Keinotekoinen ravitsemus ja ravintovalmisteet

Monet aliravitut potilaat tarvitsevat keinotekoista ravitsemusta, jonka tarkoituksena on lisätä vähärasvaista kehon massaa. Suun kautta tapahtuva ravitsemus on vaikeaa anoreksiapotilaille tai niille, joilla on ongelmia ruoan saannin, ruoansulatuksen ja imeytymisen kanssa. Erilaiset käyttäytymiseen liittyvät lähestymistavat, kuten syömisestä palkitseminen, ruokien lämmittäminen tai maustaminen, suosikkiruokien tai erittäin maukkaiden ruokien valmistaminen, jokaisen syödyn pienen annoksen kannustaminen, yhteinen ateriasuunnitelman laatiminen ja ruokinnassa avustaminen, ovat joskus erittäin tehokkaita.

Jos käyttäytymiseen perustuvat lähestymistavat ovat tehottomia, käytetään keinotekoista ravitsemusta: suun kautta, enteraalisesti tai parenteraalisesti. Keinotekoista ravitsemusta ei määrätä kuoleville potilaille tai potilaille, joilla on vaikea dementia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ruokatarpeiden ennustaminen

Ravitsemukselliset tarpeet voidaan ennustaa kaavoilla tai mitata epäsuoralla kalorimetrialla. Kokonaisenergiankulutus (TEE) ja proteiinin tarve lasketaan yleensä. TEE määritetään yleensä potilaan painon, aktiivisuustason ja aineenvaihdunnan aktiivisuuden asteen (aineenvaihdunnan tarve) perusteella; TEE vaihtelee 25 kcal/kg/vrk istumatyötä tekevillä, ei-stressanneilla henkilöillä 40 kcal/kg/vrk kriittisesti sairailla henkilöillä. TEE koostuu perusenergiankulutuksesta (BEE, yleensä noin 70 % TEE:stä), ravintoaineiden metaboliaan kulutetusta energiasta (10 % TEE:stä) ja fyysiseen aktiivisuuteen kulutetusta energiasta (20 % TEE:stä). Aliravitsemus voi pienentää TEE:tä jopa 20 %. Aineenvaihdunnan tarvetta lisäävät tilat (kriittinen sairaus, infektio, tulehdus, trauma, leikkaus) voivat lisätä TEE:tä, mutta harvoin yli 50 %.

Harris-Benedictin yhtälön avulla voidaan arvioida BZE:tä:

Miehet: kcal/vrk = 66 + [13,7 paino (kg)] + + [5 pituus (cm)] - (6,8 ikä)

Naiset: kcal/vrk = 665 + [9,6 paino (kg)] + [1,8 pituus (cm)] - (4,7 ikä)

REE voidaan arvioida myös lisäämällä REE:hen noin 10 % istumatyöläisillä ja jopa 40 % kriittisesti sairailla.

Terveillä yksilöillä päivittäinen proteiinin tarve on 0,8 g/kg. Metabolisesta stressistä tai munuaisten vajaatoiminnasta kärsivillä potilailla sekä iäkkäillä se voi kuitenkin olla suurempi.

EER voidaan mitata epäsuoralla kalorimetrialla käyttämällä aineenvaihduntakammiota (suljettu uudelleenhengitysjärjestelmä, joka määrittää energiankulutuksen kokonaishiilidioksidituotannon perusteella ₎. Aineenvaihduntakammio vaatii erikoisasiantuntemusta, eikä sitä ole aina saatavilla. Kalorimetriaa voidaan käyttää myös energiankulutuksen seurantaan.

Arvioitu päivittäinen proteiinin saanti aikuisille

Osavaltio	Tarve (g/kg ihanteellista painoa/vrk)
Normi	0,8
Ikä > 70 vuotta	1.0
Munuaisten vajaatoiminta ilman dialyysiä	0,8–1,0
Munuaisten vajaatoiminta dialyysihoidossa	1,2–1,5
Aineenvaihduntarasitukset (kriittinen tila, trauma, palovammat, leikkaus)	1,0–1,8

Keinotekoisen ravitsemuksen vasteen arviointi

Tämän vasteen arvioimiseksi ei ole olemassa "kultaista standardia". Vähärasvaisen kehon massan, painoindeksin (BMI), kehonkoostumusanalyysin ja kehon rasvan jakautumisen mittaaminen voivat olla hyödyllisiä. Typpitasapainon, ihon antigeenivasteen, lihasvoiman mittauksia ja epäsuoraa kalorimetriaa voidaan myös käyttää.

