Allerginen nekrotisoiva vaskuliitti: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Allerginen nekrotisoiva vaskuliitti on heterogeeninen immuunikompleksisairauksiin liittyvä sairausryhmä, jolle on ominaista verisuonten seinämien segmentaalinen tulehdus ja fibrinoidinen nekroosi.

Kliinisten oireiden vakavuus riippuu ihovaurion syvyydestä, verisuonten seinämien muutosten asteesta sekä hematologisten, biokemiallisten, serologisten ja immuunijärjestelmän häiriöiden luonteesta. Eri kokoisiin verisuoniin vaikuttaa, mutta yliherkkyysreaktio kohdistuu pääasiassa mikroverenkiertoon, erityisesti pikkulaskimoihin.

Tämän tyyppisen vaskuliitin kliiniset ilmenemismuodot ovat yleensä polymorfisia ja yhdistävät erilaisia elementtejä: petekioita, eryteemaisia läiskiä, eryteemaisia-urtikariaalisia ja eryteemaisia-nodulaarisia, nodulaarisia elementtejä, joillakin potilailla - verenvuotoisia, pinnallisia nekroosia ja haavaumia. Rakkuloita, vesikkeleitä, mukaan lukien sellaisia, joissa on verenvuotoa, voi esiintyä, jotka muistuttavat erythema multiforme exudativen ilmenemismuotoja. Lähekkäin sijaitsevat nekroottiset pesäkkeet voivat yhdistyä. Ihottuma sijaitsee useammin jalkojen iholla, harvemmin käsivarsissa, mutta myös vartalon iho voi olla osallisena prosessissa. Ihottuman väri riippuu sen olemassaolon kestosta, aluksi ne ovat kirkkaan punaisia, sitten muuttuvat sinertäviksi ruskehtavalla sävyllä. Pigmenttiä voi jäädä regresoituneiden elementtien kohdalle, haavaumien jälkeen - arpia, usein isorokkomaisia. Subjektiiviset tuntemukset ovat merkityksettömiä, voi esiintyä kutinaa, polttelua, kipua, pääasiassa nekroottisten muutosten yhteydessä. Sisäelinten ja nivelten vaurioita voidaan havaita.

Allergisen nekroottisen vaskuliitin patomorfologia. Prosessin alkuvaiheessa havaitaan endoteelisyyttien turpoamista, johon liittyy verisuonten seinämien rakenteen häiriintyminen, niiden tunkeutuminen verisuonten ympärille ja niiden verisuonten ympärille tapahtuvaan kudokseen neutrofiilien ja yksittäisten eosinofiilisten granulosyyttien sekoittuminen. Seuraavassa vaiheessa paljastuu tyypillinen kuva, joka ilmenee verisuonten seinämien nekroosina fibrinoidikertymänä, massiivisena mononukleaaristen elementtien tunkeutumisena, johon on sekoitettu suuri määrä neutrofiilejä ja granulosyyttejä. Tässä tapauksessa nekroottisen vaskuliitin tyypillinen histologinen kriteeri on voimakas leukoklasia, jossa muodostuu "ydinpölyä", joka sijaitsee verisuonten ympärillä olevissa infiltraateissa ja diffuusisti dermiksessä kollageenikuitujen välissä. Lisäksi usein havaitaan punasolujen ekstravasaatteja. Verisuonten seinämien ja verisuonten ympärillä olevan fibrinoidimateriaalin koostumus on pääasiassa fibriiniä. Tuoreiden elementtien epidermis on lähes muuttumaton, lukuun ottamatta sen lievää paksuuntumista, tyvikerroksen turvotusta ja eksosytoosia. Nekroottisissa fokuksissa epidermis läpikäy nekroosin. Prosessi alkaa sen yläosista ja leviää koko paksuuteen. Nekroottiset massat erotetaan alla olevasta kudoksesta voimakkaalla neutrofiilisten granulosyyttien varrella, jolla on leukoklasia-ilmiöitä.

