
Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.
Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.
Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.
Synnytyspoikkeavuuksien tyypit
Lääketieteen asiantuntija
Viimeksi tarkistettu: 04.07.2025
Tieteellisen ja käytännön synnytyslääketieteen onnistuneen kehittämisen kannalta on perustavanlaatuisen tärkeää selventää synnytyksen poikkeavuuksien syitä ja perustelluinta patogeneettistä hoitoa.
Yleinen käsite synnytyksen poikkeavuuksista sisältää seuraavat kohdun ja vatsan supistuvan aktiivisuuden patologiat synnytyksen aikana:
- kohdun supistuvuuden heikkous - primaarinen, toissijainen, universaali;
- työntöaktiivisuuden heikkous - ensisijainen, toissijainen, universaali;
- synnytyksen epäkoordinaatio;
- hyperdynaaminen synnytys.
Yksi synnytyksen ensisijaisen ja toissijaisen heikkouden täydellisistä systematisoinneista on annettu SM Beckerin luokituksessa.
Synnytyksen poikkeavuuksien luokittelu niiden esiintymisajankohdan mukaan:
- piilevä vaihe (valmistelujakso E. Friedmanin mukaan);
- aktiivinen vaihe (kohdunkaulan laajenemisjakso Friedmanin mukaan);
- Synnytyksen II vaihe (lantion jakso Friedmanin mukaan).
Latenttivaihe, jossa kohdunkaula valmistautuu myöhemmin tapahtuviin merkittäviin anatomisiin muutoksiin, sisältää vain yhden tyyppisen synnytyshäiriön, nimittäin pitkittyneen latenttivaiheen.
Aktiivisen synnytysvaiheen poikkeavuuksia, joille on ominaista kohdunkaulan laajentumisprosessien häiriöt, ovat:
- pitkittynyt aktiivinen paljastumisvaihe;
- kohdunkaulan laajentumisen toissijainen pysähtyminen;
- pitkittynyt hidastumisvaihe.
Synnytyksen toisen vaiheen poikkeavuuksia ovat:
- kyvyttömyys laskea sikiön esille tulevaa osaa;
- sikiön esillä olevan osan hidas laskeutuminen;
- sikiön esittelevän osan laskeutumisen pysäyttäminen.
Lopuksi on olemassa poikkeama, jolle on ominaista liiallinen synnytysaktiivisuus (nopea synnytys). Kaikki kahdeksan synnytyspoikkeaman tyyppiä esitetään alla.
Synnytyksen aika |
Poikkeavuudet |
Latentti vaihe | Pitkittynyt piilevä vaihe |
Aktiivinen vaihe | Kohdunkaulan laajentumisen pitkittynyt aktiivinen vaihe |
Kohdunkaulan laajenemisen toissijainen pysähtyminen | |
Pitkittynyt hidastusvaihe | |
Synnytyksen II vaihe | Kyvyttömyys laskea sikiön esille tulevaa osaa |
Sikiön esittävän osan viivästynyt laskeutuminen | |
Sikiön esille tulevan osan laskeutumisen pysäyttäminen | |
Kaikki jaksot | Nopea synnytys |
Edellä mainittujen poikkeavuuksien tunnistaminen ei ole vaikeaa, jos synnytyslääkäri käyttää synnytyksen graafista analyysia (partogrammia). Tätä varten kohdunkaulan laajenemisen ja sikiön esiin tulevan osan laskeutumisen kulku merkitään ordinaatta-akselille ja aika (tunneissa) abskissa-akselille. Synnytyksen poikkeavuuksien diagnosointi ilman partogrammia on epätarkkaa ja johtaa usein virheisiin.
Suurin osa nykytiedosta synnytyksestä ja sen poikkeavuuksista liittyy Emanuel A. Friedmanin teoksiin. Vuodesta 1954 lähtien hän julkaisi synnytystä koskevien kliinisten tutkimusten tuloksia; näin syntyi vähitellen tieteellinen teos, joka on kiistatta arvokas sekä laajuutensa että siinä esitettyjen johtopäätösten vuoksi. Friedman antoi tieteellisen perustan synnytyksen kliiniselle arvioinnille ja teki synnytysmekanismin ja sen poikkeavuuksien ymmärrettäväksi. Keskeiset tiedot esitetään E. Friedmanin monografiassa: ”Labor: Clinical Evaluation and Management” (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). Monografian lopussa kirjoittaja mainitsee yli 20 kirjaa, jotka käsittelevät erilaisia synnytyspoikkeavuuksia kirjallisuudessa.
Synnytyksen heikkouden syiden luokittelu
Synnytyksen primaarisen heikkouden syyt.
A. Kohdun hermo-lihasjärjestelmän anatominen ja toiminnallinen vajaatoiminta:
- kohdun ylikuormitus;
- kohdun synnytystrauma;
- kohdun kirurginen trauma;
- kohdun kasvaimet;
- krooniset tulehdukselliset muutokset kohdun kudoksissa.
B. Hormonaalinen vajaatoiminta.
B. Akuutit yleiset kuumesairaudet.
G. Yleiset krooniset sairaudet.
D. Muut syyt:
- hermokeskusten herkkyyden heikkeneminen;
- psykogeenisten tekijöiden vaikutus;
- synnytyksen refleksiheikkous;
- avitaminoosi.
Synnytyksen toissijaisen heikkouden syyt.
