Vatsanpoiston kirurgiset periaatteet

Vatsan etuseinien plastiikkakirurgia tarjoaa merkittävän kosmeettisen ja toiminnallisen vaikutuksen, mutta voi myös johtaa vaarallisiin leikkauksen jälkeisiin komplikaatioihin. Tällaisen toimenpiteen tehokkuus ja turvallisuus riippuvat alla käsiteltyjen periaatteiden tarkkuudesta.

• Tehokkaan intervention suunnittelu

Päätös vatsanmuokkauksen suorittamisesta tietylle potilaalle tehdään useiden tekijöiden analyysin perusteella, jotka voidaan jakaa kahteen ryhmään: 1) potilaasta riippuvat ja 2) kirurgista riippuvat.

Tämän arvioinnin tuloksena valitaan sopiva menetelmä vatsanpeitteiden muodonmuutoksen korjaamiseksi tai leikkauksesta kieltäytymiseksi.

Potilaasta riippuvat tekijät. Realistiset odotukset. Potilaalle on kerrottava tulevan toimenpiteen vakavuudesta ja suhteellisesta vaikeusasteesta. Keskustelussa kiinnitetään erityistä huomiota esimerkiksi arpien sijaintiin ja laatuun, leikkauksen jälkeisen ajanjakson sisältöön ja kestoon sekä komplikaatioiden mahdollisuuteen, mukaan lukien niiden riippuvuus potilaan käyttäytymisestä. Kirurgi päättää leikkauksen suorittamisesta vain, jos potilas reagoi riittävästi näihin tietoihin.

• Leikkauksen jälkeisen hoito-ohjelman noudattaminen

Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaalta vaaditaan suurta kurinalaisuutta lääkärin suositusten noudattamisessa. Huolimaton ja hoitamaton ulkonäkö sekä riittämättömät reaktiot asiaankuuluvien asioiden keskusteluun tulisi varoittaa kirurgia. Jokaisella vatsanmuokkausleikkaukseen käytävällä potilaalla tulisi olla mahdollisuus asteittaiseen toipumiseen leikkauksen jälkeisenä aikana, ja siksi hänet tulisi vapauttaa raskaista kotitöistä ainakin ensimmäisten 2-3 viikon ajan leikkauksen jälkeen.

Pienten lasten omaavat potilaat, naisjohtajat ja yksinhuoltajaäidit saattavat elämäntilanteesta johtuen tulla liian fyysisesti aktiivisiksi. Tämä puolestaan voi aiheuttaa leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Erityistä huomiota tulisi kiinnittää vieraileviin naisiin. Heille leikkaukseen suostumisen tärkeä ehto on, että he pysyvät leikkaavan kirurgin valvonnassa vähintään kaksi viikkoa toimenpiteen jälkeen. Poistumislupa voidaan antaa vain, jos ei epäillä komplikaatioita.

Optimaalinen, vakaa paino. Parhaat leikkaustulokset saavutetaan potilailla, joilla on normaali tai kohtalainen ylipaino. Merkittävässä lihavuudessa ja vastaavasti merkittävässä ihonalaisen rasvan paksuudessa paikallisten ja jopa yleisten komplikaatioiden kehittymisen mahdollisuus kasvaa jyrkästi.

Tietty osa potilaista voi merkittävästi vähentää ylipainoaan kohdennetulla leikkaukseen valmistautumisella. Tämä helpottaa toimenpidettä ja lisää sen tehokkuutta. Jokaista potilasta on kuitenkin varoitettava siitä, että merkittävät painonvaihtelut toimenpiteen jälkeen voivat merkittävästi pahentaa sen lopputulosta. On sanomattakin selvää, että vatsanmuokkausleikkausta ei suositella naisille, jotka eivät sulje pois toista raskautta.

Hyvä terveys. Vatsanmuokkausleikkauksen todellinen vakavuus yhdistettynä potilaiden suhteellisen pitkään leikkauksen jälkeiseen hypodynamiaan edellyttää heidän riittävän perusteellista tutkimustaan ennen leikkausta sekä heidän terveydentilansa ja toimintakykynsä tarkkaa arviointia. Potilailla, joilla on kroonisia sairauksia, epävakaa sydän- ja verisuonijärjestelmä tai taipumus vilustumiseen, toimenpiteen laajuutta voidaan pienentää tai leikkausta voidaan lykätä tietyksi ajaksi kohdennettua valmistautumista varten.

