Alkoholiperäinen maksasairaus

Alkoholiperäinen maksavaurio (alkoholiperäinen maksasairaus) - maksan rakenteen ja toimintakyvyn erilaiset häiriöt, jotka johtuvat alkoholijuomien pitkäaikaisesta systemaattisesta käytöstä.

Alkoholi aiheuttaa erilaisia maksavaurioita, jotka voivat edetä rasvamaksasta alkoholiperäiseen maksatulehdukseen (jota usein pidetään välivaiheena) ja kirroosiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Useimmissa länsimaissa alkoholin kulutus on korkeaa. Yhdysvalloissa vuosittainen alkoholin kulutus henkeä kohti on arviolta 10 litraa puhdasta etanolia; 15 miljoonaa ihmistä käyttää väärin alkoholia tai on riippuvainen siitä. Miesten ja naisten suhde on 11:4.

Alkoholivaurioiden osuus maksasairauksien kokonaisrakenteesta joissakin maissa on 30–40%.

Kaikille alkoholin väärinkäyttäjille ei kehity maksavaurioita; ruumiinavaustiedot osoittavat, että maksakirroosin esiintyvyys alkoholisteilla on noin 10–15 %. Ei tiedetä, mikä aiheuttaa joillakin ihmisillä ilmeisen alttiuden alkoholikirroosille.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt alkoholimaksasairaus

Alkoholiperäisen maksasairauden kehittymisen tärkeimmät etiologiset tekijät ovat kulutetun alkoholin määrä, alkoholin väärinkäytön kesto (yleensä yli 8 vuotta), ruokavalio sekä geneettiset ja aineenvaihdunnalliset ominaisuudet. Alttiilla henkilöillä alkoholin kulutuksen määrän ja keston sekä taudin kehittymisen välillä on lineaarinen korrelaatio. Esimerkiksi pieni määrä alkoholia (20 g naisilla ja 60 g miehillä) päivittäin useiden vuosien ajan nautittuna voi aiheuttaa vakavia maksavaurioita.

Yli 60 gramman päivittäinen nauttiminen 2–4 viikon ajan johtaa rasvamaksaan jopa terveillä miehillä; 80 gramman päivittäinen nauttiminen voi johtaa alkoholiperäiseen maksatulehdukseen ja 160 gramman päivittäinen nauttiminen 10 vuoden ajan voi johtaa maksakirroosiin. Alkoholipitoisuus arvioidaan kertomalla juoman tilavuus (ml) alkoholipitoisuudella. Esimerkiksi 40 ml 40-prosenttista alkoholijuomaa sisältää noin 16 ml puhdasta alkoholia (40-prosenttinen alkoholijuoma). Jokainen millilitra alkoholia sisältää noin 0,79 g. Vaikka pitoisuudet voivat vaihdella, alkoholipitoisuus on useimmilla oluilla noin 2–7 % ja useimmilla viineillä 10–15 %.

Vain 10–20 % alkoholiriippuvaisista potilaista kehittää maksakirroosin. Naiset ovat alttiimpia kuin miehet (vaikka heidän kokonsa on pienempi), luultavasti siksi, että naisilla on alhaisempi alkoholidehydrogenaasin taso mahalaukun limakalvolla, mikä vähentää alkoholin hapettumista ensikierron aikana.

Alkoholiperäinen maksasairaus esiintyy usein suvuissa, joissa on geneettisiä altistavia tekijöitä (esim. alkoholia eliminoivien sytoplasmisten entsyymien puutos). Aliravitsemus, erityisesti energiaa tuottavan proteiinin puute, lisää alttiutta taudille. Muita riskitekijöitä ovat runsaasti tyydyttymättömiä rasvoja sisältävä ruokavalio, raudan kertyminen maksaan ja samanaikainen hepatiitti C -virusinfektio.

Alkoholin aiheuttaman maksavaurion ilmenemismuotojen vakavuus ja esiintymistiheys riippuvat alkoholin nauttimisen määrästä ja kestosta. Turvallisten ja riskialttiiden alkoholinkäyttöalueiden määrällisistä rajoista on erilaisia näkemyksiä.

Vuonna 1793 Matthew Bailey raportoi yhteydestä maksakirroosin ja alkoholin kulutuksen välillä. Viimeisten 20 vuoden aikana alkoholin kulutus on korreloinut kirroosin aiheuttaman kuolleisuuden kanssa. Yhdysvalloissa kirroosi on neljänneksi yleisin kuolinsyy aikuisilla miehillä. Alkoholiperäisen maksasairauden esiintyvyys riippuu suurelta osin uskonnollisista ja muista perinteistä sekä alkoholin hinnan ja ansioiden suhteesta: mitä alhaisempi alkoholin hinta on, sitä enemmän alemmat sosioekonomiset ryhmät kärsivät.

Alkoholin kulutus on kasvanut lähes kaikissa maissa. Ranskassa se on kuitenkin vähentynyt viimeisten 20 vuoden aikana, mikä johtuu luultavasti hallituksen alkoholinvastaisesta propagandasta. Myös Yhdysvalloissa alkoholin, erityisesti vahvojen juomien, kulutus on vähentynyt, luultavasti elämäntapamuutosten vuoksi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Riskitekijät

Keskimääräinen päivittäinen alkoholin kulutus suuressa joukossa alkoholiperäistä kirroosia sairastavia miehiä oli 160 g/vrk 8 vuoden ajan. Alkoholiperäistä maksatulehdusta, joka on esirroottinen leesio, havaittiin 40 %:lla niistä, jotka joivat alle 160 g/vrk. Useimmille ihmisille vaarallinen alkoholiannos on yli 80 g/vrk. Alkoholin käytön kestolla on tärkeä rooli. Potilaat, jotka nauttivat keskimäärin 160 g/vrk alle 5 vuoden ajan, eivät kehittäneet kirroosia tai alkoholiperäistä maksatulehdusta, kun taas 50 %:lle 50 potilaasta, jotka nauttivat suuria määriä alkoholia noin 21 vuoden ajan, kehittyi kirroosi.

Maksavaurio ei riipu kulutetun alkoholijuoman tyypistä, vaan ainoastaan sen alkoholipitoisuudesta. Juoman alkoholittomat ainesosat eivät yleensä ole maksatoksisia.

Pitkäaikainen päivittäinen alkoholinkäyttö on vaarallisempaa kuin satunnainen käyttö, joka antaa maksalle aikaa uudistua. Vähintään kahta päivää viikossa tulisi välttää.

Alkoholiperäinen maksasairaus kehittyy ihmisillä, joilla on vain lievä alkoholiriippuvuus. Tällaisilla ihmisillä ei yleensä ole voimakkaita vieroitusoireita; he pystyvät käyttämään suuria alkoholiannoksia useiden vuosien ajan ja heillä on siksi lisääntynyt maksavaurion riski.

Turvallisen alkoholinkulutuksen rajat

Turvallisuuden rajat Alkoholin kulutus		Asiantuntijaryhmä
Miehet	Naiset
38–60 g/päivä	16–38 g/päivä	Ranskan kansallinen lääketieteellinen akatemia (1995)
jopa 24 g/päivä	jopa 16 g/päivä	Terveys- ja koulutusministeriö (1991) Amerikan tiede- ja terveysneuvosto (1995)
20–40 g/päivä (140–280 r/viikko)	jopa 20 g/päivä (enintään 140 g/viikko)	WHO (Kööpenhamina, 1995)

10 g alkoholia vastaa 25 ml vodkaa, 100 ml viiniä ja 200 ml olutta.

