Kallo-aivovamma

Traumaattinen aivovamma on fyysinen kudosvaurio, joka tilapäisesti tai pysyvästi heikentää aivojen toimintaa. Traumaattisen aivovamman diagnoosi tehdään kliinisesti ja vahvistetaan kuvantamistutkimuksilla (pääasiassa tietokonetomografialla, vaikka magneettikuvauksesta on joissakin tapauksissa lisäarvoa). Traumaattisen aivovamman alkuvaiheen hoitoon kuuluu hengityksen, hapetuksen ja verenpaineen tukeminen lisävaurioiden estämiseksi. Tämän jälkeen voidaan harkita leikkausta ja kuntoutusta.

Traumaattinen aivovamma on pään vamma, jossa pään ja kallon pehmytkudosten vaurioitumisen lisäksi myös aivot vaurioituvat. Traumaattinen aivovamma voi olla seurausta mekaanisen tekijän suorasta vaikutuksesta päähän tai sen epäsuorasta vaikutuksesta äkillisen pysähdyksen aikana nopean kehon liikkeen aikana (esimerkiksi kaatumisen aikana) tai sen äkillisen kiihtyvyyden tapauksessa.

Traumaattinen aivovamma voi aiheuttaa erilaisia rakenteellisia vaurioita. Rakenteelliset muutokset voivat olla makro- tai mikroskooppisia riippuen vammamekanismista ja iskun voimakkuudesta.

Lievemmästä traumaattisesta aivovammasta kärsivällä potilaalla ei välttämättä ole merkittäviä rakenteellisia vaurioita. Traumaattisen aivovamman oireet vaihtelevat suuresti vakavuuden ja seurausten suhteen. Vammat luokitellaan yleensä avo- tai umpivammoihin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Traumaattinen aivovamma on yksi yleisimmistä vammoista (30–50 % kaikista traumaattisista vammoista), se on alle 45-vuotiaiden ihmisten kuolinsyy ja vammautumisen tärkein syy ja on neurokirurgisen patologian rakenteessa ensimmäisellä sijalla.

Sota-aikana aivovammojen pääasiallinen aiheuttaja ovat erilaiset ampuma- ja räjähdysvammat, ja rauhan aikana - liikenne-, kotitalous- ja työtapaturmat. Epidemiologisten tutkimusten mukaan aivovammojen ilmaantuvuus taloudellisesti kehittyneissä maissa on keskimäärin 4-6 tapausta 1000 asukasta kohden. WHO:n mukaan aivovammojen määrä kasvaa vuosittain 2 %, mikä liittyy ajoneuvojen määrän kasvuun, nopeaan kaupungistumiseen ja kaikkien tienkäyttäjien ei aina riittävään käyttäytymiskulttuuriin.

Yhdysvalloissa noin 1,4 miljoonaa ihmistä kärsii vuosittain traumaattisesta aivovammasta (TBI); lähes 50 000 kuolee ja noin 80 000 eloonjäänyttä vammautuu pysyvästi. TBI:n syitä ovat moottoriajoneuvo- ja muut liikenneonnettomuudet (esim. pyöräilyonnettomuudet, jalankulkijoiden onnettomuudet), kaatumiset (erityisesti iäkkäillä aikuisilla ja pienillä lapsilla), väkivalta ja urheiluvammat.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Oireet aivovamma

TBI:n aiheuttaman vamman luonteen tunnistaminen on usein vaikeaa. Traumaattisen aivovamman oireet koostuvat tyypillisesti seuraavista oireyhtymistä, jotka ilmenevät vaihtelevassa määrin tietyissä aivovauriomuodoissa;

1. Yleisiä aivo-oireita (tajunnan menetys tai häiriöt, päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, amnesia).
2. Fokusoireet (jatkuvat tai ohimenevät).
3. Astenovegetatiivinen oireyhtymä (pulssin ja verenpaineen vaihtelut, hyperhidroosi, kalpeus, akrosyanoosi jne.).
4. Meningeaalinen oireyhtymä tai meningismin oireet.
5. Sijoiltaanmeno-oireyhtymä.

Tajunnan menetys tai häiriöt ovat yksi tärkeimmistä yleisistä aivojen oireista aivovammassa. Näiden häiriöiden luonnetta arvioidaan perinteisesti Glasgow'n kooma-asteikolla pisteinä.

