Kireäpintainen vatsanpoisto

Vuonna 1991 T. Lockwood kuvasi uuden vatsanmuokkaustekniikan, jota hän kutsui jännitys-lateraaliseksi ja joka hänen tietojensa mukaan pystyy johtamaan ennustettavampiin ja esteettisesti parempiin tuloksiin ja samalla toimenpiteen korkeampaan turvallisuuteen. Tätä tekniikkaa käytettäessä on otettava huomioon, että esteettisestä näkökulmasta keho on yksi kokonaisuus.

Toimenpiteen perustelut ja tekniikka

Jännitys-lateraalisen vatsanplastian tekniikka perustuu kahteen teoreettiseen periaatteeseen.

Asento 1. Iän ja painon muutosten (mukaan lukien raskaus) myötä etummaisen vatsanpeitteen ihon pystysuora rentoutuminen ei useimmissa tapauksissa tapahdu koko vatsan keskiviivalla (xiphoid-lisäkkeestä häpyliitokseen), kuten aiemmin uskottiin, vaan vain navan alapuolella sijaitsevalla alueella. Samalla alueella on myös merkittävää ihon vaakasuoraa ylivenytystä. Navan yläpuolella todellisen ihoylimäärän muodostuminen (vatsan valkoista viivaa pitkin) on mahdollista vain hyvin rajoitetusti pinnallisen faskiaalijärjestelmän ja ihon voimakkaan yhteensulautumisen vuoksi.

Tästä syystä useimmilla potilailla löysän ihon muodostuminen epigastriselle alueelle johtuu sen vaakasuorasta (eikä pystysuorasta) ylivenytyksestä, joka johtuu iho-ihonalainen-faskiaalijärjestelmän asteittaisesta heikkenemisestä keskiviivan sivuilla. Tämä vaikutus lisääntyy sivusuunnassa, ja se on voimakkaimmillaan vartalon lateraalista muotoa pitkin. Ihon löysyys pystysuunnassa, joka havaitaan etu- ja takakeskiviivaa pitkin, on minimaalinen (lukuun ottamatta navan alapuolella olevaa aluetta) johtuen pinnallisen faskiaalijärjestelmän fuusiosta syvään kudoskerrokseen. Tätä ei havaita potilailla, joilla on suuria rasvakertymiä epigastrisella alueella ja voimakas vatsan etuseinämän kudosten ptoosi.

Väite 2. Klassisen vatsanmuokkaustekniikan peruselementtiä – iho-rasvaläpän erottamista kylkikaaren ja etummaisen kainaloviivan tasolle – voidaan tarkistaa kudosirpalevälin merkittävän pienentämisen suuntaan. Tätä tukevat R. Baroudin ja M. Moraesin tiedot, jotka jo vuonna 1974 suosittelivat rajoitetun läpän muodostamista keskikolmion sisään, jonka kärkiä ovat xiphoid-lisäke ja etummaiset ylemmät suoliluun piikit. Tämä mahdollisti marginaalisen ihonekroosin kehittymisen riskin pienentämisen. Lisäksi plastiikkakirurgit ovat hyvin tietoisia siitä, että vartalon rasvaimun ja reisien ihon kiristämisen aikana ihonalaisen rasvakudoksen kanylointiin liittyy ihon liikkuvuuden lisääntyminen, lähes samalla tavalla kuin iho-rasvaläppien muodostumisen aikana.

Leikkauksen indikaatiot

Jännityslateraalinen vatsanmuokkaus on tarkoitettu potilaille, joilla vatsan etuseinämän muodonmuutoksen pääasiallisia tekijöitä ovat ihon löysyys ja lihasfaskiaalijärjestelmän rentoutuminen. Tämän tyyppisen toimenpiteen indikaatiot on vahvistettu kolmella kliinisellä kokeella.

• Kirurgi määrittää navan liikkuvuuden siirtämällä sitä. Jos napa on liikkuva ja joustava ja ihonalaisen rasvan paksuus on riittävä, sen siirtämiseen tarvitaan standarditekniikka. Jos napa on suhteellisen vakaa ja kiinteä, navan läpi tehtävää viiltoa ei usein tarvita, ja toimenpide rajoittuu hypogastriseen alueeseen.
• Kirurgi käyttää kumpaakin kättä huomattavalla voimalla luodakseen ihon kaksoiskappaleen potilaan kehon sivupinnoille, joka on makuuasennossa, ja sitten seisovan potilaan sivupinnoille.

