Allergisen nuhan diagnoosi

Allergisen nuhan diagnoosi perustuu anamneesin tietoihin, tyypillisiin kliinisiin oireisiin ja aiheuttavien allergeenien tunnistamiseen (ihokokeilla tai allergeenispesifisen IgE-tiitterin määrityksellä in vitro, jos ihokokeet eivät ole mahdollisia).

Historia ja fyysinen tutkimus

Anamneesia kerättäessä on selvitettävä sukulaisten allergisten sairauksien esiintyminen, oireiden luonne, esiintymistiheys, kesto, vaikeusaste, kausiluonteisuus, hoitovaste, muiden allergisten sairauksien esiintyminen potilaalla ja provosoivat tekijät. Nenäkäytävien, nenäontelon limakalvon, eritteen, nenäkuorikoiden ja väliseinän tutkiminen tehdään. Allergista nuhaa sairastavilla potilailla limakalvo on yleensä vaalea, sinertävänharmaa ja turvonnut. Erite on luonteeltaan limainen ja vetinen. Kroonisessa tai vaikeassa akuutissa allergisessa nuhassa nenänvarressa on poikittainen poimu, joka muodostuu lapsilla "allergisen tervehdyksen" (nenänpään hieromisen) seurauksena. Krooninen nenän tukkoisuus johtaa tyypillisen "allergisen kasvon" muodostumiseen (tummat silmänaluset, kasvojen kallon kehityksen heikkeneminen, mukaan lukien purentavirheet, kaareva kitalaki, poskihampaiden litistyminen).

Laboratorio- ja instrumenttimenetelmät

Ihotestejä ja allergosorbenttitestejä käytetään allergisen ja ei-allergisen nuhan erotusdiagnoosiin; näillä menetelmillä voidaan myös tunnistaa aiheuttavat allergeenit.

Ihotestaus

Oikein suoritettuna ihotestaus voi arvioida IgE:n esiintymistä in vivo, ja se on aiheellista potilaille, jotka:

• huonosti hallinnassa olevat oireet [jatkuvat nenäoireet ja/tai riittämätön kliininen vaste nenään annostelluille glukokortikoideille];
• diagnoosi ei ole selvä anamneesin ja fyysisen tutkimuksen tietojen perusteella;
• samanaikaisesti on pitkittynyt keuhkoastma ja/tai toistuva poskiontelotulehdus tai välikorvatulehdus.

Ihotesti on nopea, turvallinen ja edullinen menetelmä IgE:n esiintymisen varmistamiseksi. Kotitalous-, siitepöly- ja epidermaalisten allergeenien ihotesteissä reaktio arvioidaan 20 minuutin kuluttua papula-koon ja hyperemian perusteella. Antihistamiinien käyttö tulee lopettaa 7–10 päivää ennen tätä. Ihotestien tulisi olla erikoiskoulutuksen saaneita lääkintähenkilöitä. Tarkka allergeenivalikoima vaihtelee odotetun herkkyyden ja maantieteellisen alueen mukaan.

Immunoallergosorbenttitesti

Immunoallergosorbenttitesti on ihotesteihin verrattuna vähemmän herkkä ja kalliimpi menetelmä spesifisen IgE:n havaitsemiseksi veriseerumista. 25 %:lla positiivisen ihotestituloksen saaneista potilaista allergosorbenttitestin tulokset ovat negatiivisia. Tässä suhteessa menetelmän käyttö allergisen nuhan diagnosoinnissa on rajallista. Antihistamiinien lopettaminen ennen testiä ei ole tarpeen.

RAST - radioallergosorbenttitesti (WIDE:n ehdottama vuonna 1967) - luokan E immunoglobuliinien lisääntyneen pitoisuuden havaitseminen atooppista allergiaa sairastavien potilaiden veriseerumissa. Tulosten mukaan se on yhdenmukainen ihoreaktioiden luotettavuuden kanssa, mutta se voidaan suorittaa paitsi remission myös pahenemisvaiheen aikana. On huomattava, että allergista nuhaa sairastavien lasten IgE:n kokonaispitoisuus on enintään 50 %, mikä on alhaisempi kuin aikuisilla. Syntymässä se on 0–1 kE/l ja kasvaa vähitellen.

PRIST - radioimmunosorbenttitesti - samanlainen menetelmä, erot ovat kyvyssä ottaa huomioon syntyneet radioaktiiviset kompleksit gammasäteilylaskurilla.

