Kasvojen implanttien tarpeeseen liittyvät patofysiologiset tekijät ikääntymisessä

Yleisesti hyväksytään, että vahvan ja tasapainoisen luuston omaavat potilaat kestävät iän aiheuttamia rasituksia paremmin. Nuorten kasvojen analyysi paljastaa runsaasti pehmytkudoksia, jotka ovat nuorekkaan kasvojen harmonisen rakenteen perusta. Sen pääominaisuuksia ovat täyteläiset posket ja pehmeät, symmetriset muodot ilman teräviä, epätasaisia ulkonemia, painaumia tai ryppyjä sekä ihonvärin poikkeavuuksia. Kasvojen rakenteet, kuten muukin keho, muuttuvat jatkuvasti ja niihin vaikuttavat monet tekijät (auringonvalo, painonmuutokset, vammat tai sairaudet). Jopa fyysinen harjoittelu edistää tiettyjen pysyvien ja tunnistettavien kasvojen muotovirheiden muodostumista. Ryppyjen ja juonteiden kehittyminen on seurausta perinnöllisistä tekijöistä, auringonvalosta ja muista ympäristövaikutuksista, tupakoinnista, samanaikaisista sairauksista, painovoimasta ja lihasten supistuksista.

Taustalla olevista luurakenteista riippuen ikääntymisprosessiin liittyvät pehmytkudosten involuutiomuutokset tuottavat erilaisia mutta ominaisia kasvonpiirteitä, jotka tulevat ajan myötä yhä selvemmiksi ja korostuvat. Näiden ikääntymisen aiheuttamien erilaisten vikojen ja muotojen tunnistaminen on olennainen osa onnistuneita korjaavia toimenpiteitä. Tällaisia muutoksia ovat keskikasvojen yleinen litistyminen, huulten kirkkaanpunaisen reunan oheneminen, poskien roikkuu, syvien painaumien muodostuminen poskiin, syvät ihopoimut ja rypyt. Muita pehmytkudosten erityisiä muutoksia ovat nenän ja huulien poimujen lisääntynyt ilmentymä, leuan pehmytkudososan litistyminen ja posken etummaisen uurteen muodostuminen.

Kasvojen nuorennusleikkauksissa käytettyjen monien tekniikoiden joukossa kyky korvata pehmytkudosta pysyvästi riittävällä määrällä ja pysyvällä vaikutuksella puuttuu vielä. Rasvansiirron uusi suosio on johtanut kudoskorjauksen uudelleenarviointiin keskeisenä osana nuorennusprosessia. Jos autorasvaa ei kuitenkaan ole saatavilla, ja kasvojen pehmytkudos on surkastunut eikä sitä voida korjata uudelleenasennolla, vaihtoehtoja on rajoitettu alloplastisiin siirteisiin. Alloplastiset tilavuuden korvaustekniikat voivat ratkaista nämä ongelmat tasoittamalla teräviä kulmia tai painaumia, nostamalla alla olevia pintoja ryppyjen silottamiseksi ja korjaamalla puutteellisia luurakenteita.

Kirurgiset lähestymistavat nenän suurentamiseen

Nenänvarren suhteellisen ohut iho ei usein pysty peittämään riittävästi huonosti muotoiltua korvaavaa kudosta. Nenän suurennuksessa käytetään erilaisia materiaaleja. Tällä hetkellä yleisimmin käytetyt implantit on valmistettu silikonista, ePTFE:stä ja polyeteenistä. Silikoni aiheuttaa ajan myötä lievää päällimmäisen ihon surkastumista ja se on kiinnitettävä siirtymisen estämiseksi. Sekä ePTFE että silikoni voivat aiheuttaa infektion, mutta näistä materiaaleista valmistetut implantit on helppo poistaa ja vaihtaa. Polyeteeni-implantit (Medpore), kuten kaikki muutkin, jotka mahdollistavat merkittävän kudoksen sisäänkasvun, voidaan poistaa vain, jos ympäröivään kudokseen on aiheutunut merkittäviä vaurioita. Homoruston resorptionopeus on korkea, ja autogeeninen luu voi muuttaa muotoaan.

Koska ihmisen hyaliinirustolla on rajallinen kyky uusiutua, nenän tehokas pitkäaikainen rekonstruktio on edelleen ongelmallista huolimatta jatkuvista ponnisteluista, joissa käytetään erilaisia autografteja, allografteja ja alloplastisia materiaaleja. Sopivalla alkuperäisen nenäprofiilin rekonstruoimiseksi suunnitellulla korvaavalla implantilla on oltava useita ainutlaatuisia ominaisuuksia. Sen on oltava riittävän pitkä ja siinä on oltava tasainen kaarevuus, paksuus ja kapenevat reunat, jotta se sopii hyvin nenänvarteen ja siirtyy sujuvasti ympäröivään pehmytkudokseen ja luuhun. Lisäksi sen on oltava taipuisa ja joustava kestämään rasitusta ja traumoja pitkällä aikavälillä.

