Rintojen kohotus (mastopexia)

Rintarauhasten roikkuminen on luonnollinen prosessi, jolle naisen rinnat altistuvat koko hänen elämänsä ajan. Rintarauhasten ptoosista puhutaan yleensä tapauksissa, joissa nännin taso laskee rintarauhasen alapuolisen poimun tason alapuolelle.

Tässä tapauksessa, normaalin tai hieman pienentyneen rintojen tilavuuden vuoksi, voidaan suorittaa mastopeksia eli rintojen kohotusleikkaus.

Suuret, roikkuvat rinnat vaativat pienennysleikkauksen mastopeksian sijaan.

Rintojen ptoosin poistaminen vaatii kussakin yksittäistapauksessa perusteellisen analyysin ja selkeän ymmärryksen siitä, mitä potilas haluaa saada leikkauksesta.

Tarina

Rintojenkohotusmenetelmien kehitys liittyy lukuisten kirurgisten toimenpiteiden ja tekniikoiden kehittämiseen ja käyttöönottoon.

G. Letterman ja MShurter (1978) jakoivat kaikki ehdotetut operaatiot neljään ryhmään [11]:

• vain ihoon kohdistuvat toimenpiteet (ylimääräisen ihon poisto);
• rauhaskudoksen kiinnitys rintakehän etuseinään;
• muodon korjaus asettamalla ompeleita rauhaskudokseen;
• ptoosin poistaminen lisäämällä rauhasia endoproteesien avulla.

Lukuisista ehdotuksista ja menetelmistä on suositeltavaa korostaa seuraavia kirurgisia tekniikoita, jotka muodostavat perustan nykyaikaisille mastopeksiamenetelmille.

• C. Girard (1910) otti käyttöön ylöspäin siirtyneen rauhaskudoksen kiinnittämisen vahvalla ompeleella rintakehän tiheisiin kudoksiin mastopeksialeikkauksen pakollisena osana.
• F. Lotsch ehdotti vuonna 1923 ylimääräisen ihon poistoa rauhasen alaosassa nännin ja areolan ylöspäin suuntautuvalla liikkeellä.
• Rintarauhasen muodon parantaminen siirtämällä läppää ylöspäin rauhasen alemman sektorin kudoksesta ja kiinnittämällä se rintarauhasen takaosaan etuseinämään. Tätä tekniikkaa käyttivät ensimmäisenä H. Gillies ja H. Marino (1958), mikä mahdollisti täyteläisemmän rauhasen yläosan luomisen lisäksi leikkauksen tuloksen säilyttämisen pidempään.
• Käytetään lähestymistapoja, jotka estävät arven muodostumisen rintalastan ja rauhasten väliselle alueelle. Nämä leikkauksen muunnelmat kehittivät L. Dufourmentel ja R. Mouly (1961) sekä P. Regnault (1974).
• P. Regnault (1966) edisti rintarauhasten lievän ptoosin poistamista endoproteesien implantoinnilla.
• Ylimääräisen rinnan ihon poisto nännipihan ympäriltä ja sen muodon parantaminen käyttämällä vain nännipihan ympärillä olevaa lähestymistapaa.

Rintarauhasten ptoosin patogeneesi ja luokittelu

Rintojen roikkumisen tärkeimmät syyt ovat:

• painovoiman vaikutus;
• hormonaaliset vaikutukset rauhaskudokseen, mikä voi johtaa sekä sen tilavuuden kasvuun että vähenemiseen;
• potilaan painon vaihtelut;
• ihon ja nivelsiteiden elastisuuden menetys.

Normaalisti nänni sijaitsee rintarauhasen alaosan poimun yläpuolella ja on olkapään keskiosan tasolla millä tahansa naisen korkeudella. Rintarauhasen ptoosin vakavuus määräytyy nännin ja rintarauhasen alaosan poimun tason suhteen mukaan, ja erotetaan seuraavat variantit:

• ensimmäisen asteen ptoosi - nänni on rintarauhasen alaosan taitoksen tasolla;
• toisen asteen ptoosi - nänni sijaitsee rintarauhasen alapuolella, mutta rauhasen alemman ääriviivan yläpuolella;
• kolmannen asteen ptoosi - nänni sijaitsee rauhasen alemmalla ääriviivalla ja on suunnattu alaspäin;
• pseudoptoosi - nänni sijaitsee rintarauhasen alaosan taitoksen yläpuolella, rintarauhanen on hypoplastinen ja sen alaosa on laskettu;
• rauhasten ptoosi - nänni sijaitsee rintarauhasen taitoksen projektion yläpuolella, rauhasella on normaali tilavuus ja sen alaosa.

Käyttöaiheet, vasta-aiheet ja leikkauksen suunnittelu

Rintarauhasten ptoosin pääsyyn selvittämiseksi kirurgi selvittää potilaan tilan ennen raskautta ja sen jälkeen sekä potilaan painonvaihtelut. Yleensä naisten vaatimukset mastopeksian tuloksille ovat kaikkea muuta kuin samat ja useimmiten johtuvat halusta saada rinnat saman kokoisiksi ja muotoisiksi kuin ennen raskautta.

