Akromegalian ja gigantismin syyt ja patogeneesi

Valtaosa tautitapauksista on satunnaisia, mutta perinnöllisen akromegaliatapauksia on kuvattu.

Aivolisäkkeen oireyhtymän teoria esitettiin jo 1800-luvun lopulla. Myöhemmin pääasiassa kotimaiset tutkijat osoittivat laajojen kliinisten aineistojen avulla paikallisten käsitysten ristiriidan aivolisäkkeen yksinomaisesta roolista taudin patogeneesissä. Todistettiin, että primaariset patologiset muutokset diencephalonissa ja muissa aivojen osissa ovat merkittävässä roolissa sen kehityksessä.

Akromegalialle on tyypillistä lisääntynyt kasvuhormonin eritys. Suoraa yhteyttä sen pitoisuuden välillä veressä ja taudin aktiivisuuden kliinisten oireiden välillä ei kuitenkaan aina havaita. Noin 5–8 %:lla tapauksista, joissa veren seerumin somatotrooppisen hormonin pitoisuus on alhainen tai jopa normaali, potilailla on voimakas akromegalia, joka selittyy joko tietyn, biologisesti aktiivisen kasvuhormonin muodon pitoisuuden suhteellisella lisääntymisellä tai IGF-pitoisuuden yksittäisellä lisääntymisellä.

Osittainen akromegalia, jolle on ominaista luuston tai elinten yksittäisten osien lisääntyminen, ei yleensä liity kasvuhormonin liialliseen eritykseen ja on synnynnäinen paikallinen kudosherkkyys.

Kirjallisuudessa kuvataan laaja valikoima patologisia ja fysiologisia tiloja, joilla on suora tai epäsuora yhteys akromegalian kehittymiseen. Näitä ovat psykoemotionaalinen stressi, tiheät raskaudet, synnytykset, abortit, vaihdevuosien ja kastraation jälkeiset oireyhtymät, aivolisäkkeen ulkopuoliset aivokasvaimet, aivotärähdyksiin liittyvät pään vammat sekä spesifisten ja epäspesifisten infektioprosessien vaikutus keskushermostoon.

Akromegalia oireyhtymänä voi siis olla hypotalamuksen tai keskushermoston päällä olevien osien primaarinen patologia, joka johtaa somatotrooppisen toiminnan stimulaatioon ja aivolisäkkeen solujen hyperplasiaan; aivolisäkkeen kasvainprosessin primaarinen kehittyminen somatotrooppisen hormonin tai sen aktiivisten muotojen autonomisen liikatuotannon yhteydessä; IGF:n pitoisuuden tai aktiivisuuden lisääntyminen veressä, mikä vaikuttaa suoraan luu- ja nivellaitteiston kasvuun; lisääntynyt herkkyys somatotrooppisen hormonin tai perifeeristen kudosten IGF:n vaikutukselle; somatotrooppista hormonia tai STH:ta vapauttavaa tekijää erittävät ja ektooppiset kasvaimet muissa kehon elimissä ja kudoksissa - keuhkoissa, mahassa, suolistossa, munasarjoissa.

Patologinen anatomia

Akromegaliaa ja gigantismia aiheuttavat pääasiassa somatotrofisten solujen sekä somatotropiinia ja prolaktiinia erittävien solujen aivolisäkeadenoomat, joiden suhde vaihtelee tapauskohtaisesti. Somatotrooppista hormonia tuottavia aivolisäkeadenoomeja on kahdenlaisia: asidofiiliset soluadenoomat (runsaasti ja heikosti granuloituneet) ja kromofobiset adenoomat. Hyvin harvoin somatotropinoomat ovat onkosyyttisolukasvaimia.

Asidofiilinen soluadenooma on kapseloitu tai kapseloimaton hyvänlaatuinen kasvain, joka koostuu yleensä asidofiilisistä soluista, harvemmin suurten kromofobisten solujen tai siirtymämuotojen sekoituksella. Kasvainsolut muodostavat naruja ja kenttiä, joita erottaa runsaasti verisuonittunut strooma. Ne tunnistetaan valomikroskopialla, ultrastruktuurisesti ja immunosytokemiallisesti somatotrofeiksi, joilla on lukuisia erittäviä rakeita, joiden halkaisija on 300-400 nm. Joissakin soluissa on suuria tumakeinoja, intensiivisesti kehittynyt endoplasminen retikulum ja pieni määrä erittäviä rakeita, mikä heijastaa niiden korkeaa eritysaktiivisuutta.

Kromofobiset aivolisäkeadenoomat aiheuttavat akromegaliaa tai gigantismia keskimäärin 5 %:lla potilaista. Ne ovat huonosti rakeisia kasvaimia. Niitä muodostavat solut ovat pienempiä kuin asidofiiliset, sytoplasma on niukka ja siinä on pieni määrä elektronitiheitä, halkaisijaltaan 80–200 nm:n rakeita, joilla on elektronitiheä kalvo ja perigranulaarinen areola. Solun tuma on tiivis ja sisältää tumaytimiä. Suurimpiin soluihin kuuluu suuri määrä erittäviä rakeita, vaikkakin vähemmän kuin asidofiilisissä adenoomissa. Kiinteän tai trabekulaarisen rakenteen omaavat kromofobiset adenoomat sijaitsevat aivolisäkkeen alasivuosassa. On kuvattu tapauksia, joissa TSH:ta tuottavien solujen ultrastruktuurisilla piirteillä, mutta myös somatotrooppista hormonia erittävillä kromofobisilla adenoomilla on akromegalia kehittymisen taustalla.

Joillakin akromegalia- ja gigantismipotilailla hypotalamuksen STH-RH:n liikatuotanto johtaa aivolisäkkeessä diffuusiin tai multifokaaliseen asidofiilisten solujen hyperplasiaan. Akromegalia voi kehittyä myös potilailla, joilla on eri paikoissa sijaitsevia apudoomia, joissa saarekesolukasvaimia tuottavat joko somatotrooppista hormonia tai STH-RH:ta, joka stimuloi adenohypofyysin somatotrofeja. Joskus sillä on parakriininen vaikutus, joka stimuloi somatotrooppisen hormonin muodostumista itse kasvainsoluissa. STH-RH:ta tuottavat myös hypotalamuksen gangliosytoomat, kaurasolu- ja levyepiteelisyöpä sekä keuhkoputkien karsinoidit.

Noin 50 prosentilla akromegaliapotilaista on suurentunut kilpirauhanen, mikä voi johtua kasvainsolujen TSH:n liikatuotannosta.

Akromegalia- ja gigantismipotilailla esiintyy splanknomegaliaa, joka johtuu parenkymaalisten rakenteiden hypertrofiasta ja sidekudoksen liikakasvusta. Lisämunuaisten hypertrofiaan joillakin potilailla liittyy ACTH:n liikatuotantoa sekä kasvainsoluissa että aivolisäkkeen paraadenomatoottisessa kudoksessa. Luun kasvu ja patologiset muutokset niissä johtuvat osteoblastien korkeasta toiminnallisesta aktiivisuudesta. Taudin myöhäisvaiheessa ne muistuttavat Pagetin taudin muutoksia.

Akromegaliapotilaat kuuluvat polyyppien ja suoliston syövän riskiryhmään. Niitä esiintyy yli 50 %:lla potilaista, ja niihin liittyy iho-oletumakkeita (papillomatoosi), jotka ovat paksusuolen polyyppien ulkoisia merkkejä.