Eksudaatin ja transudaatin erotusdiagnoosi

Pleuraeffuusio on patologisen nesteen kertyminen pleuraonteloon johtuen tulehdusprosesseista viereisissä elimissä tai pleurakerroksissa tai johtuen veriplasman kolloidisen osmoottisen paineen ja kapillaarien hydrostaattisen paineen välisen suhteen häiriöstä.

Tulehduksellisen alkuperän omaava pleuraneste on eritettä. Neste, joka on kertynyt veriplasman kolloidi-osmoottisen paineen ja kapillaarien hydrostaattisen paineen välisen suhteen rikkomisen vuoksi, on transudaatti.

Pleuranesteen keräämisen jälkeen on tarpeen määrittää, onko effuusio eritettä vai transudaattia, värin, läpinäkyvyyden, suhteellisen tiheyden, biokemiallisen ja sytologisen koostumuksen perusteella.

Pleuraeffuusion ja transudaatin erotusdiagnostiset erot

Kyltit	Erite	Transudaatti
Taudin puhkeaminen	Mausteinen	Asteittainen
Rintakivun esiintyminen taudin alussa	Tyypillinen	Ei tyypillinen
Kohonnut ruumiinlämpö	Tyypillinen	Ei tyypillinen
Yleisten laboratoriokokeiden perusteella havaittavissa tulehduksen oireita (kohonnut ESR, ”biokemiallinen tulehdusoireyhtymä”*)	Ominainen ja erittäin selkeä	Ei tyypillinen, joskus voi esiintyä yleisiä laboratoriotuloksia tulehduksesta, mutta yleensä ne ovat heikosti ilmaistuja
Nesteen ulkonäkö	Sameaa, ei aivan läpinäkyvää, voimakkaan sitruunankeltaista väriä (seroottista ja seroosi-fibriinistä eritettä), usein verenvuotoa, voi olla märkivää, mädäntynyttä ja epämiellyttävän hajuista	Läpinäkyvä, hieman kellertävä, joskus väritön neste, hajuton
Pleuraalisen nesteen ulkonäön muutos seisomisen jälkeen	Se sameutuu, ja siitä irtoaa enemmän tai vähemmän runsaita fibriinihiutaleita. Märkäinen ja seroosinen erite jakautuu kahteen kerrokseen (ylempi - seroosi, alempi - märkäinen). Eteerinen neste hyytyy seistessään.	Pysyy läpinäkyvänä, sedimenttiä ei muodostu tai se on hyvin herkkä (pilven muodossa), ei taipumusta juoksettua
Proteiinipitoisuus	> 30 g/l	< 20 g/l
LDG	> 200 U/l tai > 1,6 g/l	< 200 U/l tai < 1,6 g/l
Pleuranesteen proteiini/plasmaproteiini	> 0,5	< 0,5
Pleuranesteen LDH/plasman LDH	> 0,6	< 0,6
Glukoositaso	< 3,33 mmol/l	> 3,33 mmol/l
Pleuraalisen nesteen tiheys	> 1,018 kg/l	< 1,015 kg/l
Effuusiokolesteroli/seerumin kolesteroli	> 0,3	< 0,3
Rivalta-testi**	Positiivinen	Negatiivinen
Keuhkopussin nesteen valkosolujen määrä	> 1000 tuumaa 1 mm3	< 1000 tuumaa 1 mm3
Punasolujen määrä pleuranesteessä	Muuttuja	< 5000 tuumaa 1 mm3
Keuhkopussin nesteen sedimentin sytologinen tutkimus	Neutrofiilinen leukosytoosi vallitsee	Pieni määrä irronnutta mesoteelia

Huomautuksia:

* biokemiallinen tulehdusoireyhtymä - lisääntyneet seromukoidin, fibriinin, haptoglobiinin ja siaalihappojen pitoisuudet veressä - epäspesifisiä indikaattoreita tulehdusprosessista;

** Rivalta-testi - testi proteiinin läsnäolon määrittämiseksi pleuranesteessä: lasisylinterissä oleva vesi tehdään happamaksi 2–3 tipalla 80-prosenttista etikkahappoa, minkä jälkeen testattava pleuraneste tiputetaan tipoittain tuloksena olevaan liuokseen. Jos kyseessä on erite, jokaisen tipan jälkeen veteen muodostuu savukkeen savun muodossa oleva pilvi; transudaatissa tätä jälkeä ei ole.

