Keisarinleikkaus ennenaikaisen raskauden vuoksi

Kuten tiedetään, "synnytystrauman" ongelmalle annetaan tällä hetkellä suuri merkitys lääketieteessä. Siksi, huolimatta laajasta tietämyksestä tällä alalla, ennenaikaisen raskauden yksilöllinen spontaanin synnytyksen riski aliarvioidaan usein vain siksi, että on melko vaikeaa ja epätavallista tarkastella tätä monimutkaista prosessia "trauman" kategorian perusteella.

Nykyaikaisten synnytyskäytännössä käytettyjen menetelmien (ultraäänitutkimus, tietokonetomografia) ansiosta on osoitettu, että aivoverenvuotoja voi esiintyä jopa synnytystä edeltävällä ajanjaksolla, ennen synnytyksen alkua. Samalla on saatu tieteellistä näyttöä kallonsisäisten verenvuotojen alkuperästä, joka johtuu synnytyksen supistusten suorasta vaikutuksesta sikiön kalloon synnytyksen aikana. Siten kohdunsisäisen paineen vaikutus sikiön päähän synnytyksen toisella kaudella voi olla jopa 15 kg.

Jotkut ulkomaiset kirjoittajat uskovat, että patofysiologisesti ja neurokirurgisesti synnytys ei tapahdu ilman piilevää kraniorebraalista traumaa eli ilman useita paineen alaisia muutoksia aivojen ja kasvojen kallon alueella, kallonpohjassa ja kranioservikaalisessa liitoksessa selkärangan aksiaalisessa elimessä, joihin liittyy makro- ja mikrokiertohäiriöitä. Alkion aivot ovat ilmestymisestään lähtien täysin kehittyneitä erilaistuneita hermosoluja, eivätkä ne missään tapauksessa ole muodoton ja homogeeninen massa. Siksi koko kraniorerebraalialueelle voi muodostua peruuttamattomia verenkiertohäiriöitä, joihin liittyy laajoja subduraali- ja intraventrikulaarisia hematoomia ja silmänsisäisiä verenvuotoja.

Samaan aikaan siitä johtuva mikrokiertoa heikentävä asidoosi muuttuu hengenvaaralliseksi aivoödeemaksi. Sikiölle synnytyksen aikana aiheutuva valtava kuormitus voi ilmetä sairautena vasta vuosia myöhemmin.

Lääkärin työkokemuksesta ja työkokemuksesta riippuen keisarinleikkausten tiheys täysiaikaisissa raskauksissa vaihtelee merkittävästi. Harkittaessa keisarinleikkausten käyttöaiheiden laajentamista ennenaikaisissa raskauksissa on tärkeää ottaa huomioon synnyttävien ja synnyttävien naisten kuolleisuus ennenaikaisissa synnytyksissä, joka tutkimusten mukaan oli 26,8 % maassa kuolleiden raskaana olevien, synnyttävien ja synnyttävien naisten kokonaismäärästä. Yleisimmät kuolinsyyt olivat myöhäinen toksikoosi (26,8 %), ekstragenitaaliset sairaudet (23,4 %), verenvuoto (21,9 %) ja sepsis (12,4 %).

Myöhäistoksikoosista kärsivistä naisista 41,4 % synnytettiin keisarileikkauksella; ekstragenitaalisen patologian tapauksessa 13,4 % synnytettiin keisarileikkauksella. On huomattava, että ylivoimainen enemmistö naisista (61,8 %) synnytettiin keisarileikkauksella. Samaan aikaan ennenaikaisten synnytysten kuolemaan johtaneiden tulosten analyysi osoitti, että 93,4 % naisista kuoli synnytyksen jälkeen. Näin ollen keisarileikkaus sekä ennenaikaisessa raskaudessa että täysiaikaisissa synnytyksissä on edelleen riskialtis toimenpide äitiyskuolleisuuden ja sairastuvuuden kannalta.

