Lasten hyväksikäyttö

Lapsen kaltoinkohtelu on lasta kohtaan kohdistettua käytöstä, joka on yleisesti hyväksyttyjen normien ulkopuolella ja aiheuttaa merkittävän riskin aiheuttaa lapselle fyysistä tai emotionaalista vahinkoa. Väkivaltaa on yleensä neljää tyyppiä: fyysinen väkivalta, seksuaalinen väkivalta, emotionaalinen väkivalta (psykologinen väkivalta) ja laiminlyönti. Lapsen kaltoinkohtelun syyt vaihtelevat, eikä niitä täysin ymmärretä. Lapsen kaltoinkohtelu ja laiminlyönti johtavat usein fyysisiin vammoihin, viivästyneeseen kasvuun ja kehitykseen sekä mielenterveysongelmiin. Diagnoosi perustuu sairaushistoriaan ja fyysiseen tutkimukseen. Kliiniseen hoitoon kuuluu vammojen ja fyysisten tai mielenterveyshätätilanteiden tunnistaminen, dokumentointi ja hoito, pakollinen ilmoittaminen asianmukaisille viranomaisille ja joskus sairaalahoito tai muut toimenpiteet lapsen turvallisuuden varmistamiseksi, kuten sijaishuolto.

Vuonna 2002 Yhdysvalloissa ilmoitettiin 1,8 miljoonaa lapsen kaltoinkohtelua tai laiminlyöntiä, ja 896 000 tapausta vahvistettiin. Molempien sukupuolten lapset kärsivät yhtä paljon.

Vuonna 2002 Yhdysvalloissa kuoli noin 1 400 lasta hyväksikäytön seurauksena, joista noin kolme neljäsosaa oli alle 4-vuotiaita. Kolmasosa kuolemista johtui laiminlyönnistä. Yleisimmin hyväksikäytettyjä lapsia ovat syntymästä kolmeen ikävuoteen (16/1 000 lasta). Yli puolet kaikista lastensuojeluun tehdyistä ilmoituksista tekivät ammattilaiset, joiden tehtävänä oli tunnistaa ja ilmoittaa lasten hyväksikäytöstä (esim. opettajat, sosiaalityöntekijät, lainvalvontaviranomaiset, lastenhoidon tarjoajat, lääketieteen ja mielenterveyden työntekijät sekä lastensuojelun työntekijät).

Yhdysvalloissa vuonna 2002 vahvistetuista lasten hyväksikäyttötapauksista 60,2 % koski laiminlyöntiä (mukaan lukien lääketieteellinen); 18,6 % fyysistä väkivaltaa; 9,9 % seksuaalista hyväksikäyttöä; ja 6,5 % henkistä väkivaltaa. Lisäksi 18,9 % lapsista koki muunlaista hyväksikäyttöä, kuten hylkäämistä ja päihteiden väärinkäyttöä. Monet lapset kärsivät useista hyväksikäyttötyypeistä samanaikaisesti. Yli 80 %:ssa vahvistetuista lasten hyväksikäyttö- tai laiminlyöntitapauksista hyväksikäyttäjä oli vanhempi; 58 %:ssa tapauksista sen teki nainen.

[ 1 ], [ 2 ]

Lapsen hyväksikäytön luokittelu

Useita eri muotoja esiintyy usein rinnakkain, ja ne ovat päällekkäisiä huomattavassa määrin.

[ 3 ], [ 4 ]

Lasten fyysinen hyväksikäyttö

Fyysinen väkivalta on lapselle fyysisen vahingon aiheuttamista tai sellaisen käyttäytymisen kannustamista, joka aiheuttaa suuren vahingon riskin. Lasta voidaan ravistella, pudottaa, lyödä, purra tai polttaa (esimerkiksi kiehuvalla vedellä tai savukkeella). Ankara ruumiillinen kuritus sisältyy fyysiseen väkivaltaan, mutta se voi määräytyä yhteisötekijöiden mukaan. Väkivalta on yleisin vakavien päävammojen syy pienillä lapsilla. Vatsavavammat ovat yleisiä pienillä lapsilla.

