Raskaudenkeskeytyksen uhan ehkäisy ja hoito

Raskauden keskeytymisen uhkaa voidaan arvioida seuraavilla perusteilla:

• naisten subjektiiviset valitukset;
• kolposytologiset hormonaaliset muutokset;
• myometriumin supistuvan aktiivisuuden muutokset, jotka on kirjattu palpaatiolla ja ulkoisella hysterografialla;
• ulkoisesta ja sisäisestä tutkimuksesta saadut tiedot;
• muutokset kohdunkaulan tilassa;
• verinen vuoto;
• sosioekonomiset tekijät;
• laboratoriomenetelmät (kollagenaasipitoisuuden määrittäminen raskaana olevan naisen veriseerumissa: granulosyyttielastaasin määrittäminen kohdunkaulan ja emättimen eritteissä sekä onkofetaalinen fibronektiini.

Keskeytymisen uhka on diagnosoitava seuraavilla merkeillä:

• alavatsan ja alaselän kipu, joka on vetävää, kipeää tai kouristavaa, edellyttäen, että supistukset tapahtuvat harvemmin kuin 10–15 minuutin välein ja kestävät alle 20 sekuntia;
• lisääntynyt kohdun herkkyys ja sävy;
• verinen ja seroosinen vuoto sukupuolielimistä;
• kohdunkaulan muutokset (lyheneminen ja pehmeneminen, kohdunkaulan kanavan avoimuus tutkimussormea varten);
• sikiön esillä olevan osan matala sijainti pienen lantion sisäänkäyntiin nähden.

Synnytyksen alkaminen diagnosoidaan vatsan kouristavista kivuista, edellyttäen, että supistukset tapahtuvat useammin kuin 10 minuutin välein ja kestävät yli 30 sekuntia. Kohdunkaula on jyrkästi lyhentynyt tai sileämpi, kohdunkaulan aukko on 1 cm tai enemmän. Esiin tuleva osa sijaitsee alhaalla tai painettuna pienen lantion suuaukkoa vasten, ja sukupuolielimistä on usein veristä vuotoa.

Raskauden keskeytymisen uhka-asteen kvantitatiiviseksi määrittämiseksi on suositeltavaa käyttää muokattua Tsan-Troschinsky-indeksiä.

Lääkärin tulisi kertoa raskaana oleville naisille uhkaavan keskenmenon varhaisista merkeistä: kohdun supistusten esiintyminen itsetunnustelun aikana aamulla ja illalla, lievä kipu alavatsassa, joskus kuukautisia muistuttava jännitys kohdussa, joka johtaa epämukavuuden tunteeseen, lievä kipu häpyalueella ja vähäinen vuoto sukupuolielimistä.

Ennenaikaisen synnytyksen ehkäisemiseksi ja oikea-aikaiseksi diagnosoimiseksi raskaana olevilla naisilla, joilla on suuri keskenmenon riski, suositellaan myös kohdunkaulan ja kohdun sisäsuolen alueen ultraäänitutkimusta sekä kohdun supistusten tai myometriumin jännityksen varalta sekä kohdun etu- että takaseinämillä kerran viikossa tai sisätutkimusta myös kerran viikossa raskauden aikana 26.–30. raskausviikon ja 34. raskausviikon välillä eli raskauden kolmannen kolmanneksen alkuvaiheessa.

Useimmat raskaana olevat naiset synnyttävät ennenaikaisesti, kun heillä on kolme merkkiä:

• sisäsuolen avautuminen 1 cm;
• kohdunkaulan kanavan pituus on alle 1 cm;
• kivuliaiden kohdun supistusten esiintyminen.

Ennenaikaisen synnytyksen luminesoiva kolposytologinen luokittelu

On suositeltavaa, että emättimen sivupohjukasta otetut ja ilmassa kuivatut natiivit irtosolunäytteet tutkitaan mikroskoopilla 100-kertaisella suurennuksella ja akridiinioranssilla fluorokromilla.

On suositeltavaa arvioida irtosolunäyte raskauden 36. raskausviikkoon asti Schmittin luokituksen mukaisesti, jonka mukaan reaktio 1 osoittaa voimakasta estrogeenipuutosta, reaktio 2 kohtalaista estrogeenipuutosta, reaktio 3 kohtalaista estrogeenivaikutusta ja reaktio 4 voimakasta estrogeenivaikutusta. 300 terveelle naiselle 28–36 raskausviikolla tehdyssä vaginaalisissa irtosolunäytteissä havaittiin reaktio 2, jota suositellaan pidettäväksi normina tällä raskausviikolla. Hyvinvoinnin kriteerinä tässä ryhmässä on raskaudenkeskeytyksen uhan merkkien puuttuminen.

Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen tapauksissa tehtiin fluoresoiva kolposytologinen tutkimus 9 500 naiselle. 85 %:lla raskaana olevista naisista havaittiin emättimen irtosolunäytteen 3. ja 4. reaktio, jotka viittasivat estrogeenitason nousuun. 15 %:lla raskaana olevista naisista havaittiin levyepiteelin rappeutumisen oireita, jotka viittasivat estrogeenitason laskuun. Seuraavat morfologiset muutokset ovat tyypillisiä levyepiteelin rappeutumiselle fluoresoivassa kolposytologisessa tutkimuksessa: soluääriviivojen hämärtyminen, tumien poistuminen sytoplasman ulkopuolelle, homogeenisten solukompleksien muodostuminen, leukosyyttien infiltraatio niiden sisään, tulehduksellisten solumuutosten puuttuminen.

Ottaen huomioon kolposytologisten tutkimusten tulokset, hormonaalisten häiriöiden vakavuusasteesta riippuen suositellaan seuraavaa raskauden keskeyttämisen uhan luokittelua kolposytologisten tietojen perusteella.

Hyperestrogeenisessä muodossa:

• matala uhkataso (62 %);
• kohtalainen » » (27 %);
• terävä » » (11%). Hypoestrogeenisessä muodossa:
• matala uhkataso (78 %);
• kohtalainen » » (16 %);
• terävä » » (6 %).

Niinpä 15 %:lla keskenmenouhan alla olevista raskaana olevista naisista havaitaan rappeuttavia merkkejä ja muutoksia levyepiteelissä merkkinä hypostrogeniasta, mikä heijastaa sikiöistukan vajaatoimintaa. Kolposytogrammien tutkiminen luminesoivalla menetelmällä ennenaikaisissa synnytyksissä mahdollistaa tärkeän diagnostisen testin - levyepiteelin rappeutumisen, joka osoittaa istukan hormonaalisen toiminnan heikkenemistä ja sikiöistukan vajaatoiminnan kehittymistä.

Kardiotokografia. On muistettava, että uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen varhaisissa merkeissä sikiön takykardiaa, jopa 180 lyöntiä minuutissa, tulisi pitää merkkinä elinten ja järjestelmien kypsymättömyydestä, ei hypoksiana (raskausviikko 26–32). Tietojemme mukaan sikiön toimintahäiriön oireet korreloivat oksitosinaasin määritystulosten kanssa.

Ulkomailla keskenmenon riskiryhmään kuuluvien raskaana olevien naisten myometriumin supistuvuuden kotiseuranta on yleistymässä.

Seerumin oksitosinaasiaktiivisuus. Seerumin oksitosinaasiaktiivisuus määritettiin Turrin ym. menetelmällä Babunin ym. muokkaamalla menetelmällä. 120 raskaana olevalla naisella, joilla oli uhkaava keskenmeno 16.–36. raskausviikolla, oksitosinaasiaktiivisuustaso oli merkittävästi alhaisempi kuin samaan aikaan fysiologisesti etenevässä raskaudessa (raskausviikolla 16–32). Myöhemmissä vaiheissa, eli raskausviikolla 33–36, tämä ero oli vähemmän selvä ja epäluotettava. Uhkaisen keskenmenon ja sikiön aliravitsemuksen yhdistelmässä oksitosinaasiaktiivisuustasot olivat alhaisimmat.

