yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana. Kuukautiset alkavat, kun kohdun limakalvon toiminnallinen kerros palautuu itsestään tai estrogeenihoidon vaikutuksesta. Noin 2 %:lla naisista, erityisesti hedelmällisyyden alku- ja loppuvaiheessa, havaitaan yli 6 kuukautta kestävää amenorreaa yhdistelmäehkäisypillereiden käytön lopettamisen jälkeen (ns. postpilleri-amenorrea - hyperinhibitiosyndrooma). Amenorrean luonne ja syyt sekä yhdistelmäehkäisypillereitä käyttäneiden naisten hoitovaste eivät lisää riskiä, mutta voivat peittää amenorrean kehittymisen säännöllisen kuukautisvuodon kaltaisena.

Yhdistelmäehkäisypillereiden yksilöllisen valinnan säännöt

Yhdistelmäehkäisypillereiden valinta tehdään kullekin naiselle yksilöllisesti ottaen huomioon hänen somaattisen ja gynekologisen tilansa sekä henkilökohtaisen ja sukuhistoriansa. Yhdistelmäehkäisypillereiden valinta tapahtuu seuraavan kaavan mukaisesti.

• Kohdennettu kyselytutkimus, somaattisen ja gynekologisen tilan arviointi ja yhdistelmäehkäisypillerin kelpoisuusluokan määritys tietylle naiselle WHO:n kelpoisuuskriteerien mukaisesti.
• Tietyn lääkkeen valinta ottaen huomioon sen ominaisuudet ja tarvittaessa terapeuttiset vaikutukset; naisen neuvonta yhdistelmäehkäisyn menetelmästä.
• Naisen seuranta 3–4 kuukauden ajan, lääkkeen siedettävyyden ja hyväksyttävyyden arviointi; tarvittaessa päätös yhdistelmäehkäisypillereiden muuttamisesta tai lopettamisesta.
• Naisen apteekkihenkilökunnan tarkkailu koko yhdistelmäehkäisypillereiden käyttöjakson ajan.

Naisen kyselyn tarkoituksena on tunnistaa mahdolliset riskitekijät. Se sisältää välttämättä seuraavat näkökohdat.

• Kuukautiskierron luonne ja gynekologinen historia.
  • Milloin viimeiset kuukautisesi olivat, olivatko ne normaalit (raskauden mahdollisuus tulisi sulkea pois tässä vaiheessa)?
  • Onko kuukautiskierto säännöllinen? Muussa tapauksessa tarvitaan erityistutkimus epäsäännöllisen kierron syiden selvittämiseksi (hormonaaliset häiriöt, infektio).
  • Aiempien raskauksien kulku.
  • Abortit.
• Aiempi hormonaalisten ehkäisyvalmisteiden (suun kautta tai muiden) käyttö:
  • oliko sivuvaikutuksia, ja jos oli, niin mitä ne olivat;
  • Mistä syistä potilas lopetti hormonaalisten ehkäisyvälineiden käytön?
• Henkilökohtainen historia: ikä, verenpaine, painoindeksi, tupakointi, lääkkeiden käyttö, maksasairaus, verisuonisairaudet ja tromboosi, diabetes, syöpä.
• Sukuhistoria (sukulaisilla ennen 40 vuoden ikää kehittyneet sairaudet): valtimoverenpainetauti, laskimotukos tai perinnöllinen trombofilia, rintasyöpä.

WHO:n johtopäätöksen mukaan seuraavat tutkimusmenetelmät eivät ole merkityksellisiä yhdistelmäehkäisypillereiden käytön turvallisuuden arvioinnissa.

• Nisärauhasten tutkiminen.
• Gynekologinen tutkimus.
• Epätyypillisten solujen esiintymisen tutkiminen.
• Tavalliset biokemialliset testit.
• Lantionpohjan elinten tulehdussairauksien ja AIDSin testit. Ensisijaisen lääkkeen tulisi olla monofaasinen yhdistelmäehkäisytabletti, jonka estrogeenipitoisuus on enintään 35 mikrog/vrk ja gestageeneja on vähän androgeeninen. Tällaisia yhdistelmäehkäisytabletteja ovat Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet ja Silest.

