Kasvojen ja kaulan rasvanpoistotekniikka

Rasvaimun tavoitteena on tekniikasta riippumatta palauttaa rasvakertymien muoto vähentämällä kohdennetusti paikallisia rasvakertymiä ja samalla minimoimalla ulkoisia epätasaisuuksia ja arpeutumista. Rasvaimutekniikka vaikuttaa suhteellisen yksinkertaiselta ja helppokäyttöiseltä. Optimaalisten tulosten saavuttamiseksi, sileiden muotojen luomiseksi ja leikkauksen jälkeisten ongelmien todennäköisyyden vähentämiseksi on kuitenkin tarpeen ottaa huomioon joitakin yksityiskohtia.

Avainasemassa on huolellinen ja tasainen rasvan poisto kaulasta ja kasvoista. Näitä alueita ei ole helppo peittää, joten on tärkeää luoda mahdollisimman suuri ääriviivojen symmetria. Esteettisten tulosten saavuttamiseksi poistettavan rasvan määrän aliarviointi voi olla pienempi paha kuin liian aggressiivinen rasvanpoisto, joka luo luonnottomia painaumia tai tyhjiä kohtia. Liian suuren rasvan poisto voi paljastaa platysma-juovat, mikä puolestaan vaatii avoimen platysmaplastian, joko yksinään tai kasvojenkohotuksen kanssa, tilan korjaamiseksi. Esimerkiksi liian aggressiivinen rasvaimu kaulan alueella naisella, jolle on tehty rytidektomia, voi luoda maskuliinisen ulkonäön kilpirauhasloven skeletonisaation vuoksi. Loven muotoilu luo miehen kaulalle ominaisen "pseudoglottisen pullistuman".

Kasvojen ja kaulan rasvaimu voidaan suorittaa sekä avoimella että suljetulla tekniikalla. Jos potilaalle optimaalinen esteettinen tulos saavutetaan yhdistämällä rasvaimu kasvojenkohotukseen, avoimen ja suljetun tekniikan yhdistelmä voi olla oikea valinta.

Rasvaimu ensisijaisena leikkauksena

Viillot silmänaluspoimussa, korvalehden takana olevassa poimussa tai nenän eteisessä peittyvät hyvin ja tarjoavat erinomaisen pääsyn kaikkiin kasvojen ja kaulan alueisiin. Jos käytetään ultraääniavusteista rasvaimujärjestelmää, tarvitaan pidempiä viiltoja suurempien kanyylien ja ihonsuojainten asettamiseksi. Liian pieni viilto voi tekniikasta riippumatta altistaa kitkapaloille tai ihovaurioille imukanyylin edestakaisten liikkeiden vuoksi. Viillot ovat yleensä 4–8 mm pitkiä. Viillon tulisi mahtua 4–6 ml:n halkaisijaltaan olevaan kanyyliin (eli suurimpaan kasvojen ja kaulan rasvaimuun soveltuvaan halkaisijaan).

Viillon tekemisen jälkeen sitä välittömästi ympäröivään ihoon tehdään pienillä tenotomia-saksilla alileikkaus kanyylin asettamiseksi oikeaan tasoon ja leikkauksen jälkeisten viiltoalueen epätasaisuuksien estämiseksi. Oikea leikkaustaso sijaitsee juuri dermaali-subdermaalirajan alapuolella. Alustava tunnelointi (kanyylin vieminen kiinnostusalueen läpi ilman imun käynnistämistä) tehdään usein ennen aktiivisen imun aloittamista. Kaulakudosten vaikeassa fibroosissa tai aiempien leikkausten jälkeen oikean tason määrittäminen on vaikeaa, ja tunnelointi mahdollistaa oikean dissektiosyvyyden määrittämisen. Dissektion aloittamisen jälkeen kanyyli työnnetään viillon läpi. Viillon ympärillä olevan kudostrauman vähentämiseksi imu tulisi kytkeä tilapäisesti pois päältä aina, kun kanyyli vedetään pois tai työnnetään viiltoon. Avustajan tai sairaanhoitajan tulisi valvoa tätä, jotta kirurgi voi keskittyä tehtäväänsä. Trauma sisääntulokohdassa voidaan estää yksinkertaisesti puristamalla ja vapauttamalla imuletku.

