Akuutin streptokokin jälkeisen glomerulonefriitin oireet

Hemolyyttisen streptokokki A:n aiheuttaman akuutin poststreptokokkiglomerulonefriitin oireet ovat hyvin tunnettuja. Nefriitin kehittymistä edeltää piilevä vaihe, joka nielutulehduksen jälkeen on 1–2 viikkoa ja ihoinfektion jälkeen yleensä 3–6 viikkoa. Piilevän vaiheen aikana joillakin potilailla havaitaan mikrohematuriaa, joka edeltää nefriitin täydellistä kliinistä kuvaa.

Joillakin potilailla akuutin poststreptokokkiglomerulonefriitin oireisiin kuuluu vain mikrohematuria, kun taas toisilla kehittyy makrohematuriaa, proteinuriaa, joka joskus saavuttaa nefroottisen tason (>3,5 g/vrk/1,73 m2), valtimoverenpainetta ja turvotusta ^. Harvinaisissa tapauksissa kliininen kulku muuttuu "nopeasti eteneväksi", ja uremia lisääntyy nopeasti, ja tähän liittyy yleensä laajalle levinnyt ekstrakapillaarinen proliferaatio glomeruluksissa ja suuri määrä "puolikuuja" (ekstrakapillaarinen nefriitti). Useimmiten akuutin poststreptokokkiglomerulonefriitin oireet ovat kuitenkin käytännössä poissa. Epidemioiden aikana subkliinisessä muodossa olevien potilaiden määrä on 1,5 kertaa suurempi kuin täysimittaisen kliinisen kuvan omaavien potilaiden määrä. Streptokokki-ylähengitystieinfektiota sairastavilla lapsilla tehdyssä tutkimuksessa oli 19 subkliinistä tapausta jokaista kliinisesti ilmenevää nefriittitapausta kohden. Perheissä tehdyissä prospektiivisissa tutkimuksissa subkliinisten ja kliinisten tapausten suhde vaihteli 4,0:n ja 5,3:n välillä.

Akuutti nefriittinen oireyhtymä, joka on osa tulirokkoa, kuvattiin ensimmäisen kerran epidemian aikana 1700-luvulla. Akuutti nefriittinen oireyhtymä on edelleen akuutin diffuusin proliferatiivisen poststreptokokkiglomerulonefriitin tyypillisin ilmentymä, ja sitä kutsutaan yleensä akuutiksi glomerulonefriitiksi. 40 %:lla potilaista on yksityiskohtainen kliininen kuva akuutista nefriittisestä oireyhtymästä - turvotus, hematuria, hypertensio, oliguria, ja 96 %:lla potilaista on vähintään kaksi näistä oireista. Tyypillinen kuva akuutista diffuusista proliferatiivisesta poststreptokokkiglomerulonefriitistä kärsivästä potilaasta on 2–14-vuotias poika, jolla ilmenee äkillisesti silmäluomien ja kasvojen turvotusta, virtsa tummuu ja sen määrä vähenee, verenpaine nousee. Tyypillisessä tapauksessa virtsan määrä kasvaa 4–7 päivän kuluttua, minkä jälkeen turvotus häviää nopeasti ja verenpaine normalisoituu.

• Hematuria on pakollinen merkki, joka voi olla ainoa nefriitin ilmentymä; vain poikkeustapauksissa akuutti glomerulonefriitti voidaan diagnosoida normaalilla virtsasedimentillä. Mikrohematuriaa havaitaan 2/3 potilaista, lopuilla virtsa on tummanruskeaa. Makrohematuria yleensä häviää diureesin lisääntymisen myötä, mutta mikrohematuria voi jatkua useita kuukausia akuutin vaiheen jälkeen.
• Turvotus on useimpien potilaiden pääasiallinen vaiva. Nuorilla turvotus rajoittuu yleensä kasvoihin ja nilkkoihin, kun taas nuoremmilla lapsilla se on yleisempää. Akuutin glomerulonefriitin turvotuksen syynä on glomerulaarisen suodatuksen heikkeneminen – toiminnallinen ilmentymä munuaisglomerulusten vauriosta: glomerulusten tulehdusreaktio johtaa CF:n vähenemiseen, mikä pienentää kapillaarien suodatuspintaa ja aiheuttaa veren virtausta kapillaarien välillä. Tässä tapauksessa munuaisverenkierto on normaali tai jopa lisääntynyt. Toinen turvotuksen syy on vaikea natriumin kertyminen, jota havaitaan myös potilailla, joilla on kohtalaisesti alentunut CF, kun taas diureesi voi itsestään lisääntyä jo ennen CF:n palautumista.
• Yli 80 %:lla potilaista kehittyy verenpainetauti, mutta vain puolet heistä tarvitsee verenpainelääkkeitä; harvoin akuutin glomerulonefriitin kulkua vaikeuttaa hypertensiivisen enkefalopatian kehittyminen. Jos ilmenee keskushermostoon liittyviä oireita – uneliaisuutta tai kouristuksia – on pidettävä mielessä systeemisen lupus erythematosuksen tai hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän mahdollisuus. Akuutissa glomerulonefriitissä valtimoverenpainetaudin syynä on verenkierrossa olevan veren määrän lisääntyminen, johon liittyy nesteen kertymistä, yhdistettynä sydämen minuuttitilavuuden ja perifeerisen verisuonten vastuksen lisääntymiseen. Akuutin nefriittisen oireyhtymän kulkua voi vaikeuttaa nesteen kertymisestä johtuva kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan ja vaikean valtimoverenpainetaudin kehittyminen.
• Proteinuria on erittäin tärkeä merkki glomerulussairaudesta, joka on seurausta glomeruluksen kapillaariseinämän vauriosta. 3 g/vrk tai enemmän olevaa proteinuriaa, yksinään tai yhdistettynä muihin nefroottisen oireyhtymän oireisiin, havaitaan vain 4 %:lla lapsista, joilla on akuutti poststreptokokkiglomerulonefriitti, kun taas aikuisilla, joilla on tämä ja muut endokapillaarisen proliferatiivisen glomerulonefriitin morfologiaa muistuttavat sairaudet (systeeminen lupus erythematosus, "shuntti"-nefriitti, viskeraalisten paiseiden nefriitti), esiintyy usein "massiivista" proteinuriaa.

Akuutin poststreptokokki-glomerulonefriitin epäspesifiset oireet - yleinen huonovointisuus, heikkous, pahoinvointi, joskus oksentelu, täydentävät usein akuutin glomerulonefriitin kliinisiä oireita.

Noin 5–10 %:lla potilaista esiintyy tylsää kipua alaselässä, mikä selittyy munuaiskapselin venymisellä parenkyymin turvotuksen seurauksena. Akuutin glomerulonefriitin kulku lapsilla ja aikuisilla (erityisesti iäkkäillä) potilailla eroaa merkittävästi. Aikuisilla havaitaan paljon useammin hengenahdistusta, keuhkojen ruuhkautumista, oliguriaa, massiivista proteinuriaa, atsotemiaa ja kuolemaa taudin akuutissa vaiheessa. Huono ennuste voi liittyä samanaikaisiin diabetekseen, sydän- ja verisuonisairauksiin ja maksasairauksiin tai itse munuaissairauden vaikeusasteeseen.

Akuutin diffuusin proliferatiivisen poststreptokokkiglomerulonefriitin oireet

Oireet	Tiheys, %
Turvotus	85
Makrohematuria	30
Alaselän kipu	5
Oliguria (ohimenevä)	50
Kohonnut verenpaine	60–80
Nefroottinen oireyhtymä	5

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]