Kolmivaiheisia yhdistelmäehkäisytabletteja voidaan pitää varalääkkeinä, kun monofaasisen ehkäisyn taustalla ilmenee estrogeenin puutteen merkkejä (huono kuukautiskierron hallinta, kuiva emättimen limakalvo, heikentynyt libido). Lisäksi kolmivaiheiset lääkkeet on tarkoitettu ensisijaiseksi käyttöön naisille, joilla on estrogeenin puutteen merkkejä.

Lääkettä valittaessa on myös otettava huomioon potilaan terveydentila.

Yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aloittamisen jälkeisinä ensimmäisinä kuukausina elimistö sopeutuu hormonaalisiin muutoksiin. Tänä aikana voi esiintyä tiputteluvuotoa tai harvemmin läpimurtovuotoa (30–80 %:lla naisista) sekä muita hormonaaliseen epätasapainoon liittyviä sivuvaikutuksia (10–40 %:lla naisista). Jos haittavaikutukset eivät häviä 3–4 kuukauden kuluessa, ehkäisymenetelmää voi olla tarpeen vaihtaa (kun muut syyt – lisääntymisjärjestelmän orgaaniset sairaudet, unohtuneet pillerit, lääkeyhteisvaikutukset – on suljettu pois). On korostettava, että tällä hetkellä yhdistelmäehkäisypillereiden valikoima on riittävän suuri, jotta useimmat naiset, joille tämä ehkäisymenetelmä on tarkoitettu, voivat valita ne. Jos nainen ei ole tyytyväinen ensisijaiseen lääkkeeseen, toissijainen lääke valitaan ottaen huomioon potilaan kokemat erityisongelmat ja sivuvaikutukset.

COC:n valitseminen

Kliininen tilanne	Valmistelut
Akne ja/tai hirsutismi, hyperandrogenismi	Lääkkeet, joissa on antiandrogeenisia progestogeeneja: "Diane-35" (vaikeaan akneen, hirsutismiin), "Zhanin", "Yarina" (lievään ja kohtalaiseen akneen), "Belara"
Kuukautiskierron häiriöt (dysmenorrea, kohdun verenvuodon häiriöt, oligomenorrea)	Yhdistelmäehkäisypillerejä, joilla on voimakas progestogeeninen vaikutus (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), yhdessä hyperandrogenismin kanssa - Diane-35. Yhdessä DMC:n kanssa, jolla on toistuvia endometriumin hyperplastisia prosesseja, hoidon keston tulee olla vähintään 6 kuukautta.
Endometrioosi	Dienogestia (Zhanin), levonorgestreelia, gestodeenia tai progestogeenia sisältävät yksivaiheiset ehkäisytabletit on tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön. Yhdistelmäehkäisytablettien käyttö voi auttaa palauttamaan lisääntymistoiminnot.
Diabetes mellitus ilman komplikaatioita	Valmisteet, joiden estrogeenipitoisuus on vähintään 20 mikrog/vrk (kohdunsisäinen hormonijärjestelmä "Mirena")
Ehkäisypillereiden aloittaminen tai uudelleen aloittaminen tupakoitsijalle	Alle 35-vuotiaille tupakoiville potilaille - Yhdistelmäehkäisypillereiden estrogeenipitoisuus on minimaalinen. Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö on vasta-aiheista yli 35-vuotiaille tupakoiville potilaille.
Aiempi ehkäisypillereiden käyttö on liittynyt painonnousuun, nesteen kertymiseen ja mastodyniaan	"Yarina"
Aiempien ehkäisypillereiden käytön aikana havaittu huono kuukautiskierron hallinta (tapauksissa, joissa muut syyt kuin ehkäisypillereiden käyttö on suljettu pois)	Yksivaiheiset tai kolmivaiheiset yhdistelmäehkäisypillereiden

[ 21 ], [ 22 ]

