Endoskooppisen keskikasvojen kohotuksen kirurginen tekniikka

Keskikasvojen kohotusleikkaus otsalle voidaan tehdä endoskooppisella lähestymisellä kulmakarvojen kohotuksella tai ilman sitä. Useimmilla potilailla endoskooppinen otsan ja keskikasvojen kohotus vaatii myös alaluomien hoitoa, joko ihon poistolla tai laserhiontaa. Tämä tehdään, koska keskikasvojen kohotus nostaa poskia, mikä usein aiheuttaa ihon ryppyjä silmien alla. Jos alaluomien rasvanpoisto on tarpeen, se tehdään sidekalvon kautta ennen keskikasvojen ompeleiden asettamista; muuten alaluomi on liian lähellä silmämunaa, jotta pääsy leikkaukseen olisi mahdollista.

Ensin tehdään lateraalinen viilto. Viilto tehdään ottaen huomioon karvatuppien suunta. Se viedään alas ohimokalvon pinnan tasolle. Tämä dissektio vaatii endoskooppisen instrumenttisarjan. Ihoa nostetaan kaksoiskoukulla, ja #4 Ramirez- tai litteädissektioria käytetään dissektiotason luomiseen ohimokalvon ylle. Tässä tasossa oleva kudos voidaan tylpästi dissektioida korvan yläpuolelle ja takaa kohtaan, jossa ohimolihas päättyy ja dissektiosta tulee subperiosteaalinen. Aufricht-levitin valolla tarjoaa paremman visualisoinnin. Dissektiota jatketaan sitten alas ohimoviivaa pitkin silmäkuopan yläreunaan, koska tässä subperiosteaalisessa tasossa työskentely suojaa kasvohermon etuhaaraa. Saman dissektiorin heiluttava liike jatkaa dissektiotasoa etummaisen ohimokalvon ylle käyttäen ohimoviivaa referenssinä. On varottava tunkeutumasta liian syvälle ohimokalvon alapuoliseen rasvaan, mikä voi aiheuttaa trauman ja ohimopainuman. Liian pinnallinen dissektio voi aiheuttaa trauman otsahermolle.

Dissektiossa kohdataan lukuisia lävistäviä suonia. Ne merkitsevät kasvohermon otsahaaran sijainnin. Eristä suonet kokonaan ja käsittele sitten suonen syvä osa jännittyneenä bipolaarisella kauterisaatiolla, jotta pinnallisempaan hermoon ei aiheudu johtavaa lämpövauriota. Dissektiota jatketaan alaspäin silmäkuopan yläreunaan asti nostaen luukalvoa sen lateraalisesta osasta. Yläluomella tehdään kahden käden nosto yhdellä kädellä reunakaaren vapauttamiseksi. Poskiontelokaari eristetään sitten. Varsinainen ohimokalvon faskia jaetaan suunnilleen silmäkuopan yläpuolisen harjanteen tasolla välikalvoon ja syvään ohimokalvon faskiaan, joiden välissä on välikalvon rasvapatja. Jotkut kirurgit haluavat jatkaa dissektiota rasvapatjan keskellä, mutta me pysymme pinnallisena syvän ohimokalvon faskian suhteen ja nostamme välikalvon rasvapatjan. Tätä dissektiotasoa on helpompi ylläpitää siirtymällä kohti poskiontelokaaren takaosaa kohtuullisella alaspäin suuntautuvalla paineella litteällä dissektiolla, koska ohimokalvo on paksumpi ja vahvempi takaa. Tätä dissektiotasoa jatketaan alaspäin poskiontelon kaaren yläreunaan ja sitä pitkin koko sen pituudelta. Riippuen tällä alueella tarvittavasta liikkuvuusasteesta, sivukulmassa säilytetään noin senttimetrin levyinen kudoskerros. Poskiontelon kaaren yläreunassa oleva luukalvo viilletään dissektorilla tai skalpellilla. Alaspäin kaartuvaa dissektoria käytetään luukalvon nostamiseen kaaren yläpuolelle ja puremalihaksen aponeuroosin kiinnitysten irrottamiseen poskiontelon kaaren alaosiin. Dissektiota jatketaan sitten tylpästi subperiosteaalisesti yläleuan luun yli. Sormi asetetaan silmäkuopan alapuolelle hermon suojaamiseksi luukalvon dissektion aikana sen ulostulon alapuolelta. Sormi asetetaan myös silmämunan alapuolelle dissektion aikana silmäkuopan alareunaa pitkin, juuri silmäkuopan alahermon yläpuolelle. Dissektio ulottuu aina nenäluihin ja pyrstöaukon alapuolelle. Posken molemminpuolinen nosto retraktorilla auttaa vapauttamaan luukalvoa, joka puolestaan rajoittaa silmäkuopan alaista hermoa. Tähän onteloon asetetaan liinan verenvuodon tyrehdyttämiseksi, ja sama tehdään toiselle puolelle.