On myös otettava huomioon, että oksitosinaasiaktiivisuuden vähenemisen ohella uhkaavan synnytyksen aikana voidaan havaita myös oksitosinaasiaktiivisuuden lisääntymistä. Näissä tapauksissa lapset syntyivät ennenaikaisesti 35-36 raskausviikolla, ja heillä oli merkkejä vakavasta sikiön hypoksiasta.

Siten oksitosinaasiaktiivisuuden taso veriseerumissa liittyy istukan toiminnalliseen tilaan, ja siksi oksitosinaasiaktiivisuuden määrittämistä voidaan käyttää lisäfunktionaalisena testinä ennenaikaisen synnytyksen aikana istukan toiminnallisen vajaatoiminnan yhteydessä mahdollisesti esiintyvien häiriöiden diagnosoinnissa ja ennusteessa.

Lisäksi veren seerumin oksitosinaasin tasoa voidaan käyttää istukan toiminnan ja sikiön tilan indikaattorina ennenaikaisessa synnytyksessä, koska tiedetään, että istukka on spesifisen seerumin oksitosinaasin muodostumispaikka raskauden aikana. On osoitettu, että tämä entsyymi sijaitsee istukan synkytiaalisoluissa ja erittyy villustilaan.

Oksitosinaasiaktiivisuuden lineaarinen kasvu on ominaista fysiologisesti etenevälle raskaudelle. Poikkeama käyrän normaalista kulusta sekä alaspäin että ylöspäin kuvaa istukan toiminnallista vajaatoimintaa.

Siksi on suositeltavaa käyttää tämän entsyymin aktiivisuuden dynamiikan tunnistamista informatiivisimpana testinä istukan toiminnallisen tilan arvioimiseksi uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen tapauksissa.

Sikiön hengitysliikkeiden ultraäänimääritys. Kuten tiedetään, täysiaikaisen raskauden aikana 24–36 tuntia ennen syntymää havaitaan hengitysliikkeiden vähenemistä tai jopa täydellistä katoamista.

Ennenaikaisen synnytyksen ennustamiseksi on suositeltavaa ottaa huomioon sikiön hengitysliikkeet: jos hengitysliikkeitä ei ole, synnytys tapahtuu seuraavien 48 tunnin aikana. Jos sikiöllä on hengitysliikkeitä ennenaikaisen synnytyksen aikana, jopa ilman hoitoa, synnytys tapahtuu viikon tai pidemmän ajan kuluttua.

Kohdun supistumisaktiivisuus. Kohdun supistumisaktiivisuuden kirjaaminen on suositeltavaa synnytystä edeltävien klinikoiden avohoidossa raskaana oleville naisille, joilla on keskenmenon riski. Kotona, erityisesti illalla, se määritetään kohdun itse tunnustelemalla ja joissakin tapauksissa käyttämällä erityistä tokodynamometriä, jota käytetään pääasiassa ulkomailla. Tämä selittyy sillä, että sekä kohdun itse tunnustelemalla, jopa raskaana olevan naisen huolellisilla ohjeilla, että tokodynamometrin avulla jälkimmäinen havaitsee raskaudenkeskeytyksen uhan alkuvaiheet aikaisemmin kuin raskaana olevan naisen subjektiiviset tuntemukset.

Jos kohdun supistuksia on neljä tai useampia ja ne kestävät 40–45 sekuntia tai kauemmin tunnissa, sairaalahoito on tarpeen. Näin voidaan estää 85 % ennenaikaisista synnytyksistä aloittamalla hoito ajoissa.

Monikanavaisen ulkoisen hysterografian mukaan uhkaavassa ennenaikaisessa synnytyksessä on neljä vaihetta:

• / vaihe - pienten kohdun supistusten esiintyminen - alle 8 15 minuutissa;
• // vaihe - suurten, jopa 150 sekuntia kestävien kohdun supistusten ilmaantuminen ja pienten kohdun supistusten (kuten Alvarezin ja Braxton-Hicksin supistusten) tiheyden väheneminen;
• Vaihe III - kohdun supistumisaktiivisuuden lisääntyminen 150 sekunnista 250 sekuntiin, intensiteetti - 10 - 25 mm;
• Uhkaavan raskaudenkeskeytyksen vaiheelle IV on ominaista kohdun supistusaktiivisuuden lisääntyminen yli 250 sekunnin ajan ja yli 25 mm:n voimakkuus; suuret supistukset ovat koordinoituja; havaitaan silmänpohjan dominoinnin ja kolminkertaisen laskevan gradientin ilmiö, ja pieniä supistuksia havaitaan harvoin (1–2 15 minuutissa).

Emättimen pH-arvon mittaus. Kuten tiedetään, emättimen normaalissa happamuudessa patogeenisten taudinaiheuttajien elintärkeä toiminta on heikentynyt. Emättimen pH-arvon ollessa < 4,2 ympäristö on liian hapan. Siksi yksinkertainen ja tehokas menetelmä emättimen toiminnan keskeytymisen uhan ehkäisemiseksi on pH-arvon mittaaminen, joka suoritetaan joko pH-elektrodilla tai indikaattoripaperilla. PH-arvossa 4,2 fakultatiivisen patogeenin havaitsemisen yhteydessä tarvitaan laajakirjoisia antibiootteja.

Seerumin relaksiinipitoisuus on mahdollinen ennenaikaisen synnytyksen merkki. Kun relaksiinin pitoisuutta veriseerumissa määritetään raskauden 30. viikolla, sen korkea pitoisuus viittaa synnytyksen uhkaan - 455 ± 169 pg/ml tai 75 ± 7 mmol/l. Normaalisti relaksiinin taso on 327 ± 139 pg/ml tai 54 ± 4 mmol/l.

Sikiökalvojen repeämisen tarkalla diagnosoinnilla on suuri käytännön merkitys, koska siitä riippuvat ennenaikaisen synnytyksen hoitotaktiikka ja ennuste. Nitratsiinipaperilla testattaessa lapsivesinäytteitä havaitaan emäksinen reaktio ja kuivuneilla lasilevyillä saniaisen muotoinen kuvio . Epäselvissä tapauksissa lapsiveden määrä arvioidaan ultraäänitutkimuksen avulla.

Lapsivesipunktiota käytetään laajalti ennenaikaisten synnytysten hoidossa, ja sen avulla voidaan havaita kohdunsisäinen infektio, jota esiintyy 10–20 %:ssa tapauksista, ja samanaikaisesti arvioida sikiön keuhkojen kypsyysastetta.

Haihtumistestiä käytetään kalvojen repeämisen määrittämiseen, ja sen kuvasi ensimmäisenä Iannetta vuonna 1994. Se perustuu kohdunkaulan kanavasta otetun näytteen haihduttamiseen lasilevylle. Jos lapsivettä on , haihduttamisen jälkeen jää valkoinen sakka, ja jos lapsivettä ei ole,ruskea sakka. Testitulokset olivat positiivisia 89,5 %:ssa tapauksista ja vääriä negatiivisia 10,5 %:ssa tapauksista. Vääriä positiivisia ei ollut, ja oikeat negatiiviset tulokset vahvistettiin 100 %:ssa tapauksista.

Luminesoiva-kolposytologinen tutkimus lapsiveden vuodon diagnosoimiseksi emättimen tahranäytteen perusteella. Suuri määrä lapsiveden vuodon diagnosointiin keskittyneitä tutkimuksia osoittaa, ettei ole olemassa tarkkaa ja helposti suoritettavaa diagnostista testiä, joka luotettavasti osoittaisi lapsiveden vuodon.