Kanyyli asetetaan viillon kautta haavakanavan suuntaan eli ihonalaisen kudoksen suuntaan ja poispäin dermiksestä. Kasvojen ja kaulan alueella tehtävässä rasvaimussa ei ole käytännössä mitään indikaatioita kanyylin luumenien aukkojen suuntaamiseksi dermiksen pintaa kohti. Voimakas imu dermiksen sisäpinnalla voi vahingoittaa ihonalaista hermopunosta, jolloin muodostuu arpi ja merkittäviä epätasaisuuksia leikkauksen jälkeisenä aikana.

Lipoektraktio aloitetaan esitunneloimalla lipodystrofia-alue yksiluumenisella kanyylillä, jonka halkaisija on 2, 3 tai 4 mm ja jonka pää on lastanmuotoinen. Nämä kanyylit ovat kaulan rasvaimun "työjuhtia". Submentaalisen lipomatoosin hoidossa dissektio tehdään viuhkan muotoon kaulan poikki alaleuan toisesta kulmasta toiseen. Tunnelit muodostavat kaaren, joka ulottuu sivusuunnassa sternocleidomastoideus-lihaksiin ja alaspäin kilpirauhasrustoon. Hajaantuvien tunnelien lähtökohta on submentaalisen poimun viiltokohta. Voimakkain imu tulisi suorittaa suurimman rasvakertymän alueella, joka on merkitty preoperatiivisilla merkinnöillä. Tällöin käytetään suurempia kanyylejä (halkaisijaltaan 3, 4 tai harvemmin 6 mm) rasvan määrän vähentämiseksi, mutta ne voivat olla liian suuria ja sopimattomia kaikille potilaille, erityisesti niille, joilla on minimaaliset tai kohtalaiset rasvakertymät. Toimenpiteen suorittaminen tylpäillä, pieniluumenisilla kanyyleillä voi auttaa korostamaan alaleuan reunaa tai dissektoimaan koko kaulan potilailla, joilla ihonalainen vääristymä on minimaalinen. Ensisijaisesti kiinnostuksen kohteena olevan alueen distaalisella puolella tehtävän rasvaimun tulisi pyrkiä tasoittamaan vasta muodostuneita ääriviivoja, ja se on parasta suorittaa pienemmän halkaisijan omaavilla, yksi- tai kaksireikäisillä kanyyleilla.

Alustavan tunneloinnin jälkeen kanyyli kiinnitetään imuputkeen. Rasva poistetaan ohjaamalla kanyyliä tunneloidun alueen läpi samoihin säteittäisesti eri suuntiin. Suhteellisen atraumaattinen tunnelijärjestelmä säilyttää verisuoni-, hermosto- ja imusuonijärjestelmän jatkuvuuden ihossa ja syvemmissä ihonalaisissa kudoksissa. Tunnelien pinnallinen suunta säilyy vetämällä ihoa pois ihonalaisista kudoksista kanyylin päällä. Tämä tehdään vasemmalla kädellä (oikeakätisen kirurgin). Sitä käytetään kanyylin ohjaamiseen, rasvan imemiseen sen onteloon ja oikean työtason ylläpitämiseen. Oikea käsi on moottori, joka vie kanyyliä kudoksen läpi. Oikea erotustaso ja rasvan tasainen poisto varmistetaan kanyylin tasaisilla viuhkamaisilla liikkeillä. Rasvan poistoa platysmalihaksen yläpuolella olevassa tasossa jatketaan, kunnes haluttu tulos on saavutettu. Päärasvakertymän poistamisen jälkeen ääriviivojen tasoitus suoritetaan pienemmillä ja vähemmän aggressiivisilla kanyyleillä. Tähän tarkoitukseen on saatavilla erilaisia kanyylejä; Kirjoittajat suosivat 2 mm:n halkaisijaltaan olevaa kanyyliä, jossa on lastanmuotoinen pää ja yksi tai kaksi reikää.

