Akromegalian ja gigantismin diagnoosi

Akromegaliaa diagnosoitaessa on otettava huomioon taudin vaihe, sen aktiivisuusvaihe sekä patologisen prosessin kulun muoto ja ominaisuudet. On suositeltavaa käyttää röntgenkuvaustietoja ja toiminnallisia diagnostisia menetelmiä.

Luuston luiden röntgentutkimuksessa havaitaan luukalvon liikakasvu, johon liittyy osteoporoosin merkkejä. Käsien ja jalkojen luut ovat paksuuntuneet, niiden rakenne on yleensä säilynyt. Sormien kynsien falangit ovat pagodinmuotoisia, paksuuntuneita, kynsien pinta on karhea ja epätasainen. Muista akromegaliassa esiintyvistä luumuutoksista kannusten kasvu kantapään luissa on jatkuvaa ja kyynärpäissä hieman harvemmin.

Kallon röntgenkuvauksessa näkyy todellinen prognatismi, hampaiden eriytyminen, takaraivon ulokkeen suureneminen ja kallon holvin paksuuntuminen. Otsaluun sisäinen hyperostoosi havaitaan usein. Kovakalvon kalkkeutumista havaitaan. Nenän sivuontelot, erityisesti otsa- ja kiilaluut, ovat voimakkaasti pneumaattisia, mitä havaitaan myös etsimiluussa ja ohimoluissa. Nisäkäslisäkkeiden ilmasolujen havaitaan lisääntymistä. 70–90 %:ssa tapauksista turkkilaisen seinämän koko kasvaa. Akromegaliassa aivolisäkkeen kasvaimen koko ei riipu niinkään taudin kestosta kuin patologisen prosessin luonteesta ja aktiivisuudesta sekä taudin alkamisajasta. Turkkilaisen seinämän koon ja veren somatotrooppisen hormonin pitoisuuden välillä havaitaan suora korrelaatio ja käänteinen korrelaatio potilaiden iän kanssa. Kasvaimen kasvun seurauksena turkkilaisen seinämän seinämät tuhoutuvat. Aivolisäkkeen kasvaimen radiologisten ja oftalmologisten oireiden puuttuminen ei sulje pois sen esiintymistä akromegaliassa ja vaatii erityisten tomografisten tutkimusmenetelmien käyttöä.

Rintakehä on epämuodostunut, tynnyrinmuotoinen ja leventyneet kylkivälit. Kehittyy kyfoskolioosi. Selkärangalle on ominaista "vyötärön" katoaminen rintanikamien vatsanpuoleisista osista, useita muotoja, joissa vasta muodostunut luu on päällekkäin vanhojen, nokkamaisten ulokkeiden kanssa, ja havaitaan paravertebraalisia nivelrikkoja. Nivelet ovat usein epämuodostuneita ja niiden toiminta on rajoittunut. Muotoa muuttavan nivelrikon ilmiöt ovat voimakkaimpia suurissa nivelissä.

Potilaiden jalkojen plantaaripinnan pehmytkudosten paksuus on yli 22 mm ja korreloi suoraan STH:n ja IGF-1:n pitoisuuksien kanssa. Tätä testiä voidaan käyttää akromegalian aktiivisuuden määrittämiseen ja hoidon riittävyyden dynaamiseen arviointiin.

Akromegaliaa koskevat laboratoriomenetelmät paljastavat seuraavat muutokset somatotrooppisessa toiminnassa: somatotrooppisen hormonin fysiologisen erityksen häiriintyminen, joka ilmenee kasvuhormonipitoisuuden paradoksaalista nousua vasteena glukoosikuormitukseen, tyreoliberiinin ja luliberiinin laskimonsisäinen anto, somatotrooppisen hormonin pitoisuuden nousua ei havaita unen aikana; somatotrooppisen hormonin pitoisuuden paradoksaalinen lasku havaitaan insuliini-hypoglykemiatestin, arginiinin, L-dopan, dopamiinin, bromokriptiinin (parlodel) annon sekä fyysisen rasituksen aikana.