Myrkylliset ja vähän myrkylliset alkoholiannokset maksalle

Annokset	Alkoholin/vodkan määrä	Aikajakso
Suhteellisen turvalliset annokset	210 ml alkoholia (530 ml vodkaa) tai 30 ml alkoholia (76 ml vodkaa)	Viikko Päivä
Vaaralliset annokset	80–160 ml alkoholia (200–400 ml vodkaa)	Päivä
Erittäin vaaralliset annokset	Yli 160 ml alkoholia (yli 400 ml vodkaa)	Päivä

Huomautus: Annokset on annettu miehille, naisten annokset ovat 2/3 annetuista annoksista.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Lattia

Naisten alkoholismi on tällä hetkellä lisääntymässä. Tämä johtuu yhteiskunnan suvaitsevaisemmasta asenteesta alkoholijuomien käyttöä kohtaan ja niiden paremmasta saatavuudesta. Naisilla epäillään alkoholismia harvemmin; he tulevat lääkäriin sairauden myöhemmässä vaiheessa, ovat alttiimpia maksavaurioille ja heillä on suurempi todennäköisyys uusiutua hoidon jälkeen. Naisten korkeampi veren alkoholipitoisuus normaalin annoksen nauttimisen jälkeen voi johtua alkoholin pienemmästä jakautumistilavuudesta. Alkoholiperäisen maksatulehduksen taustalla heillä kehittyy useammin maksakirroosi, vaikka he lopettaisivat alkoholin käytön.

Lisäksi naisilla on alentunut alkoholidehydrogenaasin (AlkDG) taso mahalaukun limakalvolla, joka osallistuu alkoholin aineenvaihduntaan.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetiikka

Alkoholin käyttötottumukset ovat periytyviä, mutta ei ole löydetty geneettistä markkeria, joka liittyisi alttiuteen alkoholin aiheuttamaan maksasairauden kehittymiseen. Alkoholin eliminaationopeus vaihtelee yksilöiden välillä vähintään kolminkertaisesti. Alkoholismin esiintyvyys on korkeampi yksi- kuin kaksi-tsygoottisilla kaksosilla, mikä viittaa perinnölliseen viallisuuteen.

Nykyaikainen tutkimus ei anna meille mahdollisuutta tehdä selkeää johtopäätöstä suuren histoyhteensopivuuskompleksin geenien ja alkoholiperäisen maksasairauden välisestä yhteydestä.

Erot alkoholin eliminaatioasteessa voivat johtua entsyymijärjestelmien geneettisestä polymorfismista. AlkDH:ta määräävät viisi eri geeniä, jotka sijaitsevat kromosomissa 4. Ihmiset, joilla on erilaiset AlkDH-isoentsyymit, eroavat alkoholin eliminaatioasteesta. Tämän entsyymin aktiivisimpien muotojen – AlkDH2:n ja AlkDH3:n – polymorfismi voi olla suojaava, koska asetaldehydin nopea kertyminen johtaa alhaisempaan alkoholin sietokykyyn. Jos tällainen henkilö kuitenkin juo alkoholia, asetaldehydiä muodostuu enemmän, mikä lisää maksasairauden riskiä.

Lisäksi alkoholia metaboloi mikrosomaalinen sytokromi P450-II-E1. Sitä koodaava geeni on kloonattu ja sekvensoitu, mutta tämän geenin eri varianttien roolia alkoholiperäisen maksasairauden kehittymisessä ei ole tutkittu.

Asetaldehydi muuttuu asetaatiksi aldehydidehydrogenaasin (AldDH) vaikutuksesta. Tämä entsyymi sijaitsee neljässä eri paikassa neljässä eri kromosomissa. Tärkein mitokondrioentsyymi, AldDH2, vastaa suurimmasta osasta aldehydin hapettumista. AldDH2:n inaktiivista muotoa esiintyy 50 prosentilla kiinalaisista ja japanilaisista, mikä selittää, miksi he kokevat usein huolestuttavan asetaldehydi-"välähdysreaktion" alkoholin nauttimisen jälkeen. Tämä ilmiö estää itämaisia juomasta alkoholia ja vähentää heidän riskiään sairastua alkoholiperäiseen maksasairauteen. AldDH2:ta koodaavan geenin heterotsygooteilla on kuitenkin heikentynyt asetaldehydin aineenvaihdunta, ja heidän katsotaan olevan suuri riski sairastua alkoholiperäiseen maksasairauteen.

Fibroosin muodostumiseen osallistuvia entsyymejä koodaavien geenien polymorfismit voivat olla tärkeitä määritettäessä yksilöllistä alttiutta alkoholin fibrogeneesiin kohdistuvalle stimuloivalle vaikutukselle.

On todennäköistä, että alttius alkoholiperäiselle maksasairaudelle ei johdu yhdestä geneettisestä viasta, vaan useiden geenien yhteisvaikutuksesta. Alkoholismi ja alkoholiperäinen maksasairaus ovat polygeenisiä sairauksia.

Ravitsemus

Vakaissa tilassa olevilla alkoholiperäistä maksakirroosia sairastavilla potilailla proteiinipitoisuuden lasku liittyy maksasairauden vaikeusasteeseen. Aliravitsemuksen vakavuus alkoholia väärinkäyttävillä ihmisillä riippuu heidän elinolosuhteistaan: vaikeassa sosioekonomisessa tilanteessa proteiinin saannin väheneminen ja energia-arvon lasku edeltävät usein maksavauriota, kun taas suotuisassa sosiaalisessa tilanteessa ja riittävän ravinnon myötä maksavaurio ei ilmeisesti liity ravitsemukseen. Samaan aikaan eläimillä havaitaan lajikohtaisia eroja. Alkoholia saavilla rotilla maksavaurio kehittyy vain vähentyneellä ravinnolla, kun taas paviaaneilla kirroosi kehittyy jo normaalilla ravinnolla. Reesusmakakeilla alkoholiperäisen maksasairauden kehittymistä voidaan estää lisäämällä koliinin ja proteiinien pitoisuuksia ruokavaliossa. On osoitettu, että kompensoimatonta maksasairautta sairastavilla potilailla, jotka saavat täydellistä ruokavaliota, joka sisältää alkoholia määränä, joka kattaa kolmanneksen päivittäisestä kaloritarpeesta, tila paranee vähitellen. Samaan aikaan alkoholista pidättäytyminen, mutta ruokavalion alhainen proteiinipitoisuus, ei paranna maksan toimintaa. Aliravitsemus ja maksatoksisuus voivat toimia synergisteinä.

Alkoholi voi lisätä koliinin, folaatin ja muiden ravintoaineiden päivittäistä vähimmäistarvetta. Ravintoainepuutokset, erityisesti proteiinin puutteet, johtavat aminohappojen ja maksaentsyymien laskuun ja voivat siten edistää alkoholimyrkytystä.

Sekä alkoholin että huonon ravitsemuksen uskotaan vaikuttavan maksatoksisten vaikutusten kehittymiseen, alkoholin ollessa merkittävämpi. On todennäköistä, että optimaalisella ravitsemuksella on mahdollista nauttia tietty määrä alkoholia maksavaurioita aiheuttamatta. On kuitenkin myös mahdollista, että alkoholilla on kynnysarvoinen toksinen pitoisuus, jonka yläpuolella ruokavalion muutoksilla ei välttämättä ole suojaavaa vaikutusta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Synnyssä

Alkoholi imeytyy helposti mahalaukusta ja ohutsuolesta. Alkoholi ei kerry elimistöön; yli 90 % metaboloituu hapettumalla. Ensimmäinen hajoamistuote, asetaldehydi, muodostuu kolmen entsymaattisen reaktion seurauksena: alkoholidehydrogenaasin (vastaa noin 80 %:sta metaboliasta), sytokromi P-450 2E1:n (CYP2E1) ja katalaasin.

