Kasvojen implanttien asettamisen kirurginen toimenpide

On tärkeää ymmärtää, että kapeille kasvoille tai ohuelle iholle sopeutumiseksi standardikokoisten ja -muotoisten implanttien kokoa ja paksuutta on pienennettävä. Koska kaikki kasvot ovat erilaisia, on tärkeää pitää sääntönä, että implantteja on muutettava. Siksi kirurgin on valmisteltava kaikki odotettavissa olevat mallit, muodot ja materiaalit ja oltava valmis improvisoimaan implantin vaihto. Oikean implantin puuttuminen tietylle potilaalle voi johtaa huonompaan lopputulokseen.

Leikkausta edeltävänä päivänä potilas aloittaa laajakirjoisen antibiootin käytön, jota jatketaan jopa viisi päivää leikkauksen jälkeen. Välittömästi ennen toimenpidettä annetaan antibioottia ja deksametasonia suonensisäisesti. Suunnitellun augmentaation alueet merkitään potilaan ollessa pystyasennossa. Tämä on alustava ääriviiva, joka piirretään iholle, ja sitten potilaalle kerrotaan, että implantin lopullinen määritelmä tehdään kirurgin ja potilaan käsitysten mukaisesti sen muodosta, koosta ja sijainnista.

Yleinen kirurginen tekniikka kasvojen implantaatioon

Keskikasvojen, poskiontelon, etuleuan tai nenän alueen augmentaation perusperiaatteet ovat identtiset. Kasvojen lopullinen kokonaismuoto määräytyy implantin muodon, koon ja sijainnin mukaan.

Kirurginen tekniikka alaleuan alueen augmentaatioon

• Etuleuan implantit

Pääsy alaleuan etummaiseen tilaan saadaan joko suun kautta tai ulkoisesti. Jälkimmäisessä tapauksessa tehdään 1–1,5 cm:n viilto poimulle. Ulkoisen lähestymistavan etuja ovat, että se välttää suun bakteerien kontaminaation; se mahdollistaa suoran pääsyn alaleuan luun alareunaan, jossa on vahva kortikaalinen kerros; se ei vaadi mentalisähermojen voimakasta venytystä; ja se mahdollistaa implantin kiinnittämisen luukalvoon luun alareunaa pitkin yksinkertaisilla ompeleilla. Tämä auttaa estämään lateraalista tai vertikaalista siirtymää. Intraoraalisen lähestymistavan suhteellinen etu on, että se ei jätä arpea. Pääsy saavutetaan poikittaisen limakalvoviillon kautta. Mentalis-lihas jaetaan pystysuunnassa keskiompeletta pitkin katkaisematta sen vatsaa ja kiinnityskohtia luuhun. Tämä keskiviillon avulla pääsee riittävästi alaspäin leuan keskiosan luuhun, eikä siihen liity lihaksen heikkenemistä, jota tapahtuisi katkaisun yhteydessä. Lateraalinen erottaminen vaatii mentalisähermojen eristämistä ja takaisinvetämistä.

Turvallisen ja tarkan alaleuan korjaustoimenpiteen perussäännöt ovat seuraavat. Erottelun tulee tapahtua luuta pitkin. Implanttien sijoitus luukalvon alle varmistaa niiden tiukan kiinnityksen luuhun. Tiukka luukalvon kiinnitys leukaluun anteroinferiorireunaa pitkin on etummaisen mentaalisen nivelsiteen lähtökohdassa, joka määrittelee etummaisen poskiuurteen iän myötä syntyvän marionettipoimun pohjalla. Usein on tarpeen dissektoida tämä nivelside, jotta erottelua voidaan jatkaa alaleuan alaosaa pitkin. Tämän tilan erottelun tulisi ulottua riittävän laajalle, jotta proteesi mahtuu mukavasti. Terävää erottelua voidaan käyttää keskellä, mutta hermojen ja viereisten pehmytkudosten ympäriltä tulisi tehdä vain tylppä dissektio. Mentaalinen hermo on säilytettävä. Turvallisuuden vuoksi mentaalisen aukon ympärillä olevaa kudosta painetaan liikkumattomalla kädellä, mikä auttaa ohjaamaan hissiä poispäin hermosta ja leuan alareunaa pitkin. Huolellinen hemostaasi on välttämätöntä implantin tarkan visualisoinnin, dissektion ja oikean sijoituksen varmistamiseksi sekä leikkauksen jälkeisen hematooman tai serooman estämiseksi.

