Menetelmät raskaana olevien naisten valmistamiseksi synnytykseen

Synnytysvalmiustila näkyy selkeimmin naisen lisääntymisjärjestelmässä havaituissa muutoksissa.

Kohdunkaulan kypsyyden määrittäminen

Naisen kehossa synnytysvalmiuden muodostumisen aikana tapahtuvien muutosten diagnosoimiseksi käytetään yleisimmin seuraavia testejä:

• kohdunkaulan kypsyyden määrittäminen;
• kohdunkaulan liman fysikaalisten ja kemiallisten ominaisuuksien tutkimus;
• kohdun supistuvan aktiivisuuden parametrien selventäminen ja sen herkkyys oksitosiinille;
• emättimen irtosolunäytteiden ja muiden sytologinen tutkimus. Kaikista luetelluista testeistä luotettavin ja helpoin suorittaa on kuitenkin kohdunkaulan kypsyyden tunnustelumenetelmä. Tässä tapauksessa kiinnitetään huomiota kohdunkaulan sakeuteen (pehmenemisasteeseen), sen emättimen osan pituuteen, kohdunkaulan kanavan aukkoasteeseen ja kohdunkaulan sijaintiin suhteessa lantion akseliin. Auki olevan kohdunkaulan kanavan tapauksessa sen avoimuuden aste ja pituus määritetään vertaamalla tätä indikaattoria emättimen kohdunkaulan pituuteen: mitä pienempi ero mainittujen indikaattoreiden välillä on, sitä selvempi on kohdunkaulan kypsyys.

Kaikki edellä mainitut oireet ovat professori GG Khechinashvilin kehittämän luokituksen perusta. Tämän luokituksen mukaan tulisi ottaa huomioon seuraavat neljä kohdunkaulan sairauteen liittyvää tyyppiä.

1. Kehittymätön kohdunkaula on pehmentynyt vain reunoista ja tiivis kohdunkaulan kanavaa pitkin, joissakin tapauksissa kokonaan tiivis; emättimen osa on säilynyt tai hieman lyhentynyt. Ulkoinen suu on suljettu tai sormenpää mahtuu kulkemaan sen läpi; emättimen osa näyttää "lihavalta", sen seinämän paksuus on noin 2 cm. Kohdunkaula sijaitsee pienen lantion ontelossa, kaukana lantion akselista ja sen keskiviivasta, sen ulkoinen suu on tasolla, joka vastaa häpyliitoksen ylä- ja alareunan välisen etäisyyden puoliväliä tai jopa lähempänä sen yläreunaa.
2. Kypsyvä kohdunkaula ei ole täysin pehmentynyt, tiheä kudosalue on edelleen näkyvissä kohdunkaulan kanavan varrella ja erityisesti sisemmän suuaukon kohdalla. Kohdunkaulan emättimen osa on hieman lyhentynyt, esikoisilla naisilla sormenpään voi kulkea ulomman suuaukon läpi, tai harvemmin kohdunkaulan kanava on sormella läpäistävissä sisemmälle suulle asti tai vaikeasti sisemmän suuaukon yli. Huomaa merkittävä ero (yli 1 cm) kohdunkaulan emättimen osan pituuden ja kohdunkaulan kanavan pituuden välillä. Kohdunkaulan kanava siirtyy jyrkästi alempaan segmenttiin sisemmän suuaukon alueella.

Esiin tulevaa osaa ei voida palpoida riittävän selvästi holvien läpi. Kohdunkaulan emättimen osan seinämä on vielä melko paksu (jopa 1,5 cm), kohdunkaulan emättimen osa sijaitsee poispäin lantion akselista. Ulkoinen suu määrittyy symphysis-liitoksen alareunan tasolla tai hieman korkeammalla.

3. Kohdunkaula ei ole täysin kypsynyt - lähes täysin pehmennyt, vain kohdunkaulan sisäsuussa on edelleen erottuva tiheän kudoksen osa, kanava on kaikissa tapauksissa läpäisevä yhdellä sormella kohdunkaulan sisäsuussa, mutta esikoisilla on vaikeuksia. Kohdunkaulan kanavan siirtyminen alempaan osaan ei ole sujuvaa. Kohdunkaulakanavan esiin tuleva osa on tunnusteltavissa holvien läpi melko selvästi.

Kohdunkaulan emättimen osan seinämä on huomattavasti ohentunut (jopa 1 cm), ja itse emättimen osa sijaitsee lähempänä lantion akselia. Ulkoinen suonensisäinen osa määräytyy symphysis-sulun alareunan tasolla ja joskus alempana, mutta ei saavuta istuinluiden piikkien tasoa.