A. Syyt, jotka aiheuttavat primaarisen heikkouden esiintymisen.
B. Vatsalihasten toiminnallinen vajaatoiminta.
B. Äidin väsymys synnytyksen aikana.
G. Synnytyksen virheellinen hallinta:
- lapsivesipussin ennenaikainen repeämä;
- kohdunkaulan huulten rikkominen;
- kapean lantion tunnistamatta jättäminen, pään virheellinen asento tai sikiön asento ajoissa;
- tehoton kivunlievitys synnytyksen aikana.
D. Synnytyskanavan lantion ja pehmytkudosten aiheuttamat suhteelliset esteet:
- lantion anatominen kaventuminen;
- kohdunkaulan kudoksen jäykkyys;
- arpimuutokset synnytyskanavan pehmytkudoksissa.
E. Useita syitä:
- suoliston silmukoiden puristus;
- synnytystä edistävien aineiden sopimaton käyttö.
Synnytyksen poikkeavuuksien luokittelu (Jakovlev II, 1961)
Kohdun supistusten luonne.
Hypertonisuus: kohdun lihasten spasmodinen supistuminen:
- kohdun lihasten täydellisellä kouristuksessa - tetania (0,05%);
- Kohdun lihasten osittainen kouristus ulkosuolen alueella synnytyksen ensimmäisen vaiheen alussa; kohdun alaosan kouristus synnytyksen ensimmäisen vaiheen lopussa ja toisen vaiheen alussa (0,4 %).
Normotonus:
- kohdun eri osien koordinoimattomat, epäsymmetriset supistukset, joita seuraa supistuvan toiminnan lopettaminen, ns. segmentaaliset supistukset (0,47%);
- rytmiset, koordinoidut, symmetriset kohdun supistukset (90%);
- kohdun normaalit supistukset, joita seuraa synnytyksen heikkous, niin kutsuttu supistusten toissijainen heikkous.
Hypotonisuus eli kohdun todellinen inertia, niin sanottu supistusten ensisijainen heikkous:
- supistusten voimakkuuden erittäin hidas kasvu (1,84%);
- ilman selvää taipumusta supistusten voimakkuuden lisääntymiseen koko synnytyksen ajan (4,78%).
Raskaana olevan ja synnyttävän kohdun tilaa kuvaavista indikaattoreista tärkeimpiä ovat kiinteys ja herkkyys. Useimmilla synnyttävillä naisilla kohdun supistumisten toimintahäiriön (supistusten heikkeneminen tai täydellinen loppuminen tai jälkimmäisten luonteen häiriintyminen) etiopatogeneesi ei ole sileiden lihasten väsymys, vaan hermoston häiriöt. Joissakin tapauksissa etusijalle tulevat vegetatiiviset toimintahäiriöt ja toisissa neuroottiset ilmenemismuodot, jotka aiheuttavat kohdun supistumisten häiriön. Kiinteys on kohdun sileiden lihasten biofysikaalinen tila, yksi supistuvan toiminnan elementeistä, joka suorittaa tehtävänsä sileiden lihasten elastisten ominaisuuksien ansiosta. Kiinteys kuvaa elimen työvalmiutta aktiiviseen toimintaan. Kiinteyden ansiosta kohdulla on kyky ylläpitää tiettyjen toimintojensa toteuttamiseen tarvittava tila pitkään. Käytännössä erotetaan toisistaan normotonus, hypo- ja hypertonus. Nielun avautuminen eli vetäytymisilmiö riippuu ensinnäkin lihaskuitujen liikkeestä, joiden kallistuskulma jyrkkenee, minkä NZ Ivanov osoitti jo vuonna 1911.
Tässä tapauksessa, jos kohdun yleinen leposävy on alhainen, niin ennen supistusta kohdun seinämien on vähitellen jännityttävä. Jos leposävy on korkea, kohdun motorisen osan pieninkin supistuminen heijastuu kohdunkaulaan, jonka kuidut ovat jännittyneet ja aiheuttavat avautumisen.
Kohdun alkuperäisen korkean sävyn merkitys on siis kohdun motorisen osan supistusten voiman nopeassa siirtymisessä kohdun suuhun, ja jälkimmäisen avautuminen tapahtuu nopeasti. Sävyn toinen merkitys on kohdunkaulan saavutetun avautumistason ylläpitäminen. Voidaan olettaa, että kohtalaisen korkea sävy on suotuisa hetki kohdun nopealle avautumiselle ja nopealle synnytykselle.
Toisaalta liian korkea kohdun jännitys voi johtaa komplikaatioihin, joita Phillips (1938) kuvaili synnytyskipuina ilman supistuksia ja Lorand (1938) nimellä "spastinen synnytysheikkous". Wolfin mukaan lepojänteyden ja supistusten amplitudin välillä on suora yhteys – lepojänteyden kasvaessa supistusten amplitudi pienenee. Siksi supistusten amplitudin suuruus ei vaikuta synnytyksen kulkuun, jos jännitystä on riittävästi.
Synnytyksen poikkeavuuksien luokittelu [Caldeyro-Barcia, 1958]
Kirjoittaja erottaa seuraavat synnytyksen poikkeavuudet.
- Kohdun supistusten määrälliset poikkeavuudet. Tässä synnyttävässä ryhmässä kohdun supistusten aallot ovat laadultaan normaalit eli niillä on normaali koordinaatio "kolminkertaisella laskevalla gradientilla".