Kun effuusion luonne (erite tai transudaatti) on määritetty, on suositeltavaa ottaa huomioon yleisimmät eritteen ja transudaatin syyt, mikä jossain määrin helpottaa pleuraeffuusioiden erilaistumista.

Eritteen luonne määräytyy paitsi syiden monimuotoisuuden, myös effuusion kertymisen ja imeytymisen suhteen, sen olemassaolon keston, perusteella:

• kohtalainen effuusio ja sen hyvä resorptio - fibriininen pleuriitti;
• erite ylittää eritteen imeytymisen - seroosi tai seroosi-fibrinousinen pleuriitti;
• eritteen infektio märkivällä mikroflooralla - märkivä pleuriitti (pleuraalinen empyema);
• resorptionopeus ylittää erittymisnopeuden - adheesioiden muodostuminen resorption aikana;
• karsinoomatoosi, pleuramesoteliooma, keuhkoinfarkti ja -trauma, haimatulehdus, verenvuototaipuvaisuus, antikoagulanttien yliannostus - verenvuotoeffuusio;
• allergisten prosessien vallitsevuus - eosinofiilinen erite;
• rintatiehyen trauma kasvaimen tai tuberkuloottisten vaurioiden vuoksi - chylous exudate;
• krooninen pitkäaikainen eksudatiivisen pleuriitin kulku, erityisesti tuberkuloosissa - kolesterolieffuusio.

Pleuraeffuusion syyt (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, sellaisena kuin se on muutettuna)

Effuusion tyyppi	Tärkeimmät syyt	Harvinaisempia syitä
Transudaatti	Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta	Nefroottinen oireyhtymä (glomerulonefriitti, munuaisamyloidoosi jne.); maksakirroosi; myksedeema, peritoneaalidialyysi
Tulehdukselliset tarttuvat eritteet	Parapneumoninen effuusio; tuberkuloosi; bakteeri-infektiot	Subfreeninen paise; Intrahepaattinen paise; Virusinfektio; Sieni-infektiot
Tulehdukselliset, ei-tartunnat eritteet	Keuhkoembolia	Systeemiset sidekudossairaudet; haimatulehdus (entsymaattinen pleuriitti); lääkereaktiot; asbestoosi; infarktin jälkeinen Dresslerin oireyhtymä; keltakynsioireyhtymä*; uremia
Kasvaimen eritteet	Syövän etäpesäkkeet; leukemia	Mesoteliooma; Meigsin oireyhtymä
Hemotoraksi	Trauma; syövän etäpesäkkeet; pleurakarsinoomatoosi	Spontaani (johtuen hemostaasin häiriöistä); verisuonen repeämä pleura-adheesioissa spontaanin pneumotoraksin kanssa; aortan aneurysman repeämä pleuraonteloon
Kylotoraksi	Lymfooma; rintatiehyen vaurio; karsinooma	Lymfangioleiomyomatoosi

Huomautuksia:

* ”Keltaisten kynsien” oireyhtymä on synnynnäinen imusuoniston hypoplasia: jolle ovat ominaisia paksuuntuneet ja kaarevat keltaiset kynnet, primaarinen imusuonten turvotus ja harvemmin eksudatiivinen pleuriitti ja bronkiektasia.

** Meigsin oireyhtymä - pleuriitti ja askites munasarjasyövässä.

Tuberkuloottinen pleuriitti

Tuberkuloosi on yleinen eksudatiivisen pleuriitin aiheuttaja. Useimmiten tuberkuloottinen pleuriitti kehittyy jonkin keuhkotuberkuloosin kliinisen muodon (disseminoitunut, fokaalinen, infiltratiivinen), bronkoadeniitin tai primaarisen tuberkuloosikompleksin taustalla. Harvinaisissa tapauksissa tuberkuloottinen eksudatiivinen pleuriitti voi olla ainoa ja ensisijainen keuhkotuberkuloosin muoto. AG Homenkon (1996) mukaan tuberkuloottista pleuriittia on kolme päätyyppiä: allerginen, perifokaalinen ja pleuraalinen tuberkuloosi.