Ensimmäisten elinvuosien lapset ovat haavoittuvimpia (luultavasti siksi, etteivät he voi valittaa), sitten esiintymistiheys laskee alakouluiässä ja kasvaa sitten uudelleen murrosiässä.

Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö

Mikä tahansa lapseen kohdistuva teko, jonka tarkoituksena on aikuisen tai huomattavasti vanhemman lapsen seksuaalinen tyydytys, on seksuaalista hyväksikäyttöä. Seksuaalisen hyväksikäytön muotoja ovat sukupuoliyhteys eli suu-, anaali- tai emättimen kautta tapahtuva yhdys; ahdistelu eli sukupuolielinten kontakti ilman yhdysta; ja epämääräiset muodot, joihin ei liity fyysistä kontaktia, kuten lapsen altistaminen seksuaaliselle materiaalille, lapsen pakottaminen osallistumaan sukupuoliyhteyteen toisen lapsen kanssa tai osallistuminen pornografisen materiaalin kuvaamiseen.

Seksuaaliseen hyväksikäyttöön ei lueta seksuaalista leikkiä, jossa samanikäiset lapset (useimmiten alle 4-vuotiaat) katsovat tai koskettavat toistensa ulkoisia sukupuolielimiä ilman pakottamista.

Lasten emotionaalinen hyväksikäyttö

Henkinen väkivalta on henkisen vahingon aiheuttamista sanoin tai teoilla. Vanhemmat voivat nuhdella lapsiaan huutamalla ja kirkumalla, kohdella lasta halveksivasti, vähätellä lapsen kykyjä ja saavutuksia, pelotella ja terrorisoida lasta uhkailemalla, käyttää lasta hyväkseen tai kannustaa uhmakkaaseen tai rikolliseen käyttäytymiseen. Henkistä väkivaltaa voi esiintyä myös silloin, kun sanat tai teot jätetään huomiotta tai keskeytetään, eli pohjimmiltaan kyseessä on henkinen laiminlyönti (esimerkiksi lapsen huomiotta jättäminen tai hylkääminen tai lapsen eristäminen muista lapsista tai aikuisista).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lapsen laiminlyönti

Laiminlyönti on laiminlyöntiä huolehtia lapsen fyysisistä, emotionaalisista, koulutuksellisista ja terveydellisistä perustarpeista. Laiminlyönti eroaa hyväksikäytöstä siinä, että se tapahtuu yleensä ilman aikomusta vahingoittaa lasta. Fyysinen laiminlyönti tarkoittaa sitä, ettei lapselle tarjota riittävää ruokaa, vaatteita, suojaa, valvontaa ja suojelua mahdolliselta vahingolta. Emotionaalinen laiminlyönti tarkoittaa sitä, ettei lapselle tarjota hellyyttä, rakkautta tai muuta emotionaalista tukea. Koulutuksellinen laiminlyönti tarkoittaa sitä, ettei lasta ilmoiteta kouluun, ei valvota koulunkäyntiä tai ei tehdä läksyjä. Lääketieteellinen laiminlyönti tarkoittaa sitä, ettei lapsi saa asianmukaista ennaltaehkäisevää hoitoa, kuten rokotuksia, tai tarvittavaa hoitoa vammoihin tai fyysisiin tai mielenterveysongelmiin.

Lapsen kaltoinkohtelun syyt

Väkivalta. Yleisesti ottaen väkivalta voi olla osoitus vanhempien tai muiden lapsesta huolehtivien henkilöiden kontrollin menettämisestä. Useita tärkeitä tekijöitä tunnistetaan.

Vanhempien ominaisuuksilla ja persoonallisuuspiirteillä voi olla merkitystä. Vanhemmat itse ovat saattaneet saada lapsena vain vähän hellyyttä ja lämpöä, elää ympäristössä, joka ei edistänyt riittävää itsetuntoa tai emotionaalista kypsymistä, ja useimmissa tapauksissa he ovat itse kokeneet jonkinlaista hyväksikäyttöä. Tällaiset vanhemmat saattavat pitää lapsiaan rajattomana ja ehdottomana rakkauden ja tuen lähteenä, jota he eivät ole koskaan saaneet. Tämän seurauksena heille voi kehittyä sopimattomia odotuksia siitä, mitä heidän lapsensa voi heille antaa; he pettyvät helposti ja menettävät hallinnan; he eivät välttämättä pysty antamaan lapselleen sitä, mitä he itse eivät ole koskaan kokeneet. Huumeet tai alkoholi voivat laukaista impulsiivisen ja hallitsemattoman käyttäytymisen lasta kohtaan. Vanhempien mielenterveyshäiriöt voivat lisätä riskiä; joissakin tapauksissa lapsen hyväksikäyttöä tapahtuu vanhemman ollessa psykoottinen.