Tässä tapauksessa päävetovoiman tulisi olla alempi-lateraalinen. Jos navan (ja sen yläpuolella olevan ihon) merkittävää siirtymää ei ole, sen siirto ei useimmissa tapauksissa ole tarpeen.

3. Potilaan ollessa pystyasennossa, häpyluun yläpuolella olevaa ihoa siirretään ylöspäin (2–3 cm) ptoosia poistaen, ja mitataan hiusrajan ja navan välinen etäisyys. Normaalisti esteettisesti hyväksyttävän etäisyyden navan ja hiusrajan välillä tulisi olla vähintään 9 cm, kun otetaan huomioon, että kokonaisetäisyys on noin 11 cm ja navan kellunta vaihtelee yleensä 2 cm:n sisällä. Jos se ei saavuta 11 cm:ä, on tarpeen suorittaa toimenpide, jota kutsutaan navan transpositioksi. On oikeampaa kutsua sitä ortotooppiseksi napanuoraleikkaukseksi, koska kirurgi suorittaa napaa ympäröivien kudosten transposition luoden sen uuden muodon ja säilyttäen sen aiemman asennon.

Vartalon pehmytkudosten muodonmuutokset sivu- ja takaosassa yhdistetään yleensä vatsan muodonmuutoksiin, ja ne on poistettava samanaikaisesti, muuten vartalon muodon estetiikka heikkenee vatsanplastian jälkeen.

Kirurginen tekniikka

Perusperiaatteet. Uudet ajatukset vatsan etuseinän pehmytkudosten eptoosimekanismista mahdollistivat kahden jännitys-sivuttaisen vatsanplastian perusperiaatteen muotoilun.

Periaate 1. Kirurgi erottaa iho-rasvaläpän etummaisen vatsanpeitteen aponeuroosista vain minimimatkalta, mikä mahdollistaa ylimääräisen kudoksen poistamisen. Tässä tapauksessa navan yläpuolella kudos erottuu vain suoran vatsalihaksen pinnan yläpuolelta. Tämän seurauksena epigastrisella alueella ligoidaan vain ne lävistävät suonet, jotka estävät aponeuroosin kaksoiskappaleen muodostumisen. Aponeuroosista irtoamattomien ihokudosalueiden (sivuosat ja kyljet) liikkuvuus saavutetaan käsittelemällä ihonalaista rasvaa kanyyleilla tai pystysuoraan asennetuilla saksilla.

Periaate 2. Toisin kuin klassisessa vatsan etuseinämän plastiikkakirurgiassa (jossa kehon sivupintojen kudoksia siirretään keskiviivalle ja kaudaalisesti), jännitys-lateraalisessa vatsanplastiassa läpän siirtymisen pääasiallinen vektori suuntautuu ala-lateraaliselle puolelle (eli 90° kulmassa klassisessa vatsanplastiassa vetosuuntaan nähden).

Muita jännitys-lateraalisen vatsanmuokkauksen keskeisiä elementtejä ovat:

• ihon resektio pääasiassa kehon sivuosissa;
• pinnallisen faskiaalisen järjestelmän kiinnitys pysyvillä ompeleilla koko kulkulinjaa pitkin ja merkittävä jännitys sivuosissa;
• ihon ompelu pienellä jännityksellä haavan sivualueilla ja käytännössä ilman jännitystä haavan keskiosassa;
• suorittamalla tarvittaessa samanaikaisen rasvaimun ylävatsasta ja kyljestä.

Leikkausta edeltävä merkintä. Potilaan ollessa pystyasennossa merkitään ensin "kelluva" alue ja sen jälkeen ommellinja. Jälkimmäinen koostuu lyhyestä suprapubisesta linjasta, joka kulkee kulmassa kohti etummaisia ylempiä suoliluun piikkejä ja sitten tarvittaessa lyhyen matkan vaakasuunnassa pysyen "kelluvan" alueen sisällä.

Nivusalueen ihon veltostumisen raja on merkitty tämän viivan alapuolelle 1-2 cm, siitä tulee myös viiltoviiva, koska haavan ompelun jälkeen jännityksellä kehon sivualueilla ommellinja siirtyy kallon tasolle.

Vaikka resektoidun ihoalueen rajat määritetään vasta leikkauksen lopussa, on parempi merkitä ne etukäteen, mikä helpottaa lopullista leikkauksen aikaista merkintää ja varmistaa paremman symmetrian. Kudosresektiolinja kulkee aluksi ylöspäin ja mediaalisesti 60–90° kulmassa (ihon kimmoisuudesta riippuen) useita senttimetriä alemman linjan reunasta ja kääntyy sitten kohti napaa.