- Yliaktiivisuus. Kohtu katsotaan yliaktiiviseksi, kun sen supistuksilla on epätavallisen korkea intensiteetti (yli 50 mmHg) tai epätavallisen korkea frekvenssi (yli 5 supistusta 10 minuutissa), eli kun kohdun aktiivisuus – voimakkuuden ja taajuuden tulo – on yli 250 mmHg 10 minuutissa Montevideon yksiköissä. Ulkomaisten kirjoittajien teoksissa epätavallisen korkeaa supistustiheyttä kutsutaan takysystoleksi, ja se johtaa erityisen korkeaan kohdun verenpaineeseen.
- Hypoaktiivisuus. Kohtu katsotaan hypoaktiiviseksi, kun supistusten intensiteetti on epänormaalin alhainen (alle 30 mmHg) tai esiintymistiheys epänormaalin alhainen (alle 2 supistusta 10 minuutissa). Kun kohdun aktiivisuus on alle 100 Montevideo-yksikköä, synnytys etenee normaalia hitaammin. Lääkärit pitävät tätä tilaa hypotonisena tai normotonisena synnytyksen heikkoutena (kohdun inertiana ulkomaisten kirjoittajien terminologian mukaan). Kohdun hypoaktiivisuuden syitä ei vielä tunneta hyvin.
- Kohdun supistumisen laadulliset poikkeavuudet.
- Gradienttien inversio voi olla yleinen ja vaikuttaa kaikkiin kolmeen komponenttiin: kolmoissuuntaisen alaspäin suuntautuvan gradientin voimakkuuteen, kestoon ja leviämiseen. Tässä tapauksessa supistumisaalto alkaa kohdun alaosassa ja leviää ylöspäin - nousevina aaltoina. Ne ovat voimakkaampia ja kestävät pidempään kohdun alaosassa kuin yläosassa ja ovat täysin tehottomia kohdunkaulan laajentamisessa. Joissakin tapauksissa vain yksi tai kaksi kolmesta komponentista on palautuvia - osittainen inversio.
- Kohdun koordinoimattomia supistuksia havaitaan synnyttävillä naisilla, joilla supistusaalto ei leviä koko kohtuun (yleistynyt muoto), vaan pysyy paikallisena tietyllä kohdun alueella. Caldeyro-Barcia erottaa kaksi koordinoimattomien kohdun supistusten astetta. Tämä johtuu siitä, että kirjoittajan mukaan kohtu on toiminnallisesti jaettu lukuisiin alueisiin, jotka supistuvat itsenäisesti ja asynkronisesti.
Kohdun koordinaatiohäiriöille on ominaista lisääntynyt kohdun jännitys 13–18 mmHg, jonka taustalla on pieniä, epätasaisia ja tiheitä supistuksia. Tätä niin kutsuttua kohdun värinää kutsutaan myös nimillä "hyposystolian aiheuttama hypertensio", "synnytystoiminnan heikkouden hypertoninen muoto", "essentiaalinen hypertensio". B. Hypertensio. Kohdun hypertonisuus, kun kohdun jännitys on yli 12 mmHg. Tätä synnytystoiminnan poikkeavuutta havaitaan useammin monimutkaisissa synnytyksissä ja se on erittäin vaarallinen sikiölle. Hypertonisuuden määrällinen luokittelu on seuraava: heikko hypertonisuus – 12–20 mmHg, kohtalainen – 20–30 mmHg, voimakas – yli 30 mmHg. Jopa 60 mmHg voi esiintyä.
Hypertonisuus voi johtua neljästä täysin eri tekijästä:
- kohdun liiallinen venytys (polyhydramnios), mikä lisää sen sävyä;
- koordinoimattomat kohdun supistukset;
- Kohdun takysystolia, kun supistusten tiheys ylittää ylärajan - 5 supistusta 10 minuutin aikana, ja kohdun paine nousee yli 12 mmHg. Supistusten tiheyden ollessa 7 kertaa 10 minuutissa, paine nousee 17 mmHg:iin. Takysystolia on erittäin vaarallinen sikiölle, koska äidin verenkierto istukan läpi vähenee huomattavasti, mikä aiheuttaa sikiölle tukehtumisen ja kohdun supistusten voimakkuuden heikkenemisen.
- "perusäänen" lisääntyminen, niin kutsuttu "essentiaalinen hypertensio".
Kohdun hypotonisuus, kun kohdun paine on alle 8 mmHg. Caldeyro-Barcian mukaan hypotonia synnytyksen aikana on hyvin harvinaista ja täysin turvallista. Kohdun hypotonisuus liittyy yleensä kohdun hypoaktiivisuuteen ja johtaa hitaaseen synnytykseen.
- Kohdunkaulan dystokia.
- Kohdunkaulan fibroosin, kohdunkaulan atresian jne. aiheuttama passiivinen kohdunkaulan dystokia
- Aktiivinen kohdunkaulan dystokia syntyy, kun kolminkertainen laskeva gradientti häiriintyy (gradienttien inversio), mikä johtaa kohdun sisäsuolen kouristukseen. On osoitettu, että jopa normaalin synnytyksen aikana kohdun alaosan supistukset kohdistavat suurta painetta sikiön pään suurimmalle ympärysmitalle, kun taas "spastisessa" kohdussa tämä paine on huomattavasti suurempi ja kohdunkaulan laajeneminen on hidasta.