Traumaattisen aivovamman oireet

[ 17 ], [ 18 ]

Lomakkeet

Johtavien neurokirurgisten klinikoiden kokemusten perusteella on laadittu yhtenäinen TBI-luokitus. Se perustuu aivovaurion luonteeseen ja asteeseen, koska useimmissa tapauksissa nämä kriteerit määräävät kliinisen kulun, hoitotaktiikan ja ennusteen. Kaikki nykyaikaiset luokitukset perustuvat ranskalaisen tiedemiehen Jacques Petit'n 1700-luvulla ehdottamaan luokitukseen, jossa erotettiin aivotärähdys (comotio cerebri), aivoruhje (contusio cerebri) ja aivojen puristus (compressio cerebri). Luokitukseen tehtiin muutoksia ja lisäyksiä, jotka laajensivat alkuperäistä luokitusta nykyaikaisen lääketieteen pääperiaatteiden pohjalta.

Kallon ulkokuoren vaurioiden luonteesta ja sen ontelon sisällön tartuntamahdollisuudesta riippuen erotetaan kaksi pääasiallista vammatyyppiä:

1. Suljettu kraniocerebral-vamma (kallon holvin eheyttä ei ole loukattu tai pehmytkudosten pinnallisia haavoja on ilman aponeuroosin vaurioita, mukaan lukien kallon holvin luiden murtumien läsnä ollessa).
2. Avoin kraniocerebral trauma (kallon pehmytkudosten vaurio, johon liittyy aponeuroosin vaurio, kallonpohjan luiden murtumat, jotka kulkevat ilmapoikkeamien läpi, ja murtumat, joihin liittyy liquorrhea). Tällaisessa vammassa on todellinen infektiokomplikaatioiden uhka kallon sisällön vuoksi. Suljettu kraniocerebral trauma muodostaa keskimäärin 70–75 % kaikista aivovammoista.

Avoimet kraniocerebraalivammat jaetaan seuraavasti riippuen aivojen viimeisen esteen - dura materin - vaurioista:

1. Läpäisevä (dura materin eheys on rikottu, mukaan lukien kallon pohjan luiden murtumat, joihin liittyy aivo-selkäydinnesteen vuoto).
2. Ei-tunkeutuva (kovakalvon eheys säilyy).

Samanaikaisten vaurioiden läsnäolon perusteella erotetaan seuraavat aivovamman muodot:

1. Eristetty (ei kallon ulkopuolisia vaurioita).
2. Yhdistetty (kraniocerebral-trauman yhdistelmä mekaanisten vaurioiden kanssa muille kehon osille. Vaurioalueesta riippuen voidaan erottaa kranioabdominaalinen, kraniothoracic, craniofacial, craniovertebraalinen, cranioskeletal trauma jne.).
3. Yhdistetty (TBI:n yhdistelmä ei-mekaanisiin vammoihin: kemialliset, säteily-, myrkylliset, lämpövammat).

Aivovaurion tyypistä ja luonteesta riippuen erotetaan seuraavat TBI:n kliiniset muodot:

1. Aivotärähdys.
2. Aivoruhje:
   • lievä;
   • kohtalainen vakavuus;
   • vaikea aste (joskus vallitsevista oireista riippuen erotetaan ekstrapyramidaaliset, dienkefaaliset, mesenkefalobulbaariset ja aivo-selkäydinmuodot).
3. Aivojen puristus:
   • puristus ilman aivovammaa;
   • aivojen puristuminen ruhjeen seurauksena.
4. Aivojen diffuusi aksonaalinen vaurio.
5. Pään puristus.

Jotkut tiedemiehet ehdottavat myös diffuusin (aivotärähdys, diffuusi aksonaalivaurio) ja fokaalisen (ruhje, puristus) aivovaurion erottamista. Tämä luokittelu ei kuitenkaan ole saavuttanut laajaa hyväksyntää.

TBI jaetaan vakavuudesta riippuen seuraavasti:

• lievä (aivotärähdys ja lievä aivovamma);
• kohtalainen vaikeusaste (kohtalainen aivovamma, aivojen krooninen ja subakuutti puristus);
• vakava (vakava aivovamma, akuutti aivojen puristus, diffuusi aksonaalivaurio).