Elektronimikroskopia paljastaa merkittävän määrän kasvun kapillaariendoteelisolujen määrässä, jotka työntyvät leesioiden luumeniin ja lähes peittävät sen. Epiteelisolujen pinta on epätasainen, joskus niissä on paljon mikrovilluksia, sytoplasma sisältää suuren määrän ribosomeja, paljon pinopiittisia vesikkeleitä, vakuoleja ja joskus lysosomaalisia rakenteita eri kehitysvaiheissa. Joissakin soluissa on paljon mitokondrioita, enimmäkseen tiheällä matriisilla, ja endoplasmisen retikulumin säiliöiden laajeneminen on havaittavissa. Tällaisten endoteelisolujen tumat ovat suuria ja epätasaisia, joskus niillä on voimakkaita tumareunuksen invaginaatioita ja tiivistetyn kromatiinin sijainti yleensä lähellä tumakalvoa. Samanlaisia muutoksia havaitaan perisyyteissä. Tyvikalvo on monikerroksinen laajalla alueella, ei ole selvästi näkyvissä, sen elektronitiheys on normaalia pienempi, se on joskus epäjatkuva ja esiintyy erillisinä fragmentteina. Subendoteliaalinen tila on yleensä laajentunut, siinä voi näkyä tyvikalvon fragmentteja, joskus se on kokonaan täynnä paksuuntunutta, keskikokoisen elektronitiheyden omaavaa tyvikalvoa, jonka rajat ovat epäselvät. Kapillaarien voimakkaiden nekrobioottisten prosessien ilmetessä havaitaan tuhoisia muutoksia, jotka ilmenevät endoteelisyyttien jyrkkänä turpoamisena, joka sulkee kapillaarin luumenin kokonaan. Niiden sytoplasma, jossa on sytolyysi-ilmiöitä, on täynnä pieniä ja suurempia vakuoleja, jotka paikoin sulautuvat toisiinsa ja kalvorakenteet häviävät. Samanlaisia muutoksia tapahtuu tumassa. Tällaisissa soluissa organelleja ei juurikaan havaita, vain yksittäisiä pieniä mitokondrioita, joilla on tumma matriisi ja epäselvä kristojen rakenne. Tällaisten kapillaarien subendoteliaalinen tila on jyrkästi laajentunut ja täysin täynnä keskikokoisen elektronitiheyden omaavia homogeenisia massoja. Joillakin sen alueilla havaitaan elektronitiheää ainetta, joka muistuttaa immuunikomplekseja tai fibrinoidiainetta, jota G. Dobrescu ym. (1983) ovat kuvanneet allergisessa vaskuliitissa. Tällaisten leesioiden verisuonten ympärillä havaitaan joidenkin tulehdusinfiltraatin soluelementtien tuhoutumista (fragmenttien muodossa, joissa on lysis-ilmiöitä). Jälkimmäisiin kuuluvat hienojakoiset, suuren elektronitiheyden omaavat massat, mahdollisesti fibrinoidiaine. Tutkitussa materiaalissa ei havaittu immuunikompleksien kertymiä. Tämä selittyy luultavasti sillä, että joidenkin kirjoittajien mukaan immuunikompleksit voidaan havaita vasta prosessin alussa. Sitten, allergisen tulehdusreaktion ilmaantumisen jälkeen, ne tulevat morfologisesti havaitsemattomiksi, mahdollisesti johtuen niiden soluosien fagosytoosista.

Allergisen nekroottisen vaskuliitin histogeneesi. Useimmiten paikalliset verenkierrossa olevien immuunikompleksien kertymät vaikuttavat allergisen nekroottisen vaskuliitin kehittymiseen. Tiedetään, että immuunikompleksit voivat aktivoida komplementtijärjestelmän muodostamalla C3a- ja C5a-komplementtikomponentteja, mikä johtaa kudosbasofiilien degranulaatioon. Lisäksi C5a-komplementtikomponentti voi vaikuttaa neutrofiilisiin granulosyytteihin, jotka puolestaan vapauttavat lysosomaalisia entsyymejä ja vahingoittavat kudoksia. Kemoattraktantti leukotrieeni B4:n muodostuminen neutrofiilisissä granulosyyteissä edistää jälkimmäisen virtauksen lisääntymistä tulehduskohtaan. Muut immuunikompleksit voivat olla vuorovaikutuksessa Fc-fragmentin ja lymfosyyttien kanssa vapauttaen lymfokiineja, joilla on kemotaktista ja sytolyyttistä aktiivisuutta. Verenkierrossa olevat immuunikompleksit esiintyvät veriseerumissa kryoglobuliineina, ja vaurioituneella iholla immuunikompleksit havaitaan elektronimikroskopialla elektronitiheinä kertyminä ja immunoglobuliinien M, G, A ja komplementin C3-komponentin kertyminä suoralla immunofluoresenssilla. Näiden vuorovaikutusten seurauksena verisuonten endoteelisolut vaurioituvat, jolloin prosessin alussa tapahtuu adaptiivisia muutoksia mitokondrioiden hypertrofian, voimakkaan pinosyyttisen aktiivisuuden, lysosomien määrän lisääntymisen, aktiivisen sytoplasmisen kuljetuksen ja jopa fagosytoosin muodossa. Sitten nämä muutokset korvautuvat näiden solujen muuttumisella, johon liittyy endoteeliverkoston osittainen hajoaminen ja verihiutaleiden aggregaatio niiden pinnalla, jotka myös kulkeutuvat verisuonen seinämän läpi. Ne vapauttavat vasoaktiivisia aineita, vahingoittavat myös tyvikalvoa ja perisyyttikerrosta, mikä aiheuttaa verisuonen seinämän läpäisevyyden häiriintymisen. Oletetaan, että immuunikompleksit voivat vaurioittaa tyvikalvoa. Tämä prosessi voi toistua, ja tauti muuttuu krooniseksi. Suora immunofluoresenssi IgG:tä, IgM:ää ja IgA:ta, C3:a ja fibriiniä vastaan suunnatulla antiseerumilla antaa useimmilla allergista vaskuliittia sairastavilla potilailla luminesenssia dermiksen ja ihonalaisen kudoksen verisuonten seinämissä, mikä on kuitenkin epäspesifinen merkki.