Käytännössä kirurgi kohtaa kolme pääasiallista kliinistä tilannetta, jotka määräävät kirurgisen hoidon taktiikan: 1) rauhasen iho on hieman muuttunut ja riittävän elastinen, mutta rauhanen on laskenut riittämättömän tai normaalin tilavuuden vuoksi; 2) rauhasen iho on venynyt ja joustamaton, mutta rauhasen tilavuus on normaali ja 3) rauhasen iho on liiallisesti venytetty, rinnan tilavuus on riittämätön tai pieni. Kuhunkin mainittuun kliiniseen tilanteeseen liittyy vaihtelevan vaikeusasteen rintarauhasten ptoosi. Ihanteellisia ehdokkaita rintojen kohotukseen ovat naiset, joilla on normaali tilavuus ja lievä rauhasen ptoosi. Riittämättömän rauhasen tilavuuden ja asteen I tai pseudoptoosin yhteydessä endoproteesin asennus on aiheellista. Endoproteesin ja rintojen kohotuksen yhdistelmä voi myös olla suositeltava potilaille, joilla on vaikea rauhasten involuutio yhdistettynä asteen II-III ptoosiin. Rintarauhasten ptoosiin on tarpeen poistaa ylimääräinen kudos rauhasen alaosasta ja kiinnittää rauhanen pakollisesti retromammaarisesti rintalihasten faskiaan.

Jos rintarauhasia on liikaa, tehdään pienentävä mammoplastia.

Mastopeksian vasta-aiheita voivat olla useat arvet rintojen alueella sekä vakavat rintojen fibrokystiset sairaudet. Yleisiä leikkauksen suorittamista rajoittavia ongelmia ovat systeemiset sairaudet ja mielenterveyshäiriöt.

Rintojen kohotusleikkaukset

Vertikaalinen rintojen kohotus antaa hyviä tuloksia I ja II asteen rintarauhasten ptoosin tapauksissa. Leikkausta edeltävä merkintä ja kirurginen tekniikka ovat monessa suhteessa samanlaisia kuin pystysuorassa mammoplastiassa. On kuitenkin joitakin eroja. Syväidermisaatio suoritetaan koko merkinnän alueelle sen alareunaan asti. Rauhan iho- ja rasvaläppien irtoaminen tehdään samalla tavalla kuin reduktiomammoplastiassa. Rauhan alaosissa sijaitsevat rauhasen alemmat kudokset kuitenkin siirretään ylöspäin, työnnetään irronneen rauhasen alle ja de-epidermisoidun läpän alareuna ommellaan ison rintalihaksen faskiaan II-III kylkiluun tasolla (kuva 37.4.2). Sitten ihon reunat yhdistetään ja tarvittaessa rauhasen muotoa "säädetään", aivan kuten reduktiomammoplastiassa.

Leikkauksen jälkeinen hoito on samanlaista kuin rintojen pienennysleikkauksessa on kuvattu.

B-tekniikka (P. Regnaultin, 1974 mukaan). P. Regnaultin ehdottamaa rintojenkohotusta kutsuttiin "B-tekniikaksi", koska preoperatiiviset merkinnät muistuttavat isoa B-kirjainta. Tämä menetelmä antaa hyviä tuloksia II ja III asteen rintarauhasten ptoosissa ja auttaa välttämään rintalastasta rintalastaan ulottuvia arpia.

Merkitseminen. Potilaan seistessä piirretään viiva kaularangan lovesta nännin läpi, ja tälle viivalle merkitään piste B, joka sijaitsee 16–24 cm:n etäisyydellä pisteestä A, mutta enintään 3 cm:n korkeudella nisäaukon poimun projektion tasosta. Pisteen B alapuolella on nännipihan uusi sijainti.

Seuraavaksi merkintä tehdään potilaan ollessa makuuasennossa. Piirretään piste M, joka sijaitsee 8–12 cm:n etäisyydellä keskiviivasta. Jälkimmäisen etäisyyden tulisi tässä tapauksessa olla puolet pisteiden A ja B välisestä etäisyydestä. Uuden nännipihan ympyrä, jonka halkaisija on 4,5 cm, merkitään. Piirretään rintarauhasen alla oleva viiltoviiva (PP'), joka sijaitsee 1 cm rintarauhasen alla olevan poimun yläpuolella. Kumpaakaan MK-viivaa ei piirretä kohtisuoraan viivan AB kanssa, joka jakaa jälkimmäisen kahtia. Sitten pisteet MVK yhdistetään elliptisellä viivalla. Pisteet T ja T muodostavat MK-viivan suuntaisen viivan (nännipihan uusien rajojen sijainnin mukaisesti). Viiva TT' piirretään nännin läpi. Tämä viiva lisää ellipsiin suorakulmion. Seuraavaksi lasketaan pisteestä M kohtisuoraan viiva rintarauhasen alla olevaan poimuun ja piirretään kaareva viiva T'P tangenttina sille. Sen keskimääräinen pituus on 5 cm.