Erityinen ryhmä aivovammoja ovat ampumahaavat, joista monet ovat lävistäviä ja vaihtelevat ammuksen tyypin, ampuma-aseen tyypin, haavakanavan lentoradan jne. mukaan. Ammushaavoilla on oma erillinen luokittelunsa:

• sokea (38,5 %):
  • yksinkertainen;
  • segmenttinen;
  • säteittäinen;
  • halkaisijan muotoinen;
• kautta (4,5 %):
  • segmenttinen;
  • halkaisijan muotoinen;
• tangentit (45,9 %);
• kimpoaminen (11,1 %).

[ 19 ], [ 20 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Aivovaurion jälkeen kaikissa aivojen osissa ja johtumisreiteissä alkaa monimutkainen patologisten reaktioiden ketju, joka kuuluu "traumaattisen aivosairauden" käsitteeseen. Ensinnäkin aivovammalle on ominaista tajunnan häiriö, joka ilmenee hermosolujen välisen yhteyden häiriönä. Mikä tahansa kraniorebraalinen vamma johtaa aivojen hemodynamiikan häiriöihin, mikä on yksi tärkeimmistä syistä niin sanottujen traumaattisten aivovammojen etäseurausten kehittymiselle. Joskus sen normalisoituminen kestää useita kuukausia tai jopa vuosia.

Nämä sairaudet voivat pahentaa hermokudoksen mekaanista vauriota: verenkiertohäiriöt aiheuttavat sekundaarisen nekroosin primaarisen aivokuoren ympärille (aivoruhjeen seurauksena) ja vaativat tehokasta hoitoa sen estämiseksi.

Traumaattiselle aivovammalle on ominaista primaarinen (liittyy suoraan keskushermoston keskuksiin kohdistuviin vaurioihin) ja sekundaarinen (traumaattisen aivovamman kliinisen kulun erityispiirteistä johtuva) sisäelinten toimintahäiriö. Näistä tärkeimpiä ovat hengityselinten toimintahäiriöt. Patologisten impulssien virtaus keuhkoihin vakavan aivovamman aikana aiheuttaa häiriöitä niiden verenkierrossa, mikä usein johtaa keuhkokuumeen kehittymiseen uhreilla, joilla on varhainen puhkeaminen ja pitkäaikainen etenevä kulku. Vaikeassa aivovammassa olevilla uhreilla esiintyy merkittäviä umpieritystoiminnan häiriöitä, vakavia aineenvaihduntahäiriöitä, joskus ruoansulatuskanavan verenvuotoa, mahan ja suoliston perforaatioita ja muita vakavia komplikaatioita.

Traumaattisen aivovamman ennuste ja seuraukset

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostiikka aivovamma

TBI-potilaan tutkimuksen päätavoitteet ovat: vamman tyypin (suljettu, avoin, lävistävä) ja aivovaurion luonteen (aivotärähdys, ruhje, puristus, diffuusi aksonaalivaurio) määrittäminen; puristuksen syyn selvittäminen (hematooma, painumamurtuma jne.); potilaan tilan vakavuuden määrittäminen; luuvaurion luonteen sekä potilaan yleisen somaattisen ja neurologisen tilan vakavuuden arviointi.

Yksi tärkeimmistä tekijöistä aivovamman diagnosoinnissa on potilaan dynaamisen tarkkailun periaate. Potilaan tila, erityisesti vaikeassa aivovammassa, voi muuttua nopeasti, pääasiassa aivojen puristuksen oireiden kehittyessä, joten sen jatkuvalla neurologisella arvioinnilla voi olla ratkaiseva merkitys. Samaan aikaan aivovamman diagnosointia on nykyään mahdotonta kuvitella ilman nykyaikaisia lisätutkimusmenetelmiä, joista tietokoneella (TT) ja magneettikuvauksella (MRI) on ehdottomia etuja.

Diagnoosin selvittämiseksi ja selventämiseksi TBI-potilaille tehdään useita tutkimuksia.

Pakolliset tutkimusmenetelmät:

1. Potilaan yleistutkimus.
2. Taudin anamneesin kerääminen (tiedot vamman ajankohdasta ja mekanismista).
3. Neurologinen tutkimus.
4. Kallon röntgenkuvaus (kraniografia) vähintään kahdessa projektiossa.
5. Kaikukefalografia.
6. Neurokuvantamistutkimukset (TT, MRI).
7. Lannepunktio (aivojen sijoiltaanmenon oireiden puuttuessa),
8. Jos neurokuvantamistutkimuksia ei ole mahdollista suorittaa, asetetaan diagnostisia etsintäreikiä.