Typpitasapaino, joka heijastaa proteiinin tarpeen ja saannin välistä tasapainoa, on typen saannin ja typen erityksen välinen erotus. Positiivinen tasapaino (eli enemmän saantia kuin poistoa) osoittaa riittävää saantia. Tarkka mittaus ei ole mahdollista, mutta se on hyödyllinen arvioitaessa vastetta keinotekoiselle ravitsemukselle. Arvioidut typpihäviöt koostuvat virtsan typpihäviöistä (laskettuna asianmukaisesti kerätyn 24 tunnin virtsanäytteen ureatypistä) sekä ulostehäviöistä (1 g/vrk, jos ulostetta oli; jätä pois, jos ulostetta ei ollut) ja muista mittaamattomista häviöistä (3 g).

Vaste ihoantigeeneille (viivästyneen tyypin yliherkkyysindeksi) usein normalisoituu, kun aliravittu potilas reagoi positiivisesti parenteraaliseen ravitsemukseen (se on hänelle riittävä). Muut tekijät voivat kuitenkin vaikuttaa vasteeseen ihoantigeeneille.

Lihasvoima heijastaa epäsuorasti kehon lihasmassan kasvua. Se voidaan mitata kvantitatiivisesti (kämmenen puristusvoima dynamometrialla) tai elektrofysiologisesti (yleensä stimuloimalla kyynärhermoa elektrodilla).

Seerumin proteiinitasojen, erityisesti lyhytikäisten proteiinien: prealbumiinin, retinolia sitovan proteiinin ja transferriinin, määrittäminen auttaa arvioimaan vastetta keinotekoiselle ravitsemukselle.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enteraalinen letkuruokinta

Tämän tyyppistä ravitsemusta käytetään potilailla, joilla on toimiva ruoansulatuskanava, mutta jotka eivät pysty saamaan riittävästi ravintoaineita suun kautta, koska he tarvitsevat paljon energiaa ja proteiinia tai eivät ole halukkaita tai eivät halua syödä suun kautta. Enteraalinen ravitsemus, toisin kuin parenteraalinen ravitsemus, auttaa ylläpitämään ruoansulatuskanavan rakennetta ja toimintaa; se on myös halvempaa ja aiheuttaa todennäköisesti vähemmän komplikaatioita.

Erityisiä käyttöaiheita ovat pitkäaikainen anoreksia, vaikea postmenopausaalinen enkefalopatia (PEM), kooma, alentunut tajunta, maksan vajaatoiminta, kyvyttömyys ottaa ruokaa suun kautta pään, kaulan tai neurologisen trauman vuoksi sekä kriittiset tilat (esim. palovammat), jotka aiheuttavat aineenvaihdunnallista stressiä. Muita käyttöaiheita ovat suolen valmistelu leikkausta varten vakavasti sairailla tai aliravituilla potilailla, pysyvän enterostomian sulkeminen, lyhyen suolen oireyhtymä massiivisen suoliston resektion jälkeen tai sairaudet, jotka voivat aiheuttaa imeytymishäiriöitä (esim. Crohnin tauti).

Menetelmä ja tekniikka. Jos letkuravitsemusta suoritetaan alle 6 viikon ajan, käytetään yleensä pienikaliiperista, pehmeää nenä-mahaletkua tai nenä-suoliletkua (esim. nasoduodenaaliletku), joka on valmistettu silikonista tai polyuretaanista. Jos nenän vaurio tai muodonmuutos vaikeuttaa letkun asettamista nenään, asetetaan orogastrinen tai oroenterinen letku.