Rhinoskooppinen kuva

Pahenemisvaiheen aikana se eroaa vain vähän aikuisten oireista: tyypillistä on alempien nenän kuorien turvotus, minkä seurauksena ne saavat valkoisen värin. Harvinaisempia ovat niin sanotut Voyachek-täplät ja limakalvon syanoosi, vuoto on pääasiassa seroosia ja limaista. Usein pahenemisvaiheen aikana havaittiin limakalvon turvotusta keskimmäisen nenänkäytävän alueella, joka muistutti pientä polyyppiä, joka tuntui pehmeältä tunnusteltaessa. Pahenemisvaiheen ulkopuolella nenän kuva normalisoitui täysin ja keskimmäinen nenänkäytävä vapaudui kokonaan turvotuksesta. Kutsumme tätä oiretta edemaattiseksi etmoidiitiksi, sillä se on todennäköisesti polyyppisen etmoidiitin enne aikuisilla ja tärkein syy nenän sivuonteloiden heikentyneeseen puhdistumiseen. Kun tällainen oire ilmenee, varsinkin jos siihen liittyy runsasta limaa eritettä, suoritetaan kystisen fibroosin erotusdiagnostiikka.

Viime vuosina on ilmestynyt uusia mahdollisuuksia nenäontelon tutkimiseen nykyaikaisten endoskooppisten tekniikoiden ansiosta. Perinteisesti niiden välillä voidaan erottaa kaksi päämenetelmää. Ensimmäistä – leikkausmikroskoopilla tehtävää tutkimusta – on käytetty yli 20 vuotta. Voidaan käyttää erilaisia suurennoksia. Menetelmän suurin haittapuoli on sivuttaisnäkymän rajoitus, joten on edullista käyttää suoria jäykkiä tai joustavia endoskooppeja, joiden avulla voidaan paitsi saada käsitys nenän sivuseinän koko mosaiikista, myös tietyllä taidolla tutkia suoraan joitakin nenän sivuonteloita luonnollisten fisteleiden kautta. Kuituskoopin avulla on helppo tutkia nenäontelon takaosaa ja saada käsitys nenän suonikohjujen tilasta. Nenäkuorikoiden hypertrofisia muutoksia havaitaan lapsuudessa paljon harvemmin kuin aikuisilla. Anemia johtaa lähes aina kuorikoiden koon pienenemiseen. Nenän väliseinän traumaattinen kaarevuus on harvinaista lapsuudessa. Synnynnäisiä piikkimäisiä poikkeavuuksia, erityisesti nenäontelon pohjalla, havaitaan kuitenkin melko usein allergisessa nuhassa, mutta valitettavasti ne jäävät huomaamatta. Väliseinämän takaosat vomer-alueella tulisi tutkia erityisen huolellisesti, juuri tällä alueella havaitaan tyynynmuotoisia paksuuntumia, jotka johtuvat allergisen nuhan yhteydessä esiintyvän kavernoottisen kudoksen kasvusta. Nämä patologiset muutokset jäävät usein tunnistamatta lapsen takaosan nenän tähystyksen vaikeuksien vuoksi. Nenänielun tutkimuksessa havaitaan yleensä suuri määrä limaa sen kupolissa ja kuuloputkien suiden turvotusta. Kitarisojen koko ja väri riippuvat tutkimusajankohdasta, pahenemisvaiheessa ne ovat valkoisia tai sinertäviä, peittyneitä viskoosiin limaan. Lapsi yrittää yskiä sitä pois, mutta tuloksetta. Faryngoskopiassa allergisen nuhan pahenemisvaiheessa havaitaan usein pehmeän kitalaen ja kitakielekkeen turvotusta, mikä johtaa paitsi sulkeutuneeseen myös avoimeen nenäpuheeseen. Kaikki nämä muutokset lapsuudessa menevät hyvin nopeasti ohi. Tämä on muistettava analysoitaessa nenänielun ja sivuonteloiden röntgenkuvia. Poskionteloiden pneumatisaation vähenemistä sekä suurentunutta kitarisojen varjoa tänä aikana tulisi arvioida kriittisesti. Radiologiset tiedot ovat arvokkaita vain tapauksissa, joissa kuvat on otettu remission aikana. Lapsuudessa orgaaniset muutokset (päälaen hyperplastinen poskiontelotulehdus, puhumattakaan polypoosisista ja märkivistä prosesseista) ovat harvinaisempia kuin aikuisilla.