Alaleuan reunan muotoilu saattaa vaatia kaksi lisäviiltoa kummankin korvalehden taakse, korvalehden takaosien sisään piilotettuina. Näiden viiltojen tulee olla pystysuoria ja riittävän pitkiä, jotta 2 tai 3 mm:n kanyyli mahtuu niiden läpi. Myös ihonalaisen dissektiopinnan luominen aloitetaan pienillä saksilla nostamalla ihoa.

2 mm:n ja 3 mm:n kanyylissä voi olla yksi, kaksi tai kolme imureikää. Useat reiät tekevät rasvaimusta aggressiivisemman ja niitä voidaan käyttää alkuvaiheessa suuremman rasvan poistamiseen. Yksi- tai kaksireikäisellä kanyylillä tasoittaminen luo paremman leikkauksen jälkeisen muodon.

Sivuttainen postaurikulaarinen lähestymistapa submentaalisen lähestymistavan lisäksi mahdollistaa paremman pääsyn alaleuan kulman taakse olevalle alueelle. Usean viillon lähestymistapa luo laajan päällekkäisen ihonalaisten tunnelien verkoston, joka mahdollistaa maksimaalisen muodon parantamisen. Kanyyli viedään ihonalaisessa tasossa eteenpäin "jousi ja viuhka" -tekniikalla. Kanyylin aukkoa ei tule suunnata ylöspäin, imua tässä suljetussa tekniikassa käytetään yleensä vain alaleuan kulman alapuolella, ja imu tulee lopettaa aina, kun kanyylin aukko työnnetään viiltoon tai vedetään siitä pois. Jotkut uskovat, että suurten kasvojen rasvakertymien tapauksessa kirurgi voi kohtuudella laajentaa rasvaimualuetta alaleuan yläpuolelle käyttämällä hyvin pieniä kanyylejä.

Imualueen tiheä tarkastus ja puristus- ja rullaustekniikka auttavat kirurgia välttämään ylimääräisen rasvan poistamista. Tämä tarkoittaa, että ihoa tartutaan varovasti peukalon ja etusormen väliin ja sitä rullataan niiden välissä. Kun kirurgi tuntee ohuen jäännösrasvakerroksen sormien välissä, se osoittaa, että riittävästi rasvaa on poistettu. Rasvaa on poistettu eri potilailla, mutta useimmissa tapauksissa se on 10–100 cm³.

Joskus alaleuan rasvakerros voi aiheuttaa kaulan alaleuan kulman nuorekkaan muodon menetystä. Tällaisissa tapauksissa kanyyli voidaan ohjata syvemmälle alaleuan viillon kautta. Tältä alueelta rasvaa poistettaessa on pieni riski vahingoittaa hermorakenteita, kuten alaleuan hermon reunahaaraa, mutta pienten verisuonten vaurioituminen on mahdollista. Sivusuunnassa sijaitsevien hermorakenteiden vaurioitumisen välttämiseksi kanyylin dissektio tulisi suorittaa keskiviivalla. Usein voimakkaan kaulan rasvaimun jälkeen potilailla, joille tehdään myöhemmin kasvojenkohotus, havaitaan avoimessa tutkimuksessa merkittävä määrä rasvaa kaulan keskiviivalla, joka vaatii poistoa. Rasvaparranajolaitteen käyttö voi olla ratkaisu tähän tilanteeseen, mutta hyvän verenkierron vuoksi varovaisuutta voidaan tarvita tällä alueella.