Allerginen pleuriitti

Se on hypererginen. Sille ovat ominaisia seuraavat kliiniset piirteet:

• akuutti alkamisaika rintakipuineen, korkea ruumiinlämpö, eritteiden nopea kertyminen, vaikea hengenahdistus;
• nopea positiivinen dynamiikka (erite imeytyy kuukauden kuluessa, harvoin pidempään);
• lisääntynyt herkkyys tuberkuliinille, mikä aiheuttaa positiivisen tuberkuliinitestin;
• eosinofilia perifeerisessä veressä ja merkittävä ESR:n nousu;
• erite on pääasiassa seroosia (alkuvaiheessa se voi olla seroosi-verenvuotoinen), sisältää suuren määrän lymfosyyttejä, joskus eosinofiilejä;
• usein yhdistettynä muihin hyperergisen reaktiivisuuden aiheuttamiin ilmentymiin - polyartriitti, erythema nodosum;
• Mycobacterium tuberculosisin puuttuminen pleuraeffuusiosta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perifokaalinen pleuriitti

Keuhkotuberkuloosin yhteydessä pleurakalvojen tulehdusprosessi - fokaalinen, infiltratiivinen, kavernoottinen. Perifokaalinen pleuriitti esiintyy erityisen helposti, jos keuhkotuberkuloosipesäke sijaitsee subpleuraalisesti. Perifokaalisen pleuriitin oireita ovat:

• pitkäaikainen, usein toistuva eksudatiivisen pleuriitin kulku;
• suuren määrän pleura-adheesioiden muodostuminen resorptiovaiheen aikana;
• eritteen seroosinen luonne, jossa on suuri määrä lymfosyyttejä ja korkea lysotsyymipitoisuus;
• mykobakteerien puuttuminen eritteestä;
• jonkin tuberkuloottisen keuhkovaurion muodon (fokaalinen, infiltratiivinen, kavernoottinen) esiintyminen, joka diagnosoidaan röntgentutkimusmenetelmällä alustavan pleuraalipunktion ja eritteen evakuoinnin jälkeen;
• vahvasti positiiviset tuberkuliinitestit.

Keuhkopussin tuberkuloosi

Tuberkuloosin suora vaikutus pleuraan voi olla ainoa tuberkuloosin ilmentymä tai se voi yhdistyä muihin keuhkotuberkuloosin muotoihin. Keuhkopussin tuberkuloosille on ominaista useiden pienten pesäkkeiden esiintyminen pleuralevyissä, mutta suuret pesäkkeet, joissa on juustomaista nekroosia, ovat mahdollisia. Lisäksi pleuraan kehittyy eksudatiivinen tulehdusreaktio, jossa nestettä kertyy pleuraonteloon.

Keuhkopussin tuberkuloosin kliiniset ominaisuudet:

• taudin pitkäaikainen kulku, johon liittyy jatkuva effuusion kertyminen;
• erite voi olla seroosia, ja siinä voi olla suuri määrä lymfosyyttejä ja lysotsyymiä (keuhkopussintulehduksen kehittyessä pleuran siementymisen ja useiden pesäkkeiden muodostumisen vuoksi) tai neutrofiilejä (yksittäisten suurten pesäkkeiden sakeutuneessa nekroosissa). Laajojen sakeutuneissa pleuravaurioissa erite muuttuu seroosi-märkiväksi tai märkiväksi (erittäin laajoilla vaurioilla) ja siinä voi olla suuri määrä neutrofiilejä;
• Mycobacterium tuberculosis havaitaan pleuraeffuusiossa sekä mikroskopialla että eritteen kylvämisellä.

Laajalle levinneessä pleuran kaseoosinekroosissa, pleuran suurten tuberkuloosipesäkkeiden hajoamisessa ja eksudaatin imeytymismekanismien tukkeutumisessa voi kehittyä märkäinen tuberkuloottinen pleuriitti (tuberkuloottinen empyema). Tässä tapauksessa kliinisessä kuvassa on hallitseva hyvin voimakas myrkytysoireyhtymä: ruumiinlämpö nousee 39 °C:seen ja yli; ilmenee voimakasta hikoilua (erityisen tyypillistä on runsas hikoilu yöllä); potilaat laihtuvat. Tyypillisiä oireita ovat hengenahdistus, merkittävä heikkous, kipu kyljessä, voimakas leukosytoosi ääreisveressä, kohonnut lasko (ESR), usein lymfopenia. Keuhkopussin punktio paljastaa märkäistä eritettä.