Levottomat, vaativat tai yliaktiiviset lapset sekä fyysisistä tai henkisistä häiriöistä johtuvat vammaiset lapset, jotka ovat aina riippuvaisempia, voivat aiheuttaa vanhemmissa ärtymyksen ja vihan purkauksia. Joskus vahvaa emotionaalista kiintymystä ei synny vanhempien ja keskosen tai sairaan lapsen välille, joka on eristetty vanhemmistaan ensimmäisinä elinpäivinä, samoin kuin biologisesti toisiinsa liittymättömien lasten (esimerkiksi aiemmasta avioliitosta peräisin olevien puolisoiden lasten) välille, mikä lisää perheväkivallan todennäköisyyttä.

Stressaavat tilanteet voivat lisätä lapsen kaltoinkohtelun todennäköisyyttä, varsinkin jos perheenjäseniltä, ystäviltä, naapureilta tai ikätovereilta ei ole saatavilla emotionaalista tukea.

Fyysinen väkivalta, henkinen väkivalta ja laiminlyönti liittyvät usein köyhyyteen ja alhaiseen sosioekonomiseen asemaan. Kaikenlaista väkivaltaa, myös seksuaalista hyväksikäyttöä, esiintyy kuitenkin kaikissa sosioekonomisissa ryhmissä. Seksuaalisen hyväksikäytön riski on lisääntynyt lapsilla, joista on huolta useilla ihmisillä tai joista huolehtii henkilö, jolla on useita seksikumppaneita.

Laiminlyönti. Laiminlyöntiä esiintyy usein köyhissä perheissä, joissa vanhemmilla on myös mielenterveyshäiriöitä (yleensä masennusta tai skitsofreniaa), huume- tai alkoholiriippuvuutta tai alhainen älykkyys. Isän lähtö, joka ei kykene tai halua ottaa vastuuta perheestä, voi laukaista ja pahentaa laiminlyöntiä. Kokaiinia käyttävien äitien lapset ovat erityisen alttiita hylkäämiselle.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lapsen kaltoinkohtelun oireet

Oireet ja merkit riippuvat lapsen kaltoinkohtelun luonteesta ja kestosta.

Fyysinen väkivalta. Ihovauriot ovat yleisiä ja niihin voi kuulua kämmenjälkiä tai soikeita sormenjälkiä läimäyttämisestä, karkeasta tarttumisesta ja ravistelusta; pitkiä, nauhamaisia mustelmia vyön iskuista tai kapeita, kaarevia mustelmia kireällä köydellä tai narulla lyönneistä; useita pieniä, pyöreitä savukkeiden aiheuttamia palovammoja; symmetrisiä palovammoja raajoissa tai pakaroissa tarkoituksellisesta kuumaan veteen upottamisesta; puremajälkiä; paksuuntunutta ihoa tai paukamia suupieliin yökkäilystä. Alopecia areata voi johtua hiusten repimisestä.

Yleisesti fyysiseen väkivaltaan liittyviä murtumia ovat kylkiluun, selkärangan, pitkien luiden ja sormien murtumat lapsilla, jotka eivät pysty kävelemään itsenäisesti, sekä metafysaalimurtumat. Keskushermostovaurion yhteydessä voi kehittyä sekavuutta ja paikallisia neurologisia oireita. Karkeasti ja voimakkaasti ravistetut imeväiset voivat olla koomassa tai tainnutettuja aivovamman vuoksi, vaikka ulkoisia vamman merkkejä ei välttämättä ole (verkkokalvon verenvuoto on yleinen poikkeus). Rintakehän tai vatsan sisäelinten traumaattinen vamma voi myös ilmetä ilman ulkoisia merkkejä.

