Akuutin streptokokin jälkeisen glomerulonefriitin syyt ja patogeneesi

Shick kuvasi ensimmäisen kerran akuutin poststreptokokkiglomerulonefriitin vuonna 1907. Hän pani merkille piilevän ajanjakson tulirokon ja glomerulonefriitin kehittymisen välillä ja ehdotti, että nefriitillä on yhteinen patogeneesi tulirokon ja kokeellisen seerumitaudin jälkeen. Kun streptokokkiperäinen tulirokon aiheuttaja oli tunnistettu, sitä seuraavaa nefriittiä pidettiin "allergisena" reaktiona bakteerien kulkeutumiselle. Vaikka nefritogeenisiä streptokokkeja on tunnistettu ja karakterisoitu, munuaisglomerulusten immuunikertymien ja tulehduksen muodostumiseen johtavien reaktioiden sarjaa ei ole vielä täysin selvitetty. Monien tutkijoiden huomio on keskittynyt näiden nefritogeenisten streptokokkien ja niiden tuotteiden karakterisointiin, mikä on johtanut kolmeen pääteoriaan akuutin poststreptokokkiglomerulonefriitin patogeneesistä.

Ensinnäkin nefritogeeniset streptokokit tuottavat proteiineja, endostreptosiineja, joilla on ainutlaatuiset antigeeniset determinantit ja joilla on voimakas affiniteetti normaalien munuaisglomerulusten rakenteisiin. Verenkiertoon päästyään ne sitoutuvat näihin glomerulusten alueisiin ja niistä tulee "implantoituneita" antigeenejä, jotka voivat aktivoida komplementtia suoraan ja joihin streptokokkivasta-aineet sitoutuvat muodostaen immuunikomplekseja.

Toinen hypoteesi viittaa siihen, että streptokokkien erittämä neuraminidaasi voi vaurioittaa normaaleja IgG-molekyylejä, jolloin niistä tulee immunogeenisiä ja ne kertyvät ehjiin glomeruluksiin. Näistä kationisista IgG-molekyyleistä, joista puuttuu siaalihappoja, tulee "implantoituneita" antigeenejä ja sitoutumalla anti-IgG-AT:hen (joka on reumatekijä) muodostavat immuunikomplekseja. Viime aikoina on keskusteltu nefritogeenisten streptokokkien ja normaalien munuaisglomerulusten antigeenien välisen antigeenisen matkimisen mahdollisuudesta. Tämä hypoteesi viittaa streptokokkivasta-aineiden tuotantoon, jotka ristireagoivat glomerulusten tyvikalvoissa normaalisti sijaitsevien antigeenisten determinanttien kanssa. Uskotaan, että nämä voivat olla M-proteiinien vasta-aineita, koska nämä proteiinit erottavat streptokokkien nefritogeeniset muodot ei-nefritogeenisistä.

Akuuttia poststreptokokkiglomerulonefriittiä sairastavilla potilailla havaittiin M-tyypin 12 streptokokin kalvoantigeenien kanssa reagoivia vasta-aineita, ja koska näitä vasta-aineita ei esiintynyt streptokokkinielutulehduksessa ilman nefriittiä sairastavilla potilailla, niitä pidettiin vastuussa glomerulonefriitin kehittymisestä. Myös M-tyypin 6 streptokokin pintaproteiineilla, jotka sitoutuvat selektiivisesti glomerulaarisen tyvikalvon proteoglykaanirikasteisiin alueisiin, oletetaan olevan nefritogeenisiä ominaisuuksia. Nefritogeenisistä streptokokeista eristettiin antigeeni, jonka MB on 40–50 tuhatta Da ja pi 4,7, jota kutsutaan endostreptosiiniksi tai vesiliukoiseksi preabsorboivaksi antigeeniksi (koska se kykenee absorboimaan vasta-aineita toipilaspotilaiden seerumista). Kohonneita vasta-ainepitoisuuksia tälle antigeenille havaittiin 70 %:lla akuuttia poststreptokokkiglomerulonefriittiä sairastavista potilaista.