Alkoholin hapettuminen maksassa tapahtuu kahdessa vaiheessa:

• hapettuminen asetaldehydiksi vedyn vapautumisen yhteydessä;
• asetaldehydin hapettuminen etikkahapoksi, joka sitten muuttuu asetyylikoentsyymi A:ksi.

Etanolin aineenvaihdunta suoritetaan maksasoluissa kolmen entsymaattisen järjestelmän avulla.

1. Alkoholidehydrogenaasijärjestelmä (ADH). ADH sijaitsee sytosolissa, maksasolujen sytoplasman nestemäisessä osassa. Tämän entsyymin avulla etanoli hapettuu asetaldehydiksi. Tämä reaktio vaatii nikotiiniamidi-adeniinidinukleotidin (NAD+) läsnäoloa. Kun etanoli hapettuu asetaldehydiksi, etanolin vety siirtyy NAD+:ksi, joka pelkistyy NADH:ksi, mikä muuttaa maksasolun hapetus-pelkistyspotentiaalia.
2. Sytokromi P-450-riippuvainen mikrosomijärjestelmä (CDMSS). Tämän järjestelmän entsyymit sijaitsevat maksasolujen sileän sytoplasmisen verkoston mikrosomeissa. CDMSS metaboloi etanolin asetaldehydiksi ja detoksifioi lääkkeet. Alkoholin väärinkäytön yhteydessä sileä sytoplasminen verkosto lisääntyy.
3. Etanolin aineenvaihdunnan katalaasijärjestelmä sijaitsee sytoplasmisissa peroksisomeissa ja mitokondrioissa. NADFH-oksidaasin entsyymin avulla NADF-H:n ja hapen läsnä ollessa syntyy vetyperoksidia, ja sitten vetyperoksidi-H2O2-katalaasikompleksin avulla _{etanolihapetetaan} asetaldehydiksi. Alkoholin väärinkäytön yhteydessä havaitaan peroksisomien määrän kasvua maksasoluissa.

Kaikki edellä mainitut järjestelmät hapettavat aluksi etanolin asetaldehydiksi, joka mitokondriaalinen entsyymi asetaldehydidevhydrogenaasi muuntaa asetyylikoentsyymi A:ksi. Sitten asetyylikoentsyymi A siirtyy Krebsin sykliin ja hapettuu CO2:ksi _ja H2O:ksi. Alhaisilla veren alkoholipitoisuuksilla sen metabolia tapahtuu pääasiassa alkoholidehydrogenaasijärjestelmän ja korkeilla pitoisuuksilla pääasiassa MES- ja katalaasijärjestelmän kautta.

Asetaldehydi muuttuu asetaatiksi mitokondriaalisen aldehydidehydrogenaasin vaikutuksesta. Krooninen alkoholinkäyttö lisää asetaatin muodostumista. Prosessit johtavat vedyn muodostumiseen, joka muuntaa adeniini-nikotiiniamidinukleotidin (NAD) pelkistyneeseen muotoonsa (NADP), mikä lisää maksan hapetus-pelkistyspotentiaalia. Tämä korvaa rasvahapot energianlähteenä, vähentää rasvahappojen hapettumista ja edistää triglyseridien kertymistä, mikä aiheuttaa rasvamaksaa ja hyperlipidemiaa. Liian suuren vedyn vaikutuksesta myös pyruvaatti muuttuu laktaatiksi, mikä vähentää glukoosin muodostumista (hypoglykemian seurauksena), mikä aiheuttaa munuaisasidoosia, virtsahapposuolojen erittymisen vähenemistä, hyperurikemiaa ja siten kihtiä.

Alkoholin aineenvaihdunta voi myös johtaa maksan hypermetabolismiin, mikä aiheuttaa hypoksiaa ja vaurioita vapaiden radikaalien vapautumisesta lipidiperoksidaation aikana. Alkoholi ja huono ravitsemus aiheuttavat antioksidanttien, kuten glutationin sekä A- ja E-vitamiinien, puutetta, mikä altistaa tällaisille vaurioille.

Alkoholiperäisen maksatulehduksen tulehdus ja fibroosi johtuvat suurelta osin asetaldehydistä. Se edistää maksan verikanavia (sinusoideja) reunustavien tähtisolujen (Ito) muuttumista fibroblasteiksi, jotka tuottavat myosuuttuvia elementtejä ja syntetisoivat aktiivisesti kollageenia. Sinusoidit kapenevat ja tyhjenevät, mikä rajoittaa kuljetusta ja verenkiertoa. Maksa ei enää puhdista suoliston endotoksiineja, jotka aiheuttavat vaurioita, mikä stimuloi tulehdusta edistävien sytokiinien muodostumista. Stimuloimalla leukosyyttejä asetaldehydi ja peroksidaatiotuotteet lisäävät tulehdusta edistävien sytokiinien tuotantoa entisestään. Syntyy tulehduskierre, joka päättyy maksasolujen fibroosiin ja kuolemaan.

Rasvaa kertyy maksasoluihin, koska se heikentää kertymistä perifeeriseen rasvakudokseen, lisää triglyseridien synteesiä, vähentää lipidien hapettumista ja vähentää lipoproteiinien tuotantoa, mikä puolestaan häiritsee rasvan poistumista maksasta.

Alkoholiperäisen maksasairauden patogeneesi

1. Alkoholidehydrogenaasijärjestelmän liikatoiminta aiheuttaa:

• lisääntynyt maksan laktaattituotanto ja hyperlaktatemia;
• lisääntynyt rasvahappojen synteesi maksassa ja vähentynyt beetahapettuminen maksasolujen mitokondrioissa; rasvamaksa;
• ketoaineiden lisääntynyt tuotanto, ketonemia ja ketonuria;
• maksan hypoksia ja sen hapenkulutuksen lisääntyminen; maksalohkon keskiosan perivenulaarinen vyöhyke on herkin hypoksialle;
• proteiinisynteesin esto maksassa.

2. MES:n liikatoimintaan suurten alkoholimäärien vaikutuksen alaisena liittyy sileän endoplasmisen retikulumin lisääntyminen, maksan koon kasvu, lipoproteiinien erityksen lisääntyminen, hyperlipidemia ja rasvamaksa.
3. Krooninen etanolin kulutus johtaa mitokondrioiden kyvyn heikkenemiseen hapettaa asetaldehydiä, ja epätasapaino sen muodostumisen ja hajoamisen välillä kasvaa. Asetaldehydi on 30 kertaa myrkyllisempää kuin itse etanoli. Asetaldehydin myrkyllinen vaikutus maksaan on seuraava:

• lipidiperoksidaation stimulointi ja vapaiden radikaalien muodostuminen, jotka vahingoittavat maksasolua ja sen rakenteita;
• Asetaldehydin sitoutuminen kysteiiniin ja glutationiin aiheuttaa häiriöitä pelkistyneen glutationin muodostumisessa, mikä puolestaan edistää vapaiden radikaalien kertymistä; mitokondrioiden pelkistyneellä glutationilla on tärkeä rooli organellin eheyden ylläpitämisessä;
• maksasolujen kalvoihin liittyvien entsyymien toiminnalliset häiriöt ja suora vaurio kalvorakenteelle;
• maksan erityksen estyminen ja lisääntynyt intrahepaattinen kolestaasi johtuen asetaldehydin sitoutumisesta maksan tubuliiniin;
• immuunimekanismien aktivointi (asetaldehydi sisältyy immuunikomplekseihin, jotka osallistuvat alkoholimaksasairauden muodostumiseen).

4. Merkittävän etanolin saannin myötä elimistöön muodostuu ylimäärä asetyyli-CoA:ta, joka osallistuu aineenvaihduntareaktioihin ja muodostaa ylimääräisiä lipidejä. Lisäksi etanoli lisää suoraan vapaiden rasvahappojen esteröitymistä triglyserideiksi (neutraaliksi rasvaksi), mikä edistää rasvamaksaa ja estää lipidien poistumisen maksasta lipoproteiinien muodossa.