Reynolds (1965) kuvasi kohdun supistumisaktiivisuuden kaavoja (hysterogrammeja), jotka ovat välttämättömiä onnistuneelle kohdunkaulan laajentumiselle, ja esitteli vuonna 1948 käsitteen "kolminkertaisesta laskevasta kohdun gradientista". Kirjoittaja sisällyttää tähän käsitteeseen seuraavan ajatuksen: supistusten fysiologisen aktiivisuuden väheneminen toiminnallisine komponentteineen - supistusten voimakkuus ja kesto pohjasta kohdun alaosaan. Monografiassaan kirjoittaja antaa esimerkkejä hysterogrammeista ennenaikaisessa synnytyksessä, kun kaikki kolme tasoa (pohja, vartalo, kohdun alaosa) olivat aktiivisia, erityisesti kohdun alaosa, ja vartalo antoi eniten epäsäännöllistä aktiivisuutta. Niin sanotussa "valesynnytyksessä" (meidän terminologiassamme - patologinen alustava vaihe, E. Friedmanin mukaan - valmisteluvaihe) kirjoittaja havaitsi voimakkaita supistuksia kohdussa riippumatta antureiden sijainnista vatsanpeitteillä. Kohdun aktiivisuus on voimakasta sen alaosan alueella. Kyseisessä patologiassa esiintyy myös toisen tyyppisiä supistuksia, joissa kohdun alaosan supistukset eivät ole aktiivisia, mutta voimakkaimmat supistukset ovat kohdun runko-osassa ja näiden supistusten kesto siellä oli yhtä pitkä tai suurempi kuin kohdun pohjan supistukset. Reynolds kutsui tätä tilaa "fysiologiseksi supistusrenkaaksi". Kirjoittajan mukaan pitkittyneet supistukset kohdun alaosan alueella ovat tärkein syy synnytyksen etenemisen puutteeseen, eli kohdun alaosassa on lisääntynyttä aktiivisuutta ja pidempää kohdun supistuksia.
Moslerin (1968) luokituksen mukaan, joka perustuu paitsi kliinisiin myös hydrodynaamisiin tietoihin, synnytyksen poikkeavuuksista erotetaan seuraavat:
- hypertensiivinen dystokia (hypertensiivinen dystopia) jäykän kohdunkaulan läsnä ollessa;
- hypotensiivinen dystokia.
Myöhemmät tutkimukset osoittivat, että epänormaaleja kohdun supistuksia voitiin havaita sekä spontaanissa synnytyksessä että synnytyksen käynnistämisen ja suonensisäisen oksitosiinin stimuloinnin aikana. Näihin poikkeavuuksiin liittyi yleensä supistusten tiheyden väheneminen tai taukojen väheneminen, minkä jälkeen kehittyi sikiön asidoosi.
Hysterografisten käyrien perusteella ehdotetaan seuraavaa synnytyshäiriöiden luokittelua:
- kohdun supistumisen epäsymmetria rentoutumisvaiheen pidentyessä;
- useampi kuin yksi kohdun supistumisen piikki - polysyle (nämä supistukset muistuttavat "kaksikymppisiä" supistuksia);
- kaksinkertaiset supistukset;
- takysystolia, jossa supistusten välillä on lyhyitä tai ei lainkaan välejä;
- takysystolia kohdun hypertensiolla;
- kohdun tetanus.
Nykyaikaisista ulkomaisista luokituksista täydellisin on H. Jungin (1974) luokittelu, jolla on paitsi kliininen myös fysiologinen perusta.
Kirjoittaja kutsuu kaikkia synnytystoiminnan patologisia muotoja kohdun dystokiaksi. Tämä selittyy sillä, että normaalin tyyppisille kohdun supistuksille tarvitaan optimaaliset olosuhteet kaikkien myometriumin solujen virittymiselle maksimaalisella johtumisnopeudella yhtä korkealla virittymiskynnyksellä ja samanaikaisesti kaikkien kohdun lihasten refraktiojaksoilla. Näitä optimaalisia olosuhteita ei saavuteta varsinkaan avausjakson alussa eikä synnytyksen aikana, kirjoittajan havaintojen mukaan 20–30 %:ssa tapauksista ilman korvaushoitoa kohdun toimintaa säätelevillä aineilla.
Ihanteellista olisi jakaa synnytyksen poikkeavuudet etiologisten syiden mukaan. Tämä kokemus muodosti perustan aiemmille julkaisuille kohdun dystopian jaottelusta.
Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960) ja Cietius (1972) uskovat, että synnytyksen patologia (dystokia) riippuu etiologisesti enemmän fysiologisesta herätejärjestelmästä ja vähäisemmässä määrin energia- ja työjärjestelmästä. II Jakovlev kirjoitti tästä jo vuonna 1957, että "suurella osalla synnyttävistä naisista kohdun supistumistoiminnan häiriöiden etiopatogeneesi ei ole sileiden lihasten väsyminen, vaan hermoston toiminnan häiriöt".
Kliinisiin tarkoituksiin N. Jung ehdottaa seuraavaa kohdun supistuvan aktiivisuuden patologisten muotojen jakoa:
- Työvoiman heikkous.
- Hyperaktiivinen synnytys - takysystolia yhdistettynä kohdun hypertonisuuteen.