Yleisimpiä testejä, joilla voidaan arvioida hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän tilaa akromegaliassa ja takaisinkytkentämekanismien eheyttä, ovat oraalinen glukoosirasitustesti ja insuliinihypoglykemiatesti. Jos normaaleissa olosuhteissa 1,75 g glukoosia painokiloa kohden johtaa merkittävään kasvuhormonin pitoisuuden laskuun veressä, niin akromegaliassa joko ei tapahdu reaktiota/kasvuhormonin pitoisuus laskee alle 2 ng/ml 2-3 tunnin ajan tai kasvuhormonin pitoisuus nousee paradoksaalisesti.

Normaali insuliinin annostelu annoksella 0,25 U painokiloa kohden johtaa hypoglykemiaan ja lisää kasvuhormonin pitoisuutta veressä, ja sen maksimipitoisuus on 30–60 minuutissa. Akromegaliassa havaitaan kasvuhormonin lähtöpitoisuudesta riippuen hyporeaktiivisia, areaktiivisia ja paradoksaalisia reaktioita. Jälkimmäinen ilmenee kasvuhormonin pitoisuuden laskuna veressä.

Tyypillisimmät muutokset, jotka mahdollistavat niiden käytön diagnostisiin tarkoituksiin, ilmenevät aivolisäkkeen tasolla. Aivolisäkkeen adenooman muodostuminen edistää vähemmän erilaistuneiden somatotrofien muodostumista, joilla on muuttunut reseptorilaitteisto. Tämän seurauksena kasvainsolut saavat kyvyn reagoida lisäämällä somatotrooppista eritystä vastauksena ärsykkeisiin, jotka eivät ole spesifisiä tietylle solutyypille. Näin ollen hypotalamuksen vapauttavat tekijät (luliberiini, tyreoliberiini), jotka normaalisti vaikuttavat somatotrooppisen hormonin tuotantoon, aktivoivat somatotrooppisen erityksen noin 20–60 %:lla akromegaliapotilaista.

Tämän ilmiön toteamiseksi tyreoliberiinia annetaan laskimoon 200 mikrogramman annoksella, minkä jälkeen verikokeita otetaan 15 minuutin välein 90–120 minuutin ajan. Tyreoliberiinille herkkyyden muutos, joka määräytyy somatotrooppisen hormonin tason nousuna 100 % tai enemmän alkuperäisestä tasosta, on merkki somatotrooppisten reseptorien aktiivisuuden rikkomisesta ja on patognomoninen aivolisäkkeen kasvaimelle. Diagnoosin lopullisessa määrittämisessä on kuitenkin otettava huomioon, että samanlainen epäspesifinen STH-tason nousu tyreoliberiinin antamisen seurauksena voidaan havaita myös joissakin patologisissa tiloissa (masennusoireyhtymä, hermostunut anoreksia, primaarinen kilpirauhasen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta). Aivolisäkkeen kasvainprosessin diagnosoinnissa lisätutkimus prolaktiinin ja TSH:n erityksestä tyreoliberiinin antamisen vasteena voi olla arvokas. Näiden hormonien estynyt tai viivästynyt vaste voi epäsuorasti viitata aivolisäkkeen kasvaimeen.

Kliinisessä käytännössä on laajalle levinnyt toiminnallinen testi L-dopalla, dopamiinireseptorien stimulaattorilla. Lääkkeen ottaminen 0,5 g:n annoksella suun kautta akromegalian aktiivisen vaiheen aikana ei johda hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän aktiivisuuden lisääntymiseen, kuten normaalisti havaitaan, vaan paradoksaaliseen aktiivisuuteen. Tämän reaktion normalisointi hoidon aikana on kriteeri hoidon järkevyydelle.

[ 1 ], [ 2 ]

Erotusdiagnoosi

Akromegalia on erotettava pachydermoperiostosisista, Pagetin taudista ja Bamberger-Marien oireyhtymästä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]