Etanoli vähentää DNA-synteesiä maksasoluissa ja aiheuttaa albumiinin ja rakenneproteiinien synteesin vähenemistä maksassa.

Etanolin vaikutuksesta maksassa muodostuu alkoholihyaliinin muodossa olevaa ainetta, jonka immuunijärjestelmä havaitsee vieraana. Tämän seurauksena kehittyy autoimmuunireaktioita, joita asetaldehydi pahentaa. Tulehdusta edistävien sytokiinien (Kupfferin solujen sekä IL1:n, IL6:n ja IL8:n liikatuotanto) merkittävä patogeneettinen rooli autoimmuunireaktioiden kehittymisessä on osoitettu. Nämä sytokiinit lisäävät proteolyyttisten entsyymien vapautumista lysosomeista ja edistävät immuunireaktioiden etenemistä. Etanoli stimuloi maksan fibroosiprosesseja, mikä edistää edelleen maksakirroosin kehittymistä. Etanolilla on nekrobioottinen vaikutus maksaan liiallisen asetaldehydin muodostumisen ja alkoholihyaliinin muodostumisen aiheuttamien voimakkaiden autoimmuunireaktioiden kautta.

Maksavaurion mekanismit

Suhde alkoholiin ja sen metaboliitteihin

Jyrsijöille kehittyy alkoholin vaikutuksesta vain rasvamaksa. Niiden nauttiman alkoholin määrä ei kuitenkaan ole verrattavissa ihmisiin, jotka voivat kattaa 50 % päivittäisestä kaloritarpeestaan alkoholilla. Tämä taso voidaan saavuttaa paviaaneilla, joille kehittyy maksakirroosi 2–5 vuoden alkoholisaation jälkeen. Tietoja, jotka viittaavat alkoholin suoraan maksatoksisuuteen, joka ei vaikuta ruokavalion muutoksiin, saatiin vapaaehtoisilta (terveiltä ihmisiltä ja alkoholisteilta), joilla juotuaan 10–20 unssia (300–600 ml) 86-prosenttista alkoholia päivässä 8–10 päivän ajan kehittyi rasvaisia muutoksia ja maksan rakenteellisia poikkeavuuksia, jotka havaittiin maksabiopsioiden elektronimikroskopialla.

Asetaldehydi

Asetaldehydiä muodostuu sekä AlkDG:n että MEOS:n osallistuessa. Alkoholismipotilailla asetaldehydin määrä veressä nousee, mutta vain hyvin pieni osa siitä poistuu maksasta.

Asetaldehydi on myrkyllinen aine, joka aiheuttaa monia akuutin alkoholiperäisen maksatulehduksen oireista. Asetaldehydi on erittäin myrkyllinen ja reaktiivinen; se sitoutuu fosfolipideihin, aminohappotähteisiin ja sulfhydryyliryhmiin, vahingoittaen plasmakalvoja depolymeroimalla proteiineja ja aiheuttaen muutoksia pinta-antigeeneihin. Tämä johtaa lisääntyneeseen lipidiperoksidaatioon. Asetaldehydi sitoutuu tubuliiniin ja vahingoittaa siten sytoskeletonin mikrotubuluksia.

Asetaldehydi on vuorovaikutuksessa serotoniinin, dopamiinin ja noradrenaliinin kanssa muodostaen farmakologisesti aktiivisia yhdisteitä ja stimuloi myös tyypin I prokollageenin ja fibronektiinin synteesiä Ito-soluissa.

Asetaldehydin oletetut maksatoksiset vaikutukset

• POLin vahvistaminen
• Sitoutuminen solukalvoihin
• Mitokondrioiden elektronin kuljetusketjun häiriö
• Ydinvoiman korjauksen esto
• Mikrotubulusten toimintahäiriö
• Kompleksien muodostuminen proteiinien kanssa
• Komplementin aktivointi
• Neutrofiilien stimuloima superoksidin muodostuminen
• Lisääntynyt kollageenisynteesi

Muutokset solunsisäisessä oksidaatio-pelkistyspotentiaalissa

Maksasoluissa, jotka hapettavat aktiivisesti alkoholin hajoamistuotteita, NADH/NAD-suhde muuttuu merkittävästi, mikä johtaa vakaviin aineenvaihduntahäiriöihin. Esimerkiksi laktaatin ja pyruvaatin välinen hapetus-pelkistyssuhde kasvaa merkittävästi, mikä johtaa maitohappoasidoosiin. Tällainen asidoosi yhdistettynä ketoosiin häiritsee uraattien erittymistä ja johtaa kihtiin. Hapettumis-pelkistyspotentiaalin muutoksilla on myös merkitystä rasvamaksan patogeneesissä, kollageenin muodostumisessa, steroidiaineenvaihdunnan häiriöissä ja glukoneogeneesin hidastumisessa.

Mitokondriot

Maksasyyteissä havaitaan mitokondrioiden turpoamista ja niiden kristojen muutoksia, mikä todennäköisesti johtuu asetaldehydin vaikutuksesta. Mitokondrioiden toiminnot häiriintyvät: rasvahappojen ja asetaldehydin hapettuminen estyy, sytokromioksidaasin ja hengitysentsyymiketjun aktiivisuus vähenee ja oksidatiivinen fosforylaatio estyy.

Veden ja proteiinin kertyminen maksasoluihin

Rotilla alkoholi esti maksasolujen uusien syntetisoitujen glykoproteiinien ja albumiinin eritystä. Tämä voi johtua siitä, että asetaldehydi sitoutuu tubuliiniin ja vahingoittaa siten mikrotubuluksia, joista proteiinin erittyminen solusta riippuu. Alkoholia saaneilla rotilla rasvahappoja sitovan proteiinin pitoisuus maksasoluissa lisääntyi, mikä osittain selittää sytosolisen proteiinin kokonaismäärän lisääntymistä.

Näin ollen proteiinin kertyminen aiheuttaa vedenpidätyskykyä, mikä johtaa maksasolujen turvotukseen, mikä on hepatomegalian pääasiallinen syy alkoholismia sairastavilla potilailla.

Hypermetabolinen tila

Krooninen alkoholinkäyttö lisää hapenkulutusta, pääasiassa lisääntyneen NADH:n hapettumisen vuoksi. Lisääntynyt maksan hapenkulutus luo liian korkean happigradientin sinusoidien pitkin, mikä johtaa maksasolujen nekroosiin vyöhykkeellä 3 (sentrilobulaarinen). Tämän alueen nekroosi voi johtua hypoksiasta. Vyöhykkeellä 3 on korkein P450-II-E1-pitoisuus, ja tällä alueella näkyvät myös merkittävimmät muutokset hapetus-pelkistyspotentiaalissa.

Lisääntynyt maksan rasvapitoisuus

Maksan rasvan määrän lisääntyminen voi johtua sen saannista ruoan mukana, vapaiden rasvahappojen tunkeutumisesta rasvakudoksesta maksaan tai rasvojen synteesistä itse maksassa. Kussakin tapauksessa syy riippuu nautitun alkoholin annoksesta ja ruoan rasvapitoisuudesta. Yhden ja nopean suuren alkoholiannoksen nauttimisen jälkeen maksasta löytyy rasvahappoja, jotka ovat peräisin rasvakudoksesta. Sitä vastoin kroonisessa alkoholin käytössä havaitaan rasvahappojen synteesin lisääntymistä ja hajoamisen vähenemistä maksassa.