Vatsanmuokkausleikkauksen hylkäämiseen riittävät kriteerit määrittää kirurgi yhdessä anestesialääkärin kanssa. On selvää, että leikkauksen riittävä turvallisuus voidaan taata vain suhteellisen tiukalla lähestymistavalla potilaiden terveydentilan arviointiin.

Kirurgista riippuvat tekijät. Hyvä henkilökohtainen teoreettinen koulutus, kokemus vatsan etuosan plastiikkakirurgian suorittamisesta korkeatasoista kirurgista tekniikkaa käyttäen – nämä ovat pakollisia edellytyksiä, jotka tekevät vatsanmuokkauksesta erittäin tehokkaan toimenpiteen. Toisaalta verisuonten anatomian tuntemattomuus, plastiikkakirurgian periaatteiden noudattamatta jättäminen ja kudosten kovakourainen käsittely voivat johtaa vaarallisten leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden kehittymiseen.

Optimaalinen menetelmä vatsan etuseinämän muodonmuutoksen korjaamiseksi. Yksilöllisesti valitun menetelmän tulisi poistaa kudosten patologiset muutokset mahdollisimman paljon (ja turvallisesti) ja vastata kirurgin ja potilaan todellisia kykyjä.

Erityisesti suhteellisten vasta-aiheiden vuoksi lisääntyneen leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden riskin vuoksi leikkauksen laajuutta voidaan pienentää (esimerkiksi ihon ja rasvan poimun leikkaamiseen, jos alavatsassa on pehmytkudosten "esiliina"). Potilaan toiveiden mukaisesti vatsanmuokkaus voidaan yhdistää rasvaimuun muilla anatomisilla alueilla, mutta vain jos koko toimenpiteen laajuus vastaa sen toteuttamismahdollisuuksia tietyllä potilaalla.

On sanomattakin selvää, että kaikkien muiden tekijöiden pysyessä samoina vatsanmuokkauksen tulisi sisältää kaikki tarvittavat elementit olemassa olevien häiriöiden täydelliseen korjaamiseen.

• Täydellinen preoperatiivinen valmistelu

Kun leikkauspäätös on tehty, paljon riippuu potilaiden täydellisestä preoperatiivisesta valmistelusta. Vaikein vaatimus merkittävästi lihavilla potilailla on painon alentaminen hyväksyttäville arvoille ja sen jälkeen sen vakauttaminen. Jos potilaat eivät pysty tähän kokonaan, joskus on suositeltavaa suorittaa vatsan etuseinien rasvaimu ennen vatsanmuokkausta.

Jos vatsan etuseinä on merkittävästi venytetty ja leikkauksen tarkoituksena on pienentää vatsan ympärysmittaa merkittävästi, suolen valmistelu on erityisen tärkeää. Normaalin tyhjennyksen lisäksi tällaisille potilaille suositellaan kahden päivän paastoa ennen leikkausta.

Iho-rasvaläpän laajaa irrotusta suunniteltaessa on erittäin tärkeää, että potilaat lopettavat tupakoinnin kaksi viikkoa ennen leikkausta ja kuukausi sen jälkeen.

• Leikkausalueen oikea merkintä

Pääsymerkintä tehdään potilaan ollessa pystyasennossa, kun painovoima laskee etupään vatsanpehmytkudoksia. Kirurgi merkitsee pääsylinjan sekä kudosten odotetut erottumis- ja poistorajat ottaen huomioon iho-rasvakerroksen yksilöllisen liikkuvuuden. Myös keskiviiva, jolla navan tulisi sijaita, merkitään. Merkinnän lopussa kirurgi määrittää käytettyjen viivojen symmetrian.

• Optimaalinen pääsy

Vatsanmuokkausleikkauksen menetelmien moninaisuudesta huolimatta yleisimmin käytetty on alavatsan alueella tehtävä vaakasuora viilto. Sen esteettinen teho on paras, kun pitkäkin arpi sijaitsee uimahousujen (uimapuvun) alueella. Tämä alue on yksilöllinen jokaiselle potilaalle ja se on merkittävä ennen leikkausta. Tässä tapauksessa otetaan huomioon sekä haavan ylä- että alareunan siirtymäaste.

