Alaluomen plastiikka: leikkausta edeltävä arviointi

Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden minimoimiseksi on välttämätöntä arvioida huolellisesti ja systemaattisesti silmäluomien korjausleikkaukseen osallistuvat. Siksi potilasanalyysin tavoitteena on määrittää, kuinka paljon silmäluomen ihoa, silmäkuopan lihasta ja silmäkuopan rasvaa tulisi resektoida esteettisten ja toiminnallisten tulosten optimoimiseksi, sekä arvioida, kestävätkö näkö- ja sivurakenteet tällaisen leikkauksen ilman haittavaikutuksia.

Leikkauksen jälkeisten kuivasilmäisyyden oireiden kehittymisen riskitekijät

Koska silmäluomien räpyttelyn ja sulkemisen suojaavat fysiologiset toiminnot ovat tilapäisesti heikentyneet blefaroplastian jälkeen, preoperatiivisessa tutkimuksessa tulisi tunnistaa tekijät, jotka voivat lisätä kuivasilmäisyyden oireyhtymän riskiä leikkauksen jälkeisenä aikana. Liiallinen kyynelvuoto tai hiekan tunne, silmän epämukavuus, vierasesineet, liman eritys, rupikertymä ja tiheä räpyttely ovat oireita, jotka viittaavat rajatapaukseen tai riittämättömään kyynelnesteen tuotantoon. On tarpeen sulkea pois atooppisen syyn mahdollisuus tälle.

Jotkin systeemiset sairaudet, erityisesti kollagenoosit (esim. systeeminen lupus erythematosus, skleroderma, periarteriitti nodosa), Sjögrenin oireyhtymä, Wegenerin granulomatoosi, silmän pemfigoid ja Stevens-Johnsonin oireyhtymä, voivat vaikuttaa kyynelrauhasten voitelutoimintaan ja ne tulee tunnistaa. Gravesin taudissa esiintyvä infiltratiivinen oftalmopatia voi johtaa silmäluomien pystysuoraan vetäytymiseen ja riittämättömään sarveiskalvon suojaukseen leikkauksen jälkeen. Tämä tila vaatii leikkausta edeltävää lääketieteellistä hoitoa ja konservatiivista kirurgista lähestymistapaa. Myös kilpirauhasen vajaatoiminta ja myksedeema, jotka voivat muistuttaa silmäluomipusseja tai dermatokalasista, on suljettava pois. Kasvohermohalvauksen epätäydellinen toipuminen voi haitata silmäluomien sulkeutumista ja altistaa kuivasilmäisyyden oireyhtymälle.

Leikkauksen jälkeisen sokeuden kehittymisen riskitekijät

Leikkauksen jälkeinen sokeus, blefaroplastian vakavin komplikaatio, liittyy retrobulbaariseen verenvuotoon. Siksi verenvuotoalttiuteen vaikuttavat tekijät on tunnistettava ja korjattava ennen leikkausta. Aspiriini, tulehduskipulääkkeet (NSAID), niveltulehduslääkkeet, kortikosteroidit ja E-vitamiini tulee lopettaa vähintään 14 päivää ennen leikkausta niiden vaikutuksen vuoksi verihiutaleiden määrään. Myös itsehoitolääkkeet tulee lopettaa, sillä esimerkiksi ginkgo biloba lisää verenvuotoa. Sama pätee mäkikuismaan, jolla on verenpainetta nostava vaikutus monoamiinioksidaasin eston kautta. Protrombiiniajan normalisoimiseksi varfariinijohdannaisten käyttö tulee lopettaa 48–72 tunniksi, jos se on lääketieteellisesti mahdollista.

Jos ruhjeiden jälkeen on aiemmin esiintynyt helposti mustelmia, pitkittynyt trombin muodostumisaika tai suvussa esiintynyt verenvuoto, hemostaasiprofiili on arvioitava. Kohonneilla potilailla verenpaine tulee vakauttaa lääkityksellä kahden viikon ajan ennen leikkausta. Naisilla verenvuotoriski kasvaa merkittävästi kuukautisten aikana, ja tämä tulee ottaa huomioon leikkausta suunniteltaessa. Muita tärkeitä tekijöitä ovat alkoholin käyttö ja tupakointi, sillä alkoholi (suurina määrinä) voi vaikuttaa verihiutaleiden toimintaan ja alkoholi liittyy viivästyneeseen haavan paranemiseen ja läpän elinkelpoisuuden heikkenemiseen. Lopuksi, kaikkien potilaiden, joilla on diagnosoitu tai epäilty glaukooma, tulisi käydä silmälääkärin vastaanotolla ennen leikkausta silmänpaineen normalisoimiseksi ja akuutin ahdaskulmaglaukoomakohtauksen ehkäisemiseksi. Jotkut kasvojen plastiikkakirurgit suosittelevat, että kaikille potilaille tehdään silmätutkimus ennen leikkausta.

Silmien arviointi

Silmätutkimus tulisi aloittaa yleistutkimuksella. Silmäluomet tulee arvioida symmetrian suhteen (huomauttamalla luomihalkeamien leveys ja korkeus), alaluomen reunojen sijainnin suhteessa alareunaan, kovakalvon paljastumisen sekä ektropionin/entropionin tai eksoftalmoksen/enoftalmoksen esiintymisen suhteen. Myös ihoarvet ja -vauriot on kirjattava, sillä ne on ehkä sisällytettävä resektoituun kudospalaseen. Myös ihon värjäytymät tai epänormaali pigmentaatio on kirjattava.