Lapsiveden havaitsemiseksi emättimen sisällöstä käytetään emättimen takaosasta otettuja näytteitä, jotka levitetään ohuena kerroksena lasilevylle puisella lastalla tai paksulla lasipipetillä, jonka päässä on sipuli. Lisäksi samalle lasilevylle levitetään paksu pisara emättimen sisältöä kiteytymiskuvioiden havaitsemiseksi. Näytteitä kuivataan ilmassa 3–4 minuuttia, minkä jälkeen ne tutkitaan fluoresenssimikroskoopilla 100-kertaisella suurennuksella. Fluoresenssin muodostamiseksi käytetään akridiinioranssia fluorokromia laimennoksena 1:30 000. Lapsiveden kiteytymiskuvioiden havaitsemiseksi fluoresenssimikroskoopilla tehty tutkimus suoritettiin ilman siniviolettisuodatinta (FS-1) mikroskoopin kondensori laskettuna. Fluorokromin käyttöä kiteytymiskuvioiden havaitsemiseen ei suositella, koska nämä kiteytymiskuviot näkyvät selvästi keltaisella taustalla, mutta fluorokromi ei erotu niistä.

Amnioninesteen elementtien havaitsemiseksi ehdotettujen menetelmien diagnostisen arvon määrittämiseksi suoritimme samanaikaisesti Zeyvang-testin, kiteytymistestin eosiinivärjäyksellä ja amnioskopian.

Kun emättimen irtosolunäytettä tarkastellaan äidin levyepiteelin, leukosyyttien, liman ja emättimen bakteerikannan taustaa vasten, havaitaan tumattomia sikiön levyepiteelisoluja, jotka ovat kiistaton merkki lapsiveden esiintymisestä emättimen sisällössä. Irtosolunäytteessä sikiön levyepiteelisoluja esiintyy sekä yksittäin että ryhmissä äidin levyepiteelin joukossa. Sikiön suomut ovat 1–2 kertaa pienempiä kuin äidin levyepiteelin koko, ja ne hehkuvat pehmeän vihreänä tai hieman vaaleanpunaisena. Hehkun intensiteetti on pienempi kuin muilla emättimen irtosolunäytteen osilla. Niiden muoto on soikea tai monikulmainen. Jos emättimen sisällössä on pieni määrä levyepiteelisoluja, ne sijaitsevat pääasiassa irtosolunäytteen reunoilla.

Lapsiveden kiteytymistesti, joka riippuu pitkälti veden määrästä ja vedettömän ajanjakson kestosta, vaikuttaa mielestämme vähemmän luotettavalta kuin sikiön solujen-suomujen havaitseminen. Pitkällä vedettömällä ajanjaksolla (yli 6-8 tuntia) kiteytymiskuvioiden havaitsemisen diagnostinen arvo laskee jyrkästi. Toisin kuin kohdunkaulan liman kiteytyminen, vesien kiteytyminen muodostaa lumihiutaleiden ja tähtien muotoisia kuvioita, jotka vierekkäin luovat vaikutelman hienosta avarasta kirjonnasta. Kohdunkaulan liman kiteytyminen muodostaa saniaisten lehtien muotoisia kuvioita.

Luotettavin vesirepeämän testi on siis luminesoiva kolposytologiamenetelmä, jossa havaitaan sikiön soluja ja suomuja, ja se antaa oikeat tulokset 98 %:ssa tapauksista. Menetelmän luotettavuus ei riipu vesirepeämän määrästä tai vedettömän jakson kestosta, vaan sitä voidaan soveltaa yli 33–34 viikon raskauden aikana, koska raskauden alkuvaiheissa sikiön epidermiksen hylkiminen on erittäin merkityksetöntä.

Sikiön fibronektiini ennenaikaisen synnytyksen markkerina. Viime vuosina on keskusteltu laajasti ennenaikaisen synnytyksen biokemiallisesta markkerista – sikiön fibronektiinistä, jota määritetään kohdunkaulan ja emättimen sisällöstä.

Sikiön fibronektiinin pitoisuuden määrittämiseksi kohdunkaulan ja emättimen eritteissä sekä äidin lapsivedessä ja veriplasmassa kirjoittajat käyttivät herkkää menetelmää, jossa määritettiin monoklonaalisia vasta-aineita. Immunohistokemiallisia tutkimuksia tehtiin myös sikiön fibronektiinin jakautumisen määrittämiseksi istukassa, lapsivedessä ja suonikalvossa. Perusteellisimmat tutkimukset ovat Lockwoodin ym. tekemiä. Todettiin, että raskauden fysiologisen kulun ja täysiaikaisen synnytyksen aikana sikiön fibronektiiniä havaitaan hyvin harvoin kohdunkaulan ja emättimen eritteissä enintään 0,05 μg/ml pitoisuudella 21–27 raskausviikon välillä kohdunkaulan kanavasta (4 %) ja emättimen eritteistä 3 %:ssa tapauksista. Korkeita sikiön fibronektiinipitoisuuksia havaitaan lapsivedessä sekä kohdunkaulan ja emättimen eritteissä raskaana olevilla naisilla, joilla on sikiökalvojen repeämä (93,8 %).

Kohdunkaulan ja emättimen sikiön fibronektiiniä havaittiin myös 50,4 %:lla ennenaikaisen synnytyksen uhan alla olevista raskaana olevista naisista, joilla oli lisääntynyt kohdun supistumisaktiivisuus ja ehjä sikiön virtsarakko. Fibronektiini määritettiin ennenaikaisesti synnyttäneiltä raskaana olevilta naisilta 81,7 %:n herkkyydellä ja 82,5 %:n spesifisyydellä. Sikiön fibronektiiniä havaittiin myös istukassa ja sikiökalvoissa kohdun seinämän kosketuskohdissa.

Sikiön fibronektiinin esiintyminen toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana osoittaa siis raskaana olevien naisten alaryhmän, joilla on suuri ennenaikaisen synnytyksen riski. Tämä ilmiö voidaan selittää suonikalvon refleksinomaisella irtoamisella kohdun desiduakerroksesta, jolloin solunulkoisen matriisin suonikalvon ehjät tai hajoavat osat vapautuvat kohdunkaulan kanavaan ja emättimeen.

On huomattava, että 17-beeta-estradioli, plasman progesteroni tai C-reaktiivinen proteiini eivät ole ennenaikaisen synnytyksen markkereita. Fibronektiiniä esiintyy veriplasmassa, solunulkoisessa matriisissa, lapsivedessä, istukassa ja pahanlaatuisissa soluissa. Kirjallisuudessa sitä kutsutaan "onkofetaalidomeeniksi", ja se havaitaan käyttämällä monoklonaalisia FDS-6-vasta-aineita. On esitetty, että sikiön fibronektiiniä voi vapautua kohdunkaulaan ja emättimeen, jos sikiökalvon vaurioitumisalueella on tulehdus.

Raskauden dynamiikassa on todettu, että komplisoitumattomassa raskaudessa 22. raskausviikkoon asti sikiön fibronektiiniä löytyy kohdunkaulan kanavasta 24 %:lla ja emättimen eritteistä 17 %:lla raskaana olevista naisista. 37. raskausviikon jälkeen vastaavasti 32 %:lla ja 17 %:lla tapauksista.

Raskausviikon 21 ja 37 välillä sikiön fibronektiiniä havaittiin vain 4 %:ssa kohdunkaulan eritteistä ja vain 3 %:ssa emättimen eritteistä. Sikiön fibronektiinin keskimääräinen pitoisuus kohdunkaulan eritteissä oli 0,26 ± 0,22 μg/ml ja emättimessä 0,27 ± 0,23 μg/ml. Fibronektiinin keskimääräiset pitoisuudet äidin plasmassa raskauden ensimmäisen, toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana olivat vastaavasti 1,3 ± 0,7 μg/ml, 2,0 ± 2,3 μg/ml ja 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Fibronektiinin pitoisuus äidin plasmassa korreloi raskauden keston kanssa.