Yhdistelmäehkäisypillereiden käytön potilaiden seurannan perusperiaatteet

• Vuosittainen gynekologinen tutkimus, johon kuuluu kolposkopia ja sytologinen tutkimus.
• Kerran tai kaksi vuodessa rintatutkimus (naisille, joilla on ollut hyvänlaatuisia rintakasvaimia ja/tai rintasyöpää suvussa) ja kerran vuodessa mammografia (perimenopausaalisille potilaille).
• Verenpaineen säännöllinen mittaus. Jos diastolinen verenpaine nousee 90 mmHg:iin tai korkeammalle, yhdistelmäehkäisypillereiden käyttö lopetetaan.
• Erityistutkimukset käyttöaiheiden mukaan (jos ilmenee sivuvaikutuksia, valituksia).
• Kuukautishäiriöiden yhteydessä on poissuljettava raskaus ja tehtävä kohdun ja sen lisäkkeiden transvaginaalinen ultraäänitutkimus. Jos kuukautisten välinen verenvuoto jatkuu yli kolmen syklin ajan tai sitä esiintyy yhdistelmäehkäisytablettien käytön aikana, on noudatettava seuraavia suosituksia.
  • Poista virheet yhdistelmäehkäisytablettien ottamisessa (pillerien puuttuminen, hoito-ohjelman noudattamatta jättäminen).
  • Sulje pois raskauden mahdollisuus, mukaan lukien kohdunulkoinen raskaus.
  • Sulje pois kohdun ja lisäkkeiden orgaaniset sairaudet (fibroidit, endometrioosi, endometriumin hyperplastiset prosessit, kohdunkaulan polyypit, kohdunkaulan tai kohdun kehon syöpä).
  • Sulje pois infektio ja tulehdus.
  • Jos yllä mainitut syyt on suljettu pois, vaihda lääke suositusten mukaisesti.
  • Jos tyhjennysvuotoa ei esiinny, seuraavat on suljettava pois:
    • yhdistelmäehkäisytablettien ottaminen ilman 7 päivän taukoja;
    • raskaus.
  • Jos nämä syyt suljetaan pois, todennäköisin syy tyhjennysvuodon puuttumiseen on progestogeenin vaikutuksesta johtuva kohdun limakalvon surkastuminen, joka voidaan havaita kohdun limakalvon ultraäänitutkimuksella. Tätä tilaa kutsutaan hiljaisiksi kuukautisiksi tai pseudoamenorreaksi. Se ei liity hormonaalisiin häiriöihin eikä vaadi yhdistelmäehkäisytablettien lopettamista.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Yhdistelmäehkäisytablettien käyttöä koskevat säännöt

Naiset, joilla on säännölliset kuukautiskiertot

• Lääkkeen alkuhoito tulee aloittaa viiden ensimmäisen päivän kuluessa kuukautisten alkamisesta – tässä tapauksessa ehkäisyteho on jo olemassa ensimmäisessä syklissä, eikä lisäehkäisyä tarvita. Yksivaiheisten yhdistelmäehkäisytablettien käyttö aloitetaan tabletilla, johon on merkitty vastaava viikonpäivä, monivaiheisten yhdistelmäehkäisytablettien käyttö tabletilla, johon on merkitty "oton aloitus". Jos ensimmäinen tabletti otetaan myöhemmin kuin viisi päivää kuukautisten alkamisen jälkeen, yhdistelmäehkäisytablettien käytön ensimmäisessä syklissä tarvitaan 7 päivän ajan lisäehkäisyä.
• Ota yksi tabletti (pilleri) päivittäin suunnilleen samaan aikaan päivästä 21 päivän ajan. Jos unohdat ottaa tabletin, noudata "Unohdettuja ja unohtuneita tabletteja koskevia sääntöjä" (katso alla).
• Kun olet ottanut kaikki (21) tablettia pakkauksesta, pidä 7 päivän tauko, jonka aikana esiintyy tyhjennysvuotoa ("kuukautiset"). Tauon jälkeen aloita tablettien ottaminen seuraavasta pakkauksesta. Luotettavan ehkäisyn varmistamiseksi kiertojen välinen tauko ei saa ylittää 7 päivää!

