Vatsan aortan aneurysma

Vatsa-aortan aneurysmat muodostavat noin kolme neljäsosaa aortan aneurysmista ja vaikuttavat 0,5–3,2 prosenttiin väestöstä. Esiintyvyys miehillä on kolme kertaa suurempi kuin naisilla.

Vatsa-aortan aneurysmat alkavat yleensä munuaisvaltimoiden lähtökohdan alapuolelta, mutta voivat levitä munuaisvaltimoiden suuaukkoihin; noin 50 %:ssa tapauksista esiintyy lonkkavaltimoissa. Yleisesti ottaen aortan halkaisija > 3 cm viittaa vatsa-aortan aneurysmaan. Useimmat vatsa-aortan aneurysmat ovat fusiformisia, ja jotkut ovat sakkulaarisia. Monissa voi olla laminaarisia trombeja. Vatsa-aortan aneurysmat ulottuvat kaikkiin aortan kerroksiin eivätkä johda dissektioon, mutta rinta-aortan dissektio voi ulottua distaaliseen vatsa-aorttaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vatsan aortan aneurysman syyt

Yleisin valtimon seinämän heikkenemisen syy on yleensä ateroskleroosi . Muita syitä ovat trauma, vaskuliitti, tunica median kystinen nekroosi ja leikkauksen jälkeinen anastomoosivaurio. Joskus kuppa ja paikallinen bakteeri- tai sieni-infektio (yleensä sepsiksen tai infektioisen endokardiitin vuoksi ) johtavat valtimon seinämän heikkenemiseen ja infektoituneiden (mykoottisten) aneurysmien muodostumiseen.

Tupakointi on merkittävin riskitekijä. Muita tekijöitä ovat korkea verenpaine, korkea ikä (esiintyvyys on korkein 70–80 vuoden iässä), suvussa esiintyvä sairaus (15–25 %:lla tapauksista), valkoihoinen syntyperä ja miespuolinen sukupuoli.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vatsan aortan aneurysman oireet

Useimmat vatsa-aortan aneurysmat ovat oireettomia. Kun oireita ilmenee, ne voivat olla epäspesifisiä. Vatsa-aortan aneurysmien suurentuessa ne voivat aiheuttaa kipua, joka on jatkuvaa, syvää, kipeää, viskeraalista ja havaittavissa eniten lanne-ristialueella. Potilaat saattavat huomata näkyvää vatsan pulsaatiota. Nopeasti suurenevat aneurysmat, jotka ovat alttiita repeämiselle, aiheuttavat usein oireita, mutta useimmat aneurysmat kasvavat hitaasti ja ovat oireettomia.

Joissakin tapauksissa aneurysma voi olla tunnusteltavissa sykkivänä massana koostaan ja potilaan kunnosta riippuen. Todennäköisyys sille, että potilaalla, jolla on sykkivä, tunnusteltava massa, on yli 3 cm:n kokoinen aneurysma, on noin 40 % (positiivinen ennustearvo). Aneurysman yläpuolella voi kuulua systolinen sivuääni. Ellei kuolema ole seurannut välittömästi repeytyneestä vatsa-aortan aneurysmasta, potilaat kokevat tässä akuutissa tilanteessa yleensä vatsa- tai lannekipuja, hypotensiota ja takykardiaa. Potilaalla voi olla äskettäin ollut ylävatsan trauma.

Hiljaisissa vatsa-aortan aneurysmissa voi toisinaan esiintyä komplikaatioiden (esim. raajakipu elinten verisuonten embolian tai tromboosin vuoksi) tai perussairauden (esim. kuume, huonovointisuus, infektion tai vaskuliitin aiheuttama painonpudotus) oireita. Toisinaan suuret vatsa-aortan aneurysmat johtavat disseminoituneeseen intravaskulaariseen koagulaatioon (DIC), mahdollisesti siksi, että suuret epänormaalin endoteelin alueet käynnistävät nopean tromboosin ja hyytymistekijöiden kulutuksen.