Allergisen (nekroottisen) vaskuliitin erityismuotoja ovat Schönlein-Henochin hemorraginen vaskuliitti, ylähengitysteiden fokaaliseen streptokokki-infektioon liittyvä ihovaskuliitti, nekroottinen urtikariaa muistuttava vaskuliitti ja livedovaskuliitti.

L.Kh. Uzunyan ym. (1979) luokittelivat ylähengitysteiden fokaaliseen streptokokki-infektioon liittyvän ihovaskuliitin erityiseksi vaskuliitin muodoksi. Sille on ominaista dermiksen ja ihonalaisen kudoksen verisuonten vaurio, jolla on uusiutuva kulku, joka on läheisesti sukua ylähengitysteiden fokaaliselle streptokokki-infektiolle. Kirjoittajat erottavat taudin kolme kliinistä ja morfologista muotoa: syvä vaskuliitti, pinnallinen ja rakkulainen vaskuliitti. Kliinisesti potilailla, joilla on vaurio ihon syvien verisuonten alueella, prosessi kehittyy erythema nodosumina, jonka tärkeimmät muutokset havaitaan säärissä kirkkaan vaaleanpunaisina, 2–5 cm halkaisijaltaan olevina läiskinä, jotka sitten muuttuvat sinertäviksi, pesäkkeet tihenevät ja muuttuvat kosketettaessa kivuliaiksi. Pinnallisessa muodossa iholle ilmestyy kirkkaan vaaleanpunaisia alueita, joilla on voimakas verisuoniverkoston kuvio. Kroonisessa kulussa ihomuutoksille on ominaista polymorfismi, kuten kaikissa allergisissa vaskuliiteissa. Rakkulaiselle muodolle on ominaista akuutti kulku.

Patomorfologia. Akuutissa vaiheessa, kuten muissakin vaskuliittityypeissä, havaitaan fibrinoidimuutoksia verisuonten seinämissä; kroonisissa tapauksissa havaitaan granulomatoottinen prosessi, joka on tyypillinen viivästyneelle yliherkkyysreaktiolle.

Histogeneesi. Ihovaurioiden immunomorfologisessa tutkimuksessa paljastuu IgA- ja IgG-kertymiä verisuonten tyvikalvoissa ja infiltraattisoluissa. Myös verenkierrossa havaitaan infiltraattien ja verisuonten soluosia vastaan kohdistuvia vasta-aineita, mikä viittaa immuunihäiriöiden rooliin tämän tyyppisessä vaskuliitissa.

Livedovaskuliitti (syn.: segmentaalinen hyalinisoiva vaskuliitti, livedoangiitti) ilmenee kliinisesti pääasiassa alaraajojen ihossa esiintyvinä retikulaarisesti laajentuneina pinnallisina verisuonina, verenvuodoina, nodulaarisina elementteinä, kivuliaina haavaumina ja erilaisina terävästi rajattuina, valkoisina, kellertävän sävyisinä, pigmentoituneen reunuksen ympäröiminä surkastumisalueina. Surkastumisvyöhykkeellä esiintyy telangiektasioita, pistemäisiä verenvuotoja, hyperpigmentaatiota.

Patomorfologia. Dermiksen kapillaarien määrä lisääntyy, niiden endoteeli proliferoituu ja seinämät paksuuntuvat eosinofiilisten massojen kertymisen vuoksi tyvikalvojen alueelle. Nämä kertymät ovat PAS-positiivisia ja diastaasia kestävät. Tämän jälkeen kapillaarien lumenit tromboosoituvat ja trombit rekanalisoituvat. Vaurioituneita verisuonia ympäröivät kohtalaisen voimakkaat tulehdusinfiltraatit, jotka koostuvat pääasiassa lymfoidisoluista ja histiosyyteistä. Tuoreissa dermiksen leesioissa havaitaan verenvuotoja ja nekroosia, vanhoissa hemosideroosia ja fibroosia. Livedo-vaskuliitti erotetaan dermatiitista kroonisessa laskimoiden vajaatoiminnassa, jossa kapillaarien seinämät paksuuntuvat hieman ja proliferaatio on havaittavissa.

Histogeneesi. Livedo-vaskuliitti perustuu kapillaarien tyvikalvojen hyalinoosiin, ja tulehdukselliset ilmiöt ovat luonteeltaan toissijaisia, minkä vuoksi jotkut kirjoittajat luokittelevat tämän taudin vaskuliitin sijaan dystrofisiksi prosesseiksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]