Monissa tapauksissa alempi poikittainen lähestymistapa ei kuitenkaan riitä, ja se yhdistetään pystysuoraan mediaanilähestymistapaan. Tämä on suositeltavaa seuraavissa tilanteissa:

• laparotomian jälkeisen mediaaniarven läsnä ollessa;
• suhteellisen pieni ylimäärä pehmytkudosta vatsan etuseinämässä,
• mikä tekee mahdottomaksi siirtää integumentaarisia kudoksia pyrstösuunnassa muodostamatta pystysuoraa ommelta navan alapuolelle;
• jolla on voimakas pystysuora rasva"ansa" vatsan suoralihasten varrella ja merkittävä paksu ihonalainen rasvakerros ympäröivillä alueilla, mikä tekee klassisesta vatsanmuokkauksesta, joka suoritetaan alhaalta vaakasuorasta lähestymisestä, riittämättömän tehokkaan.

• Iho-rasvaläpän järkevä irtoaminen

Iho-rasvaläpän irtoaminen syvän faskian yli on tärkeä osa vatsanmuokkausta ja voi ulottua ylöspäin xiphoid-lisäkkeeseen ja sivusuunnassa - suoritettavan vatsanmuokkaustyypin mukaan: kylkikaaren reunaan ja etummaiseen kainaloviivaan tai vain paramediaaniviivoihin.

Kuten tiedetään, ihon ja rasvan läpän irtoamisen luonnollinen seuraus on ensinnäkin laajojen haavapintojen muodostuminen ja toiseksi verenkierron väheneminen kudoksissa läpän reunaa pitkin ja keskiosassa.

Mitä suurempi haavan pinta-ala on, sitä suurempi on hematoomien ja seroomojen todennäköisyys leikkauksen jälkeisenä aikana. Toisaalta ihon rasvaläpän alueen verenkierron väheneminen kriittiselle tasolle voi johtaa marginaalisen nekroosin kehittymiseen ja sitä seuraavaan märkimiseen. Siksi yksi vatsanmuokkauksen tärkeimmistä periaatteista on ihon rasvaläpän optimaalisen irtoamisen periaate. Se toteutetaan toisaalta jakamalla kudokset vain välttämättömiin vähimmäismääriin, jotta kirurgi voi tehokkaasti ratkaista läpän alaspäin siirtymisen ongelman ylimääräisen pehmytkudoksen poistolla.

Toisaalta tärkeä osa tätä leikkauksen vaihetta on lävistävien verisuonten niiden osien eristäminen ja säilyttäminen, jotka sijaitsevat iho-rasvaläpän eristysalueen reunalla ja voivat osallistua sen ravitsemukseen häiritsemättä kudosten liikettä pyrstösuunnassa.

Myös erotettavien kudosten minimaalinen trauma on tärkeässä roolissa, mikä vähentää seroosinesteen tuotantoa leikkauksen jälkeisenä aikana. Tämän tärkeän seikan huomioon ottaen on parempi erottaa kudokset skalpellilla kuin sähköveitsellä. On myös suositeltavaa jättää noin puoli senttimetriä rasvakudosta lihas-aponeuroottisen kerroksen pinnalle.

• Muskuloaponeuroottisen kerroksen plastiikkakirurgia

Vatsan etuosan lihas-aponeuroottisen kerroksen ylivenytys on raskauden seurausta ja yhdessä pintakudosten muutosten kanssa pahentaa merkittävästi vartalon muotoja. Siksi radikaalin vatsanplastian pakollinen osa on vatsan etuosan aponeuroosin pintakerroksen kaksoiskappaleen luominen. Yhtenäinen ommel kiinnitetään vahvalla monofilamentilla (Maxon tai nailon nro 0) konvergenssiviivojen alustavan merkitsemisen jälkeen. Toinen patjan ommelkerros voidaan myös asettaa koko pituudelta tai vain tietyille paikoille (navan molemmille puolille, kaksoiskappaleviivan ääripisteisiin ja niiden välisiin tiloihin).