Leuan alareunaa dissektoidaan 4 mm:n Joseph-periostealihissillä. Kun tasku on riittävän suuri, implantin toinen haara asetetaan taskun vastaavaan lateraaliseen osaan ja taivutetaan sitten siten, että toinen haara tulee taskun vastakkaiselle puolelle. Implantti asetetaan paikalleen. Jos implanttimateriaali ei ole joustavaa, tarvitaan joko suurempi viilto tai leikkaus suoritetaan suun sisäisen viillon kautta. Implantit, jotka ulottuvat keskilateraaliseen tai parasymfyseaaliseen alueelle, laajentavat kasvojen alakolmannosta anteriorisesti. Tarvittava keskimääräinen keskeinen projektio on miehillä 6–9 mm ja naisilla 4–7 mm. Joskus potilailla, joilla on vaikea mikrogeenia, voidaan tarvita implantteja, joiden projektio on 10–12 mm tai enemmän, normaalin profiilin ja leveämmän leukalinjan luomiseksi.

• Implantit alaleuan kulmaan

Alaleuan kulmaan päästään käsiksi 2–3 cm:n limakalvoviillon kautta retromolaarisessa kolmiossa. Tämä tarjoaa suoran lähestymisen alaleuan kulmaan. Dissektio tehdään luun poikki ja puremalihaksen alapuolelta, jolloin luukalvo erotetaan ylöspäin luun haaraa pitkin ja sitten anteriorisesti luun runkoa pitkin. Kaarevaa (90°) dissektoria käytetään luukalvon erottamiseen alaleuan kulman ja haaran takaosaa pitkin. Tämä mahdollistaa implanttien tarkan sijoituksen, sillä implantit on erityisesti suunniteltu vastaamaan nousevan haaran takaosan luista reunaa ja muotoilemaan alaleuan kulmaa paremmin. Implantit kiinnitetään titaaniruuveilla.

Kirurginen tekniikka poskipäiden ja keskikasvojen ääriviivojen korjaamiseen

Ensisijainen menetelmä kasvojen ja silmäluomien kudoksiin pääsemiseksi on intraoraalinen. Muita lähestymistapoja ovat subciliaarinen (yhdessä alaluomen leikkauksen kanssa), transkonjunktivaalinen, rhytidektomia, temporotsygomaattinen ja koronaalinen.

Suun sisäinen pääsy

Intraoraalinen lähestymistapa on yleisin ja suositeltavin lähestymistapa useimpien keskikasvojen implanttien asettamiseen, lukuun ottamatta ientaskun korjausimplantteja (tyyppi V). Puudutusliuoksen imeytymisen jälkeen tehdään 1 cm:n viilto limakalvon läpi ja suunnataan luuhun vinosti pystysuoraan suun ja ienlinjan yläpuolelle ja lateraalisen tuen yli. Koska limakalvo on venyvä ja mahdollistaa keskikasvojen rakenteiden täydellisen tarkastelun, pitkä viilto limakalvon ja submukoosan läpi on tarpeeton ja jopa hankala. Viilto tulee tehdä riittävän korkeaksi, jotta ienkalvoa jää vähintään 1 cm. Jos potilas käyttää hammasproteeseja, viilto tulee sijoittaa hammasproteesin yläreunan yläpuolelle. Hammasproteesit voidaan jättää paikoilleen leikkauksen jälkeen, mikä kokemuksemme mukaan ei johda implantin sijoiltaanmenoon eikä lisää komplikaatioriskiä. Leveä Tessier-tyyppinen nostin (noin 10 mm leveä) ohjataan viillon kautta luuhun samaan suuntaan kuin viilto. Leveä nostin lisää dissektion turvallisuutta ja sitä on suhteellisen helppo käyttää luukalvon alla. Työntämällä hissiä suoraan luuta pitkin pehmytkudos dissektioidaan vinosti ylöspäin yläleuan poskiluun lisäkkeestä ja poskiluun eminentiasta. Hissiä työnnetään poskiluun eminentian alempaa reunaa ja poskiluun kaaria pitkin. Vapaa käsi ulkopuolella auttaa ohjaamaan hissiä haluttuun suuntaan. Poskiluun ja poskiluun alapuolisen alueen rutiinikorjauksessa silmäkuopan alapuolista hermoa ei yritetä visualisoida tai eristää, ellei tälle alueelle aio asettaa implanttia. Tarvittaessa silmäkuopan alapuolinen hermo voidaan helposti visualisoida mediaalisesti. Poskiluun alapuolinen ontelo luodaan dissektoimalla pehmytkudos alapuolelta, poskiluun alapuolelta ja puremalihaksen yläpuolelta. Oikea dissektiotaso voidaan tunnistaa visualisoimalla puremajänteen valkoiset, kiiltävät säikeet. On tärkeää huomata, että näitä puremalihasten kiinnityskohtia ei poikki katkaista, vaan ne jätetään täysin ehjiksi, jotta implantti voi levätä tukikehyksenä. Kun liikumme taaksepäin poskiluun kaarta pitkin, tila kapenee eikä laajene yhtä helposti kuin mediaalisessa osassa. Osa tilasta voidaan kuitenkin avata erottamalla ja nostamalla kudoksia varovasti voimakkaalla tylpällä luukalvon nostolaitteella. On erittäin tärkeää, että dissektio on riittävän leveä, jotta implantti voidaan sijoittaa passiivisesti taskuun. Liian pieni tasku työntää implanttia vastakkaiselle puolelle, mikä aiheuttaa sen sijoiltaanmenon tai irtoamisen. On osoitettu, että normaalitilanteessa tasku kasaantuu ja suurin osa implantin ympärillä olevasta tilasta sulkeutuu 24–48 tunnin kuluessa leikkauksesta. Implantin tarkkaa valintaa helpottaa tarkkailemalla muutoksia, joita taskuun asetetaan erilaisia "kalibraattoreita".