Vatsan aortan aneurysman diagnosointi

Useimmat vatsa-aortan aneurysmat diagnosoidaan sattumalta fyysisen tutkimuksen tai vatsan ultraäänitutkimuksen, tietokonetomografian tai magneettikuvauksen aikana. Vatsa-aortan aneurysmaa tulee epäillä iäkkäillä potilailla, joilla on akuuttia vatsa- tai alaselkäkipua, riippumatta siitä, onko tunnusteltavissa olevaa pulsoivaa massaa vai ei.

Jos oireet ja fyysisen tutkimuksen löydökset viittaavat vatsa-aortan aneurysmaan, tehdään vatsan ultraäänitutkimus tai tietokonetomografia (yleensä ensisijainen kuvantamismenetelmä). Hemodynaamisesti epävakailla potilailla, joilla epäillään repeänyttä aneurysmaa, ultraääni tarjoaa nopean diagnoosin vuodeosastolla, mutta suoliston kaasunmuodostus ja vatsan pingottuneisuus voivat heikentää sen tarkkuutta. Laboratoriotutkimukset, mukaan lukien täydellinen verenkuva, elektrolyytit, veren ureatyppi, kreatiniini, hyytymisprofiili, veriryhmä ja sopivuustesti, tehdään mahdollista leikkausta varten.

Jos repeämää ei epäillä, tietokonetomografia- angiografia (TT) tai magneettikuvaus (MRA) voivat tarkemmin arvioida aneurysman koon ja anatomian. Jos aneurysman seinämää reunustavat trombit, TT saattaa aliarvioida sen todellisen koon. Tässä tapauksessa varjoaineeton TT voi antaa tarkemman arvion. Aortografia on välttämätön, jos epäillään munuais- tai lonkkavaltimon vaurioitumista tai jos harkitaan endovaskulaarista stenttiä (endosiirrettä).

Vatsan röntgenkuvaus ei ole herkkä eikä spesifinen, mutta muihin tarkoituksiin otettuna se voi aiheuttaa aortan ja aneurysman seinämän kalkkeutumisen. Jos epäillään sieniperäistä aneurysmaa, on aiheellista tehdä bakteriologinen tutkimus bakteeri- ja sieniveriviljelyjen saamiseksi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vatsan aortan aneurysman hoito

Jotkut vatsa-aortan aneurysmat kasvavat vähitellen tasaisella nopeudella (2–3 mm/vuosi), toiset kasvavat harppauksin, ja tuntemattomista syistä noin 20 % aneurysmista pysyy vakiokokoisena loputtomiin. Hoidon tarve liittyy kokoon, joka korreloi repeämisriskin kanssa.

Vatsa-aortan aneurysman koko ja repeämäriski*

ABA-halkaisija, cm	Repeämäriski, %/vuosi
<4	0
4–4,9	1
5–5,9*	5–10
6–6,9	10–20
7–7.9	20–40
>8	30–50

* Kirurgista hoitoa pidetään ensisijaisena menetelmänä yli 5,0–5,5 cm:n kokoisille aneurysmille.

Vatsa-aortan aneurysman repeämä on indikaatio välittömälle kirurgiselle toimenpiteelle. Ilman hoitoa kuolleisuus lähestyy 100 %. Hoidon jälkeen kuolleisuus on noin 50 %. Luvut ovat näin korkeita, koska monilla potilailla on samanaikainen sepelvaltimotukos, aivo- ja ääreisvaltimoiden ateroskleroosi. Potilaat, joilla kehittyy verenvuotoinen sokki, tarvitsevat verenkierron nestetilavuuden palauttamisen ja verensiirron, mutta keskimääräistä valtimopainetta ei tule nostaa yli 70–80 mmHg:n, koska verenvuoto voi lisääntyä. Leikkausta edeltävä verenpainetaudin hallinta on tärkeää.

