Kolekystektomia: tyypit, tekniikka ja komplikaatiot

Kolekystektomia oli ainoa tehokas sappikivien hoitomenetelmä sen ensimmäisestä käytöstä vuonna 1882 (C. Langenbuch) vuoteen 1987 asti. Leikkauksen tekniikka on vuosien varrella saavuttanut täydellisyytensä.

[ 1 ], [ 2 ]

Perinteinen kolekystektomia

Perinteiselle kolekystektomialle ja sen soveltamisen tuloksille on omistettu suuri määrä julkaisuja aikakauslehdissä ja tunnettuja arvovaltaisia monografioita. Siksi tässä vain lyhyesti palautetaan mieleen tarkasteltavan ongelman pääkohdat.

Käyttöaiheet: minkä tahansa muotoinen sappikivitauti, joka vaatii kirurgista hoitoa.

Kivunlievitys: moderni monikomponenttinen endotrakeaalinen anestesia.

Pääsyreitit: ylävatsan laparotomia, vinot poikittaiset ja vinot kylkiluiden alapuoliset viillot (Kocher, Fedorov, Beaven-Herzen jne.). Tämä mahdollistaa laajan pääsyn sappirakkoon, maksan ulkopuolisiin sappitiehyisiin, maksaan, haimaan ja pohjukaissuoleen. Lähes kaikki vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan elimet voidaan tutkia ja tunnustella.

Koko ekstrahepaattisten sappitiehyiden intraoperatiivisen revisioinnin ohjelma on mahdollinen:

• yhteisen maksatiehyen ja CBD:n ulkohalkaisijan tutkiminen ja mittaus;
• yhteisen sappitiehyen supraduodenaalisen ja (Kocher-manööverin käytön jälkeen) retroduodenaalisen ja intrapankreaattisen osan palpaatio;
• yhteisen sappitiehyen supraduodenaalisen osan läpivalaisu;
• IOHG;
• JOKAINEN;
• koledokotomia IOCG:llä, yhteisen sappitiehyen pääteosan tutkiminen kalibroiduilla sappiliuskoilla, kolangiomanometria; koledokotomian suorittamiseen on olemassa erilaisia vaihtoehtoja riippuen kliinisestä tilanteesta ja siitä johtuvista indikaatioista;
• perinteistä pääsyä käytettäessä on mahdollista suorittaa yhdistettyjä (samanaikaisia) kirurgisia toimenpiteitä;
• Perinteinen kolekystektomia on turvallisin leikkausmenetelmä, jos subhepaattisella alueella, Calot-kolmion ja maksa-pohjukaissuolen nivelsiteen alueella on voimakkaita tulehduksellisia tai arpikudoksen aiheuttamia muutoksia.

Menetelmän haitat:

• kohtalainen kirurginen trauma, joka johtaa leikkauksen jälkeisen katabolisen vaiheen kehittymiseen, suoliston pareesiin, hengityselinten toiminnan heikkenemiseen ja potilaan fyysisen aktiivisuuden rajoittamiseen;
• merkittävä trauma etummaisen vatsanseinämän rakenteille (joillakin pääsyvaihtoehdoilla verenkierto ja etummaisen vatsanseinämän lihasten hermotus häiriintyvät), merkittävä määrä varhaisia ja myöhäisiä haavan komplikaatioita, erityisesti leikkauksen jälkeisiä vatsahernioita;
• merkittävä kosmeettinen vika;
• pitkä anestesian ja leikkauksen jälkeinen kuntoutus ja vammaisuus.

Videolaparoskooppinen kolekystektomia

Laparoskooppisen kolekystektomian käyttöaiheet eivät periaatteessa eroa perinteisen kolekystektomian käyttöaiheista, koska näiden leikkausten tavoite on sama: sappirakon poisto. Laparoskooppisen kolekystektomian käytöllä on kuitenkin useita rajoituksia.

Käyttöaiheet:

• krooninen laskeva kolekystiitti;
• sappirakon kolesteroosi, sappirakon polypoosi;
• oireeton kolekystoliitti;
• akuutti kolekystiitti (enintään 48 tuntia taudin alkamisesta);
• krooninen akalkulaarinen kolekystiitti.

Vasta-aiheet:

• vakavat sydän- ja keuhkosairaudet;
• korjaamattomat veren hyytymishäiriöt;
• diffuusi peritoniitti;
• tulehdukselliset muutokset vatsan etuseinämässä;
• raskauden myöhäiset vaiheet (II-III raskauskolmannes);
• lihavuusvaihe IV;
• akuutti kolekystiitti 48 tunnin kuluttua taudin alkamisesta;
• sappirakon kaulan ja maksa-pohjukaissuolen nivelsiteen alueella ilmenevät arpikudoksen tulehdukselliset muutokset;
• mekaaninen keltaisuus;
• akuutti haimatulehdus;
• sappi-sulatus- ja sappi-sappifistelet;
• sappirakon syöpä;
• aiemmat leikkaukset ylävatsanontelossa.