Yleisimpiä allergiseen nuhaan liittyviä korva-, nenä- ja kurkunpäänsairauksia ovat rinosinuiitti, adenoidiitti, nielun nielurisojen hypertrofia, toistuva ja eksudatiivinen välikorvatulehdus, nenän polypoosi, nenän väliseinän piikit, rakeinen nielutulehdus ja subglottinen kurkunpääntulehdus. Yleisesti ottaen voidaan sanoa, että noin 70 %:ssa tapauksista tulehdus vaikuttaa vain nenään ja nenän sivuonteloihin, 20 %:ssa nenänielun tulehdus ja 10 %:ssa kurkunpään tulehdus. Tämän sairauden hoito ja poistaminen ovat välttämättömiä edellytyksiä allergisen nuhan onnistuneelle hoidolle, mutta lähestymistapa on kussakin tapauksessa eriteltävä. Erityisen kiinnostavia ovat muiden elinten allergiset sairaudet, jotka liittyvät allergiseen nuhaan. Useimmiten, noin 50 %:ssa tapauksista, se yhdistetään eksudatiiviseen taipuvaiseen, 30 %:ssa sidekalvotulehdukseen. Noin 25 %:lla lapsista on allerginen nuha yhdistettynä astmaan. Erityisellä paikalla on nenän ja nenän sivuonteloiden allergisten sairauksien yhdistelmä keuhkoputkien ja keuhkojen patologian kanssa. Jo vuonna 1929 Wasson esitteli sinobronkiitin käsitteen. Myöhemmin tämä patologia sai eri nimiä: sinusopneumonia, sinusobronkopneumoninen oireyhtymä, adenosinusobronkopneumonia. Nykyään yleisin nimi on hengitystieallergiat. Niitä esiintyy useammin 4–9-vuotiailla lapsilla. Tämä ongelma on hyvin monimutkainen, mutta epäilemättä sen määrää nenäontelossa, sivuonteloissa, keuhkoputkissa ja keuhkoissa olevien patologisten pesäkkeiden keskinäinen negatiivinen vaikutus. Tämän vaikutuksen mekanismi voi olla erilainen: refleksogeeninen, paikallinen, allergeeninen tai muu, mutta periaate ei muutu. Hoitamattomana allerginen nuha kehittyy astmaksi 40 %:ssa tapauksista. Yleisesti hyväksytään, että allergista rinosinuiittia pidetään astmaa edeltävänä tilana, vaikka tietyissä tapauksissa rinosinuiittia ja astmaa esiintyy samanaikaisesti.

Paikalliset tutkimusmenetelmät

Nenäontelon erite:

• eosinofiilien lukumäärän ja sijainnin määrittäminen;
• pikarisolujen sisällön määrittäminen;
• mastosolujen (kohdesolujen) sisällön määritys;
• IgE-tason määritys. Nenäkuorikoiden veriseerumi:
• eosinofiilien lukumäärän määrittäminen;
• IgE-tasojen määritys. Kudokset:
• nenän kuorikoiden ja nenän sivuonteloiden limakalvojen tutkiminen;
• nenäpolyyppien ja nenän sivuonteloiden tutkimus.

RAST- ja PRIST-testejä käytetään myös IgE-pitoisuuden määrittämiseen nenän kuorikoiden veressä ja nenäontelon eritteissä. Viime aikoina on yleistynyt IgE-pitoisuuden määrittäminen polyyppien nesteestä.

Eosinofiilien määrän määrittäminen nenän eritteissä

Tutkimusliuos saadaan imulla lampulla tai ruiskulla, mutta on parempi tehdä jälkiä nenäkuorien pinnalta erityisillä hiomalaseilla. Tässä tapauksessa eosinofiilien ryhmäjärjestys säilyy näytteessä, mikä vahvistaa diagnoosin. Myös pikari- ja syöttösoluja tutkitaan näytteessä. Sytogrammi on hyvä menetelmä allergisen nuhan diagnosointiin lapsilla sen täydellisen turvallisuuden ja kivuttomuuden vuoksi.

Lisätutkimusmenetelmät (ei suositella rutiinikäyttöön)

• Allergeenien provokatiivisten testien käyttö lasten kliinisessä käytännössä on rajallista; niitä suoritetaan vain erikoistuneissa allergologisissa lääketieteellisissä laitoksissa.
• Jos epäillään poskiontelotulehdusta, tehdään nenän sivuonteloiden röntgenkuvaus (TT).
• Nenäontelon/nenänielun tähystystutkimus korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin konsultaation jälkeen sulkee pois muut nenähengitysvaikeuksien syyt (vierasesine, nenän väliseinän kaarevuus jne.).