Pleuran tuberkuloottinen empyema voi olla monimutkainen bronkopleuraalisen tai rintakehän fistulan muodostumisella.

Tuberkuloottisen pleuriitin diagnosoinnissa seuraavat ovat erittäin tärkeitä: anamneesitiedot (keuhkotuberkuloosin tai muun lokalisaation esiintyminen potilaalla tai lähisukulaisella), Mycobacterium tuberculosisin havaitseminen eritteessä, tuberkuloosin ekstrapleuraalisten muotojen havaitseminen, pleurabiopsian ja torakoskopiatietojen spesifiset tulokset. Pleuratuberkuloosin tyypillisiä oireita torakoskopiassa ovat hirssin kaltaiset tuberkuloosit parietaalisessa pleurassa, laajat kaseoosialueet ja voimakas taipumus muodostaa pleuraadheesioita.

Parapneumoninen eksudatiivinen pleuriitti

Bakteeriperäisiin keuhkokuumeisiin liittyy eksudatiivinen pleuritis 40 %:lla potilaista, virusperäisiin ja mykoplasmisiin 20 %:lla tapauksista. Streptokokki- ja stafylokokki-keuhkokuumeisiin liittyy erityisen usein eksudatiivisen pleuriitin kehittyminen.

Parapneumonisen eksudatiivisen pleuriitin tärkeimmät ominaispiirteet ovat:

• akuutti alkamisaika, johon liittyy voimakasta rintakipua (ennen effuusion ilmaantumista), korkea ruumiinlämpö;
• oikeanpuoleisten effuusioiden vallitsevuus;
• huomattavasti suurempi kahdenvälisten effuusioiden esiintyvyys verrattuna tuberkuloottiseen eksudatiiviseen pleuriittiin;
• eksudatiivisen pleuriitin kehittyminen diagnosoidun keuhkokuumeen taustalla ja radiologisesti määritetty keuhkokuumeen keskittyminen keuhkojen parenkyymissä;
• märkivien eritteiden esiintymistiheys ja suuri määrä neutrofiilejä, mutta varhaisessa ja riittävässä antibakteerisessa hoidossa erite voi olla pääasiassa lymfosyyttistä. Joillakin potilailla verenvuotoinen erite on mahdollinen, yksittäisissä tapauksissa - eosinofiilinen tai kolesterolieffuusio;
• merkittävä leukosytoosi perifeerisessä veressä ja ESR:n nousu yli 50 mmh (useammin kuin muiden pleuriitin etiologioiden yhteydessä);
• positiivisen vaikutuksen nopea alkaminen riittävän antibakteerisen hoidon vaikutuksen alaisena;
• Taudinaiheuttajan havaitseminen effuusiossa (kylvämällä eritettä tietyille ravintoalustoille), eksudatiivisen pleuriitin mykoplasmaluonne vahvistetaan lisäämällä mykoplasman antigeenejä vastaan kohdistuvien vasta-aineiden tiittereitä veressä.

Sieniperäinen eksudatiivinen pleuriitti

Sieniperäiset pleuraeffuusiot muodostavat noin 1 % kaikista effuusioista. Sieniperäinen eksudatiivinen pleuriitti kehittyy pääasiassa henkilöillä, joilla on merkittävä immuunijärjestelmän heikkeneminen, sekä immunosuppressiivisia lääkkeitä ja glukokortikoideja käyttävillä potilailla ja diabetesta sairastavilla potilailla.

Eksudatiivisen pleuriittia aiheuttavat seuraavat sienityypit: aspergillit, blastomykeetit, kokkidioidit, kryptokokit, histoplasmat, aktinomykeetit.

Sieniperäinen eksudatiivinen pleuriitti muistuttaa kulultaan tuberkuloosia. Yleensä pleuraeffuusio yhdistetään keuhkojen parenkyymin sieni-infektioon, joka ilmenee fokaalisena keuhkokuumeena, infiltratiivisina muutoksina, paiseina ja jopa onteloiden mädäntymisenä.

Sieniperäisessä eksudatiivisessa pleuriitissa pleuraeffuusio on yleensä seroosia (serofibriinistä), ja siinä on selvästi lymfosyyttien ja eosinofiilien hallitsema osa. Kun subkapsulaarinen paise murtuu pleuraonteloon, effuusio muuttuu märkäiseksi.