Keskikasvojen/silmämunan rasva ripustetaan paksuilla imeytyvillä ompeleilla, jotka asetetaan luukalvon läpi juuri ohimon ja türeenä olevan aukon sivulle ja varsinaisen ohimokalvon taakse. On varottava kiristämästä tätä ommelta liikaa. Toinen ommel asetetaan proksimaalisesti otsahermon kohdalle ja syvän ohimokalvon taakse. Ohimoalueen ylimääräinen iho tasoitetaan asettamalla kolme ommelta pinnalliseen ohimokalvoon ihon etureunassa ja ankkuroimalla se varsinaiseen ohimokalvon faskiaan takaa ja päältä. Iho suljetaan sitten pystysuorilla patjaompeleilla kampauksen estämiseksi. Iho tässä viillossa on aluksi ryppyinen, mutta se siloutuu suhteellisen nopeasti, eikä ihon poistoa tarvita.

Kulmakarvojen tasolle asetetaan yksi pieni aktiivinen dreeni ja tuodaan lateraalisesti ulos päänahan läpi. Se poistetaan yhden päivän kuluttua leikkauksesta. Turvotuksen vähentämiseksi otsaan asetetaan paperilaastari, jonka päälle kiinnitetään tavanomainen kasvojenkohotusside, joka poistetaan yhden päivän kuluttua leikkauksesta. Kasvojen keskiosassa tehty subperiosteaalinen dissektio aiheuttaa lisää kasvojen turvotusta, ja potilaiden tulee varautua tähän, samoin kuin kohtalaiseen tilapäiseen kallistukseen lateraalisissa silmäkulmissa. Potilaille kerrotaan, että he näyttävät hyvältä meikin kanssa 23 viikon kuluttua, mutta turvotus ja kallistus eivät katoa 6 viikon kuluttua.

Komplikaatiot

Otsan kohotuksen jälkeen esiintyy poikkeuksetta joitakin komplikaatioita, jotka yleensä häviävät otsasta 26 kuukauden kuluessa ja päälaesta 9–12 kuukauden kuluessa. Parestesia ja kutina ovat hyvin yleisiä tuntoaistin palautuessa. Viillon kohdalle voi kehittyä hiustenlähtöä, jos kudosripustuksen aikana kohdistetaan liiallista jännitystä, mutta karvankasvu palautuu yleensä noin 3 kuukauden kuluessa. Tilapäinen hermohalvaus voi johtua joko sähkökauterisaation aiheuttamasta lämpövauriosta tai ohimotaskujen liiallisesta dissektiosta. Kulmakarvat voivat asettua väärin, ja sitä hoidetaan aluksi hieronnalla. Jos tämä ei tuota toivottua tulosta, ompeleiden avaaminen voi olla tarpeen. Otsaan tai päänahkaan voi kehittyä hematoomia, mutta niiden kehittymistä voidaan minimoida alipaineella ja/tai painesidoksella.

Keskikasvojen kohotuksesta toipuminen on pidempi ja siihen liittyy enemmän sudenkuoppia kuin otsan kohotuksesta. Pureskeltaessa on odotettavissa kipua (mutta ei komplikaatiota). Puremalihasten kiinnityskohtien irrottaminen yhdessä ohimolihasten ompelun kanssa voi aiheuttaa lihaskouristuksia ja jäljitellä leukaniveloireyhtymää. Tämä häviää yleensä ensimmäisen viikon aikana. Potilaat näyttävät edustavilta kolmen viikon kuluttua, mutta turvotuksen täydellinen häviäminen kestää noin 68 viikkoa. Silmäkuopan ympärillä oleva turvotus ja kemoosi voivat jatkua yli kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen. Tässä yhteydessä voi kehittyä valoherkkyyttä ja kuivasilmäisyyttä. Turvotuksen häviämisen jälkeen silmän ympärille kasvavien lihasten toiminta palautuu normaaliksi ja alaluomen kiinnittyy silmämunaan. Luomen ympärillä olevien halkeamien muodossa oleva epäsymmetria on aina aluksi läsnä, mutta se yleensä häviää, kun hieronta yhdistettynä silmän ympärille kasvavien lihasten voimakkaisiin pyöreisiin supistuksiin palauttaa silmäluomet alkuperäiseen asentoonsa. Uusintaleikkausta ei suositella ennen kuin kuuden kuukauden kuluttua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]