Usein kaltoinkohtelun kohteeksi joutuneet lapset ovat usein pelokkaita ja levottomia, ja heillä on huono uni. He saattavat vaikuttaa masentuneilta tai ahdistuneilta.

Seksuaalinen hyväksikäyttö. Useimmat lapset eivät ilmoita seksuaalisesta hyväksikäytöstä vapaasti eivätkä osoita siitä käyttäytymisessä tai fyysisiä merkkejä. Joissakin tapauksissa käyttäytymisessä voi esiintyä äkillisiä tai äärimmäisiä muutoksia. Aggressiota tai vetäytymistä voi kehittyä, samoin kuin fobioita tai unihäiriöitä. Jotkut seksuaalisesti hyväksikäytetyt lapset osoittavat ikätasolle sopimatonta seksuaalikäyttäytymistä. Seksuaalisen hyväksikäytön fyysisiä oireita voivat olla kävely- tai istumisvaikeudet; mustelmat, hiertymät tai repeämät sukupuolielinten, peräsuolen tai suun ympärillä; valkovuoto tai kutina; tai sukupuolitaudit. Jos lapsi paljastaa seksuaalisen hyväksikäytön, se tapahtuu yleensä myöhään, joskus päivien tai jopa vuosien kuluttua. Jonkin ajan kuluttua (muutamasta päivästä kahteen viikkoon) sukupuolielimet voivat palautua normaaliksi tai immenkalvossa voi olla parantunutta, hienovaraista muutosta.

Henkinen väkivalta. Ensimmäisten elinkuukausien aikana henkinen väkivalta voi tylsistyttää tunteiden ilmaisua ja vähentää kiinnostusta ympäristöä kohtaan. Henkinen väkivalta johtaa usein aliravitsemukseen ja diagnosoidaan usein virheellisesti kehitysvammaiseksi tai fyysiseksi sairaudeksi. Sosiaalisten ja verbaalisten taitojen viivästynyt kehitys on usein seurausta riittämättömästä stimulaatiosta ja vuorovaikutuksesta vanhempien kanssa. Henkistä väkivaltaa kokevat lapset voivat olla epävarmoja, ahdistuneita, epäluuloisia, pinnallisia ihmissuhteissa, passiivisia ja ylisuojeltuja aikuisten miellyttämisestä. Lapsilla, joita vanhemmat halveksivat ja pilkkaavat, on usein alhainen itsetunto. Lapset, joita vanhemmat kiusaavat, voivat vaikuttaa pelokkailta ja vetäytyviltä. Tunnevaikutus lapsiin tulee yleensä ilmeiseksi kouluiässä, kun ikätovereiden ja opettajien kanssa on vaikeuksia muodostaa suhteita. Usein emotionaaliset vaikutukset voidaan arvioida vasta, kun lapsi sijoitetaan erilaiseen ympäristöön tai vanhempien käyttäytyminen muuttuu sopivammaksi. Lapset, jotka pakotetaan toimimaan omien etujensa mukaisesti, voivat tehdä rikoksia tai käyttää huumeita tai alkoholia.

Laiminlyönti. Huono ravitsemus, heikkous, hygienian tai asianmukaisen vaatetuksen puute ja aliravitsemus ovat yleisiä merkkejä riittämättömästä ruoasta, vaatteista tai suojasta. Eläin voi kuolla nälkään tai hylätä, mikä voi johtaa kasvun hidastumiseen ja kuolemaan.

Miten tunnistaa lapsen kaltoinkohtelu?

Trauman ja aliravitsemuksen arviointia käsitellään muualla tässä oppaassa. Lapsen kaltoinkohtelun tunnistaminen syyksi voi olla vaikeaa ja vaatii korkean epäilyksen indeksitason ylläpitämistä. Kumman tahansa vanhemman aiheuttama akuutti pään trauma on usein alidiagnosoitu ehjissä, keskituloisissa perheissä.