Sieniperäisen eksudatiivisen pleuriitin diagnoosi varmistetaan toistuvalla sienimisellien havaitsemisella pleuranesteessä ja ysköksessä sekä toistuvalla sieniviljelyn eristämisellä eritteen kylvössä, pleurabiopsiassa, ysköksessä ja fisteleiden märässä. K. S. Tyuhtinin ja S. D. Poletaevin tietojen mukaan sieniviljely eristetään eritteestä 100 %:lla blastomykoosipotilaista, 40–50 %:lla kryptokokkoosipotilaista, 20 %:lla kokkidioidomykoosipotilaista ja lähes kaikissa tapauksissa pleurabiopsian kylvössä.

Lisäksi serologiset menetelmät veren seerumin ja eritteen tutkimiseksi ovat erittäin tärkeitä sieniperäisen eksudatiivisen pleuriitin diagnosoinnissa - korkeat vasta-ainetiitterit komplementin sitoutumisreaktiossa, agglutinaatio-saostusreaktiossa tiettyjen sienten antigeenien kanssa. Vasta-aineita voidaan havaita myös immunofluoresenssilla ja radioimmunologisilla menetelmillä. Positiivisilla ihotesteillä, joissa on otettu käyttöön vastaavan sienen allergeenit, voi olla tietty diagnostinen arvo.

[ 10 ], [ 11 ]

Aspergilloosi-keuhkopussintulehdus

Aspergilloosi eli eksudatiivinen pleuriitti kehittyy useimmiten potilailla, joilla on keinotekoinen pneumotoraksi (erityisesti keuhkopussi-keuhkoputkifistelien muodostumisen yhteydessä) ja potilailla, joille on tehty keuhkoresektio. Keuhkopussin neste voi sisältää ruskeita kyhmyjä, joissa esiintyy aspergilloosia. Myös kalsiumoksalaattikiteiden esiintyminen nesteessä on tyypillistä.

Diagnoosi vahvistetaan tunnistamalla aspergillit pleuranesteestä erityiselle kasvualustalle kylvettäessä ja havaitsemalla antiaspergillit pleuraeffuusiosta radioimmunologisella menetelmällä.

[ 12 ], [ 13 ]

Blastomykoosin aiheuttama pleuriitti

Blastomykoottinen eksudatiivinen pleuriitti muistuttaa kliinisessä kuvassaan tuberkuloottista pleuriittia. Infiltrattuneita muutoksia havaitaan usein keuhkoparenkyymissä. Lymfosyytit ovat vallitsevia eritteessä. Mikroskooppinen analyysi voi havaita tyypillisiä hiivasieniä, Blastomyces dermatitidis, ja pleuranesteviljely blastomykoosin varalta on aina positiivinen. Ei-kaseoosisia granuloomia havaitaan pleurabiopsioissa.

[ 14 ]

Kokkidioidomykoosi pleuriitti

Kokcidioidomykoosissa esiintyvää eksudatiivista pleuriittia 50 %:ssa tapauksista seuraa infiltratiivisia muutoksia keuhkoissa, nodulaarista tai monimuotoista eryteemaa ja eosinofiliaa ääreisveressä. Pleuraeffuusio on eritettä, se sisältää paljon pieniä lymfosyyttejä ja siinä havaitaan korkea glukoosipitoisuus, effuusion eosinofilia ei ole tyypillinen.

Pleurabiopsiassa havaitaan sekä likaisia että ei-likaisia granuloomia. Pleurabiopsian viljely kokkidioosin varalta on positiivinen 100 %:ssa tapauksista, kun taas effuusioviljely on positiivinen vain 20 %:ssa tapauksista. Kaikilla potilailla on positiivinen ihotesti Coccidioides immitis -sienen varalta. Kuusi viikkoa taudin alkamisen jälkeen vasta-aineita havaitaan komplementinfiksaatioreaktiolla tiitterissä 1:32.