- Hypertensiivinen synnytys:
- kohdun passiivisen venytyksen vuoksi;
- välttämätön hypertoninen synnytys;
- takysystolian aiheuttama toissijainen hypertoninen synnytysaktiivisuus.
- Koordinaatiohäiriöt:
- herätegradientin häiriö;
- koordinoimattomat (koordinoimattomat) kohdun supistukset.
Tällä hetkellä kiinnostaa vain synnytyksen heikkouden ensisijainen muoto, koska aiemmin usein kuvattu synnytyksen toissijainen heikkous selitettiin yksinkertaisesti kohdun motorisen aktiivisuuden vähenemisellä synnytyksen kohteen, synnytyskanavan tilan, vuoksi.
Pitkittyneen synnytyksen yhteydessä voidaan olettaa elinten väsymistä, joka perustuu solunulkoisen energiansaannin ehtymiseen tai solukalvon elektrolyyttien kuljetustoiminnan vaurioitumiseen solunulkoisen kaliumin ehtymisen vuoksi. Tällaisissa tapauksissa Jungin mukaan synnytyslääkärin tulisi nykyoloissa turvautua keisarileikkaukseen.
Synnytyksen heikkouden ensisijaisista muodoista, joita ulkomaisessa kirjallisuudessa usein kutsutaan "kohdun hypoaktiivisuudeksi" tai "kohdun inertiaksi", on kirjoittajan mukaan erotettava yleisimmin esiintyvä kohdun supistusten tyyppi, fysiologinen, jota Cietius kutsui "valesynnytykseksi". Terminologiassamme kutsumme tätä tilaa normaaliksi tai patologiseksi alkuvaiheeksi.
Tässä synnytyshäiriön vallitsevassa patologisessa muunnelmassa, erityisesti synnytyksen alussa, kyse on pääasiassa koordinaatiohäiriöstä. On lisäksi tärkeää huomata, että synnytyksen alussa jokaisella synnyttävällä naisella voi olla ohimenevä synnytysheikkous. Kuitenkin synnytysheikkous, joka kestää pidempään tai jota havaitaan koko laajentumisjakson ajan, tulisi katsoa johtuvan elektrolyyttien kuljetustoiminnan häiriintymisestä kalvossa tai solujen aineenvaihdunnan muutoksesta. Tämä selittää myös kirjallisuudessa esiintyvien raporttien esiintymisen, joissa on otettu huomioon etiologinen lähestymistapa synnytysheikkouden hoidon onnistumisista kaliumliuoksen laskimoinfuusiolla ja toisaalta synnytysheikkouden hoidon onnistumisista sparteiinilla (pakykarpiini-d-sparteiinihydrojodidin synonyymi; Pushpa, Kishoien, 1968). On korostettava, että sparteiinilla, kuten joillakin muillakin ganglioniblokkaajilla, on yksi tärkeimmistä ominaisuuksista, nimittäin kyky lisätä kohdun sävyä ja voimistaa supistuksia. Tässä suhteessa sparteiinia käytettiin synnytyksen tehostamiseen heikkojen supistusten ja ennenaikaisen veden puhkeamisen yhteydessä sekä heikon ponnistamisen yhteydessä. Lääke ei ole vasta-aiheinen synnyttäville naisille, jotka kärsivät verenpainetaudista, koska se ei nosta verenpainetta.
Tällä hetkellä ensisijaisena hoitomuotona synnytyksen heikkoudelle ovat pitkäaikaiset oksitosiinin tai prostaglandiinien laskimoinfuusiot. On tärkeää korostaa, että useat kirjoittajat katsovat, että ihonalaiset ja lihaksensisäiset oksitosiinin injektiot eivät anna toivottua vaikutusta, eikä niiden käyttö ole tällä hetkellä perusteltua, vaikka monet IVY-maiden klinikat käyttävät oksitosiinin osittaista lihaksensisäistä antoa, erityisesti yhdessä kiniinin kanssa.
Useimpien kirjoittajien mukaan hyperaktiivista synnytystähavaitaan vain silloin, kun yksittäiset kohdun supistukset synnytyksen aikana osoittavat epänormaalin suurta supistusten amplitudia - yli 50-70 mmHg kohdunsisäistä painetta mitatessa tai jos supistusten tiheys avausjakson aikana saavuttaa 4 tai enemmän 10 minuutin kuluessa. Tässä tapauksessa kohdun aktiivisuus 10 minuutissa saavuttaa 200-250 Montevideo-yksikköä. Useimmissa tapauksissa havaitaan myös epänormaalin suuren amplitudin omaavien supistusten tiheyden kasvua, mikä selittyy molempien parametrien yleisellä riippuvuudella myometriumin solun kalvopotentiaalista.
On erittäin tärkeää korostaa, että yksittäistä takysystolia havaitaan ilman samanaikaista amplitudin kasvua.
Jung huomauttaa, että vanhempien kirjoittajien mukaan kohdun yliaktiivista supistumisaktiivisuutta havaitaan nimellä "Wehenstuim" uhkaavan kohdun repeämän yhteydessä. Tällaiset tilanteet syntyvät oksitosiinin endogeenisen tai eksogeenisen yliannostuksen seurauksena. Fysiologisten kokeidensa perusteella kirjoittaja ei suosittele vanhempien kirjoittajien tuntemien käsitteiden "tetanus uteri" käyttöä, koska kohdun normaali supistuminen on jo taanista. Se, mitä nykyään ymmärretään "Wehenstuim" (saksaksi) tai "tetanus uteri", voidaan selittää fysiologisesti herkällä "uterus-kontraktur"-ilmiöllä solukalvon depolarisaation kautta.