Immuunimaksasairaus

Immuunimekanismit voivat selittää harvinaiset maksasairauden etenemistapaukset alkoholin käytön lopettamisesta huolimatta. Liiallinen alkoholinkäyttö johtaa kuitenkin harvoin histologisen kuvan muodostumiseen kroonisesta aktiivisesta hepatiitista, johon liittyy immuunihäiriöitä. Hepatiitti B:n ja C:n virusmerkkiaineiden ei pitäisi olla läsnä.

Alkoholimaksairaudessa havaitaan humoraalisen immuniteetin rikkominen, joka ilmenee seerumin immunoglobuliinien määrän nousuna ja IgA:n kertymisenä maksan sinusoidien seinämää pitkin.

Heikentyneen soluimmuniteetin aiheuttamaa maksavauriota on osoitettu käyttämällä vasta-ainevastetta kalvoantigeeneille alkoholivaurioitetuissa kaniinin maksasoluissa. Alkoholiperäistä hepatiittia sairastavilla potilailla verenkierrossa olevat lymfosyytit vaikuttavat suoraan sytotoksisesti erilaisiin kohdesoluihin. Alkoholiperäisen hepatiitin aktiivisessa vaiheessa infiltraatti sisältää pääasiassa neutrofiilejä, jotka korvautuvat pian lymfosyyteillä. CD4- ja CD8-antigeenejä ilmentävien lymfosyyttien jakautuminen ja pysyvyys aktiivisesti etenevässä alkoholiperäisessä hepatiitissa, jossa suuren histosyhteensopivuuskompleksin ilmentyminen maksasoluissa on lisääntynyt, sekä niiden yhteys alkoholiperäiseen hyaliinikalvoon ja nekroosiin tukevat oletusta, että T-lymfosyyttien ja maksasolujen väliset sytotoksiset vuorovaikutukset vaikuttavat alkoholiperäisen maksavaurion muodostumiseen ja vakiintumiseen.

Antigeenistimulaattorin luonnetta ei tunneta. Tällainen rooli annettiin Malloryn alkoholihyaliinille, mutta näitä tietoja ei ole vahvistettu. On epätodennäköistä, että tällainen antigeeni olisi alkoholi tai sen metaboliitit molekyylien pienen koon vuoksi, mutta ne voivat toimia hapteeneina. Asetaldehydi-kollageenikomplekseja löydettiin alkoholiperäistä maksasairautta sairastavien potilaiden maksabiopsianäytteistä. Niiden määrä korreloi taudin aktiivisuuden parametrien kanssa. On mahdollista, että soluimmuniteetin heikkeneminen on toissijaista eli elimistön vaste systeemiseen sairauteen.

Fibroosi

Alkoholismipotilailla kirroosi voi kehittyä fibroosin taustalla ilman alkoholihepatiitin muodossa olevaa välivaihetta. Fibroosin muodostumismekanismia ei ole selvitetty. Maitohappo, joka tehostaa fibrogeneesiä, osallistuu ilmeisesti minkä tahansa vakavan maksavaurion patogeneesiin.

Fibroosi johtuu Ito-rasvaa varastoivien solujen muuttumisesta fibroblasteiksi ja myofibroblasteiksi. Tyypin III prokollageenia löytyy presinusoidaalisista kollageenikerrostumista (kuva 20-5). AlkDG:tä voidaan havaita rotan maksan Ito-soluissa.

Kollageenin muodostumisen tärkein ärsyke on solunekroosi, mutta muutkin syyt ovat mahdollisia. Vyöhykkeen 3 hypoksia voi olla tällainen ärsyke. Lisäksi maksasolujen lisääntymisen aiheuttama solunsisäisen paineen nousu voi myös stimuloida kollageenin muodostumista.

Lipidiperoksidaation aikana muodostuvat hajoamistuotteet aktivoivat Ito-soluja ja stimuloivat kollageenisynteesiä.

Sytokiinit

Endotoksiineja esiintyy usein vakavasti sairaiden maksakirroosipotilaiden ääreisveressä ja askitesnesteessä. Näiden suolistossa muodostuvien aineiden esiintyminen liittyy retikuloendoteliaalijärjestelmän heikentyneeseen endotoksinien vieroitushoitoon ja lisääntyneeseen suolen seinämän läpäisevyyteen. Endotoksiinit vapauttavat sytokromeja, interleukiineja (IL) IL-1:tä, IL-2:ta ja tuumorinekroositekijää (TNF) ei-parenkyymisoluista. Potilailla, jotka jatkuvasti väärinkäyttävät alkoholia, TNF:n, IL-1:n ja IL-6:n pitoisuudet veressä lisääntyvät. Alkoholiperäisessä maksatulehduksessa monosyyttien TNF:n muodostuminen lisääntyy ja neutrofiilien kemotaktisen tekijän IL-8:n pitoisuus plasmassa nousee, mikä voi liittyä neutrofiliaan ja neutrofiilien aiheuttamaan maksainfiltraatioon. On myös mahdollista, että sytokiinien muodostumista stimuloivat alkoholin aktivoimat tai vaurioituneet maksasolut.

Joidenkin sytokiinien biologisen vaikutuksen ja akuutin alkoholiperäisen maksasairauden kliinisten ilmentymien välillä on selvä yhtäläisyys. Näihin kuuluvat ruokahaluttomuus, lihasheikkous, kuume, neutrofilia ja vähentynyt albumiinisynteesi. Sytokiinit stimuloivat fibroblastien lisääntymistä. Transforming growth factor beeta (TGF-beeta) stimuloi kollageenin muodostumista liposyyteissä. TNF-a voi estää lääkeaineiden metaboliaa sytokromi P450:n kautta, indusoida monimutkaisten HLA-antigeenien ilmentymistä solujen pinnalla ja aiheuttaa maksatoksisuutta. Näiden aineiden plasmapitoisuudet korreloivat maksavaurion vakavuuden kanssa.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Alkoholimaksairauden patomorfologia

Rasvamaksaa, alkoholiperäistä maksatulehdusta ja kirroosia pidetään usein erillisinä alkoholiperäisen maksasairauden muotoina. Niiden ominaispiirteet kuitenkin usein yhdistyvät.

Rasvamaksa (steatoosi) on liiallisen alkoholinkäytön ensimmäinen ja yleisin ilmentymä. Se on mahdollisesti korjattavissa oleva tila. Rasvamaksa perustuu makrovesikulaarisen rasvan kertymiseen maksasoluihin suurina triglyseridipisaroina, jotka syrjäyttävät maksasolun tuman. Harvemmin rasvaa esiintyy mikrovesikulaarisena pieninä pisaroina, jotka eivät syrjäytä solun tumaa. Mikrovesikulaarinen rasva edistää mitokondrioiden vaurioita. Maksa suurenee ja sen pinta muuttuu keltaiseksi.

Alkoholiperäinen maksatulehdus (steatohepatiitti) on yhdistelmä rasvamaksaa, diffuusia maksatulehdusta ja maksanekroosia (usein fokaalista) vaikeusasteeltaan vaihtelevalla asteella. Myös maksakirroosia voi esiintyä. Vaurioitunut maksasolu näyttää turvonneelta ja siinä on rakeinen sytoplasma (pallomainen) tai se sisältää kuituproteiinia sytoplasmassa (alkoholi- tai hyaliini-Mallory-kappaleita). Vakavasti vaurioituneet maksasolut menehtyvät nekroosiin. Kollageenin kertyminen ja maksan terminaalisten pikkulaskimoiden fibroosi uhkaavat maksan perfuusiota ja edistävät portaalihypertension kehittymistä. Maksakirroosin etenemiseen ja kehittymiseen viittaavia tyypillisiä histologisia piirteitä ovat perivenulaarinen fibroosi, mikrovesikulaarinen rasvan kertyminen ja jättimäiset mitokondriot.