Yli 6 viikkoa kestävät letkuravitsemukset vaativat yleensä gastrostomiaa tai jejunostomiaa letkun asettamiseksi. Letku asetetaan yleensä endoskooppisesti, kirurgisesti tai röntgenkuvauksella. Valinta riippuu lääkärin kyvyistä ja potilaan mieltymyksistä. Jejunostomialetkut sopivat potilaille, joilla on gastrostomialle vasta-aiheita (esim. gastrektomia, suolitukos jejunumin yläpuolella). Niillä on kuitenkin vähintään yhtä suuri (vaikka monet ajattelevat pienemmän) trakeobronkiaalisen aspiraation riski kuin gastrostomialla. Jejunostomialetkut irtoavat helposti paikaltaan ja niitä käytetään yleensä vain laitospotilailla.

Ruokintaletkun kirurginen asettaminen on erityisen sopivaa silloin, kun endoskooppinen ja röntgenkuvauksessa kuvattu asettaminen ei ole mahdollista, on teknisesti mahdotonta tai vaarallista (esim. suolen kiertymän tapauksessa). Voidaan käyttää avointa laparotomiaa tai laparoskopiaa.

Ravinneseokset

Yleisesti käytettyihin nestemäisiin ravintovalmisteisiin kuuluvat ravintomoduulit (vakioravinnepakkaukset) ja polymeeri- tai muut erikoisravinnevalmisteet.

Ravintoainemoduulit ovat kaupallisesti saatavilla olevia tuotteita, jotka sisältävät vain yhtä ravintoainetta: proteiinia, rasvaa tai hiilihydraattia. Ravintoainemoduuleja voidaan käyttää yksittäin tietyn puutteen hoitoon tai yhdistettynä muihin ravintovalmisteisiin ravitsemuksellisten tarpeiden täyttämiseksi kokonaan.

Polymeerisiä äidinmaidonkorvikkeita (mukaan lukien homogenisoidut ja kaupalliset laktoosittomat tai maitopohjaiset äidinmaidonkorvikkeet) on saatavilla kaupallisesti, ja ne tarjoavat täydellisen ja tasapainoisen ruokavalion. Niitä voidaan käyttää rutiininomaiseen suun kautta tai letkun kautta ruokintaan. Sairaalapotilaille käytettävät laktoosittomat äidinmaidonkorvikkeet ovat yleensä polymeerisiä äidinmaidonkorvikkeita. Maitopohjaiset äidinmaidonkorvikkeet ovat kuitenkin maittavampia kuin laktoosittomat äidinmaidonkorvikkeet. Laktoosi-intoleranssista kärsivät potilaat saattavat sietää maitopohjaisia äidinmaidonkorvikkeita, kun niitä annetaan hitaasti ja jatkuvasti.

Hydrolysoitua proteiinia tai joskus aminohapposeoksia käytetään potilaille, joilla on vaikeuksia sulattaa monimutkaisia proteiineja. Nämä valmisteet ovat kuitenkin kalliita ja yleensä tarpeettomia. Useimmat haiman vajaatoimintaa sairastavat potilaat pystyvät sulattamaan monimutkaisia proteiineja entsyymien avulla.

Myös muut erikoisvalmisteet (esim. runsaskaloriset ja proteiinipitoiset valmisteet nestevajauksesta kärsiville potilaille; kuitupitoiset valmisteet ummetuksesta kärsiville potilaille) voivat olla hyödyllisiä.

Käyttö. Potilaiden tulee istua sängynpääty koholla 30–45 asteen kulmassa enteraalisen ravinnon aikana ja sen jälkeen 2 tuntia ruokinnan jälkeen. Letkuravitsemus annetaan bolusannoksina useita kertoja päivässä tai jatkuvana infuusiona. Bolusravitsemus määrätään potilaille, jotka eivät pysty istumaan jatkuvasti pystyasennossa. Jatkuva infuusio on tarpeen, jos bolusravitsemus aiheuttaa pahoinvointia; tämä menetelmä voi vähentää ripulin ja aspiraation todennäköisyyttä.

Bolusruokinnassa kokonaispäiväannos jaetaan 4–6 annokseen, jotka annetaan letkun kautta ruiskulla tai painovoimaisena infuusiona ripustettavasta pussista. Ruokinnan jälkeen letku huuhdellaan vedellä tukkeutumisen estämiseksi.