On huomattava, että luetellut vasta-aiheet ovat melko suhteellisia: pneumoperitoneumin asettamisen vasta-aiheet eliminoidaan suorittamalla laparoskooppinen kolekystektomia alhaisella vatsaontelon paineella tai nostamalla kaasuttomia teknologioita; kirurgisten tekniikoiden parantuminen mahdollistaa melko turvalliset leikkaukset vakavien arpisten ja tulehduksellisten muutosten, Mirizzin oireyhtymän ja sappi- ja digestiivisten fistulien tapauksissa. Yhä enemmän tietoa videolaparoskooppisten leikkausten mahdollisuuksista yhteisessä sappitiehyessä on yhä enemmän. Näin ollen kirurgisten tekniikoiden parantuminen ja uusien teknologioiden ja instrumenttien syntyminen lyhentävät merkittävästi mahdollisten vasta-aiheiden luetteloa. Subjektiivinen tekijä on erittäin tärkeä: kirurgin on itse tehtävä päätös ja vastattava kysymykseen siitä, pystyykö hän laparoskooppisen kolekystektomian käyttöön ja kuinka perusteltua se on tietyssä kliinisessä tilanteessa vai ovatko muut kirurgiset vaihtoehdot turvallisempia?

Laparoskooppisen kolekystektomian aikana voi olla tarpeen siirtyä perinteiseen leikkaukseen (konversio). Tällaisiin leikkauksiin turvaudutaan useimmiten, jos havaitaan tulehdusinfiltraatti, tiheitä kiinnikkeitä, sisäisiä fisteleitä, anatomisten rakenteiden epäselvä sijainti, koledokolitotomian suorittaminen on mahdotonta tai leikkauksen aikaisia komplikaatioita (vatsanpeitteiden verisuonten vaurio, verenvuoto maksan valtimosta, onton elimen puhkeaminen, yhteisen maksatiehyen ja maksan kanavan vaurio jne.) esiintyy, joita ei voida poistaa laparoskooppisessa leikkauksessa. Myös laitteiden tekniset toimintahäiriöt ovat mahdollisia, jolloin on siirryttävä perinteiseen leikkaukseen. Konversion tiheys on 0,1–20 % (suunniteltu leikkaus - jopa 10 %, hätäleikkaus - jopa 20 %).

Ennustetekijät näyttävät olevan erittäin hyödyllisiä laparoskooppisen kolekystektomian mahdollisen muuntamisen kannalta perinteiseksi. Luotettavimpien riskitekijöiden uskotaan olevan akuutti tuhoisa kolekystiitti, sappirakon seinämien merkittävä paksuuntuminen ultraäänitietojen mukaan, huomattava leukosytoosi ja kohonneet alkalisen fosfataasin tasot. Jos potilaalla ei ole mitään neljästä luetellusta riskitekijästä (tekijästä), perinteiseen leikkaukseen siirtymisen todennäköisyys on 1,5 %, mutta se nousee 25 %:iin tai enemmän, jos kaikki edellä mainitut ennusteellisesti epäsuotuisat tekijät ovat läsnä.

Samanaikaisesti perusteellinen preoperatiivinen tutkimus, leikkausindikaatioiden oikea määrittäminen, mahdollisten vasta-aiheiden huolellinen harkinta kussakin yksittäistapauksessa sekä laparoskooppisia toimenpiteitä suorittavien kirurgien korkea pätevyys johtavat käänteisten leikkausten osuuden merkittävään vähenemiseen.

Anestesia on erittäin tärkeä kohta laparoskooppisessa kolekystektomiassa. Käytetään yleisanestesiaa trakeaalisen intubaation ja lihasrelaksanttien avulla. Anestesialääkärin on ymmärrettävä, että koko toimenpiteen ajan tarvitaan hyvää lihasrentoutusta ja oikeanlaista anestesiaa. Neuromuskulaarisen salpauksen syvyyden ja anestesian tason väheneminen, pallean itsenäisten liikkeiden esiintyminen, peristaltiikan palautuminen jne. eivät ainoastaan vaikeuta visuaalista valvontaa leikkausalueella, vaan voivat myös aiheuttaa vakavia vaurioita vatsaontelon elimille. Trakeaalisen intubaation jälkeen on pakollista asettaa koetin mahalaukkuun.

Laparoskooppisen kolekystektomian päävaiheiden organisointi ja tekniikka

Laparoskooppisen kolekystektomian suorittamiseen käytettyjen perusinstrumenttien luettelo sisältää:

• värimonitori;
• valonlähde, jossa on automaattinen ja manuaalinen valonvuon voimakkuuden säätö;
• automaattinen insufflaattori;
• sähkökirurginen yksikkö;
• laite nesteen imemiseen ja injektointiin.

Yleensä operaation suorittamiseen käytetään seuraavia työkaluja:

• trokaarit (yleensä neljä);
• laparoskooppiset puristimet ("pehmeät", "kovat");
• sakset;
• sähkökirurginen koukku ja lasta;
• applikaattori klipsien kiinnittämiseen.

Leikkaustiimi koostuu kolmesta kirurgista (operaattorista ja kahdesta avustajasta) ja kirurgisesta sairaanhoitajasta. On toivottavaa, että kirurginen sairaanhoitaja on läsnä ohjaamassa valonlähdettä, sähköosaa, insufflaattoria ja huuhtelujärjestelmää.

Leikkauksen päävaiheet suoritetaan pöydän pääpuolen ollessa nostettuna 20–25° ja kallistettuna vasemmalle 15–20%. Jos potilas makaa selällään jalat yhdessä, kirurgi ja kamera sijaitsevat hänen vasemmalla puolellaan. Jos potilas makaa selällään jalat erillään, kirurgi asettuu välilihan puolelle.