Samoin kohdunkaulan dystopia (Dystokie) ja riittämätön kudosten elastisuus voivat refleksinomaisesti johtaa yliaktiiviseen synnytykseen.
Hypertensiiviselle synnytykselle on ominaista ennen kaikkea korkea lepopaine. Tämä synnytyksen poikkeavuus ei ainoastaan pidennä synnytyksen kulkua, vaan on myös erittäin vaarallinen sikiön kunnolle. H. Jung huomauttaa, että vanhaa nimitystä "synnytyssupistusten hypertoninen heikkous" tulisi välttää patofysiologisten syiden perusteella. Synnytyslääkäreillä on tällä hetkellä tarkempi käsitys hypertensiivisen synnytyksen syystä. Hypertensiivinen synnytys alkaa yli 12 mmHg:n lepopaineella. Tutkimukset venytyksen vaikutuksesta myometriumin sähköisiin ja supistuviin ominaisuuksiin ovat osoittaneet, että venytys aiheuttaa aina kohdunkaulan ja kohdun runkosolujen kalvopotentiaalin laskua, kun taas kohdun runkosolujen kalvopotentiaali on suurempi kuin kohdunkaulan solujen kalvopotentiaali kaikissa hormonaalisissa olosuhteissa ja venytysasteissa. Kohdun supistukset tapahtuvat kehossa itsesäätelymekanismien ja autonomisen hermoston säätelyvaikutuksen vuorovaikutuksessa. Itsesäätelymekanismeihin kuuluvat optimaalisen herkkyyden, sileiden lihassolujen optimaalisen polarisaatiotason ja niiden optimaalisen supistuvuuden ylläpitäminen. Niiden pääelementit ovat hormonaalisen kylläisyyden taso ja kohdun venytyksen aste. Kalvo on yksi tärkeimmistä lenkeistä säätelyketjussa: sukupuolihormonit - herätekalvo - myometriumin solujen supistuvat elementit. Lisäksi fysiologiset tutkimukset osoittavat, että kuitujen venyminen johtaa kalvopotentiaalin laskuun ja siten ioninvaihtoprosessin häiriintymiseen herätteen aikana.
Usein korkean lepotonuksen perusteella erilaiset, pienemmän amplitudin supistukset liittyvät supistumisjärjestyksen rytmin häiriöihin. Myometriumin jatkuva venytys puolestaan alentaa kynnystä ja lisää herkkyyttä. Siksi ei ole sattumaa, että useat kirjoittajat tekevät raskauden aikaisen polyhydramnion tapauksessa lapsivesipunktiota poistamalla 1-2 litraa lapsivettä hyvin hitaasti 6-12 tunnin aikana ja antamalla sen jälkeen beeta-adrenergisiä aineita. Tällä terapeuttisella toimenpiteellä kirjoittajat saavuttivat huomattavan lepotonuksen laskun.
Tutkimukset ovat osoittaneet, että venytetyn ihmisen myometriumin vaste lisävenytyksen impulssiin on perusta myometriumin sileiden lihassolujen supistumisaktiivisuuden synkronoinnille synnytyksen aikana. Tärkein rooli tässä on sileiden lihassolujen mekanoreseptoriominaisuuksilla, jotka reagoivat kaikkiin lisävenytyksen impulsseihin lisäämällä jännitystä. Jännityksen kasvu on verrannollinen venytysvoimaan. Synnytyksen aikaan sidekudos muodostaa noin 50 % myometriumin tilavuudesta. Havaittiin, että myometriumin mekanoreseptoriominaisuudet eivät johdu pelkästään sileiden lihassolujen vasteesta lisävenytyksen impulssiin, vaan ne riippuvat suuremmassa määrin kohdun sidekudosrungon elastisista ominaisuuksista.
Essentiaalinen hypertoninen synnytys on kohdun lihasten hypertonisuuden aktiivinen muoto, ja tällainen synnytyksen poikkeavuus voi nopeasti johtaa kohdun verenkierron vähenemiseen ja siten edustaa sikiölle vaarallista synnytyspoikkeavuutta. Tästä kannasta voidaan tehdä myös toinen tärkeä johtopäätös. Pitkäaikainen lisääntynyt kohdun tonus aiheuttaa myometriumin aineenvaihduntahäiriöitä, mikä johtaa kivuliaisiin kohdun supistuksiin raskaana olevilla ja synnyttävillä naisilla.
Essentiaalisen hypertensiivisen synnytyksen seurauksena voi olla normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen, jota havaitaan useimmiten autonomisen hermoston toimintahäiriöissä. Lisäksi kohdun essentiaalisen hypertension voi aiheuttaa endogeenisen oksitosiinin refleksivapautuminen tai refleksiperäinen lihasjänteyden lisääntyminen, joka perustuu Lindgrenin ja Smythin tunnistamaan "pää-niska"-refleksiin. Kuvatun refleksin mukaan lisääntynyt stimulaatio kohdunkaulan venyttämiseksi neurogeenisen afferentaation kautta ja paraventrikulaaristen tumakkeiden ja neurohypofyysin kautta voi johtaa lisääntyneeseen oksitosiinin vapautumiseen.
