Pitkittynyt synnytyksen piilevä vaihe

Synnytyksen latentti vaihe on aika synnytyksen alkamisesta aktiivisen vaiheen (kohdunkaulan avautumista osoittavan käyrän nousun) alkamiseen. Latentti vaiheen keskimääräinen kesto ensisynnyttäjillä on 8,6 tuntia ja monisynnyttäjillä 5,3 tuntia.

Pitkittynyttä latenttivaihetta voidaan pitää tapauksissa, joissa sen kesto on 20 tuntia ensisynnyttäjillä ja 14 tuntia useita kertoja synnyttäneillä naisilla.

Diagnoosia vaikeuttaa synnytyksen alkamisen ja aktiivisen vaiheen alkamisen ajoitus. Monissa tapauksissa on vaikea erottaa valesynnytys synnytyksen latenttivaiheesta. Lisäksi on joskus vaikea päättää, onko kyseessä pitkittynyt latenttivaihe vai kohdunkaulan laajentumisen varhainen toissijainen pysähtyminen.

Synnytyksen latenttivaiheen ja valesynnytyksen erotusdiagnoosin ongelma ei ole ratkaiseva, kunhan synnytyslääkäri välttää aktiivisia toimenpiteitä, kuten lapsivesileikkauksen tai synnytyksen stimuloinnin. Raskauden hoito ei vahingoita lasta eikä äitiä. Sitä vastoin toimenpiteet voivat johtaa lukuisiin komplikaatioihin ja siten perinataaliseen ja äidin sairastuvuuteen.

Riittävin merkki synnytyksen alkamisesta tulisi pitää kohdunkaulan siloittumista ja avautumista.

Tärkeämpää on erotusdiagnoosi pitkittyneen latenttivaiheen ja kohdunkaulan laajentumisen varhaisen toissijaisen pysähtymisen välillä. Ensimmäinen tila ei ole vaarallinen, kun taas jälkimmäiseen liittyy merkittävä sikiön lantion epäsuhdan riski. Diagnoosissa ei yleensä ole ongelmia, jos raskaana olevaa naista on tarkkailtu synnytyssairaalassa useita tunteja, minkä seurauksena kohdunkaulan laajenemiskäyrässä on havaittu selkeä nousu. Ongelmia ilmenee yleensä tapauksissa, joissa raskaana olevat naiset otetaan hoitoon 3–4 cm laajentuneella kohdunkaulalla, jolla on voimakasta kohdunkaulan sileytymistä ja säännöllisiä supistuksia, mutta laajenemista ei tapahdu seuraavien tuntien aikana. Näillä raskaana olevilla naisilla voi olla kohdunkaulan laajentumisen toissijainen pysähtyminen tai pitkittynyt latenttivaihe. Koska erotusdiagnoosi on tällaisissa olosuhteissa mahdotonta, on parasta olettaa pahinta (kohdunkaulan laajentumisen toissijainen pysähtyminen) ja aloittaa tarvittavat diagnostiset ja terapeuttiset toimenpiteet.

Esiintymistiheys: Pitkittynyt latenttivaihe havaitaan 1,45 %:lla ensisynnyttäjistä ja 0,33 %:lla useita kertoja synnyttäneistä naisista.

Syyt. Yleisin etiologinen tekijä (noin 50 % tapauksista), joka aiheuttaa pitkittyneen latenttivaiheen esikoisilla naisilla, on rauhoittavien ja kipulääkkeiden varhainen ja liiallinen käyttö synnytyksen aikana. Tällaisissa tapauksissa normaalin synnytyksen palautuminen tapahtuu yleensä näiden lääkkeiden vaikutuksen lakattua. Toinen syy komplikaatioiden kehittymiseen esikoisilla naisilla on kohdunkaulan riittämätön kypsyys synnytyksen alussa. Kohdunkaula pysyy tiiviinä, sileänä ja avautumattomana.

Yleisin pitkittyneen latenttivaiheen syy ensisynnyttäjillä on valesynnytys. Jos niitä havaitaan noin 10 prosentilla ensisynnyttäjistä, joilla on alun perin diagnosoitu pitkittynyt latenttivaihe, niin useita kertoja synnyttäneillä, joilla on sama diagnoosi, niitä havaitaan yli 50 prosentilla tapauksista. Valesynnytyksen esiintymistiheyden ero osoittaa, kuinka vaikeaa on määrittää synnytyksen alkaminen ensisynnyttäjillä.