Kirurgi luo sormillaan ihoon poimun, jonka avulla C- ja C-pisteet voidaan merkitä. Pisteet voidaan yhdistää ylimääräisen ihon poistamisen jälkeen. Tämän jälkeen asetetaan TCP-viiva.

Leikkauksen tekniikka. Kun ihoon on imeytetty lidokaiini-adrenaliiniliuosta, sen varjostettu alue poistetaan epidermistä ja sen sisään muodostetaan vähintään 7,5 cm leveä läppä. Kun rauhaskudos on irronnut rintakehästä, tämä läppä siirretään ylöspäin ja kiinnitetään retromammaarisesti ison rintalihaksen faskiaan toisen tai kolmannen kylkiluun tasolla. Näin siirretty kudos mahdollistaa rauhasen täyteläisemmän yläosan muodostumisen.

Seuraavaksi muodostetaan alempi iho-rasvaläppä rauhasen alempaan lateraaliseen neljännekseen. Tätä varten pisteet TT' ja CC kohdistetaan ja ylimääräinen iho poistetaan. Haava suljetaan aloittamalla neljällä ompeleella nännipihalle tavanomaisen kellotaulun 6, 12, 3 ja 9 kohtiin välttäen kudosten pyörimistä. Haavan reunat kohdistetaan ihonsisäisellä katkolangalla nro 5/0 Vicryl. Leikkauksen jälkeisen periareolaarisen arven venymisen estämiseksi dermiksen syvään kerrokseen asetetaan kiinteä kurenauhaommel nro 4/0 Prolene. Sitten jäljelle jäänyt haava ommellaan kerros kerrokselta nro 3/0 Vicrylillä ja jatkuvalla ihonsisäisellä irrotettavalla ompeleella nro 4/0 Prolene. Haava tyhjennetään aktiivisella drenaažijärjestelmällä.

Leikkauksen jälkeinen hoito. Dreenit poistetaan 1.–2. päivänä leikkauksen jälkeen, jatkuva ommel poistetaan 12 päivää leikkauksen jälkeen. Raudan lopullinen muoto saavutetaan 2–3 kuukaudessa. Rintaliivit on jätetty pois tänä aikana.

Komplikaatiot. Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot ovat periaatteessa samat kuin mammoplastian pienennysleikkauksen jälkeen. Harjoitteleville kirurgeille ovat erityisen kiinnostavia myöhäiset leikkauksen jälkeiset komplikaatiot, erityisesti rintarauhasten sekundaarinen ptoosi, johon voi kuulua rintarauhasten ptoosi, rintarauhasten täydellinen ptoosi tai täydellinen ptoosi, johon liittyy rintarauhasten tilavuuden menetys.

Useimmissa tapauksissa rintarauhasten toistuvan ptoosin pääasiallinen syy on potilaan merkittävä painon lasku. Niinpä jo 5 kg:n painonpudotus voi vaikuttaa merkittävästi naisen rintojen muotoon. Naista tulisi varoittaa tästä ennen leikkausta. Muita syitä sekundaariseen ptoosiin voivat olla leikkauksen aikana tapahtuneet tekniset virheet: 1) ylimääräisen venytetyn ihon jättäminen rauhasen alaosaan ja 2) siirtyneiden rintarauhasten kudosten puutteellinen kiinnitys rintakehän kudoksiin.

Täydellisessä rintarauhasten sekundaarisessa ptoosissa koko rintarauhasen ptoosi havaitaan, kun nänni-areola-kompleksi sijaitsee rintarauhasen alapuolisen poimun projektion alapuolella. Tässä tapauksessa on tarpeen siirtää nänni ja areola uudelleen uuteen asentoon noudattaen kaikkia rintarauhasten nostamisen periaatteita.

Jos rintarauhaset ovat täysin toissijaisesti laskeneet alas, mikä johtuu niiden tilavuuden vähenemisestä, proteesien asettaminen rauhasten alle riittää poistamaan niiden roikkumisen.

Pelkästään rintarauhasten alaosan roikkuminen voidaan poistaa yksinkertaisesti poistamalla ylimääräinen iho rauhasten alaosasta tai syväihottamalla ylimääräinen iho taittamalla se ja kiinnittämällä se rauhasten alle imeytymättömällä materiaalilla. Tuloksena oleva taitos estää lisäksi rauhasten roikkumisen.

Yleisesti ottaen mastopeksian jälkeisten komplikaatioiden määrä on huomattavasti pienempi kuin pienentävän mammoplastian leikkauksen jälkeen. Rintarauhasten muodon ja asennon muutos tapahtuu yleensä ensimmäisen vuoden aikana leikkauksen jälkeen.