Joskus suorat kysymykset voivat tarjota vastauksia. Väkivaltaa kokeneet lapset saattavat pystyä kuvailemaan tapahtumia ja niiden tekijää, mutta jotkut lapset, erityisesti seksuaalisen hyväksikäytön kohteeksi joutuneet, saattavat olla paineen alla pitää salaisuuksia, ja he voivat olla niin peloissaan tai traumatisoituneita, että he ovat erittäin haluttomia puhumaan (ja saattavat jopa kieltää hyväksikäytön, jos heiltä erikseen kysytään). Lasta tulisi haastatella yksin ja kysyä rauhallisesti avoimia kysymyksiä; kyllä- tai ei-kysymykset (Tekikö isäsi tämän?, Koskettiko hän sinua tässä?) voivat helposti maalata vääristyneen kuvan tapahtumista pienissä lapsissa.

Tutkimukseen kuuluu mahdollisuuksien mukaan lapsen kaltoinkohtelun kohteena olevan lapsen ja mahdollisten vastuussa olevien välisen vuorovaikutuksen havainnointi. Kaikki tutkimuslöydökset ja -historia tulee kirjata mahdollisimman täydellisesti ja tarkasti, mukaan lukien suorat lainaukset kertomuksesta ja valokuvat vammoista.

Fyysinen väkivalta. Sekä anamneesi että lääkärintarkastus antavat viitteitä siitä, että lasta on saattanut kaltoin kohdella. Merkkejä, jotka viittaavat lapsen kaltoinkohteluun, ovat vanhempien haluttomuus tai kyvyttömyys selittää lapsen vammojen alkuperää; anamneesi, joka ei ole ristiriidassa vammojen luonteen kanssa (esim. mustelmat jalkojen takaosassa, jotka vanhemmat pitävät kaatumisen aiheuttamina) tai joka on selvästi korjaantumassa (esim. vanhat vammat, jotka vanhemmat tulkitsevat tuoreiksi); anamneesi, joka vaihtelee tietolähteen mukaan; anamneesi vammoista, joka ei ole ristiriidassa lapsen kehitysvaiheen kanssa (esim. vammat, jotka johtuvat portaista putoamisesta lapsella, joka on liian nuori ryömiäkseen); vanhempien sopimaton reaktio vamman vakavuuteen, joko liiallinen huoli tai huolimattomuus; ja viivästynyt avun hakeminen.

Tutkimuksessa tärkeimmät kaltoinkohtelun merkit ovat epätyypilliset vammat ja vammat, jotka ovat ristiriidassa vanhempien kertoman anamneesin kanssa. Lasten kaatumisista johtuvat vammat ovat yleensä yksittäisiä ja sijaitsevat otsassa, leuassa, suun alueelle tai raajojen ojentajapinnoille, erityisesti kyynärpäihin, polviin, kyynärvarsiin ja sääriin. Selän, pakaroiden ja jalkojen takaosan mustelmat ovat erittäin harvinaisia kaatumisten seurauksia. Murtumat, lukuun ottamatta solisluun murtumaa ja tyypillisessä paikassa olevaa sädeluun murtumaa (Collesin murtuma), ovat harvinaisempia tavallisissa kaatumisissa leikkien aikana tai portaista noustessa. Ei ole olemassa murtumia, jotka olisivat patognomonisia fyysiselle kaltoinkohtelulle, mutta klassiset metafyseaaliset vammat, kylkiluun murtumat (erityisesti taka- ja 1. kylkiluun murtumat), painuneet tai useat kallonmurtumat, joissa on näennäisesti lieviä vammoja, lapaluun murtumat, rintalastan ja okahaarakkeen murtumat herättävät epäilyksiä.

Fyysistä väkivaltaa tulee epäillä, kun lapsella, joka ei vielä kävele, havaitaan merkittävä vamma. Ensimmäisten elinkuukausien aikana imeväisiä, joilla on lieviä kasvovammoja, tulisi tutkia tarkemmin. Ensimmäisten elinkuukausien aikana imeväiset voivat näyttää täysin terveiltä tai unessa olevilta merkittävästä aivovammasta huolimatta; kaikilla uneliailla, apaattisilla tai uneliailla imeväisillä tulisi olla erotusdiagnoosina akuutti pään vamma, joka johtuu lapsen kaltoinkohtelusta. Epäilyttäviä ovat myös useiden eri paranemisvaiheissa olevien vammojen esiintyminen; tietyntyyppisille vammoille tyypilliset ihomuutokset; ja toistuvat vammat, jotka viittaavat kaltoinkohteluun tai riittämättömään valvontaan.