Jos keskiviivan alueelta tarvitaan suoraa lipektomiaa, lisärasvaa voidaan poistaa suorassa visualisoinnissa. Poisto voidaan suorittaa saksilla tai liposhaverilla. Akuutti lipektomia vaatii tarkempaa erottelua ja hieman suurempaa viiltoa, mikä johtaa neurovaskulaaristen kimppujen vaurioitumiseen. Erottelu voidaan suorittaa kasvojenkohotussaksilla tai Bovie-koagulaatioimulla pienillä tehoasetuksilla. Käytettäessä sähkökoagulaatiota tähän tarkoitukseen iho vedetään ylöspäin ja kiinnitetään Converse-levittimellä. Disektiotaso luodaan sitten suorassa visualisoinnissa.

Alaposken rasvaimu ensisijaisena toimenpiteenä tulee suorittaa äärimmäisen varovasti. Tälle alueelle päästään korvien takana olevien taitteiden viiltojen kautta. Ellei koko viillon ja rasvapatjan välistä aluetta ole tarpeen hoitaa, imua ei tule käyttää ennen kuin kanyyli on työnnetty haluttuun rasvapatjaan. Muussa tapauksessa viillon ja rasvapatjaan muodostuneen taskun väliin voi jäädä merkittävä rako.

Leuan rasvanpoistoa harkittaessa potilasvalinta on erittäin tärkeää. Potilaille, joilla on liika ja huonosti elastinen iho, jää epäviehättäviä ihopusseja entisen rasvan paikalle. Jopa oikein valituilla, melko nuorilla yksilöillä liiallinen rasvanpoisto voi johtaa painaumiin, jotka vain vanhentavat kasvoja ja luovat vaikutelman ikään liittyvästä rasvan surkastumisesta.

Keskikasvojen yksittäinen rasvaimu voi olla kohtalokasta, jos rasvaa poistetaan liikaa, sillä se voi aiheuttaa huomattavia painaumia ja epätasaisuuksia, joita on vaikea korjata. Koko nasolaabiaalieminenssien säästäväinen imu pienillä kanyyleillä nenään imuroitaessa voi olla onnistunut.

Ennen toimenpiteen suorittamista on tarpeen arvioida kaulan pinnan muoto. Kuoppien läsnäolo tarkoittaa yleensä, että ihonalaisen rasvan ja ihon välille on jäänyt yhteyksiä. Niiden erilleen jättäminen yleensä ratkaisee tämän ongelman. Jopa pienet kaulan platysmalihaksen juovat voivat tulla näkyvämmiksi rasvaimun jälkeen. Tämän estämiseksi juovat voidaan ommella leikkauksen jälkeen alaleuan viillon kautta, joko suoralla poistolla tai ilman. Jos niiden ulkonäkö on ennustettavissa, rasvaimun tulee olla kohtuullinen, jotta vältetään vielä selvemmät ääriviivat. Hajaantuneiden platysmalihasten ompelemiseksi voi olla tarpeen laajentaa alaleuan viiltoa. Se tulee tehdä tasaisella sivuttaistaivutuksella, jotta viilto ei siirry ylöspäin alaleuan päälle paranemisen aikana.

Kun rasvaimu on suoritettu ja loppuarvioinnissa (tarttumalla ihopoimuihin ja pyörittämällä niitä sormien välissä) on vahvistettu hyvä symmetria, viillot suljetaan kerroksittain 6-0-ompeleilla ja kiinnitetään teipillä. Veren ja vapaiden rasvapisaroiden kertymisen välttämiseksi dissektion jälkeen jäljelle jääneiden taskujen sisältö puristetaan ulos. Leikkauksen jälkeisen ärsytyksen estämiseksi potilailla, joilta on poistettu paljon rasvaa, ontelo huuhdellaan ennen ihon ompelua, jolloin suurin osa vapaasta tai nesteytetystä rasvasta poistetaan. Ensisijaisena toimenpiteenä suoritettava suljettu rasvaimu ei vaadi aktiivista drenaaatiota, mutta kevyt paineside on asetettava kudosturvotuksen vähentämiseksi ja ihon kiinnittämiseksi uudelleen luotuun pintaan. Jos myös avoin lipektomia tehtiin, painetta on lisättävä. Disektioalueen yläpuolella oleva iho peitetään ensin pehmeällä vanulapulla tai Teflalla (Kendall Company, USA) ja sitten Kerlix-verkolla (Johnson and Johnson, USA). Alue peitetään pysyvästi joko Coban-joustosidoksella (3M Healthcare, USA) tai kantositeellä. Joustosidettä voi liikutella, se on mukava ja mahdollistaa helpon pääsyn leikkausalueelle. Potilasta ohjeistetaan rajoittamaan pään ja kaulan liikkeitä 36–48 tunnin ajan sen varmistamiseksi, että iho on tiukasti kiinni alla olevassa pehmytkudoksessa.