Useimmat käyttäjät käyttävät trokaarin asettamiseen vatsaonteloon neljää pääkohtaa:

1. "napan" juuri navan ylä- tai alapuolella;
2. "epigastrinen" 2-3 cm xiphoid-prosessin alapuolella keskiviivaa pitkin;
3. etummaista kainaloviivaa pitkin 3-5 cm kylkikaaren alapuolella;
4. keskiklavikulaarista linjaa pitkin 2–4 cm oikean kylkikaaren alapuolella.

Laparoskooppisen kolekystektomian päävaiheet:

• pneumoperitoneumin luominen;
• ensimmäisen ja manipulointitrokaarien käyttöönotto;
• kystisen valtimon ja kystisen kanavan eristäminen;
• kystisen tiehyen ja valtimon leikkaaminen ja poikkileikkaus;
• sappirakon erottaminen maksasta;
• sappirakon poistaminen vatsaontelosta;
• hemo- ja kolestaasin hallinta, vatsaontelon tyhjennys.

Videolaparoskooppinen kirurgia mahdollistaa vatsaontelon elinten tarkastuksen ja instrumentaalisen tunnustelun sekä kolekystektomian suorittamisen riittävän turvallisesti. Korkeasti koulutetussa ja hyvin varustellussa kirurgisessa sairaalassa on tarvittaessa mahdollista toteuttaa leikkauksen aikainen tutkimus- ja sanitaatio-ohjelma ei-maksaperäisissä sappiteissä:

• suorittaa yhteisen sappitiehyen supraduodenaalisen osan ulkohalkaisijan tutkimus ja mittaus;
• suorittaa IOC:n;
• suorittaa velkakirjan;
• suorittaa ekstrahepaattisten sappitiehyiden intraoperatiivinen revisio ja fibrokoledokoskopia sappitiehyen kautta, kivien poisto;
• suorittaa koledokotomiaa, yhteisen sappitiehyen ja maksatiehyiden tutkimusta erityisillä sappitiepallokatetreilla ja -koreilla, fibrokoledokoskopiaa, kivien poistoa;
• Suorita antegradinen transduktaalinen sfinkterotomia ja ampullaarinen pallolaajennus.

Videolaparoskooppiset tekniikat mahdollistavat koledokotomian suorittamisen primaaritiehyen ompeleella, ulkoisella dreneerauksella tai koledochoduodenoanastomoosiksella. On korostettava, että laparoskooppiset leikkaukset CBD:ssä ovat mahdollisia, mutta kaikkea muuta kuin helppoja, eivätkä ne ole yleisesti saatavilla. Ne tulisi suorittaa vain erikoistuneilla osastoilla.

Laparoskooppinen kolekystektomia on vakiinnuttanut asemansa johtavana aseman ekstrahepaattisten sappitiehyiden kirurgiassa, ja joissakin kirurgisissa ryhmissä leikkausten määrä ylittää useita tuhansia. Samalla on varsin kuvaavaa, että lähes kaikilla viimeaikaisilla kansainvälisillä ja venäläisillä kirurgisilla foorumeilla yhtenä asialistalla olleista kysymyksistä on ollut laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatiot.

Laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatioiden pääasialliset syyt

Kehon reaktio jännittyneeseen pneumoperitoneumiin:

• tromboottiset komplikaatiot - flebotromboosi alaraajoissa ja lantiossa, johon liittyy keuhkoembolian kehittymisen riski. Mikä tahansa kirurginen toimenpide johtaa hyperkoagulaatioon, mutta laparoskooppisessa kolekystektomiassa lisääntyneellä vatsaontelon paineella, potilaan pään kohoamisasennolla ja joissakin tapauksissa pitkällä leikkauksen kestolla on lisäpatologinen merkitys;
• keuhkojen liikkumisen rajoittaminen pneumoperitoneumissa;
• pallean motorisen toiminnan refleksi-esto leikkauksen jälkeisenä aikana sen ylikuormituksen vuoksi;
• absorboituneen hiilidioksidin kielteinen vaikutus;
• sydämen minuuttitilavuuden lasku johtuen laskimoiden paluuvirtauksen vähenemisestä sydämeen veren kertymisen vuoksi alaraajojen ja lantion laskimoihin;
• vatsaontelon elinten mikrokiertohäiriöt pneumoperitoneumin aikana tapahtuvan puristuksen vuoksi;
• portaalin verenkierron häiriöt.

Luetellut kehon patologiset reaktiot lisääntyneeseen vatsaontelon paineeseen karboksiperitoneumin käytön yhteydessä tavanomaisen laparoskopisen kolekystektomiahoidon aikana 60 minuutin aikana ovat minimaalisesti ilmeisiä tai anestesialääkäri voi helposti korjata ne. Niiden vakavuus ja vaara kuitenkin lisääntyvät merkittävästi pitkäaikaisen leikkauksen aikana. Siksi yli kaksi tuntia kestävää laparoskooppista kolekystektomiaa ei tuskin tule pitää minimaalisesti invasiivisena toimenpiteenä.

Pneumoperitoneumin asettamisesta johtuvat komplikaatiot voidaan jakaa kahteen pääryhmään:

• liittyy ekstraperitoneaaliseen kaasun injektointiin;
• liittyy mekaanisiin vaurioihin eri anatomisissa rakenteissa.

Kaasun puhaltaminen ihonalaiskudokseen, preperitoneaaliseen eli suuren vatsapahkan kudokseen ei aiheuta vakavaa vaaraa. Jos verisuoni vahingossa puhkaistaan ja kaasua pääsee laskimojärjestelmään, voi seurauksena olla massiivinen kaasuembolia.