Allergisen nuhan erotusdiagnoosi

• Akuutti tarttuva nuha akuutissa hengitystieinfektiossa (ARVI) ilmenee nenän tukkoisuutena, nuhana ja aivasteluna. Nenäoireet ovat vallitsevia 2.–3. päivänä ja häviävät 5. päivään mennessä. Yli 2 viikkoa kestävät kliiniset oireet voivat viitata allergiseen nuhaan.
• Vasomotorinen nuha on yksi yleisimmistä ei-allergisen nuhan (idiopaattisen nuhan) muodoista. Sille on ominaista jatkuva nenän tukkoisuus, joka pahenee lämpötilan, ilman kosteuden ja voimakkaiden hajujen muuttuessa. On olemassa myös hypersekretorinen variantti, jossa esiintyy jatkuvaa nenän vuotamista, joka aiheuttaa lievää nenän kutinaa, aivastelua, päänsärkyä, haimahuuhtelua ja poskiontelotulehdusta. Allergisille sairauksille ei ole perinnöllistä ominaisuutta, eikä herkistyminen allergeeneille ole myöskään tyypillistä. Rhinoskopia, toisin kuin allerginen nuha, jolle on ominaista syanoosi, kalpeus ja limakalvojen turvotus, paljastaa hyperemiaa ja viskoosia eritettä.

Allergisen ja vasomotorisen nuhan erotusdiagnoosi

Kliiniset kriteerit	Allerginen nuha	Vasomotorinen nuha
Anamneesin erityispiirteet	Tapahtuu varhaislapsuudessa	Tapahtuu vanhemmalla iällä
Yhteys aiheuttajaan Allergeeni	Kasvien siitepöly, huonepöly jne.	Allergeenia ei havaittu
Taudin kausiluonteisuus	Mahdollista	Ei tyypillinen
Eliminaatiovaikutus	Esittää	Poissa
Muut allergiset sairaudet	Usein läsnä	Ei mitään
Perinnöllinen alttius	Usein läsnä	Poissa
Muut kriteerit	Anatomisia vikoja havaitaan harvoin; yhdistelmä sidekalvotulehduksen, keuhkoastman, atooppisen dermatiitin ja allergisen urtikarian kanssa	Vasomotorisen nuhan kehittymistä edeltää usein pitkäaikainen vasokonstriktoritippojen käyttö, nenän väliseinän käyristyminen tai vika.
Rhinoskopia	Limakalvo on vaaleanpunaista (pahenemisvaiheen ulkopuolella), syanoottista, turvotusta (pahenemisvaiheen aikana)	Limakalvo on sinertävä, marmoroitunut, Vojacek-läiskiä, limakalvon hypertrofia
Ihotestit	Positiivinen aiheuttavien allergeenien kanssa	Negatiivinen
Kokonais-IgE-pitoisuus veressä	Lisääntynyt	Normaalirajoissa
Antihistamiinien/paikallisten glukokortikosteroidien vaikutus	Ilmaistu positiivisesti	Ei ole läsnä tai on lievästi ilmentynyt (GCS voi olla tehokas tässä sairaudessa)
Veren eosinofiilipitoisuus	Usein koholla	Yleensä normaali

• Lääkkeiden aiheuttama nuha on seurausta vasokonstriktori-nenävalmisteiden pitkäaikaisesta käytöstä sekä kokaiinin hengittämisestä. Nenän tukkoisuus on jatkuvaa ja limakalvo on kirkkaan punainen rinoskopian aikana. Tyypillistä on positiivinen vaste intranasaalisille glukokortikosteroideille, jotka ovat välttämättömiä tautia aiheuttavien lääkkeiden onnistuneelle lopettamiselle.
• Ei-allergiseen nuhaan, johon liittyy eosinofiilinen oireyhtymä, on ominaista voimakas nenän eosinofilia, positiivisen allergiahistorian puuttuminen ja negatiiviset ihotestitulokset. Havaitaan jatkuvia oireita, lievää aivastelua ja kutinaa, taipumusta nenäpolyyppien muodostumiseen, riittävän vasteen puuttuminen antihistamiinihoidolle ja hyvä teho nenän kautta annettavilla glukokortikosteroideilla.
• Yksipuolinen nuha viittaa vierasesineen, kasvaimen tai nenäpolyyppien aiheuttamaan nenän tukkoisuuteen, jota voi esiintyä ei-allergisessa nuhassa, johon liittyy eosinofiilinen oireyhtymä, krooninen bakteeriperäinen poskiontelotulehdus, allerginen sieniperäinen poskiontelotulehdus, aspiriinin aiheuttama astma, kystinen fibroosi ja sädekehän liikkumattomuusoireyhtymä. Yksipuoliset leesiot tai nenäpolyypit eivät ole tyypillisiä komplisoitumattomalle allergiselle nuhalle.

Nenäoireet ovat tyypillisiä joillekin systeemisille sairauksille, erityisesti Wegenerin granulomatoosille, joka ilmenee jatkuvana nenän vuotamisena, märkäisenä/verenvuotoisena vuotona, suun ja/tai nenän haavaumina, polyartralgiana, lihaskipuna ja kipuna nenän sivuonteloissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]