Prenataalisessa kalvojen repeämässä fibronektiiniä havaitaan 93,8 %:ssa kohdunkaulan ja emättimen eritteistä, ja keskimääräinen pitoisuus on vastaavasti 5,5 ± 11,4 μg/ml ja 6,9 ± 11,1 μg/ml. Täysiaikaisen raskauden yhteydessä fibronektiinin pitoisuus lapsivedessä on 27,1 ± 17,3 μg/ml. On tärkeää huomata, että kun sikiön fibronektiiniä havaitaan kohdunkaulan ja emättimen eritteistä ja prenataalisessa kalvojen repeämässä, keskimääräinen aika kalvojen repeämisen ja ennenaikaisen synnytyksen välillä oli 2,1 päivää ja ilman sitä 21 päivää. Lisääntyneellä kohdun aktiivisuudella ja ehjillä kalvoilla 51,3 % raskaana olevista naisista synnytti ennen 37. raskausviikkoa fibronektiinin läsnä ollessa ja 83,1 %:lla ilman sitä (p < 0,01).

Keskosilla sikiön fibronektiinin keskimääräinen pitoisuus kohdunkaulan ja emättimen eritteissä oli 2,2 ± 5,7 ja 2,3 ± 5,7 μg/ml, kun taas täysiaikaisena syntyneenä sikiön fibronektiinin pitoisuus oli 1,5 ± 3,4 μg/ml ja 0,4 ± 1,0 μg/ml. Sikiön fibronektiinin kynnysarvo on 0,025–0,075 μg/ml.

Koska ennenaikaisissa synnytyksissä kohdun alaosassa tapahtuu suonikalvon irtoaminen desiduakerroksesta tai tällä alueella on tulehdus, fibronektiiniä vapautuu suonikalvon solunulkoisesta matriisista neutrofiilien aktivoituessa. Siksi sikiön fibronektiinin esiintyminen täysiaikaisessa raskaudessa on merkki synnytyksen alkamisesta, koska sekä täysiaikaisilla että ennenaikaisilla synnytyksillä on yhteisiä muutoksia - suonikalvon irtoaminen desiduakerroksesta. Samalla sikiön fibronektiinin esiintyminen kohdunkaulan ja emättimen eritteissä raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella on merkki ennenaikaisesta synnytyksestä. Immunohistokemiallisesti on osoitettu, että sikiön fibronektiiniä määritetään tyvikalvon ja villusten välisen tilan solunulkoisessa matriisissa.

Samaan aikaan useat tutkijat ovat osoittaneet, että fibronektiini lisääntyy raskausmyrkytyksen ja verisuonten endoteelin vaurioiden yhteydessä.

Tähän mennessä "sikiön" fibronektiinin lähdettä ei ole täysin selvitetty. Niinpä Feinberg ja Kliman (1992) havaitsivat, että sikiön fibronektiiniä syntetisoidaan, eritetään ja se sijaitsee aktiivisesti trofoblastin solunulkoisessa matriisissa. Tämä antaa aiheen uskoa, että solunulkoisessa matriisissa oleva suonikalvon trofoblasti on tärkeä fibronektiinin lähde kohdunkaulan ja emättimen eritteissä. Ennenaikaisessa synnytyksessä voi tapahtua fibronektiinin proteolyyttinen hajoaminen suonikalvossa. Muuten, fibronektiini-isoentsyymejä löytyy sekä ei-raskaana olevilla että raskaana olevilla naisilla. Kirjoittajat uskovat, että fibronektiinin määritys on varhainen ja spesifisempi merkki ennenaikaisesta synnytyksestä, kun sikiökalvon suonikalvossa on tulehdusprosessi.

Synnytyksen alkaminen diagnosoidaan seuraavilla merkeillä:

• kouristavia kipuja alavatsassa, edellyttäen, että supistukset tapahtuvat useammin kuin 10 minuutin välein ja kestävät yli 30 sekuntia;
• kohdunkaula on jyrkästi lyhentynyt tai tasoitettu, kohdunkaulan aukko on 1 cm tai enemmän;
• esittelyosa sijaitsee matalalla tai painetaan pienen lantion sisäänkäyntiä vasten;
• Sukupuolielimistä tulee usein veristä vuotoa.

On otettava huomioon, että jopa säännöllisten supistusten ja sileän kohdunkaulan läsnä ollessa tokolyyttinen hoito on suositeltavaa raskauden ylläpitämiseksi, jos sillä ei ole vaikutusta, koska se mahdollistaa synnytyksen säätelyn ja synnytysvammojen ehkäisyn äidillä ja sikiöllä. Lisäksi tiedetään, että keskossikiön adaptiivisten mekanismien kehittäminen kestää 15 tuntia. On myös huomattava, että beeta-adrenergisten agonistien käyttö synnytyksen säätelyn lisäksi edistää pinta-aktiivisen aineen tuotantoa kehittymättömän sikiön keuhkokudoksessa.

Kohdun supistusten esiintyminen vähintään 10–15 minuutin välein, kohdunkaulan asteittainen lyheneminen ja tasoittuminen sekä sikiön esiosan laskeutuminen ennenaikaisessa raskaudessa ovat perusta ennenaikaisen synnytyksen diagnosoinnille.

Ennenaikaiselle synnytykselle on ominaista usein esiintyvät synnytyskomplikaatiot:

• kalvojen ennenaikainen repeämä;
• sikiön väärä asento;
• sikiön perätilaesitys;
• istukan etuosa ja heikko kiinnitys;
• normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen;
• monisikiöraskaus;
• synnytyksen jälkeinen ja varhainen verenvuoto.

Synnytyksen aikana havaitaan koordinoimatonta synnytystoimintaa, nopeaa tai kiihkeää synnytystä, mikä pahentaa sikiön tilan vakavuutta. Niinpä nopeaa ja kiihkeää synnytystä havaitaan joka kolmannella synnyttävällä naisella, ja joka neljännellä naisella on heikko synnytysaktiivisuus. Tämä johtuu todennäköisesti siitä, että ennenaikainen synnytys tapahtuu istukan hormonaalisen toiminnan voimakkaan häiriintymisen yhteydessä: istukan laktogeenipitoisuuden nousu, istukan gonadotropiinin, estrogeenien ja pregnanediolin pitoisuuksien jyrkkä lasku.

Uhkaisen keskenmenon hoito- ja ehkäisytoimenpiteiden kokonaisuudessa tärkeintä on määrätä aineita, jotka estävät myometriumin supistumisaktiivisuutta: magnesiumsulfaatti, metasiini, prostaglandiinien estäjät, progesteroni, beeta-adrenergiset agonistit, erityisesti ihon alle annettavaksi erityisellä perfuusorilla/laitteella, GABA-positiiviset aineet (esimerkiksi fenibutti) ja niiden yhdistelmä fenatsepaamin, oksitosiiniantagonistien ja joidenkin muiden kanssa. Koska synnytysheikkoutta esiintyy usein, suosittelemme seuraavaa vaihtoehtoa synnytyksen stimulointiin ennenaikaisella synnytyksellä. Synnyttävälle naiselle määrätään 30 g risiiniöljyä ja puhdistava peräruiske. Suoliston puhdistamisen jälkeen määrätään kiniiniä 0,05 g 15 minuutin välein 4 kertaa, sitten oksitosiinia lihaksensisäisesti 0,2 ml 30 minuutin välein 5 kertaa. Samanaikaisesti suoritetaan sydämen monitorointi synnytyksen dynamiikan ja sikiön tilan seuraamiseksi. Jos synnytysaktiivisuus lisääntyy jyrkästi, synnytyksen stimulointi missä tahansa vaiheessa voidaan keskeyttää tai lääkkeiden käyttövälejä pidentää.

Ennenaikaisissa synnytyksissä joka viidennellä synnyttävällä naisella havaitaan uhkaavaa ja alkavaa sikiön hypoksiaa, minkä vuoksi on kiinnitettävä erityistä huomiota sikiön synnytyksen aikaiseen suojaamiseen, sillä noin 90 % naisista synnyttää luonnollisen synnytyskanavan kautta. Keisarinleikkauksen tiheys ennenaikaisissa raskauksissa on keskimäärin noin 10 %. Vatsasynnytyksen pääasiallinen indikaatio tässä tapauksessa on normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen sekä istukan eturauhanen, napanuoran silmukoiden laskeuma ja kohdun arven irtoaminen. Kirurgiseen synnytykseen tulisi turvautua pääasiassa äidin elintärkeiden syiden vuoksi, harvemmin sikiön osalta.

