Amyloidoosi ja munuaisvaurio - Diagnoosi

Lääkärintarkastus ja löydökset

Tutkimustiedot vaihtelevat merkittävästi erityyppistä amyloidoosia sairastavilla potilailla.

Sekundaarisessa AA-amyloidoosissa 80 % potilaista hakeutuu lääkärin hoitoon eriasteisen nefroottisen oireyhtymän alkaessa. Tällaisten potilaiden pääasiallinen vaiva on eriasteisen turvotuksen ja amyloidoosille altistavan sairauden - nivelreuman, osteomyeliitin, jaksottaisen taudin jne. - oireet.

Vakavin ja vaihtelevin kliininen kuva on tyypillinen AL-amyloidoosille. Munuaisten amyloidoosin pääoireita ovat vaihtelevassa määrin hengenahdistus, ortostaattiset oireet ja pyörtymistilat, jotka johtuvat sydämen amyloidoosin ja ortostaattisen hypotension yhdistelmästä; potilailla on yleensä nefroottisen oireyhtymän ja vähäisemmässä määrin verenkierron vajaatoiminnan aiheuttama turvotus. Merkittävä painonpudotus (9–18 kg) on tyypillistä perifeeristä amyloidista polyneuropatiaa sairastavilla potilailla heikentyneen lihastrofismin vuoksi. Toinen painonpudotuksen syy on motorinen ripuli, jota havaitaan 25 %:lla potilaista suoliston hermopunoksen amyloidivaurion vuoksi, harvemmin (4–5 %) todellisen imeytymishäiriön vuoksi. Potilaita tutkittaessa havaitaan yleensä suurentunut maksa ja/tai perna. Maksa on tiheä, kivuton, sileäreunainen, usein jättimäinen.

AL-amyloidoosin muista tyypeistä erottava erityispiirre on perifeeristen lihasten makroglossia ja pseudohypertrofia. Amyloidi-infiltraatio kielessä ja kielen alla aiheuttaa sen jyrkän lisääntymisen. Se ei välttämättä mahdu suuonteloon; pureskelu- ja puhetoiminnot ovat heikentyneet, potilaat usein tukehtuvat; puheesta tulee artikuloitumaton. Toisin kuin amyloidimakroglossia, kilpirauhasen vajaatoiminnassa ja anemiassa kielen suureneminen johtuu kudosvälikudoksen turvotuksesta, eikä siihen siksi liity merkittävää kielikudoksen tiivistymistä eikä se heikennä sen toimintaa. Lihasten amyloidi-infiltraatioon liittyy niiden pseudohypertrofia - lisääntynyt lihaskevennys ja merkittävä lihasvoiman lasku.

Toinen AL-tyyppiselle amyloidoosille ominainen oire on silmäkuopan ympärillä oleva verenvuoto, jonka yleensä laukaisee yskiminen ja ponnistelu, jota verrataan "pesukarhun silmiin" tai verenvuotoisiin "laseihin". Verenvuoto etenee edelleen, esiintyy ihon kitkan, parranajon ja vatsan tunnustelun yhteydessä, peittää merkittäviä kehon alueita ja aiheuttaa trofisten häiriöiden muodostumista iholle, jopa painehaavoihin asti.

Muiden amyloidoosityyppien kliiniset ilmenemismuodot riippuvat amyloidikerrostumien ensisijaisesta lokalisoinnista ja niiden esiintyvyydestä, joskus merkittävästä, kun taas kliininen kuva voi muistuttaa AL-amyloidoosin ilmenemismuotoja.

Munuaisten amyloidoosin laboratoriodiagnostiikka

Kliiniset verikokeet paljastavat pysyvän ja merkittävän ESR:n nousun, usein taudin alkuvaiheessa. Anemia on harvinainen amyloidoosin oire, joka kehittyy pääasiassa kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Lähes puolella AA- ja AL-tyyppisiä amyloidoosipotilaita esiintyy trombosytoosia, jota yhdessä Jolly-kappaleiden sisältävien punasolujen esiintymisen kanssa verenkierrossa pidetään toiminnallisen hyposplenismin ilmentymänä pernan amyloidivaurion seurauksena.

Lähes 90 prosentilla AL-tyyppistä amyloidoosia sairastavista potilaista havaitaan verestä monoklonaalista immunoglobuliinia (M-gradientti) tavanomaisella elektroforeesilla; immunofiksaatiolla tehty immunoelektroforeesi on informatiivisempi. Primaarista AL-amyloidoosia sairastavien potilaiden M-gradientin pitoisuus ei saavuta myeloomalle tyypillisiä arvoja (>30 g/l veressä ja 2,5 g/vrk virtsassa). AL-tyyppiselle amyloidoosille on ominaista Bene-Jones-proteiinin esiintyminen virtsassa, jonka määrittämiseen tarkin menetelmä on immunofiksaatiolla tehty immunoelektroforeesi. On kehitetty myös menetelmä immunoglobuliinien vapaiden kevyiden ketjujen määrittämiseksi verestä, joka soveltuu parhaiten paitsi M-gradientin erittäin herkkään diagnostiikkaan, myös taudin kulun seurantaan ja hoidon tehokkuuteen.