Perinataalikuolleisuuden tieteellisen analyysin tulokset osoittavat, että sen pääasialliset syyt ovat sikiö-istukan vajaatoiminta useissa raskauskomplikaatioissa ja ekstragenitaalisissa sairauksissa (erityisesti diabetes mellitus), synnytystrauma ja synnytystrauman yhdistelmä hengitysvajauksen ja keuhkoatelektaasin kanssa sekä sikiön epämuodostumat. Näiden perinataalikuolleisuuden pääasiallisten syiden tuntemus antaa meille mahdollisuuden hahmotella järkeviä tapoja vähentää niitä sekä ennen synnytystä, synnytyksen aikana että synnytyksen jälkeen. Erityisesti pyritään tutkimaan synnytyksen aktiivisen vaiheen ja synnytystavan vaikutusta kallonsisäisten verenvuotojen esiintymistiheyteen. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että ensimmäisten seitsemän elinpäivän aikana kehittyneiden verenvuotojen kokonaistiheys oli suunnilleen sama kuin keisarileikkauksella syntyneiden verenvuotojen synnytyksen alku- ja loppuvaiheessa, mutta niiden ilmaantumisaika oli erilainen. Useimmilla keisarileikkauksella ennen synnytyksen aktiivista vaihetta syntyneillä lapsilla verenvuotoja kehittyi tunnin kuluessa syntymästä. Synnytyksen aktiivisen vaiheen aikana syntyneillä lapsilla verenvuoto eteni III-IV-asteiseksi synnytystavasta riippumatta.

Aikaisemmissa tutkimuksissa on käsitelty keisarinleikkauksen tekemistä perätilassa ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä ja alle 2500 g painavien kaksosten yhteydessä, jos toinen sikiöistä on perätilassa. Esimerkiksi jos keisarileikkaus tehtiin perätilassa ja raskausviikolla 32–36 ja sikiön paino oli 1501–2500 g, leikkauksen jälkeen kuolleiden vastasyntyneiden määrä oli 16 kertaa pienempi kuin luonnollisen synnytyskanavan kautta syntyneissä ennenaikaisissa synnytyksissä. On tärkeää huomata, että keisarileikkauksella syntyneiden vastasyntyneiden tila oli merkittävästi parempi.

Tässä tapauksessa vaikeaa ja kohtalaista tukehtumista esiintyi 2,5 kertaa vähemmän keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla. Siksi on suositeltavaa käyttää tätä leikkausta laajemmin ennenaikaisissa synnytyksissä. Muut kirjoittajat, huolimatta keisarinleikkausten yleistymisestä perätilassa ja ennenaikaisissa synnytyksissä, eivät havainneet eroja 1501–2500 g painavien lasten kunnossa verrattuna luonnollisen synnytyskanavan kautta syntyneisiin lapsiin. Siksi useat synnytyslääkärit uskovat, että perinataalikuolleisuutta tulisi vähentää ehkäisemällä ennenaikaisia synnytyksiä ja seuraamalla sikiötä jatkuvasti.

Nykytietojen mukaan keisarinleikkauksen esiintymistiheys ennenaikaisessa raskaudessa on noin 12 %. Lähes puolessa tapauksista se tehdään suunnitelmallisesti, joka viidennellä naisella sikiön verenvuodon ja perätilassa olevan tilan tai sen aliravitsemuksen vuoksi. Puolet naisista leikkaus tehdään synnytyksen aikana. Useimmat kirjoittajat ovat tällä hetkellä taipuvaisia pitämään erittäin pientä painoa (alle 1500 g) keisarileikkauksen aikana lisätutkimusten arvoisena. Keisarileikkauksen tulokset ennen 32. raskausviikkoa ansaitsevat huomiota. Tässä tapauksessa leikkauksen pääasialliset käyttöaiheet ovat: akuutti sikiöongelma, krooninen hypoksia, ennenaikainen synnytys, monisikiöraskaus ja väistämätön ennenaikainen synnytys, äidin sairaudet ja yhdistelmäindikaatiot. Noin 70 %:lla ennen 32. raskausviikkoa syntyneistä lapsista oli normaali psykomotorinen kehitys jopa 5 vuoden ajan. Leikkauksen edut ennenaikaisessa synnytyksessä, jossa sikiö on perätilassa, on osoitettu vakuuttavasti. Jotkut kirjoittajat uskovat, että kohdun viilto vaikuttaa vastasyntyneen leikkauksen lopputulokseen, koska 26–32 raskausviikon ja 501–1500 g:n sikiön painon aikana synnytys on tehtävä erittäin huolellisesti. Samalla kohdun alaosan kehitys on heikentynyt, ja pään ympärysmitta 28. raskausviikolla on 25 cm ja 32. raskausviikolla noin 30 cm, sikiön pituus on 23 cm 26. raskausviikolla ja 28 cm 32. raskausviikolla.