Mekaanisista vammoista vaarallisimpia ovat suurten verisuonten ja onttojen elinten vammat. Niiden esiintyvyys laparoskooppisessa kolekystektomiassa vaihtelee 0,14:stä 2,0:een. Etuosan vatsaontelon verisuonten vauriot ja hematooman muodostuminen tai vatsaontelonsisäinen verenvuoto diagnosoidaan laparoskopian aikana, eivätkä ne uhkaa potilaan henkeä; paljon vaarallisempi on aortan, onttolaskimon ja suolilaskimoiden vaurio, jolloin aktiivisten toimien viivästyminen voi johtaa kuolemaan.

Useimmiten tällaiset komplikaatiot ilmenevät ensimmäisen trokaarin asettamisen yhteydessä, harvemmin Veress-neulan. Käytännössämme aorttavaurio ensimmäisen trokaarin asettamisen yhteydessä ilmeni nuorella potilaalla, jolle tehtiin laparoskooppinen tutkimus ja mahdollinen leikkaus gynekologisista syistä. Heti ensimmäisen trokaarin asettamisen jälkeen havaittiin massiivinen verenvuoto vatsaonteloon, ja anestesialääkäri kirjasi kriittisen verenpaineen laskun. Viereisessä leikkaussalissa yksi näiden rivien kirjoittajista valmistautui yhdessä toisen kokeneen kirurgin kanssa suorittamaan toista leikkausta - tämä mahdollisti meille laajan mediaanilaparotomian suorittamisen lähes välittömästi, aortan parietaalisen vaurion havaitsemisen ja ompelun. Potilas toipui.

Asiantuntijat ovat kehittäneet useita sääntöjä pneumoperitoneumin käyttöönotolle:

• aortan palpaatiotutkimus mahdollistaa aortan ja lonkkavaltimoiden sijainnin määrittämisen;
• skalpellin vaakasuora asento, kun tehdään viilto vatsan seinämään navan ylä- tai alapuolelle;
• Vereshin neulajousikoe;
• tyhjiötesti;
• aspiraatiotesti.

Laparoskoopin asettamisen jälkeen, ennen leikkauksen päävaiheita, on tarpeen tutkia vatsaontelo. Merkittävän kiinnostavaa on etusuonen seinämän kiinnittymisprosessin ultraäänikartoitus, erityisesti laparoskooppisia leikkauksia suoritettaessa aiemmin leikatuille potilaille. Tehokkain ehkäisymenetelmä on "avoin" laparocenteesi.

Laparoskooppinen kolekystektomia on yleisin videolaparoskooppinen leikkaus, johon kirjallisuuden mukaan liittyy keskimäärin 1–5 %:n komplikaatioprosentti, ja niin sanottuja "vakavia" komplikaatioita esiintyy 0,7–2 %:ssa tapauksista. Joidenkin kirjoittajien teoksissa komplikaatioiden määrä ikääntyneiden ryhmässä on jopa 23 %. Laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatioita ja niiden syitä on useita luokituksia. Meidän näkökulmastamme yleisin komplikaatioiden kehittymisen syy on kirurgin yliarvioima menetelmän kyky sen toteuttamisessa ja halu suorittaa leikkaus varmasti laparoskooppisesti. Verenvuoto laparoskooppisen kolekystektomian aikana tapahtuu, kun sappitiehyen valtimo tai maksapohjainen osa vaurioituu. Massiivisen verenhukan lisäksi verenvuoto sappitiehyen valtimosta on vaarallista sappiteiden lisävamman vuoksi, kun verenvuotoa yritetään tyrehdyttää riittämättömän altistuksen ja rajoitetun näkyvyyden olosuhteissa. Kokenut kirurgi voi hoitaa sappitiehyen valtimon verenvuotoa useimmissa tapauksissa turvautumatta laparotomiaan. Aloittelevia kirurgeja sekä niitä, joiden hemostaasin onnistumisyritykset ovat epäonnistuneet, tulisi neuvoa suorittamaan laaja laparotomia epäröimättä.

Yleisin mahdollinen syy onttojen elinten vaurioitumiseen kolekystektomian vaiheessa on voimakas tarttumisprosessi ja koagulaatio- ja visuaalisen valvonnan sääntöjen noudattamatta jättäminen instrumenttien tuomisen aikana leikkausalueelle. Suurin vaara on niin sanotut "huomaamatta jääneet" vammat. Jos onton elimen haava havaitaan ajoissa, vian endoskooppinen ompelu ei aiheuta suuria vaikeuksia.

Vakavin laparoskooppisen kolekystektomian komplikaatio on ekstrahepaattisten sappitiehyiden vaurioituminen. Väite, että ekstrahepaattisten sappitiehyiden vaurioitumistaajuus laparoskooppisessa kolekystektomiassa (LCE) on 3–10 kertaa suurempi kuin perinteisessä leikkauksessa, on valitettavasti tullut yleisesti hyväksytyksi. Jotkut kirjoittajat kuitenkin uskovat, että ekstrahepaattisten sappitiehyiden vaurioitumistaajuus laparoskooppisessa kolekystektomiassa ja perinteisessä leikkauksessa on sama. Ilmeisesti tämän tärkeän kysymyksen todellinen tilanne voidaan selvittää jatkotutkimusten avulla.