Lisätutkimusmenetelmät:

1. Laboratoriotestit:
   • yleinen veri- ja virtsa-analyysi;
   • biokemiallinen verikoe;
   • aivo-selkäydinnesteen analyysi.
2. Asiantuntijoiden tekemä tutkimus:
   • silmälääkäri;
   • korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri;
   • traumatologi.

Tällaisen tutkimuskokonaisuuden suorittaminen mahdollistaa täydellisen objektiivisen tiedon saamisen aivojen tilasta (ruhjepesäkkeiden esiintyminen, kallonsisäiset verenvuodot, aivojen sijoiltaanmenon merkit, kammiojärjestelmän tila jne.). Samanaikaisesti, neurokuvantamismenetelmien näkyvistä eduista huolimatta, kraniografia ei ole menettänyt diagnostista arvoaan, jonka avulla voidaan tunnistaa kallonmurtumia, metallista valmistettuja vieraita esineitä ja muita (toissijaisia) kraniografisia löydöksiä, jotka ovat seurausta tästä patologiasta.

Kallonmurtumien tyypit:

1. Pehmytkudosten kunnosta riippuen:
   • suljettu;
   • avata.
2. Paikannuksen mukaan:
   • konveksitaalinen;
   • pohjapinta.
3. Vammamekanismin mukaan:
   • suoraan;
   • epäsuora.
4. Lomakkeen mukaan:
   • koko;
   • epätäydellinen.
5. Ulkonäön perusteella:
   • lineaarinen;
   • pirstoutuminen;
   • uponnut;
   • rei'itetty;
   • hajanainen;
   • erikoismuodot (haulikon muotoiset, kasvavat, saumakatkokset, koverat).

Jos TT- tai MRI-kuvausta ei voida suorittaa, TBI:n diagnosoinnissa tulisi suosia kaikuenkefalografiaa (mediaanin M-kaiun siirtymän määrittäminen) ja diagnostisten tutkimusreikien tekemistä.

Vaikeissa aivovammoissa on tärkeää seurata kallonsisäistä painetta asianmukaisen hoidon suorittamiseksi ja vaarallisimpien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Tätä varten käytetään erityisiä paineenmittausantureita, jotka asennetaan epiduraalitilaan porareikien avulla. Samaa tarkoitusta varten suoritetaan aivojen sivukammioiden katetrointi.

Traumaattisen aivovamman diagnosointi

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Hoito aivovamma

Annettaessa ensiapua aivovammapotilaille on ensimmäisinä toimenpiteinä normalisoitava hengitys ja estettävä oksennuksen ja veren vetäminen keuhkoihin, mitä yleensä tapahtuu tajuttomilla potilailla. Tätä varten on tarpeen asettaa potilas kyljelleen tai kääntää hänen päänsä sivulle ja varmistaa, ettei kieli painu taaksepäin. Hengitystiet on puhdistettava limasta, verestä ja oksennuksesta, tarvittaessa on tehtävä intubaatio ja varmistettava, että keuhkot saavat riittävästi ilmanvaihtoa, jos hengitys ei ole riittävää. Samanaikaisesti ryhdytään toimenpiteisiin ulkoisen verenvuodon tyrehdyttämiseksi ja sydän- ja verisuonitoiminnan ylläpitämiseksi. Verenvuoto voidaan tyrehdyttää jo sairaalaa edeltävässä vaiheessa painamalla verisuonta, asettamalla paineside tai sitomalla verisuoni. Potilaat, joilla on vaikea traumaattinen aivovamma, on vietävä kiireellisesti erikoissairaalaan.

Jos potilaan kirurgista hoitoa ei ole indikoitu (aivotärähdyksen, aivovamman, diffuusin aksonaalisen vaurion sattuessa), suoritetaan konservatiivisia toimenpiteitä, joiden luonne määräytyy potilaan TBI:n tilan kliinisen muodon ja vakavuuden, neurologisten oireiden vakavuuden (kallonsisäinen hypo- tai hypertensio, aivoverisuonitapahtumat, aivo-selkäydinnesteen kiertohäiriöt jne.) sekä samanaikaisten komplikaatioiden, uhrin iän, anamnestisten ja muiden tekijöiden perusteella.