Samaan aikaan jotkut kirjoittajat uskovat, että keisarileikkauksella syntyneillä keskosilla on useita erityispiirteitä vastasyntyneiden aikana. Leikkauksen lopputulos sikiölle määräytyy raskauden komplikaatioiden, kohdun arven olemassaolon ja kunnon, äidin ekstragenitaalisten sairauksien ja sikiön kypsyysasteen perusteella. Nykyoloissa uskotaan, että keisarileikkaus ennenaikaisen raskauden ja erityisesti kohdun arven yhteydessä tulisi suorittaa vain äidin tarkkojen ohjeiden mukaan.

Vaikka monet kirjoittajat pidättäytyvät keisarileikkauksesta perätilassa olevissa synnytyksissä ja alle 1500 g:n sikiöpainon omaavissa sikiöissä, on silti huomattava, että lasten synnytyksen jälkeinen kuolemien määrä on kaksi kertaa pienempi keisarileikkauksessa, eikä matalien Apgar-pisteiden ja kallonsisäisten verenvuotojen määrä eroa molemmissa ryhmissä. Leikkauksen korkein esiintymistiheys oli raskausviikoilla 29–34. Samalla todettiin, että lääkäreillä ei ole mahdollisuutta oppia synnyttämään perätilassa, koska jokaista opiskelijaa kohden on kaksi perätilasynnytystä vuodessa. Siksi perätilasynnytysten esiintymistiheys voi tulevaisuudessa kasvaa ja nousta 100 prosenttiin. Tällä hetkellä kaikkien perätilassa tapahtuvien synnytysten tulisi päättyä keisarileikkaukseen. Perinataalikuolleisuuden ja keisarileikkausten esiintymistiheyden välillä ei kuitenkaan havaittu merkittävää yhteyttä. Siksi kysymys on edelleen ajankohtainen: vähentääkö keisarileikkaus ennenaikaisen synnytyksen riskiä perätilassa olevan sikiön kanssa?

Keisarileikkaus ei siis vähennä hypoksian, synnytystrauman, enkefalopatian tai vastasyntyneiden kuolleisuuden esiintyvyyttä. Siksi päätellään, että ennenaikaisissa synnytyksissä, joissa sikiö on perätilassa, keisarileikkauksella ei ole etuja emakon kautta tapahtuvaan synnytykseen verrattuna. Leikkaus ennen 29. raskausviikkoa voi olla perusteltua useimmissa tapauksissa. On myös todettu, että sikiön epämuodostumia ja sikiön hengitysvaikeuksia havaitaan useammin perätilassa.

Keskosilla, jotka syntyivät perätilassa ja joiden syntymäpaino on 1500 g tai vähemmän, on syytä kiinnittää erityistä huomiota sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen synnytystavasta (emätin- tai vatsaontelosynnytys) riippuen. Muutamat pieneen määrään havaintoja perustuvat tutkimukset päättelevät, että synnytystavan vaikutusta imeväiskuolleisuuteen ei ole tunnistettu. Molemmissa ryhmissä imeväiskuolleisuuden syitä olivat kallonsisäinen verenvuoto ja äärimmäinen kypsymättömyys. Objektiiviset tutkimusmenetelmät (napanuoran veren pH-arvo, arviointi Apgarin asteikolla jne.) osoittavat, että kirurgisesti poistetuilla vastasyntyneillä oli paremmat sopeutumisparametrit verrattuna vaginaalisesti syntyneisiin lapsiin. Nämä tutkimukset osoittavat, että oikea-aikainen ja hellävarainen keisarileikkauksella tehty synnytys vaikuttaa suotuisasti perätilassa syntyneiden pienipainoisten lasten sairastuvuuteen. Erityisesti keisarileikkaus voi vähentää perätilassa ja pienipainoisten lasten perinataalikuolleisuutta 50 %. Lisäksi keisarileikkauksella syntyneillä lapsilla oli alhaisempi sairastuvuus verrattuna vaginaalisesti syntyneisiin. Siksi tehdään jopa johtopäätöksiä vatsaontelosynnytyksen käyttöaiheiden laajentamisesta pienipainoisilla lapsilla.