Suoritettujen leikkausten määrän ja sappitiehyiden vammojen esiintymistiheyden välillä on havaittu melko selkeä korrelaatio. Tämä tosiasia osoittaa riittämättömän valvonnan kirurgien koulutuksessa sappitiehyiden vammoihin ja valitettavasti hävittämättömän tavan oppia "omisista" virheistä "vieraan" sappitiehyen ylittämisessä.

Eristettyjen rakenteiden manuaalisen tarkistamisen mahdollisuuden puute, sappitiehyiden ja verisuonten kokoonpanon anatomiset vaihtelut, halu nopeaan leikkaukseen, putkimaisten rakenteiden leikkauspiste ennen niiden täydellistä tunnistamista - tämä on kaukana täydellisestä luettelosta vakavien komplikaatioiden syistä.

Syyt, jotka johtavat intraoperatiivisten komplikaatioiden kehittymiseen, voidaan ehdollisesti jakaa kolmeen ryhmään.

1. "Vaarallinen anatomia" - erilaisia anatomisia variantteja ekstrahepaattisten sappitiehyiden rakenteesta.
2. "Vaaralliset patologiset muutokset" - akuutti kolekystiitti, skleroatrofinen sappirakko, Mirizzin oireyhtymä, maksakirroosi, maksa-pohjukaissuolen nivelsiteen ja pohjukaissuolen tulehdukselliset sairaudet
3. "Vaarallinen leikkaus" - väärä veto, joka johtaa riittämättömään altistukseen, verenvuodon "sokeaan" tyrehdyttämiseen jne.

Laparoskooppisen kirurgian tärkein tehtävä on sappitiehyiden vammojen ehkäisy leikkauksen aikana, mikä johtuu laparoskooppisen kolekystektomian yleistyvästä käytöstä.

Avoin laparoskooppinen kolekystektomia

Vuonna 1901 venäläinen gynekologi-kirurgi Dmitri Oskarovitš Ott tutki vatsaontelon elimiä pienen viillon kautta emättimen takaosaan käyttäen pitkiä koukkupeilejä ja pääheijastinta valonlähteenä. Vuoteen 1907 mennessä hän oli jo suorittanut joitakin leikkauksia lantion elimille käyttämällä kuvattua tekniikkaa. Juuri tämä periaate – pieni viilto vatsanpeitteisiin ja paljon suuremman alueen luominen vatsaonteloon, johon pääsee helposti tutkimaan ja manipuloimaan – muodostaa perustan mini-laparotomiatekniikalle, jossa käytetään "avoimen laparoskopian elementtejä" M.I. Prudkovin mukaan.

Kehitetty instrumenttisarja "Mini-Assistant" perustuu rengasmaiseen retraktoriin, vaihdettaviin koukkupeileihin, valaistusjärjestelmään ja erityisiin kirurgisiin instrumentteihin. Käytettyjen instrumenttien (pihdit, sakset, pinsetit, dissektori, haarukka ligatuurien sitomiseksi haavan syvyyteen jne.) suunnitteluominaisuudet on kehitetty ottaen huomioon kirurgisen toimenpiteen akselin ominaisuudet, ja niissä on lisätaivutuksia. Optisen tiedon näyttämiseksi monitorilla on erityinen kanava (avoin telelaparoskopia). Muuttamalla erityisellä mekanismilla kiinnitetyn peilin kulmaa on mahdollista saada riittävä tutkimus- ja manipulointialue subhepaattiseen tilaan 3-5 cm pitkällä viillolla vatsanpeitteisiin, mikä riittää kolekystektomian ja tiehyisiin tehtävien toimenpiteiden suorittamiseen.

Kirjoittajat ovat omistaneet merkittävän määrän julkaisuja tämän tyyppiselle leikkaukselle, mutta pidämme silti tarkoituksenmukaisena antaa yksityiskohtainen kuvaus kolekystektomiatekniikasta.

Pitkät pohdinnat M. I. Prudkovin mukaan "Mini-Assistant" -instrumenttisarjaa käyttävän kirurgisen tekniikan nimestä johtivat termin MAC – kolekystektomia – kehittämiseen.

Vatsan etuseinämän viilto tehdään kahden poikittaisen sormen pituisella sisennyksellä keskiviivan oikealle puolelle, kylkikaaresta pystysuunnassa alaspäin 3-5 cm:n pituisesti. Hyvin pieniä viiltoja tulisi välttää, koska ne aiheuttavat liikaa vetoa peilien kanssa, mikä lisää haavakomplikaatioiden määrää leikkauksen jälkeisenä aikana. Iho, ihonalainen kudos, suorasuolen tupen ulko- ja sisäseinät dissektoidaan, ja itse lihas kerrostetaan pääsyakselia pitkin samalle pituudelle. Huolellinen hemostaasi on tärkeää. Vatsakalvo dissektoidaan yleensä yhdessä suorasuolen tupen takaseinän kanssa. On tärkeää mennä vatsaonteloon maksan pyöreän nivelsiteen oikealle puolelle.

Leikkauksen päävaihe on koukkupeilijärjestelmän ja valaistusjärjestelmän asennus ("avoin" laparoskopia). Useimmat virheet ja epätyydyttävät viittaukset menetelmään johtuvat siitä, ettei tähän leikkauksen vaiheeseen ole kiinnitetty riittävästi huomiota. Jos peilit on asennettu väärin, kelauslaitteen täydellinen kiinnitys, subhepaattisen tilan riittävä visuaalinen hallinta ja valaistus eivät ole mahdollisia, manipulaatiot ovat vaikeita ja vaarallisia, ja kirurgi alkaa käyttää pakkaukseen kuulumattomia lisäinstrumentteja, mikä usein johtaa parhaimmillaankin siirtymiseen perinteiseen laparotomiaan.