75 %:lla tätä poikkeavuutta sairastavista synnyttävistä naisista normaali synnytys jatkuu latenttivaiheen jälkeen ja päättyy normaaliin synnytykseen. Pienemmällä osalla naisista pitkittyneen latenttivaiheen jälkeen kehittyy toinen poikkeavuus - kohdunkaulan laajentumisen toissijainen pysähtyminen (6,9 %:lla synnyttävistä naisista) tai pitkittynyt aktiivinen vaihe (20,6 %:lla). Jos muita synnytyshäiriöitä esiintyy, ennuste on epäsuotuisa, koska keisarileikkaus tarvitaan melko usein (noin 100 %:ssa tapauksista). Lopuksi valesynnytystä esiintyy noin 10 %:lla pitkittyneen latenttivaiheen synnyttävistä naisista.

Synnytyksen hallinta pitkittyneen piilevän synnytysvaiheen aikana

Pitkittynyttä latenttia vaihetta sairastavien raskaana olevien naisten hoitoon on kaksi lähestymistapaa: 1) levon ylläpitäminen ja 2) synnytyksen stimulointi oksitosiinilla. Molemmat menetelmät antavat suunnilleen samat tulokset ja auttavat poistamaan olemassa olevia synnytyshäiriöitä noin 85 %:ssa tapauksista.

Hoitomenetelmää valittaessa on otettava huomioon synnyttävän naisen väsymyksen ja ahdistuksen aste, tämän komplikaation pääasiallinen syy (rauhoittavien lääkkeiden yliannostus, epäkypsä kohdunkaula) sekä sekä äidin että synnytyslääkärin mieltymys käyttää yhtä tai toista menetelmää.

Jos päätetään valita lepotilan hallintamenetelmä (terapeuttinen uni), raskaana olevalle naiselle tulee antaa 0,015 g morfiinia lihakseen, minkä jälkeen annetaan sekobarbitaalia.

Morfiini. Laaja kokemus morfiinin kliinisestä käytöstä on osoittanut, että lääkkeellä on kiistattomia etuja. Morfiini lievittää syvästi kipua ilman amnesiaa, ei aiheuta sydänlihaksen herkistymistä katekoliamiineille, ei häiritse verenkiertoa ja sen säätelyä aivoissa, sydämessä, munuaisissa, eikä sillä ole myrkyllistä vaikutusta maksaan, munuaisiin ja muihin elimiin. Morfiinin lihaksensisäinen ja ihonalainen anto takaa sen vaikutuksen optimaalisen keston, kun taas laskimonsisäisen annon jälkeen puoliintumisaika (T1 _/2 ) on vain noin 100 minuuttia. Morfiini sitoutuu osittain plasman proteiineihin. Lääkkeen kipua lievittävä kynnysvaikutus kehittyy, kun vapaan morfiinin pitoisuus veriplasmassa on 30 ng/ml. Morfiini erittyy elimistöstä pääasiassa munuaisten kautta, pääasiassa glukuronidin muodossa. Kokeet ovat osoittaneet, että morfiinin aktiivisuus voi muuttua 7 kertaa vuorokaudenajasta ja kuukautiskierron vaiheesta riippuen.

Morfiini ja muut morfiinin kaltaiset lääkeaineet voivat läpäistä istukan. On havaittu, että kun äidille annetaan 2 mg morfiinia lihaksensisäisesti 10 kg:aa ruumiinpainoa kohden, lääkeainepitoisuuksien suhde sikiössä ja äidissä kasvaa noin puolessa tunnissa. Äidillä morfiinin maksimipitoisuus veriplasmassa saavutettiin tunnin kuluttua tästä injektiosta. Morfiinia erittyy rintamaitoon vain pieninä määrinä, eikä terapeuttisilla annoksilla ole merkittävää vaikutusta lapseen.

Promedolon meperidiinin kotimainen synteettinen analogi, 5–6 kertaa heikompi kuin morfiini, ja sitä voidaan käyttää useilla eri antotavoilla. Promedol on turvallisempi sikiölle. On kuitenkin muistettava, että promedolin (meperidiinin) aloittamisen jälkeen synnytyksen aikana sikiölle voi kehittyä haitallisia vaikutuksia riippuen lääkkeen antamisajasta äidille. Siksi synnytyksen aikana narkoottisia kipulääkkeitä tulisi antaa vain synnytyksen ensimmäisen vaiheen ensimmäisellä puoliskolla tai jos lapsen on määrä syntyä seuraavan tunnin aikana. Lisäksi promedolilla on jonkin verran synnytystä stimuloivaa vaikutusta ja sillä on hyödyllinen vaikutus verenkiertoon raskaana olevassa kohdussa, minkä ansiosta sitä voidaan pitää ensisijaisena lääkkeenä synnytysklinikalla.