Yleensä päällekkäisalueen leveys on 3–10 cm, ja joskus enemmänkin. On tärkeää muistaa, että kun ommeltavasta aponeuroosialueesta on merkittävä koko, tämä toimenpide lisää vatsaontelon sisäistä painetta ja sillä on merkittävä vaikutus navan asentoon ja tätä aluetta peittävän iho-rasvaläpän kuntoon.

Kun vatsan suoralihaksen tupen etupinnalla sijaitsevat pisteet tuodaan yhteen, niiden välissä olevat kudokset (mukaan lukien napa) siirtyvät syvyyssuunnassa, ja mitä leveämmälle aponeuroosin osa on muodostunut, sitä enemmän siirtyminen tapahtuu. Jos tämän osan leveys on yli 10 cm, napa on syvä ja rasvakerros on huomattavan paksu, navan yhdistäminen ompeleilla ihon pintaan ilman liiallista jännitystä on joskus mahdotonta. Tämä voi olla perusta navan poistamiselle ja sitä seuraavalle plastiikkakirurgialle.

Toisaalta vatsan suoralihasten lähentyminen johtaa ihon rasvaläpän ylimäärän muodostumiseen leveydeltään c, ihon muodon ulkonemiseen epigastrisessa vyöhykkeessä ja haavaontelon muodostumiseen, johon muodostuu hematooma. Suhteellisen pienellä pehmytkudosylimäärällä tämä ongelma voidaan ratkaista asettamalla katguttiompeleita ihon rasvaläpän syvän pinnan ja aponeuroosin väliin.

Merkittävämmän ihoylimäärän tapauksessa kirurgin on valittava: joko laajentaa läpän irtoamisaluetta ja jakaa siten ylimääräinen iho suuremmalle alueelle tai käyttää ylimääräistä mediaanilähestymistapaa, jossa läpän irtoamisalue (sivusuunnassa) voi olla minimaalinen.

Jos vatsan etuseinän lihas-aponeuroottinen kerros on voimakkaasti rentoutunut, voidaan suorittaa ulkoisen vinon lihaksen aponeuroosin lisäplastiikkakirurgia.

Aponeuroosin duplikaatiota muodostettaessa on otettava huomioon vatsaontelon sisäisen paineen nousun aste arvioimalla keuhkojen sisäisen paineen muutosaste anestesialaitteen manovakuumetrin lukemien perusteella. Suhteellisen turvallinen vastuspaineen nousu ei saisi ylittää 5-7 cm H2O. Merkittävämpi keuhkojen sisäisen paineen nousu varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa voi johtaa hengitysvaikeuksiin, jopa keuhkopöhön kehittymiseen.

• Navan optimaalinen sijainti ja muoto

"Ihanteellisen navan" tulisi sijaita keskiviivalla xiphoid-lisäkkeen ja häpyluun puolivälissä etummaisten ylempien suoliluun piikien tasolla tai noin 3 cm korkeammalla. Poikkeamia keskiviivasta navan siirron jälkeen voi esiintyä: 1) jos leikkausta edeltäviä merkintöjä ei ole; 2) navan tason epätarkka määritys leikkauksen aikana; 3) navan kiinnittävien ompeleiden epäsymmetrinen sijoittelu ja kiristys; 4) vatsanpeitteiden aponeuroosin epätarkka kaksoiskappale; 5) läpän reunojen epäsymmetrinen resektio ja potilaan virheellinen sijoittelu leikkauspöydällä.

R. Baroudi ja M. Moraes havaitsivat, että kehon rakenne vaikuttaa navan muotoon sekä ennen leikkausta että sen jälkeen. Lihavilla potilailla napa on syvempi ja leveämpi, kun taas hoikilla potilailla se on matala tai ulkoneva. Ohuen ihon ja rajallisen rasvakudoksen määrän vuoksi syvän navan muodostuminen hoikilla ihmisillä on mahdotonta.

Vatsanmuokkausta suoritettaessa on olemassa kolme pääasiallista mahdollista kirurgista taktiikkaa navan suhteen.

