Täydellinen parenteraalinen ravitsemus: indikaatiot, seuranta, komplikaatiot

Parenteraalinen ravitsemus annetaan määritelmän mukaan suonensisäisesti. Osittainen parenteraalinen ravitsemus kattaa vain osan päivittäisestä ravitsemuksellisesta tarpeesta täydentämällä suun kautta otettavaa ravitsemusta. Monet sairaalahoidossa olevat potilaat saavat tällä menetelmällä dekstroosi- tai aminohappoliuoksia. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus (TPN) kattaa kaikki päivittäiset ravitsemukselliset tarpeet. TPN voidaan antaa sairaalassa tai kotona. Koska TPN-liuokset ovat väkeviä ja voivat aiheuttaa perifeerisen laskimotromboosin, käytetään yleensä keskuslaskimokatetria.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen käyttöaiheet

Täydellinen parenteraalinen ravitsemus (TPN) on tarkoitettu potilaille, joilla on toimimaton ruoansulatuskanava. Yleinen, mutta huonosti tutkittu käyttöaihe on yli 7 päivää kestävän aliravitsemuksen (alle 50 % aineenvaihdunnan tarpeista tyydytetty) ehkäisy. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus (TPN) on tarkoitettu ennen ja jälkeen vakavasti aliravittujen potilaiden hoidon, jotka eivät pysty nauttimaan suuria määriä ruokaa suun kautta ja joita valmistellaan leikkaukseen, sädehoitoon tai kemoterapiaan. Täydellinen parenteraalinen ravitsemus voi vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta suurten leikkausten, vakavien palovammojen, päävammojen jälkeen ja erityisesti sepsispotilailla. Potilaat, joilla on merkittävää suoliston toiminnan heikkenemistä vaativia sairauksia (jotkut Crohnin taudin vaiheet, haavainen paksusuolitulehdus, vaikea haimatulehdus), tai lapset, joilla on sairauksia (synnynnäiset epämuodostumat; pitkittynyt ripuli syystä riippumatta), reagoivat usein myös hyvin täydelliseen ravitsemukseen.

Ravintosisältö

Täydellinen parenteraalinen ravitsemus vaatii vettä (30–40 ml/kg/vrk), energiaa (30–60 kcal/kg/vrk energiankulutuksesta riippuen), aminohappoja (1–2,0 g/kg/vrk katabolian asteesta riippuen), välttämättömiä rasvahappoja, vitamiineja ja kivennäisaineita. Lapsilla, jotka tarvitsevat täydellistä parenteraalista ravitsemusta, nesteen tarve voi vaihdella, mutta energian (120 kcal/kg/vrk) ja aminohappojen (2,5–3,5 g/kg/vrk) tarve on merkittävästi suurempi.

Täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen kantaliuokset valmistetaan steriileissä olosuhteissa litran astioissa standardikaavojen mukaisesti. Tyypillisesti kantaliuosta tarvitaan 2 litraa päivässä. Liuoksia voidaan muokata laboratoriolöydösten, taustalla olevien sairauksien, hypermetabolismin tai muiden tekijöiden perusteella. Kaupallisesti saatavilla olevia lipidiemulsioita lisätään usein välttämättömien rasvahappojen ja triglyseridien saamiseksi; lipidit tuottavat 20–30 % kokonaisenergiasta. Lipidien ja niiden energian välttäminen voi kuitenkin auttaa lihavia potilaita mobilisoimaan endogeenisiä rasvavarastoja, mikä lisää heidän herkkyyttään insuliinille.

Täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen ratkaisut

Yleisesti käytetään erilaisia liuoksia. Elektrolyyttejä voidaan lisätä potilaan tarpeiden mukaan.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat, jotka eivät ole dialyysihoidossa, tai maksan vajaatoimintaa sairastavat potilaat tarvitsevat liuoksia, joissa on vähennetty proteiinipitoisuus ja korkea prosenttiosuus välttämättömiä aminohappoja. Sydämen tai munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla annettavan nesteen määrää tulee rajoittaa. Hengitysvajausta sairastavilla potilailla lipidiemulsion tulisi tarjota suurin osa proteiinittomista kaloreista hiilihydraattiaineenvaihdunnan aikana syntyvän hiilidioksidin tuotannon minimoimiseksi _. Vastasyntyneet tarvitsevat alhaisempia dekstroosipitoisuuksia (17–18 %).