Kaikkia nykyaikaisia yhdistelmäehkäisytabletteja on saatavilla "kalenteripakkauksissa", jotka on suunniteltu yhdelle käyttökierrokselle (21 tablettia - 1 päivässä). Saatavilla on myös 28 tabletin pakkauksia; tässä tapauksessa viimeiset 7 tablettia eivät sisällä hormoneja ("dummy"). Tässä tapauksessa pakkausten välillä ei ole taukoa: se korvataan lumelääkkeellä, koska tässä tapauksessa potilaat unohtavat harvemmin aloittaa seuraavan pakkauksen ottamisen ajoissa.

Naiset, joilla on amenorrea

• Aloita pillerin käyttö milloin tahansa, kunhan raskaus on luotettavasti suljettu pois. Käytä lisäksi jotain muuta ehkäisymenetelmää ensimmäisten 7 päivän ajan.

Imettävät naiset

• Älä määrää yhdistelmäehkäisypillereitä ennen kuin synnytyksestä on kulunut yli 6 viikkoa!
• Jos nainen imettää, yhdistelmäehkäisypillereitä tulee käyttää synnytyksen jälkeisenä aikana 6 viikosta 6 kuukauteen vain äärimmäisen välttämättömissä tapauksissa (yleisin vaihtoehto on minipilleri).
• Yli 6 kuukautta synnytyksen jälkeen:
  • amenorrean osalta sama kuin kohdassa ”Naiset, joilla on amenorrea”;
  • palautuneen kuukautiskierron kanssa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

"Unohdettuja ja jääneitä pillereitä koskevat säännöt"

• Jos yksi tabletti jää väliin.
  • Jos olet ottanut pillerin alle 12 tuntia myöhässä, ota unohtunut pilleri ja jatka lääkkeen ottamista aiemman aikataulun mukaisesti kierron loppuun asti.
  • Yli 12 tuntia myöhässä saapuminen - samat toimenpiteet kuin edellisessä kohdassa, sekä:
    • Jos unohdat pillerin ensimmäisen viikon aikana, käytä kondomia seuraavien 7 päivän ajan;
    • Jos unohdat ottaa pillerin toisella viikolla, lisäehkäisyä ei tarvita;
    • Jos unohdat ottaa tabletin kolmannella viikolla yhden pakkauksen käytön jälkeen, aloita seuraava ilman taukoa; lisäehkäisyä ei tarvita.
• Jos kaksi tai useampi tabletti jää väliin.
  • Ota kaksi tablettia päivässä, kunnes olet säännöllisessä aikataulussa, ja käytä lisäksi ehkäisyä 7 päivän ajan. Jos vuoto alkaa tablettien unohtamisen jälkeen, on parasta lopettaa tablettien ottaminen nykyisestä pakkauksesta ja aloittaa uusi pakkaus 7 päivän kuluttua (laskettuna unohtuneiden tablettien ottamisen alusta).

Yhdistelmäehkäisytablettien määräämistä koskevat säännöt

• Ensisijainen resepti - kuukautiskierron ensimmäisestä päivästä alkaen. Jos käyttö aloitetaan myöhemmin (mutta viimeistään kierron viidentenä päivänä), on käytettävä muita ehkäisymenetelmiä ensimmäisten 7 päivän aikana.
• Lääkemääräys abortin jälkeen - välittömästi abortin jälkeen. Ensimmäisen ja toisen raskauskolmanneksen aikana tehty abortti sekä septinen keskenmeno katsotaan luokan 1 sairauksiksi (menetelmän käytölle ei ole rajoituksia) yhdistelmäehkäisytablettien määräämisen kannalta.
• Lääkkeiden määrääminen synnytyksen jälkeen - jos imetystä ei esiinny, aloita yhdistelmäehkäisytablettien käyttö aikaisintaan 21. päivänä synnytyksen jälkeen (luokka 1). Jos imetystä esiintyy, älä määrää yhdistelmäehkäisytabletteja, käytä minipillereitä aikaisintaan 6 viikkoa synnytyksen jälkeen (luokka 1).
• Vaihtaminen suuriannoksisista yhdistelmäehkäisytabletteista (50 mikrog etinyyliestradiolia) pieniannoksisiin yhdistelmäehkäisytabletteihin (30 mikrog etinyyliestradiolia tai vähemmän) ilman 7 päivän taukoa (hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän aktivoitumisen välttämiseksi annoksen pienenemisen vuoksi).
• Vaihto yhdestä pieniannoksisesta yhdistelmäehkäisypilleristä toiseen tehdään tavanomaisen 7 päivän tauon jälkeen.
• Vaihto minipilleristä yhdistelmäehkäisypillereihin - seuraavan vuodon ensimmäisenä päivänä.
• Vaihto injektoitavasta lääkkeestä yhdistelmäehkäisytablettiin tapahtuu seuraavan injektion antopäivänä.