Ensin asennetaan kaksi pientä koukkua haavan akseliin nähden kohtisuoraan suuntaan. Kutsutaan niitä käyttäjään nähden "oikeaksi" ja "vasemmaksi". Näiden koukkujen päätehtävänä on venyttää haavaa poikittaissuunnassa ja kiinnittää rengasmainen retraktori. Oikean koukun kulma tulee valita siten, ettei se häiritse sappirakon myöhempää poistamista haavaan. Vasen koukku asennetaan yleensä lähes suorakulmaiseen kulmaan. Suuri lautasliina työnnetään maksan alapuolelle olevaan tilaan. Pidempi kolmas koukku työnnetään haavan alakulmaan irrallaan, ja sitten se yhdessä lautasliinan kanssa asennetaan haluttuun asentoon ja kiinnitetään. Tämän koukun liike muistuttaa avustajan käden toimintaa normaalin leikkauksen aikana ja avaa maksan alapuolelle olevan tilan käyttäjälle.

Koukkujen väliin asetetaan pitkät, paksuista lavsan-ligatuuroista tehdyt kirurgiset verhot. Verhot työnnetään kokonaan vatsaonteloon ja asetetaan peilien väliin kuten TCE:ssä: vasemmalle - maksan vasemman lohkon alle, vasemmalle ja alas - mahalaukun ja suuren vatsapahkan vetämiseksi sisään, oikealle ja alas - paksusuolen maksakulman ja ohutsuolen silmukoiden kiinnittämiseksi. Useimmiten vain kolme peiliä ja niiden välisiä verhoja riittää luomaan riittävän leikkausalueen, joka on lähes täysin erotettu muusta vatsaontelosta. Haavan yläkulmaan asetetaan valonohjaimella varustettu peili; se toimii samalla maksakoukkuna. Jos maksan oikea lohko on suuri ja "ulkoroikkuva", tarvitaan lisäpeili sen vetämiseksi sisään.

Koukkupeilien, lautasliinojen ja valonohjaimen järjestelmän oikean asennuksen jälkeen käyttäjä näkee selvästi maksan oikean lohkon alapinnan, sappirakon, kun se on vedetty Hartmanin pussin taakse - maksa-pohjukaissuolisiteen ja pohjukaissuolen. Avoimen laparoskopian vaihetta voidaan pitää päättyneenä.

Calot-kolmion elementtien eristäminen (kolekystektomia kaulasta) eroaa TCE:stä tekniikaltaan vain "etä"leikkauksen tarpeen ja käden vatsaonteloon asettamisen mahdottomuuden vuoksi. Instrumenttien ominaisuus on niiden työosan kulmasiirto kahvaan nähden, joten kirurgin käsi ei peitä leikkauskenttää.

Nämä manipulaatio-ominaisuudet vaativat jonkin verran mukauttamista, mutta yleisesti ottaen kirurginen tekniikka on paljon lähempänä tavanomaista TCE:tä kuin LCE:tä, mikä yksinkertaistaa merkittävästi kirurgien koulutusprosessia.

Avoimen laparoskooppisen kolekystektomian suorittamisen perussäännöt:

• Calotin kolmion elementtejä eristettäessä yhteisen maksatiehyen seinämän ja CBD:n tulee olla selvästi näkyvissä;
• Eristettyjä putkimaisia rakenteita ei saa ligoida tai katkaista ennen kuin ne on täysin tunnistettu;
• Jos anatomiset suhteet ovat edelleen epäselviä 30 minuutin kuluessa sappirakon eristämisen aloittamisesta tulehdusinfiltraatista tai arpikudoksesta, on suositeltavaa siirtyä perinteiseen kolekystektomiaan.

Viimeinen sääntö, jonka kirjoittajat kehittivät komplikaatioiden ja konversiovaiheen syiden tutkimuksen perusteella, on erittäin tärkeä. Käytännössä, erityisesti päiväsaikaan, on suositeltavaa kutsua kokenut kirurgi konsultaatioon ja päättää yhdessä leikkauksen jatkosta tai konversiovaiheen tarpeesta.

Kun kystinen tiehyt on eristetty, se ligoidaan distaalisesti, ja tässä vaiheessa voidaan suorittaa intraoperatiivinen kolangiografia kystisen tiehyen kautta, jota varten pakkaus sisältää erityisen kanyylin.

Seuraavaksi kystinen tiehyt ristitään ja sen tynkä sidotaan kahdella ligatuurilla. Solmu solmitaan Vinogradovin tikulla: solmu muodostetaan vatsaontelon ulkopuolelle ja lasketaan alas ja kiristetään haarukalla. Tekniikka, samoin kuin itse instrumentti, eivät ole kokeneelle kirurgille uusia, sillä niitä käytetään perinteisessä kirurgiassa vaikeissa tilanteissa.

Seuraava vaihe on kystisen valtimon eristäminen, poikkileikkaus ja ligaatio. Leikkausta voidaan käyttää kystisen valtimon ja kystisen tiehyen tyngän hoitoon.