Rasvaimu lisätoimenpiteenä

Sopivien rasvaimun kohteiden valinta voi sisältää myös sen käytön toisen ensisijaisen toimenpiteen lisä- tai tehostustoimenpiteenä. Vaikka potilaan lääkärikäynnin tarkoituksena voi olla keskustella rasvaimun itsehoidosta, kirurgin on ehkä selitettävä, miksi parempi tapa nuorentaa kasvojen ihoa on esimerkiksi leuan suurennusleikkaus, rhytidektomia tai platysmaplastia. Asianmukainen potilasarviointi on ratkaisevan tärkeää optimaalisen kirurgisen tuloksen saavuttamiseksi, ja tämän suorittamiseen liittyviä taitoja tulisi hioa jokaisella käynnillä.

• Rasvaimu yhdistettynä leuan suurennusleikkaukseen

Kun submentaaliseen lipomatoosiin liittyy mikrognatiaa tai retrognatiaa, pelkän leuan augmentaation, pelkän ortognatian korjauksen tai pelkän submentaalisen rasvaimun tulokset eivät ole tyydyttäviä. Kun nämä lähestymistavat yhdistetään, tulokset voivat olla dramaattisia. Lisätavoitteena voi olla akuutin kaularangan kulman palauttaminen. Potilaat, joilla on vetäytyvä leuka tai matala etummainen kieliluu, hyötyvät submentaalisesta rasvanpoistosta ja leuan korostamisesta.

Yhdistetyssä leukanivelen rasvaimussa ja leuan täyttöleikkauksessa viiltojen sijoittelu on samanlainen kuin erillisessä rasvaimussa, yhdellä erolla. Jos leukaa suurennetaan ulkoisesti, leukanivelen viiltoa pidennetään hieman implantin koon mukaan. Kirurgin harkinnan mukaan implantti voidaan asettaa suun kautta, jolloin ikenien ja huulen läpi tehdään erillinen viilto. Tässä tapauksessa leukanivelen ja leukanivelen leikkaustilan ei tule koskettaa toisiaan. Syljen tunkeutuminen kaulan alueelle on ei-toivottavaa. Suun sisäisesti asetetut leukaimplantit pyrkivät siirtymään ylöspäin, kun taas ulkoisesti asetetut implantit pyrkivät siirtymään alaspäin, mikä aiheuttaa noidanleuaksi kutsutun epämuodostuman. Ompelekiinnitys ja sopivan kokoisen taskun luominen auttavat pitämään implantin paikallaan.

• Rasvaimu rytidektomian täydennyksenä

Rasvaimu, jossa ei-toivottua rasvaa poistetaan paitsi posken alapuolelta myös korvanluusta ja poskesta, voi parantaa merkittävästi rhytidektomian tuloksia. Näiden tekniikoiden yhdistämisen etuna on kyky luoda uudelleen kasvojen muoto ilman, että alla olevat hermo- ja verisuonirakenteet vaurioituvat. Ennen rasvaimun käyttöönottoa poskialueelta ei joko tehty lainkaan tai sitä pidettiin epäedullisena hermovaurioiden tai epätasaisen muodon riskin vuoksi liian aggressiivisen imun tai vedon vuoksi. Pääsy poskialueelle tavanomaisesta kasvojenkohotusviillosta on vaikeaa, ja ajatus lisäviilloista olisi ristiriidassa kasvojenkohotusta varten kehitetyn hyvin piilotettujen viiltojen tekniikan kanssa.