4. Kypsä kohdunkaula on täysin pehmentynyt; lyhentynyt tai jyrkästi lyhentynyt, kohdunkaulan kanava kulkee vapaasti yhden tai useamman sormen ohi, ei ole kaareva, kulkee tasaisesti kohdun alaosaan kohdun sisäsuolen alueella. Sikiön esiin tuleva osa on tunnusteltavissa melko selvästi holvien läpi.

Kohdunkaulan emättimen osan seinämä on merkittävästi ohennettu (jopa 4-5 mm), emättimen osa sijaitsee tiukasti lantion akselia pitkin; ulkoinen suu määräytyy istuinluiden tasolla.

Jos kohdunkaulan kypsyys havaitaan huonosti tai riittämättömästi (etenkin sen ensimmäisessä ja toisessa lajikkeessa), synnytyksen spontaani alkaminen lähitulevaisuudessa on epärealistista. Naisilla, joilla on mutkaton raskaus, kohdunkaulan heikko tai riittämättömästi kypsynyt kypsyys havaitaan synnytyksen alkaessa vain 10 %:ssa tapauksista. Kaikilla näillä naisilla spontaanisti alkanut synnytys saa patologisen, pitkittyneen kulun johtuen epäkoordinoidun synnytyksen kehittymisestä, johon liittyy kohdunkaulan dystopian ilmenemismuotoja.

Kohdun kypsyyden merkit voidaan ilmaista pisteinä ja ennusteindeksi voidaan laskea

Merkki	Pisteet
	1	2	3
Kohdunkaulan sijainti lantion akseliin nähden	Ristiluuhun	Keskimmäinen	Lankalinjassa
Kohdunkaulan pituus	2 cm ja enemmän	1 cm	Tasoitettu
Kohdunkaulan sakeus	Tiheä	Pehmennetty	Pehmeä
Ulkoisen käyttöliittymän avaaminen	Suljettu	1–2 cm	3 cm
Sikiön esillä olevan osan sijainti	Sisäänkäynnin yläpuolella	Häpyluun ylä- ja alareunan välissä	Häpyluun alareuna ja sen alapuoli

Jos pistemäärä on 0–5 pistettä, kohdunkaulaa pidetään kehittymättömänä; jos pistemäärä on yli 10 pistettä, kohdunkaula on kypsä (valmis synnytykseen) ja synnytyksen käynnistämistä voidaan käyttää.

[ 1 ]

Kohdun sävyn ja supistuvuuden arviointi

Raskaana olevien ja synnyttävien naisten kohdun sävyn ja sen supistuvan aktiivisuuden rekisteröimiseksi on ehdotettu monia menetelmiä, jotka tunnetaan ulkoisina ja sisäisinä hysterografiamenetelminä.

Sisäiset hysterografiamenetelmät mahdollistavat kohdun supistumisaktiivisuuden arvioinnin kohdunsisäisen paineen indikaattoreiden perusteella.

Vähemmän vaikeasti käytettävät ja täysin vaarattomat ovat ulkoisen hysterografian (tokografian) menetelmät, jotka perustuvat vatsan seinämään asetettujen erilaisten antureiden käyttöön.

Suurin osa näistä menetelmistä ei anna tarkkaa kuvaa kohdun sävystä ja supistusaktiivisuudesta. Ulkoisilla hysterografiamenetelmillä voidaan enimmäkseen arvioida vain supistusten tiheyttä ja osittain niiden kestoa, ja monikanavaisella tallennuksella - kohdun eri osien supistusten koordinaatiota. Viime aikoina yleisin menetelmä on kardiotokografia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kohdun herkkyyden määritys oksitosiinille

Tiedetään, että kohdun reaktiivisuus oksitosiinille kasvaa vähitellen raskauden edetessä ja saavuttaa maksiminsa juuri ennen synnytystä. Vuonna 1954 Smith käytti ensimmäistä kertaa tätä ilmiötä kehittämällä erityisen testin myometriumin reaktiivisuuden määrittämiseksi laskimonsisäiselle oksitosiinin kynnysannokselle, joka kykenee aiheuttamaan kohdun supistuksia. Myöhemmin hän kutsui tätä annosta oksitosiinitestiksi tai kohdun oksitosiiniherkkyystestiksi, jonka menetelmä on seuraava.