Monisikiöraskauksiin liittyvät raskauden ja synnytyksen hallintaan liittyvät kysymykset ansaitsevat paljon huomiota. Useat nykytutkimukset kyseenalaistavat, parantaisiko keisarileikkausten tiheyden lisääminen lasten elinolosuhteita syntymähetkellä. On korostettava sitä tosiasiaa, että 35. raskausviikon jälkeen toisen sikiön vastasyntyneen ennuste ei riipu synnytystavasta. Toiset kirjoittajat uskovat, että jos toinen sikiö ei ole pään puoleisessa asennossa, keisarileikkaus on tehtävä, vaikka ensimmäinen sikiö olisi syntynyt luonnollisen synnytyskanavan kautta. Useat tutkijat uskovat, että yli 1500 g painavan lapsen kohdalla synnytys luonnollisen synnytyskanavan kautta on yhtä turvallinen kuin keisarileikkauksella. Samaan aikaan jotkut kirjoittajat uskovat, että yli 1500 g painavan toisen sikiön lantionpuoleinen poisto on sopivin vaihtoehto keisarileikkaukselle ja ulkoiselle synnytysmenetelmälle. Siksi kaksosten toisen sikiön optimaalisen synnytystavan valinta on edelleen kiistanalainen kysymys nykyaikaisessa synnytyslääketieteessä. Toisen sikiön ulkoinen poisto kaksosten perätilassa on suhteellisen uusi saavutus monisikiöraskauksien hoidossa. Useat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että ulkoinen vaihtoehto liittyy korkeampaan epäonnistumisprosenttiin kuin sikiön poistaminen perätilasta. Näiden synnytysmenetelmien välillä ei kuitenkaan havaittu eroja vastasyntyneiden kuolleisuudessa. Siten sikiön poistaminen perätilasta yli 1500 g painavien kaksosten toisen sikiön kohdalla on vaihtoehto keisarileikkaukselle tai ulkoiselle versiolle. Tästä aiheesta on kuitenkin tehty vain vähän vertailevia tutkimuksia. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että kaksosraskauksien sikiönkehitystä koskevia tutkimuksia on tehty liian vähän. Kaksosraskauksien sikiönkehitykseen vaikuttavat sellaiset parametrit kuin suonikalvon tila ja sikiöiden välisten anastomoosien esiintyminen istukassa monotsygoottisten kaksosten tapauksessa. On huomattava, että kaksosraskauksissa sikiön kasvun hidastuminen alkaa 32–34 viikolla. Vastasyntyneiden kaksosten paino on siis 10 % pienempi kuin yksisikiön paino. Kasvun hidastuminen voi vaikuttaa molempiin kaksosiin tai toiseen heistä, ja tämä ero voi olla 25 %. Sikiönkehityksen hidastuminen vaikuttaa ensisijaisesti vauvan pituuteen ja painoon. Keisarileikkauksella syntyneiden vastasyntyneiden tilaa tutkittaessa on otettava huomioon anestesian ja välin keston vaikutus vastasyntyneiden tilaan: kohdun viilto - synnytys. Lisäksi, jos tämän aikavälin kesto oli alle 90 sekuntia, asidoosi oli voimakkaampi epiduraalipuudutuksessa. Tämän aikavälin pidentyessä yleisanestesiassa havaittiin myös asidoosin lisääntymistä. Vastasyntyneiden, erityisesti pienten painoisten, trauman vähentämiseksi,Tällä hetkellä keisarileikkauksen tekniikassa,Kohdun pystysuoraan viiltoon alaosan alueella, erityisesti poikittaisessa asennossa, istukan eteisaumassa, kohdunpoiston yhteydessä ja kohdun myoomien esiintymiseen alaosan alueella kiinnitetään suurta huomiota. Tämä kysymys on erityisen ajankohtainen poistettaessa 1000–1500 g painavaa sikiötä (istunta-ruumismainen, kohdun pitkittäisviillolla).

On tärkeää huomata, että keisarinleikkausten lisääntyminen ennenaikaisissa raskauksissa perustuu yhä enemmän vastasyntyneiden tekijöihin – kypsymättömyyteen, perinataaliseen infektioon sekä äidin, sikiön ja vastasyntyneen synnytystrauman riskiin. Siksi on olemassa ääniä, jotka puolustavat kantaa, jonka mukaan keisarinleikkauksia ei tulisi tehdä ennen 32. raskausviikkoa.