Silmäkuopan ympärillä olevien alueiden pääpiirteitä tulisi korostaa potilaskeskusteluissa, erityisesti koska niitä ei voida korjata blefaroplastialla. Hienoja ryppyjä ja "paperiryppyistä" silmäluomien ihoa ei voida korjata pelkällä blefaroplastialla. Epänormaalin pigmentaation tai värin muutokset (esim. laskimoiden ruuhkautumisen vuoksi) eivät muutu leikkausalueen ulkopuolella ja voivat jopa tulla havaittavammiksi leikkauksen jälkeen (valon heijastumisen muutosten vuoksi, jotka liittyvät kuperan pinnan muuttumiseen koveraksi tai sen litistymiseen). Yksi tärkeimmistä tyytymättömyyden lähteistä alaluomen leikkauksen jälkeen on silmäpussien esiintyminen. Potilaan on ymmärrettävä, että alaluomen tukirakenteet eivät kestä ylöspäin suuntautuvaa vetoa, jota tarvitaan tällaisten pehmytkudospullistumien vähentämiseksi, ja voi kehittyä ektropium. Lopuksi, lateraaliset hymyrypyt (variksenjalat) eivät ole korjattavissa tavanomaisella blefaroplastialla, vaikka dissektio olisi lateraalinen. Kaikista näistä seikoista tulisi keskustella potilaiden kanssa.

Vähintäänkin perusnäköarvioinnissa tulisi dokumentoida näöntarkkuus (eli paras näönkorjaus, jos potilas käyttää silmälaseja tai piilolinssejä), silmän ulkopuoliset liikkeet, näkökentän vertailu, sarveiskalvon refleksit sekä Bellin ilmiön ja lagoftalmoksen esiintyminen. Jos kuivasilmäisyyteen liittyy epäilyksiä, potilaalle tulisi tehdä Schirmerin testi (kvantitatiivinen kyynelnesteen erityksen määritys) ja määrittää kyynelfilmin hajoamisvälit (sarveiskalvon esiosan kyynelfilmin vakauden arvioimiseksi). Potilaat, joilla on poikkeavia tuloksia yhdessä tai molemmissa testeissä tai joilla on historia tai anatomisia tekijöitä, jotka altistavat heidät kuivasilmäisyyden komplikaatioille, tulisi tutkia huolellisesti silmälääkärin toimesta ennen leikkausta. Potilaiden tulisi harkita ihon ja lihasten säästävää poistoa (jos ei, ylä- ja alaluomien vaiheittaista resektiota).

Solutaskujen arviointi

Sivurakenteiden arvioinnin tulisi sisältää kuvaus silmäkuopan rasvataskuista. Tämän arvioinnin välttämätön osa on silmäkuopan alemman reunan tunnustelu. Kirurgin tulisi ymmärtää, että näkyvä reunus rajoittaa silmäkuopan rasvan määrää, joka voidaan poistaa aiheuttamatta ristiriitaa alaluomen ja etummaisen posken liitoskohdassa. Se, mikä vaikuttaa riittävältä rasvan resektiolta, voi erittäin näkyvän reunan kanssa aiheuttaa silmiin painuneen vaikutelman. Silmäkuopan rasvataskujen arviointi onnistuu parhaiten ohjaamalla potilaan katsetta tiettyihin suuntiin; ylöspäin suuntautuva katse korostaa mediaalista ja keskitaskua, kun taas ylöspäin ja ulospäin suuntautuva katse korostaa lateraalista taskua. Rasvan näkyvyyden voi varmistaa myös liikuttamalla silmämunaa varovasti taaksepäin silmäluomet suljettuina; tämä siirtää siihen liittyvät rasvapatjat eteenpäin.

Silmäluomen tukirakenteiden arviointi

Koska yleisin syy alaluomen ektropiumiin blefaroplastian jälkeen on alaluomen löysyyden aliarviointi ennen leikkausta, on tärkeää arvioida silmäluomen tukirakenteet asianmukaisesti. Kaksi yksinkertaista kliinistä testiä on tässä hyödyllisiä. Luomen vetotesti (napsautustesti) suoritetaan tarttumalla varovasti alaluomen keskiosasta peukalon ja etusormen välissä ja vetämällä silmäluomea ulospäin poispäin silmämunasta. Yli 10 mm:n silmäluomen liike osoittaa epänormaalisti heikkoja tukirakenteita, jotka vaativat silmäluomen lyhentämistä kirurgisesti. Luomen abduktiotestiä käytetään silmäluomen sävyn sekä silmän keski- ja lateraalisten silmäkulman jänteiden vakauden arvioimiseen.

Vedämällä alaluomea etusormella alaspäin silmäkuopan reunaa kohti arvioidaan lateraalisen silmäkulman ja kyynelpisteen siirtymä (kyynelpisteen siirtyminen yli 3 mm keskikulmasta viittaa silmäkulman jänteen epänormaaliin heikkouteen ja vaatii jänteen lisäämistä). Silmäluomen irrottamisen jälkeen kirjataan sen palautumisen luonne ja nopeus lepoasentoon. Hidas paluu tai palautuminen toistuvan räpyttelyn jälkeen viittaa huonoon silmäluomen kiinteyteen ja huonoon luomen tukeen. Tällaisissa tilanteissa on perusteltua tehdä taloudellinen ihon ja lihasten resektio ja lyhentää alaluomea.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]