[ 15 ], [ 16 ]

Kryptokoottinen pleuriitti

Cryptococcus neotormans on kaikkialla esiintyvä ja viihtyy maaperässä, erityisesti jos se on saastunut sian ulosteilla. Kryptokokkiperäinen eksudatiivinen pleuriitti kehittyy useimmiten hemoblastooseja sairastavilla potilailla, ja se on yleensä yksipuolinen. Useimmilla potilailla pleuraeffuusion ohella esiintyy keuhkoparenkyymin vaurioita interstitiaalisen infiltraation tai nodulaarisen muodostuman muodossa. Pleuraeffuusio on eritettä ja sisältää monia pieniä lymfosyyttejä. Korkeita kryptokokkiantigeenejä löytyy pleuranesteestä ja veriseerumista. Kryptokokkiperäinen pleuriitista vahvistetaan positiivisella pleuranesteviljelyllä ja kryptokokkien pleura- tai keuhkobiopsialla.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Histoplasmoosi pleuriitti

Histoplasma capsulatum on laajalle levinnyt maaperässä ja aiheuttaa harvoin pleuraeffuusiota. Tyypillisesti histoplasman aiheuttama eksudatiivinen pleuritis on subakuutti, ja keuhkoissa tapahtuu muutoksia infiltraattien tai subpleuraalisten kyhmyjen muodossa.

Pleuraeffuusio on eritettä ja sisältää paljon lymfosyyttejä. Pleurabiopsiassa havaitaan ei-koteloitunut granulooma. Diagnoosi varmistetaan ottamalla Histoplasma-viljely pleuranesteestä, ysköksestä, pleurabiopsiasta ja biopsiamateriaalin bakterioskopialla. Potilaiden veressä voi olla korkeita Histoplasma-vasta-ainepitoisuuksia, jotka määritetään immunoelektroforeesilla.

Aktinomykoottinen pleuriitti

Aktinomykeetit ovat anaerobisia tai mikroaerofiilisiä grampositiivisia bakteereja, jotka normaalisti elävät suuontelossa. Aktinomykeettitartunta tapahtuu yleensä potilaan itse tulehtuneista ikenistä, karieshampaista ja nielurisoista. Aktinomykoosille on ominaista paiseiden muodostuminen, tulehdusprosessin siirtyminen rintakehän seinämään pleurotorakaalisten fistelien muodostuessa. Perifeeristen iho-, ihonalais- ja lihaspaiseiden muodostuminen on mahdollista.

Aktinomykoosissa pleuranesteelle on tyypillistä 1-2 mm:n läpimittaisten rikkirakeiden läsnäolo - nämä ovat ohuita bakteerilankojen kokkareita. Aktinomykoottisen eksudatiivisen pleuriitin diagnoosi tehdään tunnistamalla Actinomyces Israeli kylvettäessä pleuranestettä erityiselle alustalle. Eritettä voidaan myös värjätä grampositiivisesti ja havaita ohuita, pitkähaaroista grampositiivista bakteeria, mikä on aktinomykoosille tyypillistä.

[ 21 ], [ 22 ]

Loisten aiheuttama pleuriitti

Useimmiten eksudatiivista pleuriittia havaitaan amebiasisissa, ekinokokkoosissa ja paragonimiasisissa.

Amebinen pleuriitti

Amebiaasin aiheuttaja on Entamoeba histolytica. Amebinen eksudatiivinen pleuriitti ilmenee yleensä, kun amebinen maksapaise murtuu pallean läpi pleuraonteloon. Tähän liittyy terävä kipu oikeassa hypokondriumissa ja rintakehän oikeassa puoliskossa, hengenahdistus ja merkittävä ruumiinlämmön nousu, johon liittyy vilunväristyksiä. Potilaalle kehittyy märkäinen pleuriitti. Pleuraeffuusio on eritettä, jolla on tyypillinen "suklaasiirapin" tai "sillivoin" ulkonäkö ja joka sisältää suuren määrän neutrofiilisiä leukosyyttejä, maksasoluja ja pieniä kiinteitä, liukenemattomia maksan parenkyymin hiukkasia. 10 %:lla potilaista eritteestä löytyy ameeboja. Immunoradiologisilla menetelmillä voidaan havaita korkeita ameebojen vasta-ainepitoisuuksia. Maksan ultraääni- ja tietokonetomografia voivat diagnosoida maksapaiseen.