Vaikean aivovamman tehohoitoon kuuluvat ensisijaisesti hengitystoiminnan normalisointi ja aivoödeeman ja turvotuksen torjunta. Vaikeissa aivovammoissa, joihin liittyy murskaava vaikutus ja voimakas turvotus, käytetään entsyymilääkkeitä, hypoksantteja ja antioksidantteja, vasoaktiivisia lääkkeitä ja glukokortikosteroideja. Tehohoitoon kuuluu myös aineenvaihduntaprosessien ylläpitäminen enteraalisen (letkun) ja parenteraalisen ravitsemuksen avulla, happo-emästasapainon ja vesi-elektrolyyttitasapainon häiriöiden korjaaminen, osmoottisen ja kolloidipaineen normalisointi, hemostaasin ylläpitäminen, mikroverenkierto, lämmönsäätely sekä tulehduksellisten ja troofisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito. Aivojen toiminnallisen toiminnan normalisoimiseksi ja palauttamiseksi määrätään psykotrooppisia lääkkeitä, mukaan lukien nootrooppisia ja GABAergisia aineita, sekä välittäjäaineiden aineenvaihduntaa normalisoivia aineita.

TBI-potilaiden hoitotoimenpiteisiin kuuluvat imeytymien ja hypostaattisen keuhkokuumeen ehkäisy, passiivinen voimistelu raajojen nivelten kontraktuurien muodostumisen estämiseksi.

Kraniocerebraalisen trauman kirurginen hoito sisältää avovammojen primaarisen kirurgisen hoidon, verenvuodon tyrehdyttämisen, aivojen puristuksen ja aivo-selkäydinnesteen vuodon poistamisen. Kaikentyyppisissä pehmytkudosvaurioita aiheuttavissa kraniocerebraalisissa traumoissa suoritetaan haavan primaarinen kirurginen hoito ja annetaan jäykkäkouristustoksoidia.

Kirurgista toimenpidettä käytetään myös traumaattisten komplikaatioiden yhteydessä: aivovamman märkiminen, paiseet, traumaattinen vesipää, epileptinen oireyhtymä, laajat luuvauriot, verisuonikomplikaatiot (kaulavaltimon ja kavernoottisen fistulan) ja useat muut muutokset.

Traumaattisen aivovamman hoito

Kuntoutus traumaattisen aivovamman jälkeen

Kuntoutus on toimenpidekokonaisuus, jonka tarkoituksena on palauttaa heikentyneet toiminnot, sopeuttaa potilas ympäristöön ja osallistua yhteiskunnalliseen elämään. Näiden toimenpiteiden toteuttaminen alkaa aivovamman akuutin vaiheen aikana. Tätä varten ratkaistaan seuraavat tehtävät:

1. suotuisimpien olosuhteiden järjestäminen palautuvasti vaurioituneiden rakenteiden toiminnan palauttamiseksi ja vaurioituneiden kudosten ja elinten eheyden rakenteelliseksi ja toiminnalliseksi palauttamiseksi hermokudoksen tiettyjen elementtien kasvun ja lisääntymisen seurauksena;
2. hengityselinten ja sydän- ja verisuonijärjestelmien komplikaatioiden ehkäisy ja hoito;
3. pareettisten raajojen toissijaisten kontraktuurojen ehkäisy.

Edellä mainittujen tehtävien toteuttamista helpottaa joukko toimenpiteitä - lääkehoito, liikuntaterapia, toimintaterapia. Kraniocerebraltrauman aiheuttamien vammauttavien komplikaatioiden yhteydessä potilaan ammatillinen uudelleenohjaus on välttämätöntä.

Traumaattisen aivovamman ennuste on yhtä pakollinen osa jokaista sairaushistoriaa kuin diagnoosikin. Kun potilas kotiutetaan sairaalasta, arvioidaan välittömät toiminnalliset tulokset ja ennustetaan hoidon lopulliset tulokset, mikä määrää niiden optimoimiseksi tarvittavien lääketieteellisten ja sosiaalisten toimenpiteiden kokonaisuuden.

Yksi tärkeä osa traumaattisen aivovamman kaltaisen vammaisten henkilöiden kokonaisvaltaista kuntoutusjärjestelmää on ammatillinen kuntoutus, joka koostuu vammaisen henkilön psykologisesta perehdytyksestä terveydentilan osoittamaan työtoimintaan, työsuosituksista järkevästä työllistymisestä sekä ammatillisesta koulutuksesta ja uudelleenkoulutuksesta.

Kuntoutus traumaattisen aivovamman jälkeen