Täydellisen parenteraalisen ravitsemushoidon aloittaminen

Koska keskuslaskimokatetrin on pysyttävä paikoillaan pitkään, tiukat steriilit varotoimet ovat välttämättömiä asettamisen ja huollon aikana. TPN-järjestelmää ei tule käyttää mihinkään muuhun tarkoitukseen. Ulompi letku tulee vaihtaa 24 tunnin välein ensimmäisen pussin asettamisesta. Letkusuodattimien käyttö on kiistanalaista eikä todennäköisesti hyödyllinen. Liinavaatteet tulee pitää steriileinä ja yleensä vaihtaa 48 tunnin välein täydellisen steriilin tilan vallitessa. Jos TPN annetaan sairaalan ulkopuolella, potilaita tulee opettaa tunnistamaan infektion oireet ja heille tulee tarjota hyvää kotihoitoa.

Infuusio aloitetaan hitaasti, 50 %:n nopeudella lasketusta tarpeesta, käyttämällä 5 % dekstroosia nestetasapainon kompensoimiseksi. Energia ja typpi tulee antaa samanaikaisesti. Suoraan TPN-liuokseen lisättävien insuliinistandardiyksiköiden määrä riippuu verensokeritasosta; jos taso on normaali ja lopullisen liuoksen dekstroosipitoisuus on tavanomainen 25 %, tavanomainen aloitusannos on 5–10 standardiyksikköä insuliinia/l TPN-nestettä.

Parenteraalisen ravitsemuksen seuranta

Vuokaavion tulee olla toimenpiteen mukana. Ravitsemustukitiimin, jos sellainen on, tulee seurata potilasta jatkuvasti. Paino, täydellinen verenkuva ja elektrolyytit on tarkistettava toistuvasti (päivittäin sairaalapotilailta). Verensokeri on tarkistettava 6 tunnin välein, kunnes se on vakaa. Nesteen saantia ja eritystä on myös seurattava jatkuvasti. Kun potilaan tila on vakaa, verikokeita voidaan tehdä harvemmin.

Maksan toimintakokeet on tehtävä. Plasman proteiinit (esim. seerumin albumiini, mahdollisesti transtyretiini tai retinolia sitova proteiini); protrombiiniaika; plasman ja virtsan osmolaalisuus; kalsium, magnesium ja fosfaatti (ei glukoosi-infuusion aikana) on mitattava kahdesti viikossa. Täydellinen ravitsemustilan arviointi (mukaan lukien painoindeksin laskenta ja antropometriset mittaukset) on toistettava kahden viikon välein.

Täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen komplikaatiot

Ravitsemustiimin huolellisella seurannalla komplikaatioiden määrä voi olla alle 5 %. Komplikaatiot voivat liittyä keskuslaskimokatetriin tai ravinnonsaantiin.

Poikkeamat normaaleista glukoosipitoisuuksista ovat melko yleisiä. Hyperglykemiaa voidaan välttää seuraamalla jatkuvasti verensokeritasoja, säätämällä insuliiniannosta parenteraalisessa ravitsemusliuoksessa ja antamalla insuliinia ihon alle tarvittaessa. Hypoglykemia voidaan korjata antamalla välittömästi väkevää dekstroosia. Hoitona voidaan hypoglykemian asteesta riippuen antaa laskimoon 50-prosenttista dekstroosia tai infuusiona 5- tai 10-prosenttista dekstroosia 24 tunnin ajan ennen parenteraalisen ravitsemuksen jatkamista keskuslaskimokatetrin kautta.