Autologisen kudoksen käyttö poistaa bioyhteensopivuuden ongelman, mutta joskus se ei tarjoa riittävää tilavuutta muodon ja koon palauttamiseksi. Sopivampi korvike puuttuvalle luustorakenteelle, erityisesti nenän selässä, voi olla autologisista soluista saatu uusi rusto, joka jäljittelee tarkasti alkuperäistä luuston muotoa. Tällaiset rustoimplantit syntetisoidaan kudosteknologian avulla. Konseptina on käyttää luovuttajan väliseinämärustoa, joka kerätään ja erotetaan solukomponenteikseen. Soluja viljellään in vitro. Puristamalla luodaan synteettinen alginaattirakenne M-siirteen muotoon nenän selkään. Solut viedään gelatiinirakenteeseen, joka istutetaan hiiren ihon alle, jossa ne saavat kehittyä in vivo lopulliseen muotoonsa. Tänä aikana alginaattirakenne imeytyy vähitellen ja korvautuu elinkelpoisella hyaliinirustolla. Rusto kerätään sitten autosiirteenä. Tämä teknologia lupaa olla hyvä lisä nykyisiin nenän ja kasvojen tilavuuden palauttamiseen liittyviin mahdollisuuksiin lähitulevaisuudessa (henkilökohtainen tiedonanto, G. Tobias, 1999).

Kirurgiset lähestymistavat kasvojen keskimmäisen kolmanneksen korjaamiseen

Keskikasvojen estetiikan ja kohotusten kehitys on nostanut potilaiden odotuksia. Kykymme nuorentaa keskikasvoja ja korjata niiden tilavuushäviötä tällä alueella on parantunut dramaattisesti. Rhytidektomiasta on tullut vain yksi osa kasvojen nuorentamista. Kulmakarvojen kohotukset, tilavuutta täydentävät toimenpiteet, poskien kohotukset, keskikasvojen kohotukset sekä uudelleenpinnoitus- ja kuorintatekniikat on nyt otettava huomioon leikkaussuunnitelmaa laadittaessa. Keskikasvojen kohotuksen tavoitteena on aina kun mahdollista yhdistää nuorennus ja augmentaatio kaksi keskeistä osaa. Jos kumpikaan kirurginen vaihtoehto yksinään ei pysty asettamaan roikkuvaa pehmytkudosta uudelleen tai korvaamaan tilavuushäviötä, vaihtoehtoinen lähestymistapa tulisi yhdistää yksilöllisesti muihin menetelmiin, jotta ongelmaan saadaan kattavin lähestymistapa. On olemassa erityisiä kriteerejä esteettisten puutteiden tunnistamiseksi ja korjaamiseksi allografteilla. Lisäksi on tunnistettava muita ikääntymisen ja keskikasvojen epätasapainon piirteitä. Näitä ovat ikääntymisen merkit silmäkuoppien ympärillä, keskikasvojen roikkuminen ja tilavuuden menetys sekä kasvojen luuston rakenteen kehityspuutteet, joihin liittyy pehmytkudoksen epätasapaino, ptoosi ja epäsymmetria.

Silmäkuoppien ikääntyminen. Iän myötä silmäkuopan väliseinä heikkenee ja silmäkuopan rasva työntyy esiin, mikä aiheuttaa silmäpusseja. Silmäkonturalihas (orbicularis oculi) painuu roikkumaan, erityisesti sen alimmasta kohdasta. Perinteinen silmäluomien korjausleikkaus voi pahentaa silmäkulman alaosan nivelsiteen venymistä, aiheuttaen kourumaisen epämuodostuman tai vakavissa tapauksissa seniilin ektropionin. Ikääntymiseen liittyy ihonalaisen kudoksen surkastumista, joka on voimakkainta erittäin ohuessa silmäkuopan alapuolisessa ihossa, jolloin silmät näyttävät painuneilta.

Luuston vajaatoiminta ja epätasapaino johtuvat yleensä kasvojen luuston hypoplasiasta ja odotetusta epätasapainosta, jota ikääntyminen pahentaa.