Sappirakon erottaminen sappirakon sängystä tulee suorittaa mahdollisimman tarkasti. Kuten klassisessa kirurgiassa, tärkein edellytys on "päästä sappirakon sisään" ja irrottaa sappirakko vähitellen sängystä alhaalta tai kaulasta (sairauskanavan ja valtimon ylityksen jälkeen tämä ei ole tärkeää). Yleensä käytetään dissektoria ja saksia, joissa käytetään huolellista koagulaatiota (sarja sisältää erityisen sähkökoagulaattorin). Vaiheen laatu ja turvallisuus riippuvat pitkälti sähkölaitteen ominaisuuksista.

Sappirakon poisto avoimessa laparoskooppisessa kolekystektomiahoidossa miniaukon kautta ei ole koskaan vaikeaa. Leikkaus tehdään asettamalla silikonilla päällystetty rei'itetty drenaarin sappirakon pohjaan vastaaukon kautta. Vatsanpeitteiden haava ommellaan tiiviisti kerroksittain.

Avoimen laparoskooppisen kolekystektomian indikaatiot:

• krooninen laskennallinen kolekystiitti, oireeton kolekystoliitti, polypoosi, sappirakon kolesteroosi;
• akuutti laskeva kolekystiitti;
• sappirakkotulehdus, sappirakon kivekset, ratkaisematta endoskooppisesti;
• teknisiä ongelmia LHE:n aikana.

Avoimen laparoskooppisen kolekystektomian vasta-aiheet:

• vatsaontelon elinten tarkistamisen tarve;
• diffuusi peritoniitti;
• korjaamattomat veren hyytymishäiriöt;
• kirroosi;
• sappirakon syöpä. 

Kivunlievitys: monikomponenttinen tasapainotettu anestesia keinotekoisen ventilaation avulla.

Avoimen laparoskooppisen kolekystektomian edut mini-yhteydellä:

• minimaalinen trauma etuseinämään;
• riittävä pääsy sappirakkoon, yhteiseen maksatiehyeeseen ja CBD:hen;
• mahdollisuus suorittaa toimenpide potilailla, joille on aiemmin tehty vatsaleikkaus;
• mahdollisuus suorittaa leikkaus raskauden toisella ja kolmannella kolmanneksella;
• leikkauksen vähäinen trauma, pneumoperitoneumin puuttuminen;
• varhaisten ja myöhäisten haavakomplikaatioiden määrän merkittävä väheneminen;
• ulkoisen hengityksen toiminnan häiriöiden puuttuminen, suoliston pareesi, kipulääkkeiden tarpeen väheneminen, motorisen aktiivisuuden varhainen palautuminen, työkyvyn nopea palautuminen;
• lyhyt koulutusjakso, koska käyttötekniikka on lähellä perinteistä;
• suhteellisen alhaiset laitteiden kustannukset.

Mini-laparotomia "avoimen" laparoskopian elementeillä, joka suoritetaan "Mini-Assistant"-instrumenttisarjalla, mahdollistaa korkean luotettavuuden ja turvallisuuden kolekystektomian suorittamisessa lähes kaikissa kivellisen kolekystiitin kliinisissä muodoissa ja ekstrahepaattisten sappitiehyiden intraoperatiivisessa revisiossa, mukaan lukien:

• OZP:n ulkohalkaisijan tarkastus ja mittaus;
• yhteisen sappitiehyen supraduodenaalisen osan läpivalaisu;
• IOCG kystisen tiehyen kautta;
• JOKAINEN;
• IOCG kystisen tiehyen kautta.

Jos on aiheellista, intraoperatiivinen koledokotomia ja kivien poisto ovat mahdollisia.

Tarvittaessa on mahdollista suorittaa koledokoskopia, yhteisen sappitiehyen pääteosan tutkiminen kalibroiduilla putkilla ja tiehyiden revisio katetrilla, jossa on puhallettava mansetti.

Jos sappitiehyen pääteosan tai pohjukaissuolen nystyn ahtauma on yhdistetty, leikkauksen aikana on mahdollista suorittaa fibroduodenoskopia ja suorittaa endoskooppisesti kontrolloitu antegradinen tai retrogradinen papillosfinkterotomia; teknisesti on mahdollista asettaa koledokoduodeno- ja koledokoenteroanastomoosi.

Koledokolitotomia voidaan suorittaa primaaritiehyen ompelemalla, Kehrin tai Halstedin mukaisella drenaaatiolla jne. Toisin sanoen, kun OLCE suoritetaan mini-yhteyden kautta, sappinesteen ulosvirtaus voidaan palauttaa riittävästi useimmissa kliinisissä tilanteissa.

Kokemuksen kertyminen edellä kuvatun tekniikan käytöstä mahdollisti kirjoittajille toistuvien ja rekonstruktiivisten leikkausten suorittamisen sappitiehyissä.

Yli 60 % mini-laparotomialla tehdyistä leikkauksista tehtiin monimutkaisten sappikivitaudin muotojen - akuutin tuhoisan obstruktiivisen sappirakkotulehduksen, sappirakontulehduksen, mekaanisen keltaisuuden, sappi- ja ruoansulatuskanavan sekä sappi- ja sappitiefisteleiden - vuoksi.

Avoin laparoskooppinen kolekystektomia koledokolitotomia ja sitä seuraavat vaihtoehdot koledokotomian täydentämiseksi (yhteisen sappitiehyen ensisijaisesta ompeleesta supraduodenaalisen koledokoduodenoanastomoosin asettamiseen) tehtiin 17 %:lla leikatuista potilaista.