Kohdun sekundaarinen hypertonisuus johtuu takysystoliasta. Uuden, tiheän supistuksen aikaisen alkamisen vuoksi kohtu ei ehdi rentoutua täysin normaalin lepotilan varmistamiseksi. Samanlainen kuva voidaan havaita koordinoimattomien supistusten yhteydessä, sillä mitä nopeammin erillisen supistuksen rentoutumisvaihe keskeytyy seuraavista supistuksista, sitä korkeampi on pakotettu sekundaarisen tonustason taso. Tämä ei tarkoita, että tonustason korkeus määräytyisi supistusten taajuuden mukaan. Jungin fysiologiset kokeet sekä tutkimuksemme kliiniset ja hysterografiset tiedot puhuvat sekundaarisen hypertonisuuden yksinomaista yhdistämistä vastaan, joka perustuu riippuvuuteen supistusten taajuudesta.
Koordinaatiohäiriöt. Kohdunkaulan tehokkaaseen avautumiseen ja synnytyksen onnistuneeseen loppuun saattamiseen tarvitaan supistusaalto, jossa kohdun eri osat koordinoituvat täysin supistumisajankohtaan nähden ja kaikki myometriumin kuitujen supistuminen on mahdollista. Normaali synnytys tapahtuu kohdun pohjan supistusten maksimaalisella voimakkuudella ja kestolla, jota kutsutaan Reynoldsin ja Caldeyro-Baician mukaan kohdun supistusten "kolminkertaiseksi laskevaksi gradientiksi". Yleisen koordinaation tai "kolminkertaisen laskevan gradientin" yksittäisten elementtien häiriöt voivat johtaa useisiin patologisiin supistusten muotoihin, jotka voivat hidastaa synnytystä enemmän tai vähemmän.
On olemassa kahdenlaisia kiihtymysgradienttihäiriöitä, jotka poikkeavat kohdun supistusten fysiologisesta kulusta. Ensimmäinen kiihtymysgradienttihäiriötyyppi ilmenee siten, että kohdun alaosan supistukset ovat voimakkaampia ja pidempiä kuin pohjassa. Toinen tyyppi on se, että supistumisaallot leviävät kasvavasti tai levenevästi. Kirjallisuudessa on väitteitä, että molemmat näistä kiihtymysgradienttihäiriötyypeistä johtavat kohdunkaulan hitaaseen avautumiseen synnytyksen aikana, koska kohdun pohjan lihasten normaali vetäytyminen häiriintyy.
Jotkut lääkärit huomauttavat niin sanotusta synnytyksen toissijaisesta heikkoudesta, kun kohdunkaula avautuu 6-8 cm:iin, yhdistäen sen melko usein esiintyvään kohdunkaulan "lukituksen" muodostumiseen tämän avautumisen aikana samanaikaisesti supistusten kanssa. He pitävät kohdunkaulan lihasten lukitusfunktion menetystä yhtenä tärkeimmistä lenkeistä myometriumin synnytystä edeltävässä uudelleenjärjestelyssä. Tämän kohdun osan toiminnalla on suuri merkitys raskauden ylläpitämiselle ja synnytyksen fysiologiselle kululle. Monet synnytyslääkärit kutsuvat kohdunkaulan lihasten lukitusfunktion menetystä "kohdunkaulan kypsymiseksi". N. S. Baksheev uskoo, että tämä termi on sopimaton eikä heijasta tämän prosessin fysiologista olemusta. Lindgrenin tutkimukset ovat osoittaneet, että tällaista kohdun hypertonisuutta sen alaosassa ("lukitus") havaitaan 1-2 %:lla synnyttävistä naisista ja se voidaan poistaa hitaan synnytyksen tapauksessa käyttämällä halogeenipitoisen ryhmän (fluoritaani) inhalaatioaineita. Jotkut kirjoittajat suosittelevat tällaisessa synnytystilanteessa ja kohdun suuaukon laajentuessa 8 cm tai enemmän kohdun suuaukon digitaalista laajentamista ja sitä seuraavaa kirurgista synnytystä - sikiön tyhjiöuuttoa barbituraatti-fluoritaani (halotaani) -anestesian taustalla. Yhtä tärkeää on korostaa synnytyslääkärin tekemän oikean diagnoosin suurta vaikeutta supistumisgradientin rikkoutumisen määrittämisessä, koska edes sisäisen hysterografian käyttö kohdunsisäisen paineen suuruuden määrittämiseksi tässä synnytystilanteessa ei ole suuntaa antava.
Epäilemättä synnytyksen supistusten patologisissa muodoissa, erityisesti laajentumisjakson alussa, supistusten koordinaation rikkominen on erityisen tärkeää.
Normaalin synnytyksen aikana supistusteaalto leviää ja kattaa kaikki kohdun osat "tahdistimesta", joka sijaitsee pääasiassa kohdunpohjan vasemmassa munanjohtimen kulmassa, alas koko kohdun läpi. Tyypillisiä ovat kuitenkin heräteolosuhteiden häiriöt ja paikalliset erot herätevyydessä, joiden seurauksena syntyy toisistaan riippumattomia supistuksia kohdun eri osissa, sekä niiden esiintymispaikassa että -ajassa. Tässä tapauksessa jotkut supistukset voivat olla peräisin "tahdistimesta", joka vallitsee vasemmassa munanjohtimen kulmassa. Ne voivat kuitenkin ilmetä lukuisten mahdollisesti herkkien myometriumin pesäkkeiden vuoksi missä tahansa muualla myometriumissa.