Keskikasvojen roikkuu ja tilavuuden menetys. Keskikasvojen roikkuu, johon liittyy silmäkuopan alapuolella olevan ihonalaisen kudoksen, posken rasvapatjan, silmänkiertolihaksen alla olevan rasvan ja itse silmänkiertolihaksen roikkuminen. Kun poski roikkuu ja vierii nenä-huulipoimun yli, myös posken rasvapatjan paksummat kudokset liikkuvat alaspäin, jolloin silmäkuopan alapuolelle jää ohut pehmytkudospeite. Näin nenä-tyrsyalue alkaa työntyä esiin, alempi silmäkuoppa näyttää tyhjältä ja silmäkuopan alareuna muotoutuu. Ihonalaisen kudoksen menetystä esiintyy koko kehossa, mutta eniten se vaikuttaa keskikasvoihin, mukaan lukien posken rasvapatja, posken rasvapatja ja silmänkiertolihaksen alla oleva rasva. Tilavuuden menetyksen ja roikkumisen myötä silmäkuopan alapuolella oleva alue ja poski alkavat osoittaa ikääntymisen merkkejä.

Keskikasvoissa suurin kudosvaje on tilassa, jota kuvataan "subzygomaattiseksi kolmioksi". Tätä käänteisen kolmion muotoista aluetta rajaa yläpuolelta eminenssi malaariin, mediaalisesti nenän ja suun poimu ja lateraalisesti puremalihas. Potilailla, joilla on vakavia rappeuttavia muutoksia ihossa, alla olevan rasvan menetystä ja alla olevien luurakenteiden puutetta, ikääntymisen painovoimavaikutukset pahenevat ja aiheuttavat entisestään syvenemistä tai uppoamista, poimuja ja ryppyjä. Potilailla, joilla on erityisen ulkonevat poskipäät ja ihonalaisen tai syvän rasvan puutos, kasvojen painaumat korostuvat entisestään. Nämä muutokset antavat terveille kasvoille synkän tai riutuneen ulkonäön. Tämän rappeutumisen vakava muoto voi ilmetä anoreksia nervosassa, nälkiintymisessä tai äskettäin tunnistetussa HIV-positiivisten potilaiden ryhmässä, jotka saavat proteolyyttisten entsyymien estäjiä pitkiä aikoja. Yhdessä perussairauden kanssa proteaasinestäjät ja muut uuden sukupolven AIDS-lääkkeet johtavat keskikasvojen ja posken rasvan tuhoutumiseen. Tämä pehmytkudoksen tilavuuden menetys, joka myös liittyy ikääntymisprosessiin, estää usein pelkän rhytidektomian nuorennustoimenpiteenä, ja sitä hoidetaan nykyään onnistuneesti tietokoneella suunnitelluilla, räätälöidyillä implanteilla.

Keskikasvojen leikkaus: Monimuotoinen, monitasoinen lähestymistapa

Kasvojen nuorennusleikkauksen onnistumiseksi kudosten roikkuminen ja tilavuuden menetys on peitettävä, korjattava tai korvattava. Nykymaailmassa tämä vaatii monitasoista ja -modaalista lähestymistapaa ikääntymisen patofysiologisiin mekanismeihin. Peittämistekniikat, kuten marginaalisen silmäkaaren blefaroplastia, tasoittavat nenän ja jalan uurretta kiinnittämällä silmäkuopan alapuolista rasvaa marginaalisen kaaren taakse. Keskitason poskenkohotustekniikat korjaavat keskikasvojen roikkumista nostamalla kudoksia tällä alueella ja kiinnittämällä ne ylempään lateraaliseen suuntaan. Alloplastiset tai autogeeniset augmentaatiotekniikat korjaavat keskikasvojen roikkumisen vaikutuksia korvaamalla kudostilavuutta ja tarjoamalla pehmytkudostukea syvältä sisältä. Koska rakenteellisia puutteita ja ikääntymistä on monia, laserpinnoitusta ja monia muita lisätekniikoita käytetään rytidektomian rinnalla, samoin kuin kasvoimplantteja, jotka ovat välttämättömiä nuorekkaiden kasvojen esteettisten ominaisuuksien palauttamiseksi ja saavuttamiseksi. Kasvojen pinnalliseen pehmytkudoskomponenttiin, olipa kyseessä sitten epidermis, dermis, ihonalainen rasva tai joissakin tapauksissa lihakset, liittyvät puutteet korjataan autologisilla kudoksilla ja synteettisillä implanteilla. Autologinen rasva, homotransplantaatiot ja ksenotransplantaatiot, kuten AlloDerm (Life Cell, USA) ja kollageeni, sekä alloplastiset materiaalit, kuten ePTFE, ovat vain pieni osa käytetyistä materiaaleista. Maailmanmarkkinoilla tällä hetkellä saatavilla olevien pehmytkudostäyteaineiden merkittävä määrä osoittaa, että kasvojen pehmytkudoskomponenttien ihanteellista korvaajaa ei ole vielä löydetty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]