• Napa pysyy ehjänä alavatsan muotoiluleikkauksissa ja dermolipektomialeikkauksissa, joissa iho-rasvaläpän irtoama vatsan etuseinämillä ei ulotu epigastriseen alueeseen. Tätä taktiikkaa käytetään, kun vatsan etuseinämissä on kohtalaisia muutoksia, jotka tapahtuvat pääasiassa alavatsassa, tai kun leikkauksen tilavuus on pienempi ja laajemmalle toimenpiteelle on vasta-aiheita.
• Vatsanmuokkauksessa napa säilytetään ja kiinnitetään (plastiikkakirurgisesti tai ilman) ortotopiseen asentoon siirtyneen iho-rasvaläpän vastaavaan kohtaan. Tämä on yleisin vaihtoehto vatsan etuseinämien plastiikkakirurgiassa.
• Navan poisto, joka voi olla tarpeen aponeuroosin laajan kaksoiskappaleen yhteydessä vatsan etuseinämän rasvakerroksen merkittävän paksuuden yhteydessä. On selvää, että tämän vaihtoehdon käyttömahdollisuudesta on sovittava potilaan kanssa etukäteen.

Navan plastiikkakirurgian päävaihtoehdot vatsan muotoiluleikkauksessa. Navan uusi sijainti määritetään potilaan ollessa leikkauspöydällä ojennettuna (!) sen jälkeen, kun iho-rasvaläppä on kokonaan eristetty, siirretty pyrstön suuntaan ja kiinnitetty väliaikaisilla ompeleilla aiemmin merkittyä keskiviivaa pitkin. Navan uuden sijainnin merkitsemiseen käytetään erityistä Pitanguy-merkintäpuristimia, joissa on pitkät haarat.

Ihonalaisen kudoksen paksuudesta ja kirurgin mieltymyksistä riippuen navan muotoiluun voidaan käyttää kolmea päävaihtoehtoa.

Navan kohdalla suhteellisen ohuella ihonalaisella rasvakudoksella tehdään noin 1,5 cm pitkä poikittainen viilto ja sen jälkeen, kun viillon reunat on sovitettu navan reunoihin, ompeleet kiinnitetään aponeuroosikudoksen kiinnittämiseksi neljään pääpisteeseen, jotka sijaitsevat yhtä kaukana toisistaan.

Näitä ompeleita ei saa kiristää kokonaan, ja vain samalla solmujen kiristämisellä napa sijaitsee symmetrisesti. Seuraavat ompeleet yhdistävät vain ihoviillon reunat. Tämä toimenpide voidaan suorittaa sekä ilman aponeuroosin päällekkäisyyttä että sen jälkeen.

Jos ihonalainen rasva on paksumpaa tai kirurgi haluaa syvemmän navan, pääompeleen merkittävä kiristäminen johtaa haavan reunojen syvenemiseen ja alla olevan rasvan puristumiseen. Tämä voi aiheuttaa rasvakudoksen nekroosia ja sitä seuraavaa haavan märkimistä.

Tämän estämiseksi kirurgin on poistettava ihonalaisen rasvan pala läpän uuden kanavan syvältä reunalta. Tämän jälkeen ompeleiden käyttö ei johda mikroverenkiertohäiriöiden esiintymiseen.

Navan plastiikkakirurgia on toinenkin vaihtoehto, joka antaa kosmeettisemman tuloksen. Tässä menetelmässä navan kohdalle muodostetaan kolmionmuotoinen läppä, jonka sivu on noin 15–20 mm ja joka on pohjaa kohti noin 15 mm leveä pyrstösuunnassa.

Napa leikataan pystysuunnassa distaalisesta osastaan ja muodostunut kolmionmuotoinen läppä ommellaan napanuoraan. Tässä tapauksessa kolmionmuotoisen viillon kallonpuoleiseen osaan tehdään 1-2 lisäommelta, mikä johtaa navan syvenemiseen.

Navan poiston jälkeen sen plastiikkakirurgia voidaan suorittaa poistamalla ihonalainen rasva (kokonaan tai osittain) tulevan navan kohdalta ja tuomalla sitten läpän ohennettu alue lähemmäs aponeuroosia ompeleiden avulla.

• Ylimääräisen pehmytkudosläpän poisto ja haavan ompelu

Kun iho-rasvaläppä on siirretty distaalisesti potilaan vartalon ollessa pystyasennossa, kudosylimäärän poistolinja määritetään erityisellä merkintäpuristimella. Ylimääräinen läppä poistetaan.