Ennen testin käyttöä testattavan naisen tulee olla vaakasuorassa asennossa 15 minuuttia täydellisessä emotionaalisessa ja fyysisessä lepotilassa, jotta kohdun supistukset eivät ole mahdollisia erilaisten tekijöiden vaikutuksesta. Välittömästi ennen testiä valmistetaan oksitosiiniliuos nopeudella 0,01 vaikutusyksikköä (AU) lääkettä per 1 ml isotonista natriumkloridiliuosta, 10 ml tätä liuosta imetään ruiskuun ja aloitetaan laskimonsisäinen injektio. Kirjoittaja ei suosittele oksitosiiniliuoksen antamisen aloittamista heti laskimopunktion jälkeen, koska jälkimmäinen itsessään voi aiheuttaa kohdun supistuksia. Kirjoittaja suosittelee liuoksen antamista "nykäyksin" 1 ml kerrallaan 1 minuutin välein kunkin tällaisen annon välillä. Yleensä ei saa antaa enempää kuin 5 ml liuosta. Liuoksen anto tulee lopettaa, kun kohdun reaktio (sen supistuminen) tapahtuu.

Testi katsotaan positiiviseksi, jos oksitosiinin aiheuttama kohdun supistuminen tapahtuu kolmen ensimmäisen minuutin kuluessa testin alusta eli 1, 2 tai 3 ml:n liuoksen antamisen seurauksena. Kohdun supistukset rekisteröidään joko vatsan tunnustelulla tai jollakin hysterografiamenetelmällä.

Smithin mukaan positiivinen oksitosiinitesti osoittaa spontaanin synnytyksen mahdollisuuden naisella seuraavien 1–2 päivän aikana. Kirjoittaja suosittelee oksitosiinitestin käyttöä myös synnytysvalmiuden määrittämiseksi ennen synnytyksen käynnistämistä ennenaikaisen synnytyksen aikaansaamiseksi jostakin syystä. Kohdun reagointi oksitosiiniin tätä testiä käytettäessä ei riipu testattavan naisen iästä tai siitä, synnyttääkö hän ensimmäistä vai toistuvasti.

Oksitosiinitestiä on käytetty melko laajalti sekä kliinisessä käytännössä että tieteellisessä tutkimuksessa.

Jotkut kirjoittajat ovat hieman muokanneet Smithin kehittämää oksitosiinitestitekniikkaa. Niinpä Baumgarten ja Hofhansl (1961) pitävät suositeltavana antaa oksitosiiniliuosta laskimoon, ei "purskeissa", vaan vähitellen, 0,01 U 1 ml:aan isotonista natriumkloridiliuosta minuutissa. Näiden kirjoittajien näkökulmasta tämä oksitosiiniliuoksen antotapa on fysiologisempi ja estää kohdun tetaanisen supistumisen mahdollisuuden. Klimek (1961) ehdotti Smithin alkuperäisen tekniikan pohjalta, että annetun oksitosiiniliuoksen (joka kykenee aiheuttamaan kohdun supistumisen) millilitramäärän perusteella arvioitaessa, kuinka monen päivän kuluttua testipäivästä laskettuna spontaania synnytystä on odotettavissa. Jos kohdun supistuminen tapahtuu 2 ml:n oksitosiiniliuoksen (0,02 U) laskimonsisäisen annon jälkeen, synnytyksen pitäisi tapahtua 2 päivässä.

Näin ollen edellä mainittujen tutkimusten mukaan oksitosiinitesti on arvokas naisen synnytysvalmiuden diagnosoinnissa ja synnytyksen edellytysten määrittämisessä, jos raskauden varhainen lopettaminen on tarpeen.

Viime aikoina on yleistynyt käytäntö suorittaa niin sanottu oksitosiini-stressitesti ennen synnytyksen aloittamista, jonka avulla voidaan arvioida paitsi kohdun valmiutta supistumistoimintaan myös sikiön tilaa.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Emättimen irtonäytteiden sytologinen tutkimus

Nykyään on yleisesti hyväksyttyä, että emättimen irtosolunäytteiden sytologisen tutkimuksen menetelmää voidaan käyttää määrittämään naisen kehon hormonitasapainon laadullisia muutoksia raskauden aikana ja erityisesti ennen synnytystä. Tästä aiheesta on olemassa laaja kirjallisuus.

Jotta voitaisiin tehdä täydellisiä arvioita naisen emättimen sisällön solujen koostumuksen laadullisista muutoksista raskauden dynamiikassa, on tarpeen käyttää sivelynäytteen polykromiaa, jonka avulla voidaan erottaa syanofiiliset solut estrogeeneistä. Yleisesti hyväksytään, että pääasiassa syanofiilisten solujen havaitseminen sivelynäytteessä osoittaa progesteroniaktiivisuuden vallitsevuutta estrogeeneihin nähden. Ja päinvastoin, estrogeenipitoisuuden nousu osoittaa estrogeeniaktiivisuuden lisääntymistä.