Implantin lopullisen sijoituksen tulee seurata ennen leikkausta kasvoihin rajatun vika-alueen ulkomuotoa. Poskiontelon alapuolella tehtävässä augmentaatiossa implantti voidaan sijoittaa poskiontelon luun ja poskiontelon kaaren alle, puremajänteen päälle; se voi peittää sekä luun että jänteen. Suuremmat concha-tyyppiset poskiontelon implantit sijoitetaan pääasiassa luuhun, jossa on suuri yläsivullinen siirtymä, ja ne voivat osittain ulottua poskiontelon alapuolelle. Yhdistetty implantti täyttää molemmat alueet. Kaikkia implantteja, jotka asetetaan potilaille, joilla on merkittävä kasvojen epäsymmetria, ohut iho tai erittäin näkyvät luiset ulkonemat, voidaan joutua muokkaamaan vähentämällä paksuutta tai pituutta muotojen estämiseksi. Yksi silikonielastomeeri-implanttien eduista on niiden joustavuus, jonka ansiosta implantit voidaan työntää pienten reikien läpi ja sitten palauttaa luotujen taskujen tilavuuteen ja muotoon. Tämä poistaa tarpeen tehdä suuria viiltoja jäykempien implanttien asettamiseen ja mahdollistaa useiden implanttien vaihdon kokojen ja kokoonpanojen valinnan mukaan.

• Kasvojen epäsymmetria

Kasvojen ääriviivojen parantamisessa vaikein tehtävä on kasvojen epäsymmetrian korjaaminen. Yksityiskohtainen keskustelu tästä ongelmasta on tarpeen leikkausta edeltävässä konsultaatiossa, koska useimmat potilaat eivät yleensä ole tietoisia kasvojensa epäsymmetrian laadullisesta ja määrällisestä ilmentymästä. Tilahäiriöiden tunnistaminen, ymmärtäminen ja korjaustyypin valinta vaatii tarkkaa huomiota yksityiskohtiin. Ei ole harvinaista löytää riittävästi kehittyneitä malaaria ja hyvin tuettuja pehmytkudostyynyjä, joilla on tyydyttävä ulkoinen ääriviiva kasvojen toisella puolella, ja alikehittynyt malaarieminenssi, jossa on suhteellista pehmytkudosatrofiaa ja merkittäviä ihoryppyjä toisella puolella. Tällaisissa tapauksissa on tarpeen valita saatavilla olevat vakioimplantit asianmukaisesti ja valmistautua niiden yksilölliseen säätöön ääriviivojen erojen poistamiseksi molemmilla puolilla. Epätavalliset epäsymmetriat voivat myös edellyttää eri implanttien käyttöä kummallakin puolella tai yksittäisiä silikonipalasta leikattuja ja implantin takapintaan ommeltuja välikappaleita yhden segmentin ulkoneman lisäämiseksi.