Monoklonaalisen gammopatian immunoforeettisen havaitsemisen lisäksi kaikille AL-tyyppistä amyloidoosia sairastaville potilaille tehdään myelografiatutkimus plasmasolujen dyskrasian havaitsemiseksi, joka on tämän tyyppisen amyloidoosin syy: primaarisessa amyloidoosissa plasmasolujen määrä on keskimäärin 5 %, mutta 20 %:lla potilaista se ylittää 10 %; myeloomasairauteen liittyvässä amyloidoosissa plasmasolujen keskimääräinen määrä on yli 15 %.

Munuaisten amyloidoosin instrumentaalinen diagnostiikka

Kliinisten ja laboratoriotietojen perusteella epäilty amyloidoosi on varmistettava morfologisesti havaitsemalla amyloidia kudosbiopsioissa.

Jos AL-amyloidoosia epäillään, tehdään luuytimen punktio- ja/tai trefiinibiopsia. Plasmasolujen määrä ja amyloidoosivärjäys auttavat erottamaan primaariset ja myeloomaan liittyvät AL-amyloidoosin variantit ja lisäksi diagnosoimaan itse amyloidoosin. Positiivinen luuytimen amyloidoositestitulos havaitaan 60 %:lla AL-amyloidoosia sairastavista potilaista.

Yksinkertainen ja turvallinen diagnostinen toimenpide on ihonalaisen rasvan aspiraatiobiopsia, joka paljastaa amyloidin 80 %:ssa AL-tyyppisen amyloidoosin tapauksista. Tämän toimenpiteen etuihin informatiivisuuden lisäksi kuuluu myös verenvuodon harvinaisuus, minkä ansiosta menetelmää voidaan käyttää potilailla, joilla on veren hyytymishäiriöitä (primaarista amyloidoosia sairastavilla potilailla on usein X-hyytymistekijän puutos, mikä voi johtaa verenvuotoihin).

Munuaisten amyloidoosin diagnosointiin tarvitaan peräsuolen limakalvon, munuaisen ja maksan koepala. Peräsuolen limakalvon ja submukosaalisen kerroksen koepala mahdollistaa amyloidin havaitsemisen 70 %:lla potilaista ja munuaiskoepala lähes 100 %:lla tapauksista. Rannekanavaoireyhtymää sairastavilla potilailla testataan amyloidin varalta rannekorun dekompressiossa poistettua kudosta.

Amyloidin havaitsemiseksi tarkoitettu koepalamateriaali tulee värjätä Kongon punaisella. Valomikroskopiassa amyloidi näkyy amorfisena eosinofiilisenä massana, jonka väri on vaaleanpunainen tai oranssi, ja polarisoidussa valomikroskopiassa näillä alueilla havaitaan omenanvihreä hehku, joka johtuu kaksoistaittumisen ilmiöstä. Tioflaviini T:llä värjäys, joka määrittää vaaleanvihreän fluoresenssin, on herkempi, mutta vähemmän spesifinen, ja siksi amyloidoosin tarkemman diagnosoinnin kannalta on suositeltavaa käyttää molempia värjäysmenetelmiä.

Nykyaikainen amyloidoosin morfologinen diagnostiikka sisältää paitsi amyloidin havaitsemisen myös tyypityksen, koska sen tyyppi määrää hoitotaktiikan. Tyypitykseen käytetään useimmiten kaliumpermanganaattitestiä. Käsiteltäessä Kongon punaiseksi värjättyjä valmisteita 5-prosenttisella kaliumpermanganaattiliuoksella, AA-tyyppinen amyloidi menettää värinsä ja menettää kaksoistaittumiskykynsä, kun taas AL-tyyppinen amyloidi säilyttää ne. Emäksisen guanidiinin käyttö mahdollistaa AA- ja AL-tyyppisten amyloidoosien erottamisen Kongon punaiseksi värjättyjen valmisteiden värin katoamisajan perusteella niiden käsittelyn jälkeen emäksisellä guanidiinilla - 30 minuutin (AA-tyyppi) tai 1-2 tunnin (ei AA-tyyppi) kuluessa. Värjäysmenetelmät eivät kuitenkaan ole riittävän luotettavia amyloidin tyypin määrittämisessä.

Tehokkaimpana menetelmänä amyloidin tyypittämiseen pidetään immunohistokemiallista tutkimusta, jossa käytetään antiseerumeita amyloidiproteiinin päätyyppeihin (spesifinen AT AA-proteiinia vastaan, immunoglobuliinin kevyet ketjut, transtyretiini ja beeta2 mikroglobuliini).

Arvokas menetelmä amyloidikerrostumien arvioimiseksi in vivo on radioisotooppiskintigrafia ¹³¹¹ -merkityllä seerumin beetakomponentilla. Menetelmän avulla voidaan seurata amyloidin jakautumista ja määrää elimissä ja kudoksissa kaikissa taudin kehitysvaiheissa, myös hoidon aikana. Menetelmän periaate perustuu siihen, että merkitty seerumin komponentti P sitoutuu spesifisesti ja palautuvasti kaikenlaisiin amyloidifibrilleihin ja sitä sisältyy amyloidikerrostumien koostumukseen niiden tilavuuteen verrannollisena määränä, joka visualisoidaan useilla skintigrammeilla. Dialyysiamyloidoosia sairastavilla potilailla vaihtoehtoisena skintigrafisena menetelmänä pidetään radioisotooppimerkityn beeta2- _{mikroglobuliinin} käyttöä.