Viime vuosina on sovellettu emättimen irtosolunäytteiden fluoresenssimikroskopiaa. Huolimatta sen toteutuksen suhteellisesta yksinkertaisuudesta ja nopeudesta, tämän menetelmän, samoin kuin tavanomaisen (yksivärisen) irtosoluvärjäyksen menetelmän, kielteinen puoli on se, että kumpikaan niistä ei mahdollista arvioida syanofiilisten ja eosinofiilisten solujen kvantitatiivisen sisällön muutosta.

Raskauden aikana, erityisesti toisesta kolmanneksesta alkaen, epiteelin tyvikerros lisääntyy ja välikerros laajenee, samalla kun pintakerroksen solujen määrä vähenee. Kaikki nämä muutokset liittyvät istukan steroidien ja erityisesti progesteronin lisääntyneeseen aktiivisuuteen. Tähän mennessä ilmestyvät raskaudelle ominaiset navikulaarisolut, jotka ovat peräisin emättimen epiteelin välikerroksesta. Navikulaarisolujen erottuva piirre on sytoplasman vakuolisaatio glykogeenin kertymisen vuoksi siihen sekä voimakas syanofilia. Fysiologisesti etenevässä raskaudessa 38-39 viikkoon asti havaitaan merkittävä syanofiilisesti värjäytyneiden ja lähekkäin olevien navikulaarisolujen enemmistö.

38.–39. raskausviikosta alkaen (noin 10 päivää ennen odotettua synnytystä) emättimen irtosolunäytteen sytologisessa kuvassa ilmenee muutoksia, jotka sitten voimistuvat. Tämä johtuu estrogeenihormonien aktiivisuuden lisääntymisestä ja samanaikaisesta progesteronin aktiivisuuden vähenemisestä. Synnytyksen lähestyessä etenevälle raskaudelle tyypillisten venemäisten solujen määrä vähenee samalla, kun pintakerrosten solujen määrä kasvaa, ne värjäytyvät yhä enemmän eosinofiilisesti ja sisältävät pyknoottisia ytimiä. Samalla havaitaan myös soluelementtien harvenemista, epiteelisolujen kyvyn heikkenemistä havaita väriainetta ja leukosyyttien määrän kasvua.

Listattujen soluelementtien arviointi mahdollistaa kunkin tutkitun tahran kuulumisen johonkin neljästä Zhidovskyn (1964) luokituksessa annetusta sytotyypistä ja naisen biologisen valmiuden asteen arvioinnin synnytykseen.

Alla on lyhyt kuvaus kullekin sytotyypille tyypillisistä vaginaalisista irtosolunäytteistä otetuista mikroskooppisista tiedoista; samalla ilmoitetaan kullekin sytotyypille ominainen odotettu synnytysaika.

• I-sytotyyppi: "myöhäinen raskaus" tai "navikulaarinen irtosolutyyppi" on tyypillinen normaalisti etenevälle raskaudelle toisesta kolmanneksesta alkaen. Irtosolunäytteessä on pääasiassa veneenmuotoisia ja välisoluja suhteessa 3:1 tyypillisten klustereiden muodossa. Tällaisten solujen sytoplasma on jyrkästi syanofiilinen. Irtosolunäytteessä ei ole juurikaan pinnallisia soluja. Leukosyyttejä ja limaa on yleensä poissa.

Eosinofiilisiä soluja esiintyy keskimäärin 1 prosentilla naisista ja soluja, joissa on ytimien pyknoosia - jopa 3 prosentilla.

Synnytyksen alkamisen tämän sytotyypin tahranäytteillä tulisi odottaa aikaisintaan 10 päivän kuluttua niiden ottopäivästä.

• II-sytotyyppi: "pian ennen syntymää". Tällaisessa irtosolunäytteessä havaitaan veneenmuotoisten solujen määrän vähenemistä ja samanaikaista varsinaisten välisolujen määrän kasvua, ja niiden suhde on 1:1. Solut alkavat sijaita eristyneemmin eivätkä klustereiden muodossa, kuten I-sytotyypille tyypillisessä irtosolunäytteessä havaitaan.

Pinnallisten solujen määrä kasvaa, ja niiden joukossa eosinofiilisten solujen ja pyknoosia sairastavien solujen määrä kasvaa hieman (jopa 2% ja jopa 6%).

Synnytyksen alkamisen tämän tyyppisellä irtosolunäytteellä pitäisi olla odotettavissa 4–8 päivän kuluessa.