Suositukset yhdistelmäehkäisypillerejä käyttäville potilaille

• On suositeltavaa vähentää poltettujen savukkeiden määrää tai lopettaa tupakointi kokonaan.
• Noudata lääkitysohjelmaa: älä unohda pillereiden ottamista, noudata tiukasti 7 päivän taukoa.
• Lääke tulee ottaa samaan aikaan (illalla ennen nukkumaanmenoa) pienellä määrällä vettä.
• Pidä "Unohdettujen ja jääneiden pillereiden opas" käsillä.
• Lääkkeen käytön ensimmäisten kuukausien aikana on mahdollista esiintyä vaihtelevan voimakkuuden omaavaa kuukautisten välistä vuotoa, joka yleensä häviää kolmannen kierron jälkeen. Jos kuukautisten välinen vuoto jatkuu myöhemmin, sinun on otettava yhteyttä lääkäriin syyn selvittämiseksi.
• Jos kuukautisoireita ei ole, jatka tablettien ottamista normaalisti ja ota välittömästi yhteyttä lääkäriin raskauden poissulkemiseksi; jos raskaus vahvistetaan, lopeta yhdistelmäehkäisypillerin käyttö välittömästi.
• Lääkkeen käytön lopettamisen jälkeen raskaus voi tapahtua jo ensimmäisen kierron aikana.
• Antibioottien ja antikonvulsanttien samanaikainen käyttö johtaa yhdistelmäehkäisytablettien ehkäisytehokkuuden heikkenemiseen.
• Jos oksentelua esiintyy (kolmen tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta), sinun on otettava toinen tabletti.
• Useita päiviä kestävä ripuli vaatii lisäehkäisymenetelmän käyttöä seuraaviin kuukautistyyppisiin reaktioihin asti.
• Jos ilmenee äkillistä paikallista voimakasta päänsärkyä, migreenikohtausta, rintakipua, akuuttia näköhäiriötä, hengitysvaikeuksia, keltaisuutta tai verenpaineen nousua yli 160/100 mmHg, lopeta lääkkeen käyttö välittömästi ja ota yhteys lääkäriin.

Yhdistelmäehkäisypillereiden haitat

• Menetelmä riippuu käyttäjästä (vaatii motivaatiota ja kurinalaisuutta)
• Pahoinvointi, huimaus, rintojen arkuus, päänsärky ja tiputteluvuoto tai kohtalainen verinen vuoto sukupuolielimistä kierron keskellä ovat mahdollisia.
• Menetelmän tehokkuus voi heikentyä, jos sitä käytetään samanaikaisesti tiettyjen lääkkeiden kanssa.
• Trombolyyttiset komplikaatiot ovat mahdollisia, vaikkakin hyvin harvinaisia.
• Tarve täydentää ehkäisyvälinevarastoasi
• Ei suojaa sukupuolitaudeilta, mukaan lukien hepatiitti ja HIV-infektio

[ 17 ], [ 18 ]