Maksakirroosi on etenevä maksasairaus, jolle on ominaista laaja fibroosi, joka häiritsee maksan normaalia arkkitehtuuria. Rasvakertymien määrä voi vaihdella. Rinnakkain voi kehittyä alkoholiperäinen maksatulehdus. Kompensoivassa maksan uudistumisessa esiintyy pieniä imusolmukkeita (mikronodulaarinen maksakirroosi). Ajan myötä, jopa täydellisestä alkoholinkäytön lopettamisesta huolimatta, tauti voi edetä makronodulaariseksi maksakirroosiksi.

Raudan kertymistä maksaan esiintyy 10 %:lla alkoholin väärinkäyttäjistä, joilla on normaali maksa, rasvamaksa tai kirroosi. Raudan kertyminen ei liity raudan saantiin tai elimistön rautavarastoihin.

Oireet alkoholimaksasairaus

Oireet vastaavat taudin vaihetta ja vaikeusastetta. Oireet ilmenevät potilailla yleensä 30 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta.

Rasvamaksa on yleensä oireeton. Kolmasosalla potilaista maksa on suurentunut, sileä ja joskus kivulias.

Alkoholiperäinen maksatulehdus voi esiintyä monessa muodossa lievästä ja korjautuvasta sairaudesta hengenvaaralliseen sairauteen. Keskivaikeassa sairaudessa potilailla on yleensä huono ravitsemus, he valittavat väsymystä ja heillä voi olla kuumetta, keltaisuutta, kipua oikeassa ylävatsassa, hepatomegaliaa ja -arkuutta sekä joskus maksassa esiintyvää mustelmaa. Heidän tilansa usein pahenee muutaman ensimmäisen viikon aikana sairaalahoidon jälkeen. Vaikeisiin tapauksiin voi liittyä keltaisuutta, askitesta, hypoglykemiaa, elektrolyyttihäiriöitä, maksan vajaatoimintaa, johon liittyy koagulopatiaa tai portosysteemistä enkefalopatiaa, tai muita kirroosin ilmenemismuotoja. Jos havaitaan vaikeaa hyperbilirubinemiaa >20 mg/dl (>360 μmol/l), kohonnutta protagonisti- tai INR-arvoa (ei vaikutusta K-vitamiinin ihonalaisen annon jälkeen) ja enkefalopatiaa, kuolemanriski on 20–50 % ja maksakirroosin kehittymisen riski 50 %.

Maksakirroosi voi ilmetä vähäisin alkoholihepatiitin oirein tai taudin loppuvaiheen komplikaatioiden oirein. Yleisesti havaitaan portaalihypertensiota (usein ruokatorven suonikohjujen ja ruoansulatuskanavan verenvuodon, askiteksen ja portosysteemisen enkefalopatian kanssa), hepatorenal-oireyhtymää tai jopa maksasolukarsinooman kehittymistä.

Krooninen alkoholiperäinen maksasairaus voi ilmetä Dupuytrenin kontraktuurana, hämähäkkiangioomina, perifeerisenä neuropatiana, Wernicken enkefalopatiana, Korsakoffin psykoosina sekä miehillä hypogonadismin ja feminisaation piirteinä (esim. sileä iho, miehille tyypillisen kaljuuntumisen puuttuminen, gynekomastia, kivesten surkastuminen). Nämä piirteet heijastavat todennäköisemmin alkoholismin kuin maksasairauden vaikutuksia. Aliravitsemus voi aiheuttaa korvasylkirauhasten suurentumista. Hepatiitti C -virusinfektio esiintyy noin 25 %:lla alkoholisteista, ja tämä yhdistelmä pahentaa merkittävästi maksasairauden etenemistä.

Alkoholiperäisellä maksasairaudella on seuraavat muodot:

• Alkoholinen adaptiivinen maksasairaus
• Alkoholiperäinen rasvamaksa
• Alkoholinen maksafibroosi
• Akuutti alkoholiperäinen hepatiitti
• Krooninen alkoholihepatiitti
• Alkoholiperäinen maksakirroosi
• Maksasolukarsinooma

AF Bluger ja IN Novitsky (1984) pitävät näitä alkoholiperäisen maksavaurion muotoja yhden patologisen prosessin peräkkäisinä vaiheina.

Alkoholiperäinen maksasairaus voidaan diagnosoida rutiinitesteissä, kuten henkivakuutuksen tai muiden sairauksien yhteydessä, kun havaitaan hepatomegalia, kohonneet seerumin transaminaasit, GGT tai makrosytoosi.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostiikka alkoholimaksasairaus

Alkoholia pidetään maksasairauden aiheuttajana potilailla, jotka kuluttavat yli 80 g alkoholia päivässä. Jos diagnoosia epäillään, tehdään maksan toimintakokeet, täydellinen verenkuva ja serologiset hepatiittitestit. Ei ole olemassa erityisiä testejä alkoholiperäisen maksasairauden vahvistamiseksi.

Kohtalainen aminotransferaasiarvojen nousu (< 300 IU/l) ei kerro maksavaurion asteesta. Myöhemmin ASAT-arvot ylittävät ALAT-arvon ja niiden suhde on suurempi kuin 2. ALAT-arvon laskun syynä on pyridoksiinifosfaatin (B6-vitamiini) puutos _, joka on välttämätön entsyymien toiminnalle. Sen vaikutus ASAT-arvoon on vähemmän selvä. Seerumin gammaglutamyylitranspeptidaasin (GGT) pitoisuudet nousevat etanolin aiheuttaman entsyymistimulaation seurauksena. Makrosytoosi (solujen keskimääräinen tilavuus yli 100) heijastaa alkoholin suoraa vaikutusta luuytimeen sekä makrosyyttisen anemian kehittymistä folaatin puutteen vuoksi, mikä on tyypillistä alkoholismin aliravitsemukselle. Maksasairauden vakavuusindeksi määräytyy seerumin bilirubiinipitoisuuden (eritystoiminto), PT:n tai INR:n (maksan synteesikapasiteetti) perusteella. Trombosytopenia voi johtua alkoholin suorasta toksisesta vaikutuksesta luuytimeen tai hypersplenismistä, jota havaitaan portaalihypertensiossa.

Instrumentaalista tutkimusta ei yleensä tarvita diagnoosin tekemiseen. Jos se tehdään muista syistä, vatsan ultraääni- tai tietokonetomografia voi vahvistaa rasvamaksan tai osoittaa splenomegalian, porttilaskimopaineen tai askiteksen.

Potilaat, joilla on alkoholiperäiseen maksasairauteen viittaavia poikkeavuuksia, tulisi seuloa muiden hoitoa vaativien maksasairauksien, erityisesti virushepatiitin, varalta. Koska rasvamaksan, alkoholiperäisen maksatulehduksen ja kirroosin piirteet esiintyvät usein samanaikaisesti, löydösten tarkka karakterisointi on tärkeämpää kuin maksaanibiopsian tilaaminen. Maksabiopsia tehdään maksasairauden vaikeusasteen määrittämiseksi. Jos rautakertymiä havaitaan, kvantitatiivinen raudan määritys ja geenitestaus voivat auttaa sulkemaan pois perinnöllisen hemokromatoosin syynä.