Analysoimalla ennenaikaisen synnytyksen kulun piirteitä voimme päätyä siihen johtopäätökseen, että raskauden säilyttämiseksi on ensinnäkin käytettävä tehokkaampia lääkkeitä, erityisesti beeta-adrenergisiä agonisteja. Eden, Sokol, Sorokin ym. ehdottavat testiä, jossa stimuloidaan raskaana olevien naisten rintarauhasten nännejä ennenaikaisen synnytyksen mahdollisuuden ennustamiseksi, ja osoittavat samanaikaisesti, että tämä testi vähentää 50 %:lla kohdun supistumistoiminnan avohoidon seurannan tarvetta raskaana olevilla naisilla, joilla on suuri keskenmenon riski. Laros, Kitterman, Heilbron ym. tutkivat raskauden ja synnytyksen tuloksia raskaana olevilla naisilla, jotka saivat beeta-adrenergisiä agonisteja ja synnyttivät hyvin pienen syntymäpainon (< 1500 g) omaavia sikiöitä, ja osoittivat isoksupriinin, ritodriinin, terbutaliinin ja niiden yhdistelmien erilaiset vaikutukset pienen syntymäpainon omaavaan vastasyntyneeseen. Todettiin, että ritodriinin käytöllä havaittiin pienin synnytystrauma verrattuna terbutaliiniin.

Monet kotimaiset ja ulkomaiset synnytyslääkärit tarjoavat tietoja näiden lääkkeiden korkeasta tehokkuudesta.

Tällä hetkellä raskauden ylläpitämiseen käytetään pääasiassa kolmea lääkeryhmää: magnesiumsulfaattiliuosta, prostaglandiinisyntetaasin estäjiä ja beeta-adrenergisiä lääkkeitä.

Seuraavia lääkkeitä suositellaan. Magnesiumsulfaattia 25-prosenttisena liuoksena, 10 ml lihakseen 2-3 kertaa päivässä; metasiinia määrättiin aluksi voimakkaan uhan sattuessa laskimoon - 2 ml 0,1-prosenttista liuosta 500 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta tai isotonista natriumkloridiliuosta antonopeudella 20 tippaa/min. Tämän jälkeen metasiinia määrätään lihakseen 1 ml 0,1-prosenttista liuosta 2-3 kertaa päivässä. Lievemmän uhan sattuessa metasiinia määrätään välittömästi lihakseen tai 0,002 g:n tabletteina 2-3 kertaa päivässä.

Partusistenia annetaan tiputuksena laskimoon annoksella 0,5 mg 500 ml:ssa 5-prosenttista glukoosiliuosta tai isotonista natriumkloridiliuosta. Antonopeus on 10-20 tippaa/min. Lääkkeen laskimonsisäistä antoa jatketaan 6-8 tuntia. Kun vakaa tokolyyttinen vaikutus on saavutettu, Partusisten-tabletteja määrätään 5 mg 6 kertaa päivässä. Tarvittaessa laskimonsisäinen tokolyysi toistetaan. Partusistenia ei tule käyttää naisille raskauden alkuvaiheessa. Jos lääke on huonosti siedetty, emme lopeta sitä, vaan annamme sen emättimensisäisesti tai ihon alle, ja tässä tapauksessa havaitaan voimakkaampi tokolyyttinen vaikutus, luultavasti johtuen beeta-adrenergisten reseptorien desensitisaation alkamisen viivästymisestä. Ennenaikaisen synnytyksen estämiseksi ehdotetaan erityistä laitetta tokolyyttien ihonalaiseen antamiseen. On havaittu taipumusta palata magnesiumsulfaatin käyttöön pieninä annoksina. On osoitettu, että magnesiumsulfaatilla ei ole negatiivista vaikutusta sikiön tilaan ja kehitykseen, ja se on tehokas lääke sikiön ja istukan vajaatoiminnan hoidossa.

Alupent annetaan aluksi tiputuksena laskimoon - 1 ml 0,05 % liuosta 500 ml:aan 5 % glukoosiliuosta tai isotonista natriumkloridiliuosta injektionopeudella 10–20 tippaa/min. Vakaan tokolyyttisen vaikutuksen saavuttamisen jälkeen (6–8 tunnin kuluttua) Alupentia annetaan lihakseen 1 ml 4 kertaa päivässä.

N-antikolinergistä spasmolytiinia määrätään 0,1 g:n jauheena 3-4 kertaa päivässä; isadriinia - 0,0025 - 0,005 g:n tabletteina 3-6 kertaa päivässä.

Koska beeta-adrenergisiä agonisteja käytetään laajalti uhkaavan ja alkavan ennenaikaisen synnytyksen hoidossa, niiden käytön käyttöaiheisiin ja vasta-aiheisiin on kiinnitettävä erityistä huomiota.

Beeta-adrenergisten agonistien käyttöaiheet ovat:

• tarve estää myometriumin supistuvaa toimintaa myöhäisten keskenmenojen ja ennenaikaisten synnytysten ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi;
• synnytyksen säätely patologisen synnytyksen aikana - liiallinen synnytysaktiivisuus, uhkaava kohdun repeämä;
• komplikaatioiden ehkäisy ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan, myomekuminan ja vastaavien kirurgisten toimenpiteiden leikkauksen jälkeen raskauden aikana;
• istukan vajaatoiminnan hoito.

Jotkut kirjoittajat ehdottavat raskauden myöhäisen toksikoosin hoidon sisällyttämistä käyttöaiheisiin.

Beeta-adrenergisten agonistien käytön edellytyksenä on vasta-aiheiden puuttuminen (raskauden aikainen kohonnut verenpaine, kohonnut verenpaine, johon liittyy 20/12 kPa tai 150/90 mmHg verenpaine, synnynnäiset ja reumaattiset sydänviat, insuliinista riippuvainen diabetes mellitus, kilpirauhasen liikatoiminta, istukan irtoaminen tai kohdun verenvuoto, kohdunkaulan laajeneminen yli 4 cm, korkea kuume synnytyksen aikana, sikiön epämuodostumat ja kohtukuolema, suonikalvontulehdus). Tärkeitä tekijöitä ovat lapsiveden eheys, kohdunkaulan avautuminen enintään 4 cm ensisynnyttäjillä ja enintään 3 cm useita kertoja synnyttäneillä. Supistusten kesto on enintään 30 sekuntia. Supistusten tiheys on enintään 10 minuutin välein. Säännöllisten supistusten kesto on enintään 2–3 tuntia.

Beeta-adrenomimeettejä käytettäessä on otettava huomioon näiden lääkkeiden farmakodynamiikalle ominaiset mahdolliset pienet sivuvaikutukset. Takykardian ilmaantuminen jopa 120–130 lyöntiä minuutissa lääkkeen annon jälkeen ja sykkeen jatkuva kiihtyminen edellyttävät lääkkeen lopettamista; tämän sivuvaikutuksen estämiseksi on suositeltavaa käyttää isoptiinia (finoptiinia, verapamiilia) samanaikaisesti beeta-adrenomimeetin kanssa, 1 tabletti 1–2 kertaa suun kautta.

Äidin verenpaineen nousun ei tulisi ylittää 20 mmHg lähtötasosta, eikä diastolisen paineen tulisi laskea alle 20 mmHg. Siksi lääke, erityisesti laskimonsisäisesti, on annettava raskaana olevalle naiselle kyljellään noin 15° kulmassa.

Äidillä voi joskus esiintyä hyperglykemiaa. Lisäksi, kun lääkettä annetaan laskimoon, on tarpeen mitata verenpaine, pulssi ja hengitysrytmi 10–20 minuutin välein. Jos verenpaine, erityisesti diastolinen, laskee 20 mmHg tai vähemmän ja systolinen 30 mm tai enemmän, tarvitaan asianmukainen lääkehoito.