Erilaisia kliinisiä ja hysterografisia kuvia selittäessä on tärkeää tietää, että kohdun supistusten koordinaation häiriö voi tapahtua kahden eri herätekeskuksen osallistuessa. Kaikki muut koordinaation häiriön muunnelmat tulisi ottaa huomioon edellä kuvatun muodon ja itsenäisten useiden heräte- ja supistumiskeskusten välillä. Tässä tapauksessa herätettyyn bioelektriseen toimintaan liittyy 60 %:ssa tapauksista paikallinen supistuminen, ja 40 %: ssa se leviää tahdistimen tyypin mukaan.
Tämä muoto ilmenee kliinisesti hyvin tiheinä supistuksina, joilla on pienet paikalliset amplitudit. Useimmissa tällaisissa koordinoimattomissa keskuksissa synnytyksen supistuksia kutsutaan joidenkin kirjoittajien mukaan "lihasvälkkymiseksi" ("muscle-flimraern"). Synnytyksen normaalin etenemisen tiedetään häiriintyvän merkittävästi, kun koordinaatio on heikentynyt. Lääkärit ovat kuitenkin hyvin tietoisia tapauksista, joissa nainen synnyttää usein spontaanisti ilman terapian säätelyä. Jungin työ tarjoaa hysterogrammin, joka näyttää kuvan supistusten päärytmin ja toisen herätekeskuksen alemman, toissijaisen rytmin välillä. Tässä tapauksessa ensisijaisen päärytmin heräte siirtyy toissijaisen rytmin refraktaariseen vaiheeseen. Hysterografisten kuvien yksityiskohtaisessa tarkastelussa voidaan nähdä, että päärytmi kulkee rinnakkain toissijaisen rytmin supistusvälien kanssa. On selvää, että tällainen synnytyksen kulku, jossa supistusten taajuus ja amplitudit ovat optimaaliset, jopa pienemmistä rytmihäiriöistä huolimatta, voi antaa kuvan "normaalista" laajentumisjaksosta. Siksi viime vuosina on keskusteltu laajasti sydämen ja hysterografisen seurannan käyttöönotosta kliinisessä synnytyskäytännössä normaalin ja erityisen monimutkaisen synnytyksen aikana.
Kohdun supistuvan toiminnan häiriöiden syyt voivat olla:
- liiallinen hermostunut ja henkinen stressi, negatiiviset tunteet;
- synnytystä säätelevien neurohumoraalisten mekanismien vajaatoiminta akuuttien ja kroonisten tartuntatautien, hermoston sairauksien ja lipidimetabolian häiriöiden vuoksi;
- kohdun kehityshäiriöt ja kasvaimet (satulanmuotoiset, yksisarviset, kohdun väliseinät, kohdun myoomat jne.);
- patologiset muutokset kohdunkaulassa ja kohdun kehossa;
- mekaanisen esteen esiintyminen sikiön etenemiselle (kapea lantio, kasvaimet jne.);
- polyhydramnios, monisikiöraskaus, lapsiveden puutos;
- raskauden jälkeinen kesto;
- kohtua kohottavien lääkkeiden irrationaalinen käyttö.
Raskaana olevien naisten ryhmään, joilla on "suuri riski" synnytyshäiriöiden kehittymiselle, tulisi kuulua potilaita, joilla on:
- usein akuutteja tartuntatauteja lapsuudessa ja aikuisuudessa;
- krooniset tartuntataudit ja allergiat (krooninen tonsilliitti, pyelonefriitti jne.);
- kuukautisten myöhäinen ja varhainen alkaminen;
- kuukautishäiriöt;
- yleinen ja sukupuolielinten infantilismi;
- lisääntymistoiminnan häiriöt (hedelmättömyyden historia);
- aborttien historia;
- sukupuolielinten tulehdussairaudet;
- endokrinopatiat, lipidimetabolian häiriöt (erityisesti III-IV asteen lihavuus);
- aiempien synnytysten monimutkainen kulku (synnytyksen poikkeavuudet jne.);
- nykyisen raskauden monimutkainen kulku (keskenmenon uhka, toksikoosi, usein esiintyvät samanaikaiset sairaudet);
- istukan pohjan sijainti;
- ensisynnyttäjän ikä on enintään 19 ja yli 30 vuotta;
- raskaana olevan naisen kehon valmiusoireiden puuttuminen synnytykseen (kohdunkaulan kypsymättömyys, negatiivinen oksitosiinitesti jne.).
Synnytyksen poikkeavuuksien luokittelu [Chernukha EA et al., 1990]
- Patologinen alustava vaihe.
- Synnytyksen heikkous (kohdun hypoaktiivisuus tai inertia):
- ensisijainen;
- toissijainen;
- työntövoiman heikkous (ensisijainen, toissijainen).
- Liian voimakas synnytysaktiivisuus (kohdun hyperaktiivisuus).
- Koordinoitu työ:
- epäkoordinaatio;
- kohdun alemman segmentin hypertonisuus (käänteinen gradientti);
- pyöreä dystokia (supistusrengas);
- kouristuskohtaukset (kohdun tetania).