• III sytotyyppi: "synnytysjakso". Tällaisessa limakalvonäytteessä on vallitsevia välisoluja (jopa 60-80%) ja pinnallisia soluja (jopa 25-40%), joilla on vesikulaarisia tai pyknoottisia tumia. Venemäisiä soluja esiintyy vain 3-10%. Solukyhmyjä ei ole, ja jälkimmäiset sijaitsevat erillään. Eosinofiilisten solujen pitoisuus nousee 8%:iin ja pyknoosipitoisten ytimien solujen pitoisuus 15-20%. Myös liman ja leukosyyttien määrä kasvaa. Solujen värjäytyminen vähenee ja niiden ääriviivat ovat vähemmän kontrastisia.

Synnytyksen alkamisen tällä sivelynäytteellä tehdyllä solunäytteellä pitäisi olla odotettavissa 1–5 päivän kuluessa.

• IV-sytotyyppi: "tietty synnytysaika*. Selkeimmät regressiiviset muutokset näkyvät sivelynäytteissä: pinnalliset solut ovat vallitsevia (jopa 80 %), venemäisiä soluja on lähes poissa, ja välisoluja on läsnä pieniä määriä. Pinnalliset eosinofiiliset solut menettävät joskus tumansa ja näyttävät "punaisilta varjoilta". Useimmissa tapauksissa sytoplasma värjäytyy huonosti, solujen reunat ovat matalakontrastisia, ja sivelynäytteestä tulee "pyyhitty" tai "likainen". Eosinofiilisten solujen määrä kasvaa 20 prosenttiin ja solujen, joissa on pyknoosia tumassa, jopa 20–40 prosenttiin. Myös leukosyyttien ja liman määrä klustereiden muodossa kasvaa huomattavasti.

Tämän tyyppisellä tahranäytteellä synnytyksen pitäisi tapahtua samana päivänä tai ainakin seuraavien kolmen päivän kuluessa.

Kohdunkaulan rauhasten erityksen fysikaalisten ja biokemiallisten ominaisuuksien muutokset raskauden lopussa indikaattorina naisen kehon valmiudesta synnytykseen

Raskaana olevilla naisilla, toisin kuin ei-raskaana olevilla naisilla, on joitakin erityispiirteitä kohdunkaulan rauhasjärjestelmän erityksessä. K. A. Kogai (1976) osoitti, että 32–36 raskausviikolla, kun kohdunkaula on kypsymässä eli ei ole valmiina synnytykseen, kohdunkaulan kanavassa on vähän limaa ("kuiva" kohdunkaula), ja se imeytyy pois vaikeasti. Tällaisissa tapauksissa lima on läpinäkymätöntä eikä kiteydy kuivuessaan, eli "saniaisen" oiretta ei ole. Lisäksi näissä raskausvaiheissa lima sisältää suhteellisen pienen määrän kokonaisproteiinia verrattuna myöhempiin vaiheisiin. Kun kohdunkaula on kypsymässä 32–36 raskausviikolla, havaitaan proteiinifraktioita: albumiinia, transferriiniä, immunoglobuliinia.

Synnytyksen lähestyessä ja kohdunkaulan kypsyessä liman fysikaalisissa ja biokemiallisissa ominaisuuksissa havaitaan selvä muutos: sen määrä ja läpinäkyvyys lisääntyvät. Joka kolmannella naisella havaitaan kohdunkaulan liman kiteytymistä 1-2 päivää ennen syntymää.

Lähes täysiaikaisessa raskaudessa ja kypsän kohdunkaulan havaitsemisessa 38.–39. raskausviikosta alkaen kohdunkaulan liman kokonaisproteiinipitoisuus kasvaa ja havaitaan rikas proteiinispektri. Jos siis 32.–36. raskausviikon aikana limassa havaitaan 1–3 proteiinifraktiota, niin ennen synnytystä se sisältää 8–10 tällaista fraktiota.

Näin ollen kohdunkaulan kypsymisen aikana kohdunkaulan kanavan rauhasten toiminnassa tapahtuu merkittäviä muutoksia, jotka ilmenevät erittyvän liman kokonaismäärän merkittävänä kasvuna, sen läpinäkyvyyden lisääntymisenä, kiteytymisoireen ilmaantumisena, sen kokonaisproteiinipitoisuuden kasvuna ja sen spektrin laajenemisena. Ilmoitettuja muutoksia kohdunkaulan rauhasten eritystoiminnassa voidaan ilmeisesti käyttää lisätestinä arvioitaessa naisen kehon valmiusastetta synnytykseen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]