Eri farmakologisten aineiden tutkimus osoitti, että ilmoitettujen aineiden absoluuttinen ja suhteellinen tehokkuus magnesiumsulfaattia ja metasiinia käytettäessä oli 54,4 %. On huomattava, että hoitoa pidetään ehdottoman tehokkaana, jos raskaus jatkui 36 viikkoon, ja suhteellisen tehokkaana, jos raskaus ei jatkunut 36 viikkoon, vaan pidentyi 10 päivällä tai pidemmällä aikavälillä. Partusisten oli tehokas 95,5 %:ssa tapauksista, alupent 83,5 %:ssa laskimonsisäisesti annettuna ja 72 %:ssa lihaksensisäisesti annettuna; alupent yhdessä spasmolitiini kanssa 78 %:ssa, metasiini 78 %:ssa, isadriini 86 %:ssa ja isadriini yhdessä spasmolitiini kanssa 91,3 %:ssa.

Käyttämämme modifioidut Baumgartenin ja Tsan-Troschinskyn indeksit ovat käteviä kriteerejä raskauden keskeytymisen uhkan arvioimiseksi, mikä mahdollistaa säilytyshoidon tulosten objektiivisemman vertailun eri hoitomenetelmiin.

On tärkeää huomata, että beeta-adrenergisen agonistin alupentin ja spazmolytiinin yhdistelmä suositelluilla annoksilla uhkaavan ja alkavan ennenaikaisen synnytyksen hoidossa lisää tokolyyttisen hoidon tehokkuutta 20 % verrattuna yksittäisen beeta-adrenergisen agonistin käyttöön ja 30 % verrattuna magnesiumsulfaatin ja metasiinin käyttöön.

Nämä aineet parantavat sikiön tilaa muuttamalla istukan ja sikiön, eli koko sikiö-istukkakompleksin, hormonaalista toimintaa; niiden käytön jälkeen estrogeenien - estronin, estradiolin ja estriolin - erittyminen lisääntyy, mikä samanaikaisesti aiheuttaa tokolyyttisen vaikutuksen lisääntymisen. Tästä seuraa, että beeta-adrenergiset agonistit ovat tehokkaimpia tokolyyttisiä aineita, joita voidaan käyttää raskauden jälkipuoliskolla ilman niiden haitallisen vaikutuksen riskiä sikiölle. Tämän ryhmän valmisteilla on hyödyllinen vaikutus kohtu-istukan verenkiertoon, edistäen keuhkosurfaktantin muodostumista ja sikiön keuhkojen nopeampaa kypsymistä, mikä on tehokas menetelmä hyaliinikalvojen ehkäisemiseksi, jos lapsi syntyy ennenaikaisesti, ja lisäksi nämä aineet edistävät sikiön painon kasvua. Niiden käyttö raskauden ensimmäisellä puoliskolla on vasta-aiheista sikiötoksisten vaikutusten mahdollisuuden vuoksi.

Tyroksiinin käyttöä sikiön, istukan ja vastasyntyneen kasvun edistämiseksi varhaisella vastasyntyneellä kaudella tulisi pitää lupaavana. Tällä hetkellä rotilla tehdyt kokeet ovat osoittaneet, että äidin tyroksiinitason aleneminen vahingoittaa sikiön aivosoluja ja siksi kilpirauhashormonit ovat välttämättömiä nisäkkäiden aivojen normaalille kehitykselle. Samalla istukka on näille aineille läpäisemätön. Ihmisillä näitä prosesseja ei ole tutkittu riittävästi, mutta tiedetään, että kilpirauhashormoneja on jo 7 viikon iässä alkiossa ja 9.-10. raskausviikolla sikiön aivoissa, ja sikiö syntetisoi näitä hormoneja hyvin. Tyroksiinia on sikiössä ja raskauden myöhemmissä vaiheissa. Laajat kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että tyroksiinin (T4) antaminen 10 mikrogramman annoksella injektiona tiineille rotille _johti tyroksiinin pitoisuuden kymmenkertaiseen nousuun äidin veressä, joka pysyi koholla 12 tuntia ja palasi perustasolle 24 tunnin kuluttua. Samaan aikaan sikiöllä ei havaittu T4-pitoisuuden nousua _. T4:n antaminen _annoksina 10, 20 ja 50 mikrog/vrk johti sikiön painon nousuun 20 % ja istukan painon 14,6 %. Lisäksi postnataalisella ajanjaksolla havaittiin vastasyntyneen kasvun nopeutumista. T4:n puoliintumisaika äidin _{veriplasmassa} on noin 6 tuntia eli lyhyempi kuin ei-tiineillä eläimillä. Kilpirauhasen vajaatoiminta johtaa sikiön vajaatoimintaan, joka heikentää hermoston kypsymistä ja siten viivästyttää aivojen kehitystä. On todettu, että kilpirauhashormonit eivät kulje istukan läpi äidistä sikiöön. Nykyaikaiset tutkimukset kuitenkin osoittavat, että näitä hormoneja kulkeutuu jonkin verran sikiölle kilpirauhasen vajaatoiminnassa. Todennäköisesti kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan äidin aineenvaihdunnan toissijaiset muutokset (vaikka hormonit eivät kulkeutuisi istukan läpi sikiölle) voivat vaikuttaa sikiön kehitykseen. Vastasyntyneellä ajanjaksolla kilpirauhasen liikatoimintaa ei havaittu edes tapauksissa, joissa annettiin suuria tyroksiiniannoksia. Sikiön ja istukan massan kasvu voi tapahtua epäsuorasti sikiölle näissä olosuhteissa kulkeutuvien ravinteiden määrän lisääntymisen kautta tai istukan hormonien muodostumisen lisääntymisen kautta, kuten estrogeenien käyttöönoton yhteydessä osoitettiin. Tämä sikiön massan kasvu ei liity nesteen kertymiseen tai erilaisiin sikiökudoksen hyperplasian muotoihin kohdussa. T ₄stimuloi vastasyntyneiden postnataalista kasvua, kuten antiestrogeenihoidolla on osoitettu. Siksi raskaana olevilla naisilla, joilla on suuri ennenaikaisen synnytyksen riski, tyroksiinin ennaltaehkäisevä käyttö pieninä annoksina ja muut sikiön ja istukan painoa lisäävät aineet voivat olla lupaava suunta perinataalisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi edelleen.

Uhkaavan synnytyksen hoito progesteronilla

Kirjallisuuden mukaan progesteronia pidetään yleisimpänä ja todistetuimpana hoitona uhkaavaan keskenmenoon. Kokeessa tutkittiin progesteronin vaikutusta synnytykseen, hypotalamuksen suurisoluisten hermosolujen aktivoitumiseen ja oksitosiini-mRNA:n ilmentymiseen rottien kohdussa raskauden lopussa. Havaittiin, että progesteronin lihaksensisäinen anto raskauden 20. päivänä viivästytti synnytyksen alkamista 28,2 tuntia verrattuna kontrollieläimiin, mikä kuitenkin tapahtui huolimatta kohdun alhaisesta oksitosiini-mRNA:n pitoisuudesta ja hypotalamuksen suurisoluisten hermosolujen aktivaation vähenemisestä synnytyksen aikana. Useiden lääkäreiden tekemät nykyaikaiset tutkimukset osoittavat, että progesteronin käyttö annoksina 250 mg viikossa 500 ja jopa 1000 mg viikossa voi estää ennenaikaisen synnytyksen.