• Implantin kiinnitys

Kun implantti on asetettu, se yleensä vaatii kiinnityksen. Tämä voidaan tehdä useilla tavoilla. Sisäisillä ompeleilla kiinnitys vaatii viereisen vakaan luukalvon tai jännerakenteen segmentin, johon implantti ommellaan. Voidaan käyttää myös ruostumattomasta teräksestä valmistettua lankaa tai titaaniruuveja. Implanttien ulkoiseen kiinnitykseen on kaksi menetelmää. Epäsuorassa lateraalisessa kiinnitystekniikassa käytetään 2-0 Ethilon -ompeleita suurissa Keith-neuloissa, jotka pujotetaan implantin pään läpi. Neulat työnnetään sitten sisäpuolelta taskun läpi postero-superior-suunnassa ja poistuvat ihon läpi hiusrajan takaa ohimon kohdalla. Ompeleet kiristetään tukipehmusteeseen, mikä luo jännitystä implantin päähän. Tämä tekniikka sopii paremmin poskiontelon implanteille. Suoraa ulkoista kiinnitystekniikkaa käytetään usein potilailla, joilla on vaikea epäsymmetria tai kun käytetään poskiontelon alapuolella olevia tai yhdistettyjä implantteja. Näissä tilanteissa suora ulkoinen kiinnitystekniikka estää lipsumisen varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Tässä tekniikassa implantit sijoitetaan suoraan ihon merkintöjen kohdalle, jotka osuvat implantin kahteen mediaaliseen reikään. Molempien implanttien sijainnin symmetria tarkistetaan mittaamalla etäisyys keskiviivasta oikeaan ja vasempaan mediaaliseen merkkiin. Implantit poistetaan ja asetetaan iholle siten, että mediaalireiät ovat vastaavien merkkien kohdalla. Implantin lateraalisen osan sijainti määritetään toisella merkillä, joka asetetaan implantin viereisen reiän kohdalle. Lanka, jonka kummassakin päässä on suorat 2,5 cm:n neulat, pujotetaan sitten implantin kahden mediaalireiän läpi takaa eteenpäin. Neulat työnnetään sisäpuolelta taskun etuseinään, pujotetaan kohtisuoraan ihon läpi ja puhkaistaan vastaavien merkkien läpi. Implantti työnnetään taskuun tätä lankaa käyttäen ja kiinnitetään paikalleen sitomalla langat kahdesta harsokangaspallosta koostuviin rulliin.

Ripsienalusleikkaus (alaluomien leikkausta varten)

Suuren implantin asettaminen subciliaarisen lähestymistavan kautta on paljon vaikeampaa. Tätä lähestymistapaa suositaan kuitenkin "kouruimplantin" asettamiseen. Blefaroplastian kaltainen lähestymistapa voi olla hyväksyttävä yksittäisissä poskiluun augmentaatioleikkauksissa, kun alueelle 1 tai 2 tarvitaan pienempi poskiluun implantti korkeiden poskipuiden saavuttamiseksi. Subciliaarisen lähestymistavan etuja ovat suun bakteerikannan kontaminaation puuttuminen ja pehmytkudosten tuki alhaalta, mikä vähentää implantin ptoosin todennäköisyyttä. Silmäluomien heikon rustopohjan tapauksessa tämä tekniikka voi kuitenkin pakottaa ektropionin muodostumisen.

Transkonjunktivaalinen lähestymistapa

Transkonjunktivaalista lähestymistapaa käytetään implanttien asettamiseen kasvojen keskiosaan, mutta se vaatii myös lateraalisen silmäkulmajänteen katkaisemisen. Tämä edellyttää myöhempää silmäkulmaleikkausta, johon liittyy alaluomien epäsymmetrian riski.

Rhytidektomia-lähestymistapa

Poskiontelotilaan voidaan mennä turvallisesti vyöhykkeen I kautta. Ihonalainen muskuloaponeuroottinen systeemi (SMAS) lävistetään poskiontelon eminenssin mediaalisesti, ja sitten tavoitetaan tylysti luuhun. Tällä alueella ei ole tärkeitä hermohaaroja. Poskiontelo tasku luodaan pääasiassa retrogradisella dissektiolla. Implantin asettaminen tällä lähestymistavalla voi kuitenkin kohdata teknisiä vaikeuksia SMAS:n dissektiossa ja erottamisessa, mikä rajoittaa pidennettyjen implanttien käyttöä.

Zygomaattiset/temporaaliset ja koronaaliset lähestymistavat

Subperiosteaaliset kasvojenkohotustekniikat tarjoavat nopean pääsyn malaarialueelle. Endoskooppiset lähestymistavat kuitenkin yleensä rajoittavat suurempien implanttien kanssa työskentelyyn tarvittavaa näkyvyyttä ja visualisointia.