Ennenaikaisten ja hypotrofisten (vaikea sikiön kasvun hidastuminen) sikiöiden ennustearvossa: sikiön kasvun hidastumisen tapauksessa lasten eloonjäämisaste keisarileikkauksen jälkeen on tällä hetkellä lähes 40 % ja ennenaikaisuuden tapauksessa 75 %. Tärkeimmät kuolinsyyt olivat istukan etuosa (30 %), sikiön epämuodostumat, lapsiveden määrä lapsivedessä ja reesusyhteensopimattomuus. Yleisesti ottaen alle 1500 g painavien sikiöiden kuolleisuusriski on merkittävästi suurempi alaraajasynnytyksessä kuin keisarileikkauksessa. Alle 28 raskausviikon sikiön ennuste on yleensä kyseenalainen, 28–32 raskausviikon sikiön ennuste on suotuisampi. On tärkeää korostaa, että hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymisen riski vastasyntyneillä on verrannollinen raskausikään ja mahdollisesti suurempi keisarileikkauksella syntyneillä vastasyntyneillä kuin alaraajasynnytetyillä.

Kirjallisuudessa on viitteitä hengitysvaikeusoireyhtymän lisääntyneestä riskistä riippuen keisarileikkauksen käyttöaiheista, mukaan lukien synnytystä edeltävä verenvuoto, diabetes mellitus, sikiön poikkeava kardiotokogrammi ja raskauden toksikoosi. Hengitysvaikeusoireyhtymä lisääntyy lapsen painon laskiessa: 1000–1499 g:ssa - 25 %; 1500–1999 g:ssa - 14 %; 2000–2499 g:ssa - 7,1 %.

Näin ollen kirurgisen synnytyksen tarve ennenaikaisessa raskaudessa syntyy lähes 75 prosentissa tapauksista ennen synnytyksen alkua.

Sikiön puolelta tehtävän keisarileikkauksen tärkeimmät indikaatiot ovat:

• sikiön hypoksia, joka johtuu pääasiassa sikiöistukan vajaatoiminnasta myöhäisen toksikoosin vuoksi, erityisesti yhdessä diabetes mellituksen kanssa;
• sikiön perätila, kun elintärkeiden toimintojen häiriintymisen oireita ilmenee.

Lähes 50 % keskosraskauksien keisarileikkauksista tehdään synnytyksen jo alettua. Yleisimmät syyt ovat:

• sikiön poikittainen ja vino asento;
• sikiön tilan heikkeneminen synnyttävien naisten ekstragenitaalisen patologian (pääasiassa diabetes mellituksen) taustalla;
• uhkaava kohdun repeämä arven varrella;
• synnytyksen tehottomuus, kun lapsivesi on mennyt läpi.

Yhteenvetona on todettava, että ennenaikaisesti keisarileikkauksella syntyneiden naisten perinataalikuolleisuus on vain 1,3 kertaa suurempi kuin synnytyksen perinataalikuolleisuus (täysiaikaisessa raskaudessa perinataalikuolleisuus on keisarileikkauksessa 3–6 kertaa suurempi kuin synnytyksen perinaalikuolleisuus).

Suurimmat perinataalikudokset havaitaan alle 1500 g painavilla vastasyntyneillä sekä leikkauksessa että alaraajasynnytyksessä. Perinataalikuolleisuus on molemmissa tapauksissa käytännössä identtinen ja ylittää 75 % kaikkina seurantavuosina. Tämä tarkoittaa, että kehittyneen ja korkeasti koulutetun neonatologisen palvelun puuttuessa alle 1500 g painava lapsi on sikiön edun kannalta suhteellinen vasta-aihe vatsaonteloon synnytykselle; keisarileikkaus tulisi tällaisissa olosuhteissa tehdä ensisijaisesti äidin elintärkeistä syistä.

Siksi ennenaikaisesti synnyttäneet naiset tulisi luokitella riskiryhmään. Heillä on suhteellisen usein keskenmenoja, raskaudenkeskeytyksiä, sukupuolielinten epänormaalia kehitystä ja ekstragenitaalisia sairauksia. Siksi ennenaikaisten synnytysten esiintyvyys on suurempi naisilla, joilla on erilaisia synnytyskomplikaatioita. Synnytys tulisi suorittaa erikoistuneessa synnytyssairaalassa, jossa on mahdollisuuksia ehkäistä äidin ja sikiön mahdolliset komplikaatiot.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]