Yhdistelmäehkäisypillereiden käytön vasta-aiheet

Absoluuttiset vasta-aiheet

• Syvä laskimotukos, keuhkoembolia (mukaan lukien historia), suuri tromboosin ja tromboembolian riski (laajojen leikkausten aikana, joihin liittyy pitkittynyt immobilisaatio, synnynnäisen trombofilian yhteydessä, jossa hyytymistekijöiden tasot ovat patologisia).
• Iskeeminen sydänsairaus, aivohalvaus (aivoverisuonikriisin historia).
• Valtimoverenpainetauti, johon liittyy systolinen verenpaine 160 mmHg tai yli ja/tai diastolinen verenpaine 100 mmHg tai yli ja/tai angiopatia.
• Sydämen läppävian monimutkaiset sairaudet (keuhkokierron kohonnut verenpaine, eteisvärinä, septisen endokardiitin historia).
• Useiden tekijöiden yhdistelmä valtimoiden sydän- ja verisuonisairauksien kehittymisessä (yli 35 vuoden ikä, tupakointi, diabetes, verenpainetauti).
• Maksasairaudet (akuutti virushepatiitti, krooninen aktiivinen hepatiitti, maksakirroosi, maksan dystrofia, maksasyövä).
• Migreeni, johon liittyy fokaalisia neurologisia oireita.
• Diabetes mellitus, johon liittyy angiopatia ja/tai sairauden kesto yli 20 vuotta.
• Rintasyöpä, vahvistettu tai epäilty.
• Yli 15 savukkeen polttaminen päivässä 35 vuoden iän jälkeen.
• Imetys.
• Raskaus. Suhteelliset vasta-aiheet
• Valtimoverenpainetauti, jossa systolinen verenpaine on alle 160 mmHg ja/tai diastolinen verenpaine alle 100 mmHg (yksi verenpaineen nousu ei ole peruste valtimoverenpainetaudin diagnosoinnille - ensisijainen diagnoosi voidaan tehdä, kun verenpaine nousee 159/99 mmHg:iin kolmen lääkärikäynnin aikana).
• Vahvistettu hyperlipidemia.
• Verisuoniperäinen päänsärky tai migreeni, joka ilmenee yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana, sekä migreeni ilman fokaalisia neurologisia oireita yli 35-vuotiailla naisilla.
• Sappikivitauti, jolla on kliinisiä ilmenemismuotoja anamneesissa tai parhaillaan.
• Raskauteen tai yhdistelmäehkäisypillereiden käyttöön liittyvä kolestaasi.
• Systeeminen lupus erythematosus, systeeminen skleroderma.
• Rintasyövän historia.
• Epilepsia ja muut sairaudet, jotka vaativat antikonvulsiivisten ja barbituraattien käyttöä - fenytoiini, karbamatsepiini, fenobarbitaali ja niiden analogit (antikonvulsiiviset lääkkeet vähentävät yhdistelmäehkäisytablettien tehoa indusoimalla maksan mikrosomaalisia entsyymejä).
• Rifampisiinin tai griseofulviinin (esim. tuberkuloosin hoitoon) ottaminen niiden vaikutuksen vuoksi maksan mikrosomaalisiin entsyymeihin.
• Imetys 6 viikosta 6 kuukauteen syntymän jälkeen, synnytyksen jälkeinen aika ilman imetystä enintään 3 viikkoa.
• Alle 15 savukkeen tupakointi päivässä 35 vuoden iän jälkeen. Tilat, jotka vaativat erityistä seurantaa yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana.
• Kohonnut verenpaine raskauden aikana.
• Syvän laskimotromboosin, tromboembolian, sydäninfarktin aiheuttaman kuoleman ennen 50 vuoden ikää (ensimmäinen sukulaisuusaste) suvussa esiintyminen, hyperlipidemia (trombofilian perinnöllisten tekijöiden ja lipidiprofiilin arviointi on tarpeen).
• Tuleva kirurginen toimenpide ilman pitkäaikaista immobilisaatiota.
• Pinnallisten laskimoiden tromboflebiitti.
• Sydämen läppälaitteen yksinkertaiset sairaudet.
• Migreeni ilman fokaalisia neurologisia oireita alle 35-vuotiailla naisilla, päänsärky, joka alkoi yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana.
• Diabetes mellitus ilman angiopatiaa, jonka sairauden kesto on alle 20 vuotta.
• Sappikivitauti ilman kliinisiä oireita; tila kolekystektomian jälkeen.
• Sirppisoluanemia.
• Tuntemattoman etiologian verenvuoto sukupuolielimistä.
• Vaikea dysplasia ja kohdunkaulan syöpä.
• Sairaudet, jotka vaikeuttavat pillereiden ottamista (muistin heikkenemiseen liittyvät mielenterveysongelmat jne.).
• Ikä yli 40 vuotta.
• Imetys kestää yli 6 kuukautta synnytyksen jälkeen.
• Tupakointi ennen 35 vuoden ikää.
• Lihavuus, jonka painoindeksi on yli 30 kg/ ^m².