Koska nenämaha- tai pohjukaissuoliletkun kautta tapahtuva ravitsemus aiheuttaa usein aluksi ripulia, ravitsemus aloitetaan yleensä pienillä määrillä laimennettua valmistetta, jota lisätään niin kauan kuin potilas sietää. Useimmat äidinmaidonkorvikkeet sisältävät 0,5, 1 tai 2 kcal/ml. Ravitsemus aloitetaan usein 0,5 kcal/ml liuoksella (valmistettu laimentamalla kaupallinen 1 kcal/ml liuos 50-prosenttisesti) nopeudella 50 ml/h. Vaihtoehtoisesti voidaan antaa 1 kcal/ml liuos nopeudella 25 ml/h. Nämä liuokset eivät yleensä tarjoa riittävästi vettä, varsinkin jos oksentelu, ripuli, hikoilu tai kuume ovat lisänneet nestehukkaa. Lisävettä annetaan boluksena letkun kautta tai suonensisäisesti. Muutaman päivän kuluttua nopeutta tai pitoisuutta voidaan lisätä, jotta saadaan 1 kcal/ml liuos nopeudella 50 ml/h tai enemmän energian ja veden tarpeen täyttämiseksi. Jejunostomialetkun kautta annettava ravitsemus vaatii vielä suurempaa lääkkeen laimennusta ja pienempiä tilavuuksia. Ravitsemus aloitetaan yleensä pitoisuudella < 0,5 kcal/ml ja nopeudella 25 ml/h. Useiden päivien kuluttua pitoisuuksia ja tilavuuksia voidaan lisätä energian ja veden tarpeen täyttämiseksi. Tyypillisesti potilas sietää enintään 0,8 kcal/ml 125 ml/h nopeudella 2400 kcal/vrk.

Komplikaatiot

Komplikaatiot ovat yleisiä ja voivat olla vakavia. Putket, erityisesti suuret, voivat aiheuttaa kudosvaurioita nenässä, kurkussa tai ruokatorvessa. Joskus kehittyy poskiontelotulehdus. Paksut (viskoosit) liuokset tai tabletit voivat tukkia putkien, erityisesti pienten, luumenit. Tätä tukosta voidaan joskus helpottaa antamalla haiman entsyymiliuosta tai muita kaupallisia tuotteita.

Putket voivat irrota paikaltaan, erityisesti jejunostomiaputket. Putken asettaminen takaisin on paljon vaikeampaa, ja komplikaatioita esiintyy todennäköisemmin, jos putki on asetettu invasiivisesti kuin ei-invasiivisesti.

Nenä-mahaletkut voivat siirtyä kallonsisäisesti, jos seitilevy vaurioittuu vakavan kasvojen trauman seurauksena. Nenä-maha- tai orogastriset letkut voivat siirtyä trakeobronkiaaliseen puuhun, mikä aiheuttaa yskää ja yökkäilyä alttiilla potilailla. Trakeobronkiaalinen siirtymä voi aiheuttaa vain vähän oireita tukkoisilla potilailla. Jos trakeobronkiaalista siirtymää ei havaita, ruokaa voi päästä keuhkoihin ja aiheuttaa keuhkokuumeen. Siirtynyt gastrostomia- tai jejunostomialetku voi mennä vatsaonteloon ja aiheuttaa vatsakalvontulehduksen syöttämällä ruokaa vatsaontelon sisäiseen tilaan.

Ripulia ja ruoansulatuskanavan vaivoja, jotka johtuvat ravintovalmisteiden pääainesosan siedäntymättömyydestä, erityisesti bolusruokinnoissa, ilmenee 20 %:lla potilaista ja 50 %:lla kriittisesti sairaista potilaista. Sorbitolia, jota usein esiintyy letkun kautta annettavissa nestemäisissä lääkkeissä, voi pahentaa ripulia. Myös pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua ja joskus suolilieveiskemiaa voi esiintyä.

Aspiraatiota voi esiintyä myös oikein asetettujen letkujen vuoksi refluksin tai suunielun eritteiden ja ruoan yhteensopimattomuuden vuoksi. Aspiraatiota voidaan välttää pitämällä potilaan ylävartalo koholla.

Elektrolyyttihäiriöitä, hyperglykemiaa, hypervolemiaa ja hyperosmolaarisuutta voi kehittyä. Painon, veren elektrolyyttien, glukoosin, magnesiumin ja fosfaatin jatkuvaa seurantaa (päivittäin ensimmäisen viikon aikana) suositellaan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]