Aiemmin tehtyjen kolekystektomioiden (TCE tai LCE) jälkeen tehtiin uusintaleikkauksia 74 potilaalle, mukaan lukien sappirakon kaulan kivisten jäänteiden poisto, koledokolitotomia ja koledokoduodenostomia. Maksakoholedokuksen arpikurmien korjaavia leikkauksia tehtiin 20 potilaalle.

LCE- ja OLCE-leikkausten välittömien ja etätulosten vertaileva arviointi mini-invasiivisen leikkausmenetelmän avulla antaa meille mahdollisuuden puhua molempien kirurgisten menetelmien vertailukelpoisuudesta sekä trauman tason että leikattujen potilaiden elämänlaadun kannalta etäoperustannolla. Menetelmät eivät ainoastaan kilpaile keskenään, vaan ne myös täydentävät toisiaan merkittävässä määrin: OLCE-leikkausta voidaan käyttää teknisten vaikeuksien sattuessa LCE-leikkauksen aikana, ja se mahdollistaa leikkauksen suorittamisen minimaalisesti invasiivisella tavalla.

Lähes identtiset leikkauksen tekniset olosuhteet, lukuun ottamatta palpaatiota, koko vatsaontelon tutkimisen mahdottomuus avoimen laparoskooppisen kolekystektomian aikana, samankaltaiset käyttöaiheet ja vasta-aiheet, antavat meille mahdollisuuden suositella yhteistä algoritmia sappikivitautipotilaiden preoperatiiviseen tutkimukseen pieniaukkoisissa leikkauksissa.

HUOMAUTUKSET Luonnollisen aukon transluminaalinen endoskooppinen kirurgia

Tämä on täysin uusi endoskooppisen kirurgian suuntaus, jossa joustava endoskooppi viedään vatsaonteloon leikkausten suorittamiseksi luonnollisten aukkojen kautta, minkä jälkeen tehdään viskerotomia. Eläinkokeissa käytettiin lähestymistapoja mahalaukun, peräsuolen, emätinpohjukan ja virtsarakon kautta. Etuvatsan seinämän lävistysten täydellinen puuttuminen tai määrän vähentäminen varmistaa leikkauksen trauman vähenemisen ja korkean kosmeettisen vaikutuksen. Ajatus joustavan endoskoopin käytöstä vatsaontelon sisäisissä leikkauksissa luonnollisten aukkojen kautta syntyi japanilaisten kirurgien kokemuksesta, jotka havaitsivat mahalaukun seinämän lävistyksen turvallisuuden kasvainten endoskooppisen poiston aikana. Tämä johti uuteen omaperäiseen konseptiin transgastrisesta pääsystä vatsaontelon elimiin, kuten maksaan, umpisuoleen, sappirakkoon, pernaan, munanjohtimiin jne., ilman viiltoa vatsaontelon etuseinämässä. Periaatteessa pääsy vatsaonteloon voidaan suorittaa luonnollisten aukkojen - suun, emättimen, peräaukon tai virtsaputken - kautta. Viime aikoina transgastrista pääsyä lävistämällä mahalaukun seinämä veitsineulalla on käytetty suhteellisen yksinkertaisiin endoskooppisiin toimenpiteisiin, mukaan lukien haiman pseudokystojen ja paiseiden tyhjennys. Siffert suoritti nekroottisen pernan täydellisen poiston transgastrisella endoskooppisella menetelmällä vuonna 2000. Kantsevoy ym. raportoivat vuonna 2006, että ensimmäiset kuvaukset kirurgisista toimenpiteistä luonnollisten aukkojen kautta tapahtuivat vuonna 2000 ruoansulatuskanavan sairauksien viikon aikana.

Joustavan endoskopian käytöllä luonnollisten aukkojen kautta tehtävissä transluminaalisissa leikkauksissa on monia nimiä, kuten "viilloton leikkaus", mutta yleisesti hyväksytty termi on HUOMAUTUKSET (Rattner ja Kalloo 2006). Termi viittaa joustavan endoskooppisen laitteen sisäänvientiin luonnollisten aukkojen läpi, minkä jälkeen tehdään viskerotomia vatsaonteloon pääsyn ja leikkauksen suorittamiseksi. Tämän kirurgisen tekniikan oletettuja etuja ovat ensinnäkin arpien puuttuminen vatsanpeitteisiin ja leikkauksen jälkeisen kivunlievityksen tarpeen väheneminen. Tekniikkaa voidaan käyttää potilailla, joilla on sairaalloinen lihavuus ja kasvaintukos, koska pääsy vatsanpeitteiden läpi on heille vaikeaa ja haavakomplikaatioiden riski on erittäin suuri. Sillä on potentiaalia käyttöön lastenkirurgiassa, pääasiassa vatsanpeitteiden vaurioiden puuttumisen vuoksi.

Toisaalta NOTES-menetelmään liittyy monia etäkirurgian aikana tehtävän tutkimuksen ja manipulaation vaikeuksiin liittyviä komplikaatioita, jotka ovat jopa selvempiä kuin videolaparoskooppisissa tekniikoissa.

Kirjallisuuden analyysi antaa meille mahdollisuuden sanoa, että huolimatta melko laajasta kokemuksesta leikkauksista Etelä-Amerikan maissa, menetelmät ovat vielä kehitysvaiheessa, ja leikkauksen suorittamisen suhteellinen turvallisuus on edelleen laparoskooppisen kolekystektomian puolella.