Leikkauksen tämän vaiheen tärkeä edellytys on haavan ompelun mahdollisuus myöhempään ompeluun aiheuttamalla mahdollisimman vähän jännitystä ihon ommellinjaan. Samalla ommellinjan lievä jännitys on hyväksyttävää ja suositeltavaa, koska muuten alavatsaan voi jäädä pehmytkudospoimu. Siksi kudospoistorajojen merkitsemisen jälkeen leikkauspöytää taivutetaan 25–30°, mikä mahdollistaa ommellinjan täydellisen keventämisen myös välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa.

Haavan sulkemisessa käytetään seuraavia periaatteita:

• Ihon ja rasvan läpän merkittävämpään siirtymiseen pyrstösuunnassa ompeleet kiinnitetään jännityksellä, mutta vain tiheälle pinnalliselle faskiaalilevylle, kun taas ihon ompeleet tulee kiinnittää minimaalisella jännityksellä;
• haavapintojen merkittävän pinta-alan ja niiden siirtymisriskin vuoksi toisiinsa nähden liikkeiden aikana (ja myöhemmin serooman kehittymisen myötä) on suositeltavaa käyttää useita katguttiompeleita, jotka yhdistävät iho-rasvaläpän syvän pinnan ja aponeuroosin pinnan;
• haavan distaaliset osat tyhjennetään putkilla (haavan sisällön aktiivisella imemisellä), joiden päät viedään ulos häpyluun karvaisen osan läpi;
• Haavaa ompeltaessa rasvakudokseen kiinnitetään syvät katguttiompeleet, ihokerros ommellaan nro 3/0 Vicryl-langalla ja irrotettava ommel nro 4/0 Prolene-langalla kiinnitetään ihon reunojen mukaiseksi;
• Haavan ompelun jälkeen vartalo kiinnitetään erityisellä pehmeällä puristuskorsetilla, joka varmistaa pehmytkudosten kiinnittymisen leikkauksen jälkeisenä aikana.

Huomioikaa kaksi ihohaavan sulkemisen pääasiallista vaihtoehtoa. Kun iho-rasvaläpän siirtymä on riittävä pyrstösuunnassa, haavan distaalinen reuna voidaan kohdistaa jännityksettä vatsan keskiviivalla eristetyn navan tasolla sijaitsevaan keskireunaan.

Ihon rasvaläpän riittämättömän liikkuvuuden vuoksi navan aukon taso sijaitsee kallon puolella, mikä pakottaa kirurgin jatkamaan ompelulinjaa pystysuunnassa useita senttimetrejä haavan lopullisen sulkemisen aikana.

• Potilaiden leikkauksen jälkeinen hoito

Potilaiden leikkauksen jälkeisen hoidon pääperiaatteet ovat toisaalta leikkausalueen kudosten suhteellinen immobilisaatio ja toisaalta potilaiden varhainen aktivointi.

Kudosten immobilisaatio varmistetaan pitämällä potilaan vartalo kohtalaisesti koukussa leikkauksesta lähtien ja koko ensimmäisen leikkauksen jälkeisen viikon ajan. Tätä helpottaa tiukasti asetettu side, joka painaa läpän aponeuroosia vasten ja estää kudoksen siirtymisen. Lopuksi, tärkeä osa potilaan hoitoa on vuodelepo ensimmäisten 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, kun potilas lopettaa paastodieetin.

Potilaiden pidempi immobilisaatio on täynnä vaarallisten komplikaatioiden, kuten tromboflebiitin ja tromboembolian, kehittymistä. Siksi leikkauksen jälkeisenä aikana käytetään erityisiä hoito-ohjelmia, joihin kuuluvat:

• annosteltu infuusiohoito, jolla pyritään parantamaan veren reologisia ominaisuuksia;
• veren hyytymisjärjestelmän seuranta, jos se on osoitettu - ennaltaehkäisevän hoidon kurssi fraxipariinilla;
• potilaan selän ja raajojen annosteltu hieronta, joka suoritetaan 3-4 kertaa päivässä säilyttäen vartalon taipumisasennon;
• kävely 2.-3. päivästä leikkauksen jälkeen säilyttäen potilaan vartalon puolikoukussa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]