Secobarbitaalinatrium (Seconal) on lyhytvaikutteinen barbituraatti. Yksi 100–200 mg:n annos lääkettä aiheuttaa hypnoottisen vaikutuksen. Sitä on saatavana 100 mg:n tabletteina, 4 mg/ml eliksiirinä ja 250 mg:n injektioina. Secobarbitaalilla on lyhytvaikutteinen hypnoottinen vaikutus (alle 4 tuntia).

Näillä lääkkeillä hoito on tehokasta: valtaosa naisista nukahtaa tunnin kuluessa synnytyksen alkamisesta ja herää 4–5 tuntia myöhemmin aktiivisen synnytyksen kanssa tai ilman mitään merkkejä siitä. Tämä voi johtua opioidien aiheuttamasta oksitosiinin vapautumisen estosta aivolisäkkeen takalohkosta morfiinin kaltaisten opioidien ja opioidipeptidien – beeta-endorfiinin ja enkefaliinianalogien – vaikutuksesta.

Tähän hoitoon liittyy kaksi mahdollista ongelmaa. Ensimmäinen on suuren huumausaineannoksen erehdyksessä määrääminen jo synnytyksessä olevalle naiselle, joka voi synnyttää lapsen, jolla on merkkejä elintoimintojen heikkenemisestä pian hoidon jälkeen. Tämän välttämiseksi on tarpeen arvioida synnytyksen tila huolellisesti ennen lääkehoidon määräämistä. Jos näin käy, lastenlääkäriä on varoitettava ennen synnytystä, jotta hän voi olla valmistautunut aloittamaan vastasyntyneen asianmukaisen hoidon tarvittaessa.

Toinen ongelma on pienten lääkeannosten antaminen, jotka ovat usein tehottomia ja pahentavat olemassa olevan komplikaation kulkua. Yllä suositellut annokset ovat riittäviä useimmille naisille, ja niitä voidaan pienentää vain lyhytkasvuisilla ja pienipainoisilla naisilla. Ylipainoisilla naisilla morfiiniannos voi olla 20 mg ihon alle. Jos kohdun supistuksia havaitaan 20 minuuttia morfiinin annon jälkeen, on tarpeen antaa lisäksi 10 mg morfiinia, ja jos synnyttävä nainen on ylipainoinen, 15 mg morfiinia.

Kun synnytyksen stimulointi oksitosiinilla aloitetaan, se annetaan tiputuksena laskimoon; synnytystä on seurattava. Jos synnytys on jo alkanut, aktiivisen vaiheen aloittamiseksi ei välttämättä tarvita suuria lääkeannoksia. Oksitosiinia tulee antaa aluksi annoksella 0,5–1,0 mIU/min ja annosta tulee lisätä vähitellen 20–30 minuutin välein. Useimmilla synnyttävillä naisilla, joilla on piilevä synnytysvaihe, vaikutus havaitaan oksitosiiniannoksilla, jotka eivät ylitä 8 mIU/min. On suositeltavaa laimentaa 10 yksikköä oksitosiinia 1000 ml:aan 5-prosenttista dekstroosiliuosta. Anto tulee suorittaa erityisellä perfuusorilla ja annosta tulee lisätä vähitellen 20 minuutin välein, kunnes riittävä synnytys on käynnistynyt.

Pitkittyneen latenttivaiheen yhteydessä vältettävä hoitovirhe on lapsiveden avaaminen synnytyksen nopeuttamiseksi. E. Friedmanin (1978) mukaan lapsivesileikkaus ei tässä tapauksessa onnistu.

Lisäksi, koska pitkittyneen latenttivaiheen ennuste on varsin suotuisa ja tämän häiriön hoito on yleensä onnistunut, keisarinleikkauksen suorittaminen tällaisissa tapauksissa ei ole perusteltua, ellei ole muita syitä kuin synnytyksen poikkeavuus. Keisarinleikkauksen suorittaminen pitkittyneessä latenttivaiheessa ei ole järkevää.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]