Verkkokalvon verenvuotoja havaitaan 65–95 %:lla lapsista, joita on ravisteltu rajusti. Ne ovat erittäin harvinaisia tapaturmaisissa päävammoissa. Verkkokalvon verenvuotoja voi myös olla syntymästä lähtien ja ne voivat kestää 4 viikkoa.

Alle 2-vuotiaille lapsille, joita on fyysisesti kaltoin kohdeltu, tulisi tehdä luustotutkimus aiempien luuvammojen [eri paranemisvaiheissa olevien murtumien tai pitkien luiden subluuosteaalisten kasvainten (ulokkeiden)] varalta. Tutkimus tehdään joskus myös 2–5-vuotiaille lapsille; yli 5-vuotiailla lapsilla tutkimus on yleensä tehoton. Tavalliseen tutkimukseen kuuluvat kallon ja rintakehän röntgenkuvat AP-projektiossa, selkärangan ja pitkien luiden röntgenkuvat lateraalisessa projektiossa, lantion röntgenkuvat AP-projektiossa sekä käsien röntgenkuvat AP- ja vinoissa projektioissa. Sairauksia, joissa voi havaita useita murtumia, ovat muun muassa osteogenesis imperfecta ja synnynnäinen kuppa.

Seksuaalinen hyväksikäyttö. Kaikkia alle 12-vuotiaan lapsen sukupuolitauteja tulisi olettaa seksuaalisen hyväksikäytön seurauksiksi, kunnes toisin todistetaan. Jos lasta on käytetty seksuaalisesti hyväksi, ainoa alustava merkki tapahtumasta voi olla käyttäytymisen muutos (esim. levottomuus, pelokkuus, unettomuus). Jos seksuaalista hyväksikäyttöä epäillään, suun ja peräaukon ympärystä sekä ulkoisia sukupuolielimiä tulee tutkia vammojen merkkien varalta. Jos tapauksen epäillään olevan äskettäinen, hiusnäytteitä ja ruumiinnesteiden tahroja on otettava oikeudelliseksi todisteeksi. Oikeudellisen todisteen hankkimiseksi voidaan käyttää suurentavaa valonlähdettä ja kameraa vammojen tallentamiseksi (esim. erityisesti varustettua kolposkooppia).

Henkinen väkivalta ja laiminlyönti: Arvioinnissa keskitytään lapsen yleiseen ulkonäköön ja käyttäytymiseen sen määrittämiseksi, onko lapsi kehittymässä epänormaalisti. Opettajat ja sosiaalityöntekijät ovat usein ensimmäisiä, jotka havaitsevat laiminlyönnin. Lääkäri voi huomata, että lapsi ei saavu tapaamisiin tai rokotuksiin, joita ei ole äskettäin sovittu. Lääketieteellinen laiminlyönti lapsilla, joilla on vakavia, hengenvaarallisia kroonisia sairauksia, kuten reaktiivinen hengitysteiden toimintahäiriöoireyhtymä tai diabetes, voi johtaa myöhempään lisääntyneisiin lääkärikäynteihin, ensiapupolikäynteihin ja lapsen hoidon laiminlyöntiin.

Lapsen kaltoinkohtelun hoito

Hoidon ensisijaisena tavoitteena on puuttua välittömiin terveysongelmiin (mukaan lukien mahdolliset sukupuolitaudit) ja varmistaa lapsen turvallisuus. Viime kädessä hoidon tavoitteena on normalisoida pitkäaikaisesti häiriintyneitä ihmissuhteita. Sekä kaltoinkohtelu että laiminlyönti edellyttävät tukevaa eikä rankaisevaa lähestymistapaa perheeseen.