Potilailla, joilla on merkittävää ihon löysyyttä pääasiassa kehon lateraalisilla osilla, navan siirtoa ei välttämättä tarvita, joten suurin osa kudoksesta resektoidaan lateraalisesti ja vähäisemmässä määrin mediaalisesti resektiolinjan ollessa yhdensuuntainen alemman viillon linjan kanssa.

Jos vatsaontelon alueen iho on huomattavasti veltto ja navan siirto on tarpeen, kudosta poistetaan lähes yhtä suurina määrinä sekä keskitetysti että sivusuunnassa.

Leikkauksen päävaihe. Vatsan etuseinän iho-rasvaläppä nostetaan navan tasolle lihasfaskian yläpuolelle. Kudosten jakautuminen navan yläpuolella rajoittuu yleensä suoran vatsalihaksen alueelle. Useimmilla potilailla sitten luodaan suoran vatsalihaksen aponeuroosin kaksoiskappale.

Tämän vatsan etuseinämän osan ympärillä olevaa rasvakerrosta käsitellään erityisellä kanyylillä tai pystysuoraan asetettavilla saksilla. Kanylointi (rasvanimuun tai ilman) tehdään erityistä varovaisuutta noudattaen vahingoittamatta lihasseinämää.

Tämän jälkeen läppää liikutetaan huomattavalla voimalla distaalis-lateraalisesti ja haavan sivuosiin asetetaan ompeleet sen pinnallisen faskiaalijärjestelmän ja nivusalueen (syvän ja pinnallisen) faskian väliin. Poistettava ihoalue merkitään merkintäpuristimella kiristämällä ihoa hieman sivuosissa ja ylimääräinen läppä leikataan pois. Verenvuodon tyrehtymisen jälkeen asennetaan kaksi dreeniputkea, jotka viedään ulos häpyalueelle.

Napanuoraleikkauksen jälkeen haava suljetaan kolmikerroksisilla ompeleilla:

• jatkuva ommel (nailon nro 1 tai nro 0) koko viillon pituudelta pinnalliseen faskiaalijärjestelmään asti;
• ihon käänteinen katkonainen ommel (Maxon nro 2/0 tai Vicryl nro 3/0);
• jatkuva irrotettava ihonsisäinen ommel (proleeni nro 3/0 - 4/0).

Haavan keskiosaan asetetaan iho- ja syvät ompeleet käytännössä ilman jännitystä.

Edut ja haitat. Jännityssivuttaisen vatsanmuokkauksen etuja ovat:

• laastarien reunojen parempi ravitsemus;
• korkea vyötärön korjausaste;
• pienempi serooman kehittymisen riski;
• Leikkauksen jälkeisen arven parempi laatu johtuen pienemmästä kudosjännityksestä ihon ommellinjassa leikkauksen jälkeisenä aikana.

Perforoivien verisuonten säilyttäminen tekee samanaikaisesta rasvaimun suorittamisesta kyljissä, reisissä ja selässä turvallisempaa. Läppäkudosten täydellisen ja osittaisen erottamisen yhdistelmä rasvaimulla mahdollistaa vartalon esteettisten ominaisuuksien maksimaalisen parantamisen.

Poistetun ihon pääalue sijaitsee useimmissa tapauksissa lateraalisesti, missä haavan reunat ovat liittyneet yhteen maksimaalisella jännityksellä (pinnallisen faskiaalijärjestelmän tasolla), ja siihen liittyy nivusalueen ihon merkittävä kiristymä ja reiteen anteromediaalisen pinnan kudosten kohtalainen kiristymä. Suprapubisen alueen kudosjännitys sitä vastoin vähenee, mikä vähentää ihonekroosin riskiä ja estää häpyluun karvaisen osan siirtymisen ylöspäin.

Pinnallisen faskiaalijärjestelmän kiinnitys pysyvillä ompeleilla vähentää ei-toivottujen vaikutusten, mukaan lukien myöhäisen suprapubisen syvennyksen muodostumisen, riskiä, joka voi ilmetä, jos pinnallista faskiaalijärjestelmää ei palauteta.

Tämän tyyppisen plastiikkakirurgian haittapuolena on joskus "korvien" muodostuminen haavan äärimmäisiin kohtiin. Tämän estämiseksi voi olla tarpeen pidentää viiltoa hieman.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]