[ 19 ], [ 20 ]

Yhdistelmäehkäisypillereiden sivuvaikutukset

Haittavaikutukset ovat yleensä lieviä ja esiintyvät yhdistelmäehkäisytablettien käytön ensimmäisten kuukausien aikana (10–40 %:lla naisista), ja myöhemmin niiden esiintyvyys laskee 5–10 prosenttiin.

Yhdistelmäehkäisypillereiden sivuvaikutukset jaetaan yleensä kliinisiin ja hormonien vaikutusmekanismista riippuviin. Yhdistelmäehkäisypillereiden kliiniset sivuvaikutukset puolestaan jaetaan yleisiin ja kuukautiskierron häiriöitä aiheuttaviin.

Yleistä:

• päänsärky;
• huimaus;
• hermostuneisuus, ärtyneisyys;
• masennus;
• epämukavuus ruoansulatuskanavassa;
• pahoinvointi, oksentelu;
• ilmavaivat;
• sappitiehyiden dyskinesia, sappikivitaudin paheneminen;
• jännitys rintarauhasissa (mastodynia);
• valtimoverenpainetauti;
• libidon muutokset;
• tromboflebiitti;
• leukorrea;
• maksaläiskät;
• jalkakrampit;
• painonnousu;
• piilolinssien sietokyvyn heikkeneminen;
• emättimen limakalvon kuivuus;
• veren kokonaishyytymispotentiaalin lisääminen;
• nesteen siirtymisen lisääntyminen verisuonista solujen väliseen tilaan natriumin ja veden kompensoivan pidättymisen myötä kehossa;
• glukoositoleranssin muutokset;
• hypernatremia, kohonnut veriplasman osmoottinen paine. Kuukautiskierron häiriöt:
• kuukautisten välinen tiputtelu;
• läpimurtoverenvuoto;
• amenorrea yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana tai sen jälkeen.

Jos haittavaikutukset jatkuvat yli 3–4 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen ja/tai pahenevat, ehkäisylääke tulee vaihtaa tai lopettaa.

Vakavat komplikaatiot yhdistelmäehkäisypillereiden käytössä ovat erittäin harvinaisia. Näitä ovat tromboosi ja tromboembolia (syvä laskimotukos, keuhkoembolia). Naisten terveyden kannalta näiden komplikaatioiden riski käytettäessä yhdistelmäehkäisypillereitä etinyyliestradioliannoksella 20–35 mikrog/vrk on hyvin pieni – pienempi kuin raskauden aikana. Ainakin yksi tromboosin riskitekijä (tupakointi, diabetes, korkea lihavuus, korkea verenpaine jne.) on kuitenkin suhteellinen vasta-aihe yhdistelmäehkäisypillereiden käytölle. Kahden tai useamman luetellun riskitekijän yhdistelmä (esimerkiksi lihavuuden ja tupakoinnin yhdistelmä yli 35-vuotiaana) sulkee kokonaan pois yhdistelmäehkäisypillereiden käytön.

Tromboosi ja tromboembolia sekä yhdistelmäehkäisypillereiden käytön aikana että raskauden aikana voivat olla piilevien geneettisten trombofilian muotojen ilmentymiä (resistenssi aktivoidulle proteiini C:lle, hyperhomokysteinemia, antitrombiini III:n, proteiini C:n, proteiini S:n puutos, antifosfolipidioireyhtymä). Tässä suhteessa on korostettava, että rutiininomainen protrombiinin määritys verestä ei anna tietoa hemostaasijärjestelmästä eikä sitä voida käyttää kriteerinä yhdistelmäehkäisypillereiden määräämiselle tai lopettamiselle. Jos epäillään piileviä trombofilian muotoja, on suoritettava erityinen hemostaasitutkimus.