Kliinisessä käytännössä uhkaavan keskenmenon yhteydessä progesteronia määrättiin ja määrätään edelleen lihakseen päivittäin 0,01 g (1 ml 1 % liuosta) 10–15 päivän ajan hoitojaksoa kohden. Sen vaikutus ei kuitenkaan ilmene välittömästi, vaan 7–15 päivän kuluttua, ja siksi on vaikea määrittää, mikä aiheutti tuloksen: progesteronin käyttö, pitkäaikainen sairaalahoito vai muiden lääkkeiden käyttö. Uhkaisen keskenmenon hoito progesteronilla 0,01 g kerran päivässä lihakseen 10–15 päivän ajan johtaa kohdun lisääntyneen supistumisaktiivisuuden vähenemiseen, mutta vain yksittäistapauksissa se mahdollistaa sen normalisoinnin. Se on tehoton kohdun lisääntyneen supistumistoiminnan normalisoinnissa. Progesteronihoidon alhainen tehokkuus ilmoitetulla annostuksella huomattavan keskenmenouhan yhteydessä osoittaa, että tämän sairauden hoito tulisi eriyttää ottaen huomioon raskaussairauden vaiheen.

Vakavan keskenmenouhan tapauksissa, erityisesti yhdessä toiminnallisen ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan kanssa, progesteronihoitoa annettiin annoksina, jotka ylittivät huomattavasti tavanomaiset annokset. Tämä perustui tutkimuksiin, jotka osoittivat, että raskaana olevan naisen elimistön päivittäinen progesteronin tarve on vähintään 0,05 g, ja koska ulkopuolelta otettu progesteroni poistuu elimistöstä nopeasti, tätä annosta tulisi nostaa entisestään. Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen hoidossa menestyksekkäästi käytetty lääke oli oksiprogesteronikapronaatti, joka sisälsi 0,125 g ainetta 1 ml:ssa. Keltarauhashormonin annokset eri valmisteissa hoitojaksolle vaihtelevat 2–12 g:sta ja suuremmiksi, ja lääkeannos injektiota kohden on 0,125 g:sta 0,25 g:aan 5–7 päivän välein. Hoitoa jatketaan 36. raskausviikkoon asti, ja lääkkeen toistuvien antokertojen välillä on eri väliajoja. Hoidon tehokkuus vaihtelee 80–93 %:n välillä. Kirjallisuustiedot osoittavat, että viime aikoihin asti ei ole määritelty selkeitä ohjeita useista suurilla progesteroniannoksilla tapahtuvaan hoitoon liittyvistä kysymyksistä. Tämä koskee raskaana olevien naisten ryhmän valintaa hoitoon, optimaalisten lääkeannosten valintaa jne.

Jos raskaudenkeskenmenon uhka on olemassa raskauden alkuvaiheessa esiintyvän toiminnallisen isthmisen ja kohdunkaulan vajaatoiminnan yhteydessä, ja progesteronin käytön ohella edellä mainituissa annoksissa, raskauden alkuvaiheessa määrätään samanaikaisesti istukkagonadotropiinia (Pregnyl) aloitusannoksella 10 000 IU ja sitten 5 000 IU kahdesti viikossa 12. raskausviikkoon asti ja sitten 5 000 IU kerran viikossa 16. raskausviikkoon asti.

Etätutkimusten tulokset eivät paljastaneet tämän hoidon haitallisia vaikutuksia sikiön organogeneesiin. Kuten tiedetään, kirjallisuudessa on viitteitä gestageenien virilisoivasta vaikutuksesta naispuoliseen sikiöön, mutta on olemassa lääkkeitä, kuten allyyliestrenolia (gestanonia), joilla ei ole tällaista vaikutusta. Nykyaikaiset kirjallisuustiedot eivät paljastaneet progesteronin haitallisia vaikutuksia sikiönkehitykseen.

Hoito tulee aloittaa antamalla 1 ml 12,5-prosenttista oksiprogesteronikapronaattiliuosta (0,125 g) lihaksensisäisesti kaksi kertaa viikossa, ja jos ulkoinen kohdunkuvaus osoittaa lisääntynyttä kohdun toimintaa, annos kaksinkertaistetaan (enintään 500 mg viikossa). On tärkeää korostaa yhtä oksiprogesteronikapronaattihoidon tehokkuuden olennaista merkkiä - 3-4 lääkeinjektion jälkeen havaitaan sisäisen suonen enemmän tai vähemmän voimakas kaventuminen, joka aiemmin oli joskus vapaasti läpäistävissä tutkivalla sormella. Samalla havaitaan kohdunkaulan kudosten turgorin lisääntymistä. Hoito tulee suorittaa osastohoidossa, erityisesti yhdessä toiminnallisen istmisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan kanssa, enintään 3 viikon ajan, ja sitten - avohoidossa, jolloin lääkettä määrätään annoksella 250 mg (2 ml 12,5-prosenttista liuosta) kerran viikossa 36. raskausviikkoon asti.

Hoidon tehokkuuden ja hoidon alkamisajankohdan raskausviikon välillä ei ollut mahdollista osoittaa yhteyttä.

Synnytys eteni ilman erityispiirteitä, lasten syntymää ja niiden myöhempää kehitystä oksiprogesteronikapronaatin avulla - ilman poikkeamia normista.

Uhkaavan synnytyksen hoito metasiinilla

Kliiniset ja kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että raskauden 25–34 viikolla on suositeltavaa käyttää metasiinia 0,002 g:n annoksella 2–4 kertaa päivässä. Hysterografia on osoittanut, että kohdun supistuvuuden lisääntyminen normalisoituu kokonaan keskenmenon uhan alkuvaiheessa ja positiivinen vaikutus, toisin kuin hormonaalisilla lääkkeillä, havaitaan jo ensimmäisten 15 minuutin aikana metasiinijauheen ottamisen jälkeen. On huomattava, että raskaana olevilla naisilla, joilla on selviä keskenmenon uhan merkkejä, metasiinia tulisi käyttää määrättyinä annoksina (0,002 g) useammin – jopa 6 kertaa päivässä tai täydentää 1 ml:n 0,1-prosenttisen liuoksen ihonalaisilla tai lihaksensisäisillä injektioilla aamulla ja illalla. Metasiinin käyttö lyhentää uhanalaisen keskenmenon potilaiden hoidon kestoa verrattuna hormonihoidon tuloksiin.

Uhkaavan ja käynnissä olevan synnytyksen hoito prostaglandiinisynteesin estäjillä

Prostaglandiinisynteesin estäjät voivat suoraan säädellä kohdun supistusten taajuutta ja amplitudia. On suositeltavaa käyttää yhtä tehokkaimmista prostaglandiinisynteesin estäjistä - indometasiinia, jota käytetään useimmiten lisääntyneisiin endogeenisten prostaglandiinien pitoisuuksiin elimistössä, mikä ilmenee kliinisesti useimmiten kohdun supistusten suurena amplitudina ja tiheytenä. Indometasiini estää kohdun supistukset kokonaan 1-8 tunniksi.

Indometasiinin käyttötapaUhkaavan ja alkaneen ennenaikaisen synnytyksen yhteydessä noudatetaan seuraavaa: indometasiinin terapeuttinen annos ei saa ylittää 0,125 g:aa. Aluksi otetaan yksi tabletti (pilleri tai parempi kapseli 0,025 g) indometasiinia suun kautta ja toinen annos annetaan kahden 0,05 g:n peräpuikon muodossa. Jos vaikutusta ei ole 1-2 tunnin kuluttua, on jälleen suositeltavaa määrätä 0,1 g indometasiinia kahden 0,05 g:n peräpuikon muodossa ja 2-4 tunnin kuluttua 0,1 g peräsuoneen ja 0,025 g suun kautta. Hoidon alussa indometasiiniannoksen tulee olla 0,2-0,25 g/vrk eikä se saa ylittää 0,3 g:aa. Suun kautta otettu indometasiini imeytyy nopeasti ja lähes kokonaan suolistosta, 90 % siitä sitoutuu plasman proteiineihin.

Indometasiinia on saatavana 75 mg:n depottableteina (indometasiiniretard, metindolretard).

Lääke on tehokas keino hoitaa raskauden keskeytymisen uhkaa, raskaana olevat naiset sietävät sitä hyvin, sivuvaikutukset ovat minimaaliset, eikä sillä ole negatiivista vaikutusta synnytyksen kulkuun, sikiön ja vastasyntyneen tilaan. Lapsen kehityksen pitkäaikaiset tulokset ovat hyviä.