[ 23 ], [ 24 ]

Ekinokokkien aiheuttama pleuriitti

Ekinokokki eksudatiivinen pleuriitti kehittyy, kun maksan, keuhkojen tai pernan ekinokokkikysta murtautuu pleuraonteloon. Hyvin harvoin kysta kehittyy ensisijaisesti itse pleuraonteloon. Läpimurron hetkellä vastaavaan rintakehän puoliskoon tuntuu erittäin voimakasta kipua, esiintyy voimakasta hengenahdistusta ja ekinokokkiantigeenien pääsy voi johtaa anafylaktiseen sokkiin. Kun märkivä ekinokokkikysta murtautuu pleuraonteloon, muodostuu pleuraempyema.

Pleuraeffuusio on eritettä ja sisältää suuren määrän eosinofiilejä (neutrofiilejä nesteen toissijaisen infektion tapauksessa) sekä ekinokokkien koukkuihin kiinnittyneitä skolekseja, ekinokokkikystan kalvoja. Pleurabiopsiassa havaitaan myös loisen koukkuihin kiinnittyneitä skolekseja.

Ekinokokkiantigeenillä tehtävä ihotesti (Katsoni-testi) on positiivinen 75 %:ssa tapauksista. Ekinokokkiantigeenin vasta-aineita havaitaan myös verestä komplementin sitoutumisreaktiolla (Weinbergin testi).

[ 25 ], [ 26 ]

Paragonimiasis-keuhkopussintulehdus

Paragonimiaasi kehittyy, kun keuhkomato tartutaan Paragonimus westermani- tai miyazflkii-nimiseen loisen toukkaan. Ihminen saa tartunnan syödessään raakoja tai alikypsennettyjä rapuja tai ravunlihaa, jotka sisältävät loisen toukkia. Toukat tunkeutuvat ihmisen suolistoon, tunkeutuvat sitten suolen seinämän läpi vatsaonteloon, kulkeutuvat sitten palleaan, jota pitkin keuhkopussin onteloon ja edelleen viskeraalisen keuhkopussin kautta keuhkoihin. Keuhkoissa toukat muuttuvat aikuisiksi keuhkomatoiksi, jotka loisivat keuhkoissa vuosia ja tuottavat noin 10 000 munaa päivittäin.

Eksudatiivisen pleuriitin kehittyminen on erittäin tyypillistä paragonimiaasille. Samaan aikaan monilla potilailla havaitaan fokaalisia ja infiltratiivisia muutoksia keuhkoissa. Paragonimiaasin eksudatiivisen pleuriitin tyypillisiä piirteitä ovat:

• pitkäaikainen kurssi, jossa muodostuu voimakkaita pleura-adheesioita;
• alhainen glukoosipitoisuus pleuraeritteessä ja korkeat laktaattidehydrogenaasin ja IgE:n pitoisuudet, IgE-pitoisuuden ollessa jopa korkeampi kuin veressä;
• merkittävä pleuranesteen eosinofilia;
• keuhkofluken kuoripäällysteisten munien havaitseminen pleuranesteessä, ysköksessä ja ulosteissa;
• positiivinen ihotesti keuhkomadon antigeenillä;
• korkeat vasta-ainepitoisuudet veressä.

Endeemisiä tartuntapesäkkeitä sijaitsee Kaukoidässä.

Kasvaimen etiologian pleuriitti

Kaikista pleuraeffuusioista kasvaineffuusiot muodostavat 15–20 %. Lightin (1983) mukaan 75 % pahanlaatuisista pleuraeffuusioista johtuu keuhkosyövästä, rintasyövästä ja lymfoomasta. Keuhkosyöpä on yleisin pleuraeffuusiota aiheuttava kasvain. N. S. Tyuhtinin ja S. D. Poletaevin (1989) mukaan keuhkosyöpää (yleensä sentraista) diagnosoidaan 72 %:lla kasvainpleuriittia sairastavista potilaista.

Toiseksi yleisin pahanlaatuisen eksudatiivisen pleuriitin aiheuttaja on metastaattinen rintasyöpä, kolmas on pahanlaatuinen lymfooma eli lymfogranulomatoosi. Muissa tapauksissa puhumme pleuramesotelioomasta, munasarja- ja kohdunsyövästä, ruoansulatuskanavan eri osien syövästä ja muiden lokalisaatioiden kasvaimista.