Lapsen välitön turvallisuus. Lääkäreiden ja muiden lasten kanssa työskentelevien ammattilaisten (esim. sairaanhoitajien, opettajien, lastenhoitohenkilökunnan, poliisin) on lain mukaan ilmoitettava kaikissa osavaltioissa lasten hyväksikäytöstä tai epäillystä hyväksikäytöstä. Lait vaihtelevat osavaltioittain. Myös suurta yleisöä kannustetaan ilmoittamaan lasten hyväksikäytöstä, mutta heidän ei ole pakko tehdä niin. Jokainen, joka ilmoittaa hyväksikäytöstä ja antaa kohtuullisen ja totuudenmukaisen selityksen, on suojattu rikosoikeudelliselta ja siviilioikeudelliselta vastuulta. Ammattilainen, jonka on lain mukaan ilmoitettava hyväksikäytöstä ja joka ei tee niin, voi joutua rikosoikeudelliseen tai siviilioikeudelliseen vastuuseen. Hyväksikäytöstä ilmoitetaan lastensuojeluviranomaisille tai muille asianmukaisille virastoille. Terveydenhuollon tarjoajat voivat, mutta eivät ole velvollisia, ilmoittaa vanhemmille, että he ilmoittavat laillisesti epäilyksistään asianmukaisille viranomaisille ja että vanhempiin otetaan yhteyttä, heitä haastatellaan ja mahdollisesti käydään heidän kotonaan. Joissakin tapauksissa lääkäri voi katsoa, että vanhempien informointi ennen poliisin tai muiden palvelujen saatavuutta voi aiheuttaa suuren loukkaantumisriskin lapselle. Näissä olosuhteissa vanhempien tai hoitajien informointi voi viivästyä.

Lastensuojeluedustajat ja sosiaalityöntekijät voivat auttaa lääkäriä määrittämään lapselle koituvien lisävahinkojen todennäköisyyden ja siten määrittämään, mihin lapsi olisi paras sijoittaa. Vaihtoehtoja ovat suojelussairaalahoito, sijoitus sukulaisten luokse tai väliaikainen majoitus (joskus koko perhe muuttaa pois heitä terrorisoivan kumppanin kotoa), väliaikainen sijoitus sijaisperheeseen ja lapsen palauttaminen kotiin, jossa sosiaalipalvelut valvovat häntä riittävästi. Lääkärillä on tärkeä rooli yhteistyössä yhteisön toimijoiden kanssa lapsen parhaan ja turvallisen sijoituksen puolestapuhujana.

Tarkkailu. Ensisijainen hoitohenkilökunta on perusta. Kaltoinkohteltujen lasten perheet kuitenkin usein muuttavat, mikä vaikeuttaa lapsen jatkuvaa tarkkailua. Usein vanhemmat eivät tule tapaamisiin; sosiaalityöntekijöiden, yhteisön edustajien tai sairaanhoitajien kotikäynnit voivat olla tarpeen sen varmistamiseksi, että kaikki tapaamiset suoritetaan onnistuneesti.

Perheen taustan, aiempien sosiaalipalvelujen kanssa tehtyjen yhteyksien ja vanhempien tarpeiden perusteellinen selvitys on välttämätöntä. Sosiaalityöntekijä voi suorittaa tämän selvityksen ja auttaa haastatteluissa ja työskennellä perheenjäsenten kanssa. Sosiaalityöntekijä tarjoaa myös konkreettista apua vanhemmille julkisen tuen saamisessa ja lapsen ilmoittamisessa päivähoitoon sekä auttaa kotitöissä (mikä voi lievittää vanhempien stressiä antamalla heille muutaman tunnin rentoutumiseen päivässä) ja koordinoi vanhempien psykologista ja psykiatrista hoitoa. Säännöllinen tai jatkuva yhteydenpito sosiaalipalveluihin on yleensä välttämätöntä.

Joissakin paikoissa on saatavilla vanhemmuusohjelmia, jotka työllistävät koulutettuja ammattilaisia työskentelemään väkivaltaisten vanhempien kanssa. Myös muunlaiset vanhemmuuden tuen muodot, kuten tukiryhmät, ovat tehokkaita.