Maksavaurion alkoholiperäisen etiologian todistamisen yleiset periaatteet

1. Alkoholin käytön määrää, tyyppiä ja kestoa koskevien anamneesin tietojen analysointi. On otettava huomioon, että potilaat usein piilottavat nämä tiedot.
2. Kroonisen alkoholismin merkkiaineiden (stigmojen) tunnistaminen tutkimuksen aikana:

• tyypillinen ulkonäkö: "ryppyinen ulkonäkö" ("setelin ulkonäkö"); turvonneet violetinsiniset kasvot, joissa on laajentuneiden ihokapillaarien verkosto nenän siipien alueella ("alkoholistin punainen nenä"), poskien ja korvalehtien alueella; silmäluomien turvotus; silmämunien laskimoiden tukkoisuus; voimakas hikoilu; jälkiä aiemmista vammoista ja luunmurtumista, palovammoista, paleltumista;
• sormien, silmäluomien, kielen vapina;
• alipaino; liikalihavuus on yleistä;
• käyttäytymisen ja emotionaalisen tilan muutokset (euforia, hillittömyys, tuttuus, usein henkinen masennus, emotionaalinen epävakaus, unettomuus);
• Dupuytrenin kontraktuura, korvasylkirauhasten hypertrofia;
• lihasatrofia;
• miehillä esiintyvät hypogonadismin merkit (kivesten surkastuminen, naisten hiustenkasvu, toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien heikko ilmentyminen, gynekomastia).

3. Sisäelinten ja hermoston samanaikaisten sairauksien tunnistaminen - kroonisen alkoholismin seuralaiset: akuutti erosiivinen, krooninen erosiivinen ja krooninen atrofinen gastriitti, peptinen haava; krooninen haimatulehdus (usein kalkkeutuva); imeytymishäiriö; kardiopatia; polyneuropatia; enkefalopatia.
4. Ominaislaboratoriotiedot:

• Täydellinen verenkuva - anemia normo-, hypo- tai hyperkrominen, leukopenia, trombosytopenia;
• Biokemiallinen verikoe: lisääntynyt aminotransferaasien aktiivisuus (alkoholiperäiselle maksavauriolle on ominaista aspartyyliaminotransferaasin merkittävämpi nousu), gamma-glutamyylitranspeptidaasi (vaikka aminotransferaasien tasoa ei olisikaan noussut), alkalinen fosfataasi; hyperurikemia; hyperlipidemia;
• Immunologinen verikoe: kohonneet immunoglobuliini A -tasot.

Maksabiopsioiden tutkimuksessa havaitut histologiset tiedot:

• alkoholipitoisen hyaliinin (Mallory-kappaleiden) havaitseminen maksasoluissa;
• rasvainen rappeutuminen;
• perivenulaarinen maksasolujen vaurio;
• perisellulaarinen fibroosi.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Varhainen diagnoosi

Varhainen diagnoosi riippuu pitkälti lääkärin valppaudesta. Jos lääkäri epäilee potilaan alkoholin väärinkäyttöä, tulee käyttää CAGE-kyselylomaketta. Jokainen positiivinen vastaus on yhden pisteen arvoinen. Kahden pisteen tai enemmän pistemäärä viittaa siihen, että potilaalla on alkoholiin liittyviä ongelmia. Taudin ensimmäiset oireet voivat olla epäspesifisiä dyspeptisiä oireita: ruokahaluttomuutta, aamupahoinvointia ja röyhtäilyä.

[ 39 ], [ 40 ]

CAGE-kyselylomake

• Oletko koskaan tuntenut tarvetta humaltua niin paljon, että pyörryt?
• Ärsyynnytkö koskaan, kun joku ehdottaa alkoholin käyttöä?
• G Tunnetko syyllisyyttä liiallisesta alkoholin juomisesta?
• E Juotko alkoholia aamulla krapulan hoitoon?
• ripuli, epämääräinen kipu ja arkuus vatsan oikeassa yläneljänneksessä tai kuume.

Potilas voi hakea lääkärin apua alkoholismin seurausten, kuten sosiaalisen sopeutumisen vaikeuksien, työssäkäyntivaikeuksien, onnettomuuksien, sopimattoman käytöksen, kohtausten, vapinan tai masennuksen, vuoksi.

Alkoholiperäinen maksasairaus voidaan diagnosoida rutiinitesteissä, kuten henkivakuutuksen tai muiden sairauksien yhteydessä, kun havaitaan hepatomegalia, kohonneet seerumin transaminaasit, GGT tai makrosytoosi.

Fyysiset oireet eivät välttämättä viittaa patologiaan, vaikka suurentunut ja kivulias maksa, näkyvät verisuonikasvaimet ja alkoholismille tyypilliset merkit edistävät oikean diagnoosin tekemistä. Kliiniset tiedot eivät heijasta maksan histologisia muutoksia, ja maksan toiminnan biokemialliset parametrit voivat olla normaaleja.

[ 41 ], [ 42 ]

Biokemialliset indikaattorit

Seerumin transaminaasi-aktiivisuus ylittää harvoin 300 IU/l. AST:n aktiivisuus, jota vapautuu alkoholin vaurioittamista mitokondrioista ja sileästä lihaskudoksesta, on lisääntynyt enemmän kuin ALT:n aktiivisuus, joka sijaitsee maksaan. Alkoholiperäisessä maksasairaudessa AST/ALT-suhde on yleensä yli 2, mikä johtuu osittain siitä, että potilaille kehittyy pyridoksaalifosfaatin, B6-vitamiinin biologisesti aktiivisen muodon, puutos, joka on välttämätön molempien entsyymien toiminnalle.

Seerumin GGT-aktiivisuuden määrittämistä käytetään laajalti alkoholismin seulontatestinä. Lisääntynyt GGT-aktiivisuus johtuu pääasiassa entsyymien induktiosta, mutta maksasolujen vaurioilla ja kolestaasilla voi olla merkitystä. Tämä testi tuottaa monia vääriä positiivisia tuloksia muiden tekijöiden, kuten lääkkeiden ja samanaikaisten sairauksien, vuoksi. Vääriä positiivisia tuloksia havaitaan potilailla, joiden GGT-aktiivisuus on normaalin ylärajalla.

Seerumin alkalisen fosfataasin aktiivisuus voi olla huomattavasti koholla (yli neljä kertaa normaalia suurempi), erityisesti potilailla, joilla on vaikea kolestaasi ja alkoholiperäinen maksatulehdus. Seerumin IgA-pitoisuus voi olla erittäin korkea.

Veren ja virtsan alkoholipitoisuuden määrittämistä voidaan käyttää kliinisesti potilailla, jotka väärinkäyttävät alkoholia, mutta kieltävät sen.

Liiallisessa alkoholismissa ja kroonisessa alkoholismissa havaitaan epäspesifisiä muutoksia veriseerumissa, mukaan lukien kohonneet virtsahapon, laktaatin ja triglyseridien pitoisuudet sekä laskeneet glukoosi- ja magnesiumpitoisuudet. Hypofosfatemiaan liittyy munuaisten tubulusten toiminnan heikkeneminen riippumatta maksan toiminnan heikkenemisestä. Alhaiset seerumin trijodityroniini- (T3) -pitoisuudet ilmeisesti heijastavat T4:n vähentynyttä muuntumista T3:ksi maksassa. T3-pitoisuudet ovat kääntäen verrannollisia alkoholiperäisen maksasairauden vakavuuteen.

Tyypin III kollageenia voidaan arvioida seerumin prokollageeni tyypin III peptiditasoilla. Seerumin tyypin IV kollageeni- ja laminiinitasot mahdollistavat tyvikalvon komponenttien arvioinnin. Näiden kolmen testin tulokset korreloivat taudin vaikeusasteen, alkoholiperäisen maksatulehduksen asteen ja alkoholin kulutuksen kanssa.

Muut seerumin biokemialliset parametrit viittaavat enemmän alkoholin väärinkäyttöön kuin alkoholiperäiseen maksasairauteen. Näitä ovat seerumin glutamaattidehydrogenaasin aktiivisuuden ja mitokondriaalisen isoentsyymin AST:n määritys. Seerumin ei-hiilihydraattitransferriini voi olla hyödyllinen indikaattori alkoholin liikakäytölle maksasairaudesta riippumatta, mutta sen mittausta ei ole saatavilla kaikissa laboratorioissa.