Lopuksi eristettiin kationinen streptokokkiproteaasi, jolla oli yhteisiä epitooppeja ihmisen glomerulaarisen tyvikalvon kanssa ja jonka todettiin olevan streptokokin pyrogeeninen (erytrogeeninen) endotoksiini D. Kationiset antigeenit ovat todennäköisimmin nefritogeenejä, koska ne tunkeutuvat helposti negatiivisesti varautuneen suodatusesteen läpi ja lokalisoituvat subepiteliaalitilaan. Vasta-ainevaste kationiselle streptokokkiproteaasille (useimmiten kohdistuu sen esiasteeseen, tsymogeeniin, jonka MB on 44 000 Da ja pi 8,3) havaittiin 83 %:lla akuuttia poststreptokokkiglomerulonefriittia sairastavista potilaista, ja se on paljon parempi taudin markkeri kuin DNAse B:n, hyaluronidaasin tai streptokinaasin vasta-aineet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Morfologiset muutokset akuutissa poststreptokokki-glomerulonefriitissä

Tapauksissa, joissa diagnoosi jää epäselväksi, tehdään munuaisbiopsia akuutin poststreptokokkiglomerulonefriitin syyn selvittämiseksi. Potilailla, joilla on nefroottista proteinuriaa, mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti havaitaan munuaisbiopsiassa useammin kuin akuutti poststreptokokkiglomerulonefriitti. Näiden kahden sairauden varhainen erottaminen toisistaan on tärkeää, koska mesangiokapillaariseen glomerulonefriittiin, erityisesti lapsilla, käytetään täysin erilaista hoitomenetelmää – "aggressiivista" immunosuppressiivista hoitoa.

Akuutin diffuusin proliferatiivisen poststreptokokkiglomerulonefriitin morfologinen kuva

Tulehdus	Leviäminen	Immuunikertymät
Taudin alussa glomeruluksiin tunkeutuu polymorfonukleaarisia neutrofiilejä, eosinofiilejä ja makrofageja ("eksudaatiovaihe"). Taudin pahimmillaan makrofagit	Intraglomerulaarinen: yleinen Puolikuut: useammin fokaaliset, harvemmin laajalle levinneet	IgG, C3, properdiini, diffuusi rakeinen laskeumatyyppi (tähtitaivas varhaisvaiheissa; seppeleet myöhemmissä vaiheissa), subepiteliaaliset kyhmyt, subendoteliaaliset ja mesangiaaliset laskeumat

Tyypillisimmät muutokset havaitaan taudin alkuvaiheessa otetussa koepalamateriaalissa: glomerulusten hypersellulaarisuus, jossa polynukleaaristen leukosyyttien, monosyyttien ja eosinofiilien tunkeutuminen kapillaarisilmukoihin ja mesangiaalialueelle vaihtelee. Tapauksissa, joissa mesangiaali- ja endoteelisolujen lisääntyminen on vallitsevaa, käytetään termiä "proliferatiivinen nefriitti". Tapauksissa, joissa polynukleaaristen leukosyyttien tunkeutuminen on vallitsevaa, käytetään termiä "eksudatiivinen glomerulonefriitti". Kun päälaen epiteelin lisääntyminen on voimakasta ja monosyyttien kertyminen kapillaarien ulkopuoliseen tilaan, diagnosoidaan kapillaarien ulkopuolinen glomerulonefriitti (glomerulonefriitti "puolikuuilla"). Tässä tapauksessa havaitaan yleensä fokaalisia ja segmentaalisia puolikuuja; Diffuusi kapillaarien ulkopuolinen glomerulonefriitti, jossa puolikuu muodostuu yli 50 %:ssa glomeruloista, on harvinainen ja ennustaa huonoa ennustetta.