Seksuaalisella hyväksikäytöllä voi olla pitkäaikaisia vaikutuksia lapsen kehitykseen ja seksuaaliseen sopeutumiseen, erityisesti vanhempien lasten ja nuorten keskuudessa. Lapsen ja aikuisten neuvonta tai psykoterapia voivat vähentää näitä vaikutuksia.

Lapsen poistaminen kotoa. Vaikka lapsen väliaikainen poistaminen kotoa, kunnes täydellinen tutkinta on suoritettu ja lapsen turvallisuus on varmistettu, ei ole harvinaista, lastensuojelupalvelujen perimmäisenä tavoitteena on pitää lapsi perheensä kanssa turvallisessa ja terveellisessä ympäristössä. Jos yllä mainitut toimenpiteet eivät saavuta tätä, tulisi harkita lapsen pysyvää poistamista kotoa ja mahdollisesti vanhempain oikeuksien menettämistä. Tämä vakava toimenpide edellyttää tuomioistuimen määräystä, jonka esittävät asianmukaiset viranomaiset. Vanhempain oikeuksien menettämismenettely vaihtelee osavaltioittain, mutta yleensä siihen kuuluu lääkärin todistaminen oikeudessa. Jos tuomioistuin päättää poistaa lapsen, sen on määritettävä, missä lapsi tulee asumaan. Perhelääkärin tulee olla mukana lapsen sijoituksen määrittämisessä; jos ei, hänen suostumuksensa tulee saada. Kun lapsi otetaan väliaikaisesti pois kotoa, lääkärin tulee pitää yhteyttä vanhempiin aina kun mahdollista varmistaakseen, että heitä yritetään auttaa asianmukaisesti. Joskus lapsia kohdellaan kaltoin sijaishuollossa. Lääkärin on oltava varautunut tällaisiin tapahtumiin. Lääkärin lausunnolla on merkittävä rooli perheen yhdistämistä koskevassa päätöksessä. Perheen olosuhteiden parantuessa lapsi voi palata vanhempiensa luokse. Samaan aikaan toistuvat perheväkivaltakohtaukset ovat yleisiä.

Miten ehkäistä lapsen kaltoinkohtelua?

Lapsen kaltoinkohtelun ehkäisyyn tulisi kiinnittää huomiota jokaisella terveydenhuollon käynnillä antamalla tietoa vanhemmille tai hoitajille ja ottamalla yhteyttä asianmukaisiin palveluihin, kun tunnistetaan perheitä, joilla on lisääntynyt lapsen kaltoinkohtelun riski. Lapsena kaltoinkohtellut tai laiminlyödyt vanhemmat todennäköisemmin kaltoinkohtelevat lapsiaan myöhemmin elämässä. Tällaiset vanhemmat ilmaisevat usein huolensa omasta taipumuksestaan väkivaltaan perheessä ja ovat hyvin hoidettavissa. Vanhemmat ovat myös suuressa lapsen kaltoinkohtelun riskissä kasvattaessaan ensimmäistä lastaan, kun vanhemmat ovat teini-ikäisiä tai kun perheessä on useita alle 5-vuotiaita lapsia. Usein äidin riskitekijät voidaan tunnistaa ennen vauvan syntymää, kuten lääkärin määräysten noudattamatta jättäminen, tapaamisten laiminlyönti, tupakointi, huumeiden käyttö tai perheväkivallan historia. Raskauden, synnytyksen ja vastasyntyneiden varhaisen kauden aikana ilmenneet lääketieteelliset ongelmat, jotka voivat vaikuttaa vauvan terveyteen, voivat heikentää vanhemman ja lapsen välistä kiintymystä. Näinä aikoina on tärkeää tutkia vanhempien tunteita omasta riittämättömyydestään ja vauvan hyvinvoinnista. Kuinka hyvin he pystyvät samaistumaan lapseen, jolla on monia tarpeita tai terveysongelmia? Tarjoavatko vanhemmat toisilleen emotionaalista ja fyysistä tukea? Onko sukulaisia tai ystäviä, jotka voivat auttaa tarvittaessa? Lääkäri, joka on tietoinen näistä keskeisistä asioista ja pystyy tarjoamaan tukea näissä olosuhteissa, auttaa pitkälti ehkäisemään traagisia tapahtumia.