Herkätkään biokemialliset menetelmät eivät välttämättä havaitse alkoholiperäistä maksasairautta, joten epävarmoissa tapauksissa on tehtävä maksaan kohdistuva biopsia.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematologiset muutokset

Makrosytoosi, jossa keskimääräinen solujen tilavuus on yli 95 fL (95 μm3 ^), johtuu todennäköisesti alkoholin suorasta vaikutuksesta luuytimeen. Folaatin ja B12-vitamiinin puutos johtuu aliravitsemuksesta. 90 %:lla alkoholismia sairastavista potilaista havaitaan sekä suurentunut keskimääräinen solujen tilavuus että lisääntynyt GGT-aktiivisuus.

Maksabiopsia

Maksabiopsia vahvistaa maksasairauden ja alkoholin väärinkäytön todennäköisimmiksi syiksi. Keskustelussa potilaan kanssa maksavaurion vaaraa voidaan korostaa vakuuttavammin.

Maksabiopsialla on tärkeä ennustearvo. Rasvaisilla muutoksilla itsessään ei ole yhtä vakavaa merkitystä kuin perivenulaarisella skleroosilla, joka on kirroosin esiaste. Biopsian perusteella on myös mahdollista varmistaa jo kehittyneen kirroosin diagnoosi.

Alkoholiton steatohepatiitti (NASH) voi johtua useista eri syistä. Toisin kuin alkoholiperäisessä vauriossa, NASH:ssa muutokset ovat paikallisempia periportaalialueella.

Hoito alkoholimaksasairaus

Alkoholin välttäminen on hoidon perusta; se voi estää maksavaurioiden lisääntymistä ja siten pidentää elämää. Erinomaisia tuloksia voidaan saavuttaa tukiryhmien, kuten Anonyymien Alkoholistien, avulla, edellyttäen, että potilas on positiivisesti motivoitunut.

Vakavasti somaattisesti vaurioituneet potilaat kieltäytyvät alkoholista useammin kuin mielenterveyshäiriöistä kärsivät potilaat. Hepatologian klinikalle otettujen miesten pitkäaikaisseurannan aikana saatujen tietojen mukaan vakava sairaus vaikutti ratkaisevasti päätökseen kieltäytyä alkoholin käytöstä.

Jatkuva lääketieteellinen hoito on myös tärkeää. Royal Free Hospitalissa vuosina 1975–1990 hoidettujen alkoholiperäistä maksasairautta sairastavien potilaiden seurantatietojen tutkimuksessa havaittiin, että 50 % pysyi raittiina, 25 % joi alkoholia, mutta ei liikaa, ja 25 % jatkoi alkoholin väärinkäyttöä hoidosta huolimatta. Lievemmissä tapauksissa lääkäri tai sairaanhoitaja voi rajoittaa hoidon "lyhyeen neuvontaan". Tämä on tehokasta 38 %:ssa tapauksista, vaikka tulokset ovat usein väliaikaisia. Vakavammissa tapauksissa potilas tulisi ohjata psykiatrin vastaanotolle.

Vieroitusoireyhtymän (delirium tremens) kehittymistä voidaan ehkäistä määräämällä kloorimetiatsolia tai klooridiatsepoksidia.

Potilaan tilan paraneminen alkoholin ja vuodelevon taustalla on joskus niin vaikuttavaa, että se itse asiassa mahdollistaa aiemman alkoholismin diagnosoinnin.

Alkoholin vieroituksen tai maksan vajaatoiminnan toipumisen aikana potilaille määrätään lisäravinteita proteiinien ja vitamiinien muodossa. Aluksi proteiinipitoisuuden tulisi olla 0,5 g / kg, sitten se nostetaan mahdollisimman nopeasti 1 grammaan painokiloa kohden. Enkefalopatia voi olla syy proteiinin saannin rajoittamiseen. Tällaisilla potilailla on yleensä riittämättömät kaliumvarastot, joten ruokavalioon lisätään yleensä kaliumkloridia magnesiumin ja sinkin kanssa. Määrätään suuria annoksia vitamiineja, erityisesti B-, C- ja K-ryhmiä (tarvittaessa suonensisäisesti).

Keskiluokkaisia potilaita tulisi tietenkin neuvoa pidättäytymään kokonaan alkoholista, erityisesti jos maksaan otetussa biopsiassa on havaittu vyöhykkeen 3 fibroosi. Jos he eivät pysty noudattamaan alkoholitonta ruokavaliota, heitä kehotetaan noudattamaan tasapainoista ruokavaliota, jonka proteiinipitoisuus on 1 g painokiloa kohden ja energia-arvo vähintään 2000 kcal. Kohtuulliset vitamiinilisät ovat toivottavia.

Oireenmukainen hoito sisältää tukevaa hoitoa. Ravitsemus ja B-vitamiinit ovat välttämättömiä, erityisesti alkoholin käytön lopettamisen ensimmäisten päivien aikana. Nämä toimenpiteet eivät kuitenkaan vaikuta hoitotuloksiin edes sairaalahoidossa olevilla alkoholiperäistä maksatulehdusta sairastavilla potilailla. Alkoholin vieroitus vaatii bentsodiatsepiinien (esim. diatsepaamin) käyttöä. Liiallinen sedaatio potilailla, joilla on todettu alkoholiperäinen maksasairaus, voi kiihdyttää maksaenkefalopatian kehittymistä.

Alkoholiperäiseen maksasairauksiin on olemassa vain vähän spesifisiä hoitoja. Glukokortikoidien teho alkoholiperäisessä maksatulehduksessa on kiistanalainen, mutta ne on varattu potilaille, joilla on vakavin sairaus. Lääkkeet, joiden odotetaan vähentävän fibroosia (esim. kolkisiini, penisillamiini) tai tulehdusta (esim. pentoksifylliini), ovat olleet tehottomia. Propyylitiourasiililla saattaa olla jonkin verran hyötyä alkoholiperäisen maksan oletetun hypermetabolisen tilan hoidossa, mutta sen tehoa ei ole vahvistettu. Antioksidantit (esim. S-adenosyyli-b-metioniini, monityydyttymätön fosfatidyylikoliini) ovat osoittaneet lupaavaa parannusta maksavauriossa, mutta vaativat lisätutkimuksia. Antioksidanttien, kuten silymariinin (maarianohdake) ja A- ja E-vitamiinien, ei ole osoitettu olevan tehokkaita.

Maksansiirto voi pidentää potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaikaa yli 80 prosenttiin. Koska jopa 50 % potilaista jatkaa alkoholin juomista maksansiirron jälkeen, useimmat ohjelmat edellyttävät kuuden kuukauden pidättyvyyttä alkoholista ennen elinsiirtoa.

Ennuste

Alkoholimakkaroidisairauden ennuste määräytyy maksafibroosin ja tulehduksen vaikeusasteen mukaan. Alkoholin lopettamisen jälkeen rasvamaksa ja alkoholiperäinen maksatulehdus ilman fibroosia ovat palautuvia; alkoholista pidättäytymällä rasvamaksa paranee kokonaan kuudessa viikossa. Maksakirroosin ja sen komplikaatioiden (askites, verenvuoto) kehittyessä viiden vuoden eloonjäämisaste on noin 50 %: luku voi olla korkeampi alkoholista pidättäytyneellä ja matalampi jatkuvan alkoholinkäytön yhteydessä. Alkoholimakkaroidisairaus, erityisesti yhdessä kroonisen virushepatiitti C:n kanssa, altistaa maksasolusyövän kehittymiselle.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]