Indometasiinia ei suositella käytettäväksi ruoansulatuskanavan, munuaisten ja keskushermoston sairauksiin eikä infektioihin. Lääkkeen dyspeptisiä oireita voidaan vähentää, jos indometasiinia käytetään aterioiden aikana tai 10 mg lääkettä sisältävien peräpuikkojen muodossa. On todettu, että fenibutilla annoksella 50 mg/kg ja fenatsepaamilla annoksella 2,5 mg/kg laskimoon on lamaava vaikutus kohdun supistumiseen sekä tiineillä että ei-raskaana olevilla kaneilla. Lisäksi on osoitettu, että fenibutilla (150 mg/kg) ja fenatsepaamilla (3 mg/kg) ei ole negatiivista vaikutusta sikiönkehitykseen rotilla. Kliinisiä tutkimuksia fenibutin ja fenatsepaamin käytöstä raskauden suojelijoina keskenmenouhan yhteydessä suositellaan. Kun fenibuttia annetaan annoksella 100 mg/kg, supistukset lakkaavat. Phenibutia suositellaan otettavaksi kahden ensimmäisen päivän aikana annoksella 0,75 mg/kg 8 tunnin välein ja kolmantena päivänä 0,5 mg/kg 8 tunnin välein 3–5 päivän ajan. Hoitojakson jälkeen pidetään 5–7 päivän tauko. Phenibutin tehokkaampi vaikutus ilmenee yhdistettynä fenepaamiin, koska sekä uterolyyttinen että sikiötä suojaava vaikutus tehostuvat molemminpuolisesti. Niinpä voimakkaan uhkan ja psykomotorisen agitaation yhteydessä suositellaan fenibutin käyttöä annoksella 0,5 mg/kg yhdessä fenepaamin kanssa annoksella 0,001 (1 mg) 3 kertaa päivässä 5–7 päivän ajan, minkä jälkeen pidetään 3–5 päivän tauko. Hätätilanteessa tokolyysissä fenibutia annetaan lihakseen 1–2 ml 0,1-prosenttista ampulliliuosta.

Fenibutilla ja fenatsepaamilla on fysiologinen GABA-erginen kohdun supistumismekanismi. GABA-positiiviset aineet: fenibut – nootrooppinen ja antihypoksinen vaikutusaine – ja fenatsepaami – GABA-ergisen vaikutusmekanismin omaava rauhoittava lääke – ovat tehokkaita raskauden suojatekijöitä.

Muita äskettäin käyttöön otettuja lääkkeitä (magnesiumsulfaatti, kalsiumkanavan salpaajat, oksitosiiniantagonistit, diatsoksidi) ei ole vielä tutkittu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa.

Ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan kirurginen hoito raskaana olevilla naisilla, jotka kärsivät ennenaikaisesta raskaudesta

Traumaattisen alkuperän aiheuttaman ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan pääasiallinen hoitomenetelmä on kirurginen. Vuonna 1954 V. Shirodkar ehdotti ensimmäisenä kohdunkaulan sisäisen sulkijalihaksen vahvistamista nailonlangasta tehdyllä pyöreällä ompeleella. Seuraavina vuosina tähän leikkaukseen ehdotettiin useita muutoksia.

Suotuisimmaksi ajaksi tälle leikkaukselle katsotaan raskausviikko 12–20, koska kirurgisen toimenpiteen tehokkuus on tänä aikana suurempi, koska kohdunkaulan avautuminen ei vielä saavuta merkittävää astetta. Lisäksi kirurgisen hoidon tarkoituksenmukaisuutta näissä raskauden vaiheissa vahvistavat tiedot kohdun herkkyyden lisääntymisestä kohdunkaulan ärsytykselle raskauden keston pidentyessä. Jos raskaus etenee tasaisesti, on suositeltavaa poistaa ommel 36–38 viikolla, ja supistusten ja verisen vuodon ilmetessä turvautua tähän välittömästi. Shirodkar-leikkaus ja sen modifikaatiot poistavat kuitenkin ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan vain väliaikaisesti. Seuraavissa raskauksissa tarvitaan yleensä toistuvaa kirurgista hoitoa.

Leikkaukseen valmistautuminen. Illalla, leikkauksen aattona, raskaana olevalle naiselle annetaan puhdistava peräruiske. Yöllä määrätään suun kautta luminalia (0,1 g) ja goskolfeenia (0,025 g). Leikkaus suoritetaan viadriili- tai tiopentaalianestesiassa raskaana olevan naisen ollessa lantio koholla.

Leikkauksen tekniikka. Lusikkapeileillä paljastettujen kohdunkaulan molempiin suuniin tartutaan Muso-pihdeillä ja vedetään alaspäin. Etuosan emättimen pohjukan limakalvon ja kohdunkaulan rajalle tehdään emättimen pohjukkaan 0,5 cm:n mediaaniviilto skalpellilla. Sitten kohdunkaulaa siirretään ylöspäin ja eteenpäin. Takaosan emättimen pohjukan limakalvon ja kohdunkaulan rajalle tehdään toinen 0,5 cm:n pitkittäisviilto emättimen pohjukkaan, yhdensuuntainen ensimmäisen viillon kanssa. Tylppäkärkistä neulaa käytetään viemään 0,5 cm leveä Letilan-teippi emättimen seinämän alle peräkkäin etu- ja takaosan viiltojen läpi.

Etummaisen viillon kautta ulosvedettävät teipin vapaat päät kiristetään sisäsuonen taakse asetetun katetrin läpi, jonka halkaisija on 0,5 cm. Teipin päät sidotaan kahdella solmulla. Ompeleiden poistamisen helpottamiseksi teipin päät ovat 3 cm pitkiä. Tämä leikkausmenetelmä ei aiheuta komplikaatioita jälkimmäisen aikana - kalvojen repeämistä, verenvuotoa, teipin katkeamista. Leikkauksen jälkeisten raskaana olevien naisten on noudatettava tiukkaa vuodelepoa ensimmäiset 3 päivää ja oltava koholla olevassa asennossa; antibioottia annetaan lihaksensisäisesti 2 päivän ajan ja samanaikaisesti suoritetaan 10 päivän ajan hoitoa (progesteroni, metasiini, beeta-adrenergiset agonistit, magnesiumsulfaatti), jolla pyritään vähentämään kohdun herkkyyttä. Leikkauksen jälkeisenä aikana raskaana olevat naiset saavat nousta sängystä 4. päivänä ja kotiuttaa sairaalasta 10. päivänä.

Kaikilla raskaana olevilla naisilla tällainen leikkauksen muutos leikkauksen jälkeen ei aiheuta kuumetta, painehaavoja, kudosten tiivistymistä eikä kohdunkaulan iskemiaa ja turvotusta. Teipin poistaminen tapahtuu ilman vaikeuksia.

Näin ollen muokatun Shirodkar-leikkauksen avulla tapahtuva ennenaikaisen raskauden hoito ismaalisen-kohdunkaulan vajaatoiminnan vuoksi edistää elävien lasten syntymistä 85 %:lla naisista. Leikkauksen epäsuotuisa lopputulos havaitaan useammin raskaana olevilla naisilla, joilla on lapsiveden laskeuma. Tällaisissa tapauksissa Scheeier, Lam, Bartolucci ja Katz kehittivät uuden leikkaustekniikan vähentääkseen epäonnistumisten esiintymistiheyttä lapsiveden laskeuman sattuessa - he suorittavat virtsarakon maksimaalisen täytön ja fluorotanestesiassa annetaan 250 ml isotonista natriumkloridiliuosta Foley-katetrin avulla, minkä jälkeen suoritetaan Shirodkar-leikkaus, jonka jälkeen annetaan magnesiumsulfaattia ja ritodriinia leikkauksen jälkeisenä aikana. Onnistui kaikilla raskaana olevilla naisilla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]