Kirurginen hoito on aiheellista > 5–5,5 cm:n kokoisille aneurysmille (kun repeämisriski ylittää 5–10 % vuodessa), elleivät muut samanaikaiset patologiset sairaudet ole vasta-aiheisia. Muita kirurgisen hoidon indikaatioita ovat aneurysman koon kasvu > 0,5 cm 6 kuukauden ajan koosta riippumatta, krooninen vatsakipu, tromboemboliset komplikaatiot tai lonkka- tai reisiluun aneurysma, joka aiheuttaa alaraajan iskemiaa. Ennen hoitoa on tarpeen arvioida sepelvaltimoiden tila (iskeemisen sydänsairauden poissulkemiseksi), koska monilla vatsa-aortan aneurysmaa sairastavilla potilailla on yleistynyt ateroskleroosi, ja kirurginen toimenpide luo suuren sydän- ja verisuonikomplikaatioiden riskin. Asianmukainen iskeemisen sydänsairauden lääkehoito tai revaskularisaatio on erittäin tärkeää sairastuvuuden ja kuolleisuuden vähentämiseksi vatsa-aortan aneurysman hoidossa.

Kirurginen hoito koostuu vatsa-aortan aneurysman korvaamisesta keinotekoisella siirteellä. Jos lonkkavaltimot ovat vaurioituneet, siirteen on oltava riittävän suuri peittämään ne. Jos aneurysma ulottuu munuaisvaltimoiden yläpuolelle, nämä valtimot on istutettava takaisin siirteeseen tai on tehtävä ohitusleikkaus.

Endoproteesin asettaminen aneurysman luumeniin reisiluun valtimon kautta on vähemmän invasiivinen vaihtoehtoinen hoitomuoto, jota käytetään, kun kirurgisten komplikaatioiden riski on suuri. Tämä toimenpide poistaa aneurysman systeemisestä verenkierrosta ja vähentää repeämisriskiä. Aneurysma sulkeutuu lopulta tromboottisina massoina, ja 50 % aneurysmista pienenee halkaisijaltaan. Lyhytaikaiset tulokset ovat hyviä, mutta pitkän aikavälin tuloksia ei tunneta. Komplikaatioita ovat taittuminen, tromboosi, endoproteesin siirtyminen ja pysyvän verenvirtauksen muodostuminen aneurysmatilaan endoproteesin asettamisen jälkeen. Siksi potilasta tulee seurata tarkemmin (ja tutkimukset tehdään useammin) endoproteesin asettamisen jälkeen kuin perinteisen siirteen jälkeen. Jos komplikaatioita ei ole, kuvantamistutkimuksia suositellaan 1 kuukauden, 6 kuukauden, 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain. Monimutkaiset anatomiset piirteet (esimerkiksi lyhyt aneurysman kaula munuaisvaltimoiden alapuolella, vaikea valtimoiden mutka) tekevät endoproteesin asettamisen mahdottomaksi 30–50 %:lla potilaista.

Alle 5 cm:n kokoisten aneurysmien korjaus ei näytä parantavan eloonjäämistä. Tällaisia aneurysmia tulee seurata ultraääni- tai tietokonetomografialla 6–12 kuukauden kuluttua, kunnes ne suurenevat niin suureksi, että korjaus on tarpeen. Sattumalta löydettyjen oireettomien aneurysmien seurannan kestoa ei ole vahvistettu. Ateroskleroottisten riskitekijöiden, erityisesti tupakoinnin lopettamisen ja verenpainelääkkeiden käytön, hallinta on tärkeää. Jos pieni tai keskikokoinen aneurysma kasvaa yli 5,5 cm:n kokoiseksi ja leikkausta edeltävä komplikaatioiden riski on pienempi kuin arvioitu repeämäriski, kirurginen korjaus on aiheellista. Repeämäriskiä ja leikkausta edeltävää komplikaatioriskiä on vertailtava yksityiskohtaisesti potilaan kanssa.

Sienianeurysmien hoito koostuu aktiivisesta, mikro-organismiin kohdistuvasta antibakteerisesta hoidosta ja sitä seuraavasta aneurysman poistosta. Varhainen diagnoosi ja hoito parantavat tuloksia.