Poikkeamat veren elektrolyytti- ja kivennäisainepitoisuuksista tulee korjata muuttamalla seuraavia infuusioita tai, jos korjaus on kiireellisesti tarpeen, aloittamalla asianmukaiset infuusiot ääreislaskimoon. Vitamiini- ja kivennäisainepuutokset ovat harvinaisia, jos liuokset annetaan oikein. Nestehukka voidaan korjata antamalla vettä ja 5 % dekstroosia perifeeriseen laskimoon.

Hypervolemiaa (johon viittaa yli 1 kg:n painonnousu päivässä) voi esiintyä, kun suuri päivittäinen energian tarve vaatii suuria määriä nestettä.

Metabolinen luusairaus eli luun demineralisaatio (osteoporoosi tai osteomalasia) kehittyy joillakin potilailla, jotka saavat täydellistä parenteraalista ravitsemusta yli 3 kuukauden ajan. Mekanismia ei tunneta. Taudin eteneminen voi aiheuttaa voimakasta nivelkipua, alaraajojen kipua ja alaselkäkipua. Täydellisen parenteraalisen ravitsemuksen tilapäinen tai pysyvä lopettaminen on ainoa tunnettu hoito.

Lipidiemulsioiden haittavaikutukset (mukaan lukien hengenahdistus, allergiset ihoreaktiot, pahoinvointi, päänsärky, selkäkipu, hikoilu, huimaus) ovat harvinaisia, mutta voivat ilmetä nopeasti, erityisesti jos lipidejä annetaan yli 1,0 kcal/kg/h nopeudella. Ohimenevää hyperlipidemiaa voi esiintyä, erityisesti potilailla, joilla on munuaisten tai maksan vajaatoiminta; hoitoa ei yleensä tarvita. Lipidiemulsioiden myöhäisiä haittavaikutuksia ovat hepatomegalia, kohtalainen maksan toimintakokeiden nousu, splenomegalia, trombosytopenia, leukopenia ja, erityisesti keskosilla, joilla on hengitysvaikeusoireyhtymä, keuhkojen toimintahäiriö. Lipidiemulsioinfuusion tilapäinen tai pysyvä hidastaminen tai lopettaminen voi estää tai minimoida nämä haittavaikutukset.

Maksakomplikaatioihin kuuluvat maksan toimintahäiriö, kivulias hepatomegalia ja hyperammonemia. Niitä voi kehittyä missä iässä tahansa, mutta ne ovat yleisimpiä imeväisillä, erityisesti keskosilla, joiden maksa on toiminnallisesti kehittymätön. Ohimenevää maksan toimintahäiriötä voi esiintyä TPN:n alkuvaiheessa, jolloin transaminaasi-, bilirubiini- ja alkalisen fosfataasin arvot lisääntyvät. Myöhäiset tai pysyvät nousut voivat johtua liiallisista aminohapoista. Patogeneesi on tuntematon. Kolestaasi ja tulehdus todennäköisesti vaikuttavat tähän. Joskus kehittyy etenevä fibroosi. Proteiinin saannin vähentäminen voi olla hyödyllistä näissä tilanteissa. Kivulias hepatomegalia viittaa rasvan kertymiseen; hiilihydraattien saantia tulisi vähentää. Hyperammonemiaa voi kehittyä imeväisillä. Oireita ovat uneliaisuus, nykiminen ja yleinen halvaus. Hoito tapahtuu arginiinilisällä annoksella 0,5–1,0 mmol/kg/vrk. Maksakomplikaatioita sairastavilla imeväisillä aminohappojen saanti tulisi rajoittaa 1,0 g:aan/kg/vrk.

Sappirakon komplikaatioita ovat sappikivitauti, sappinesteen staasi ja kolekystiitti. Näitä komplikaatioita voi aiheuttaa tai pahentaa sapen pitkittynyt pysähtyminen sappirakossa. Sappirakon supistumisen stimulointi saamalla 20–30 % energiasta rasvoista ja lopettamalla glukoosi-infuusio useiksi tunneiksi päivässä auttaa. Myös suun kautta ja enteraalisesti annettava ravitsemus auttaa. Jotkut sappikivitautipotilaat hyötyvät metronidatsolin, ursodeoksikolihapon, fenobarbitaalin ja kolekystokiniinin käytöstä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]