Jotta rasvaimun hyödyt kasvojenkohotuksessa olisivat täysin ymmärrettävissä, on otettava huomioon kolme keskeistä seikkaa. Ensinnäkin suljettua rasvaimua käytetään näkyvien kasvojen rasvakertymien vähentämiseen minimoimalla verenvuoto. Toiseksi kanyyli, imulla tai ilman, helpottaa läpän poistamista kasvojenkohotuksen aikana. Lopuksi avoin rasvaimu palauttaa kasvojen ääriviivat kokonaan suoran visuaalisen valvonnan alaisena.

Näkyvien rasvakertymien poistamiseen kasvojen alapuolelta, leuan alta ja posken alapuolelta käytetään ensin tavanomaista suljettua rasvaimutekniikkaa. Kasvojen alapuolinen viilto on 5–8 mm pitkä; alustava dissektio tehdään pienillä saksilla. Aluksi voidaan käyttää 3 tai 4 mm:n kanyyliä; alustava tunnelointi on hyödyllinen, mutta ei välttämätön. Kasvojen rasvakertymiin pääsee käsiksi korvien takaa ja korvanlehtien alta tehtyjen viiltojen kautta, ja ylimääräinen iho poistetaan myöhemmän rhytidektomian aikana. Keskikasvojen ja poskien alueen rasvan poistossa suositellaan kuitenkin edelleen säästävää lähestymistapaa. Liiallinen aggressiivinen rasvaimu tällä alueella voi johtaa ei-toivottuihin ääriviivojen epätasaisuuksiin.

Kun ylimääräinen rasva on poistettu kaulasta ja kasvojen alaosasta rasvaimulla, kasvojen läpät erotetaan toisistaan tavanomaiseen tapaan saksilla. Läppien erottaminen tylpän kanyylin avulla on yleensä nopeaa ja helppoa. Tunneloinnin aikana muodostuneet ihonalaiset sillat tunnistetaan ja risteytetään helposti, ja läpän erotus on valmis. Tylpän dissektioprosessin suhteellisen atraumaattinen luonne mahdollistaa läpän erottamisen nenä-huulipoimuun vahingoittamatta verisuoni-hermorakenteita.

Kun läppä on valmis, suoritetaan plikaatio, SMAS-limittäisompelu tai syvätaso-osto (kirurgin valinnan mukaan). Viimeistelyyn voidaan käyttää uudelleen rasvaimua. Yleensä valitaan halkaisijaltaan 4 tai 6 mm oleva tylppä kanyyli ja käsitellään kaikki täyteläiset tai epäsäännölliset alueet. Lastanmuotoinen kärki varmistaa kanyylin ja pehmytkudoskerroksen välisen maksimaalisen kontaktin, mikä on välttämätöntä tiiviydelle imuttaessa avoimessa tilassa. Ei-toivotut rasvakertymät poistetaan asettamalla kanyylin aukko suoraan ihonalaiseen kerrokseen ja liikuttamalla sitä nopeasti edestakaisin luodun taskun avoimen pinnan poikki. Rasvaimua voidaan käyttää ennen plikaatiota tai limitystä korvankannen ja korvan edessä, jotta varmistetaan täyteläisyyden väheneminen alueella, jossa suuri osa SMAS-kerroksesta on kiinnitetty ompeleilla varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Kun on tehty loppuarviointi sen määrittämiseksi, tarvitaanko lisää rasvaimua, rhytidektomian viimeinen vaihe, mukaan lukien ihon poisto, suoritetaan tavalliseen tapaan. Kun tavanomaiset kasvojenkohotuksen iholäpät on eristetty, helpottuu myös pääsy posken rasvapatjaan; niiden alle voidaan silmämääräisesti asettaa hyvin pieni (1 tai 2 mm halkaisijaltaan) kanyyli suoraan posken rasvaan.

[ 1 ], [ 2 ]