Pleuraeffuusion muodostumisen pääasialliset mekanismit pahanlaatuisissa kasvaimissa ovat (Light, 1983):

• kasvaimen etäpesäkkeet pleuraan ja sen verisuonten läpäisevyyden merkittävä lisääntyminen;
• imusuonten tukkeutuminen metastaaseilla ja nesteen imeytymisen jyrkkä väheneminen pleuraontelosta;
• välikarsinan imusolmukkeiden vaurio ja vähentynyt imunesteen virtaus pleurasta;
• rintakehän imusuonten tukkeutuminen (kylotoraksin kehittyminen);
• hypoproteinemian kehittyminen syöpämyrkytyksen ja maksan proteiinia muodostavan toiminnan häiriintymisen vuoksi.

Kasvaimen alkuperästä johtuvalla pleuraeffuusiolla on melko ominaisia piirteitä:

• effuusion ja muiden kliinisten oireiden asteittainen kehittyminen (heikkous, ruokahaluttomuus, painonpudotus, hengenahdistus, yskä liman kanssa, usein veren kanssa);
• riittävän suuren nestemäärän havaitseminen pleuraontelossa ja sen nopea kertyminen torakentesin jälkeen;
• keuhkosyöpään liittyvien merkkien, suurentuneiden mediastinaali-imusolmukkeiden ja metastaattisten keuhkovaurioiden havaitseminen tietokonetomografialla tai röntgenkuvauksella (pleuraontelosta eritteen alustavan poistamisen jälkeen);
• verenvuotoinen effuusio; pahanlaatuisessa lymfoomassa - kylotoraksia havaitaan usein;
• pleuraeffuusion noudattaminen kaikkien eritteen kriteerien kanssa ja hyvin usein alhainen glukoosipitoisuus (mitä alhaisempi glukoosipitoisuus eritteessä on, sitä huonompi on potilaan ennuste);
• pahanlaatuisten solujen havaitseminen pleuraeffuusiossa; on suositeltavaa analysoida useita pleuranestenäytteitä luotettavampien tulosten saamiseksi;
• karsinoembryonaalisen antigeenin havaitseminen pleuranesteessä.

Jos pleuranesteessä ei ole pahanlaatuisia soluja ja epäillään kasvainprosessia, on suoritettava torakoskopia pleurabiopsialla ja sitä seuraava histologinen tutkimus.

Keuhkopussintulehdus pahanlaatuisessa mesotelioomassa

Pahanlaatuinen mesoteliooma kehittyy keuhkopussin onteloa verhoavista mesoteelisoluista. Pitkään asbestin kanssa työskennelleet ihmiset ovat erityisen alttiita tämän kasvaimen kehittymiselle. Kasvaimen kehittymisen ja asbestin kanssa kosketuksen välillä kuluu 20–40 vuotta.

Potilaiden ikä vaihtelee 40–70 vuoden välillä. Pahanlaatuisen mesoteliooman tärkeimmät kliiniset oireet ovat:

• vähitellen kasvava, jatkuvan rintakivun lisääntyminen ilman selkeää yhteyttä hengitysliikkeisiin;
• paroksysmaalinen kuiva yskä, jatkuvasti lisääntyvä hengenahdistus, painonpudotus;
• Pleuraeffuusio on yleisin ja varhaisin merkki pahanlaatuisesta mesotelioomasta;
• Kasvaimen aiheuttama yläonttolaskimon kompressio-oireyhtymä (niskan ja kasvojen turvotus, kaulan ja ylärintakehän laskimoiden laajeneminen, hengenahdistus); kasvaimen kasvu sydänpussiin ja sydänonteloiden seinämiin johtaa eksudatiivisen sydänpussitulehduksen, sydämen vajaatoiminnan ja sydämen rytmihäiriöiden kehittymiseen;
• keuhkojen tietokonetomografian ominaispiirteet - pleuran paksuuntuminen epätasaisella nodulaarisella sisäreunalla, erityisesti keuhkojen pohjalla, joissakin tapauksissa keuhkoissa havaitaan kasvainsolmuja;
• Pleuranesteen ominaisuudet: kellertävä tai seroosisen verinen väri; kaikki eritteen merkit; alentunut glukoosipitoisuus ja pH-arvo; korkea hyaluronihappopitoisuus ja siihen liittyvä nesteen korkea viskositeetti; suuri määrä lymfosyyttejä ja mesoteelisoluja eritteen sedimentissä; pahanlaatuisten solujen havaitseminen useissa eritteen tutkimuksissa 20–30 %:lla potilaista.

Diagnoosin lopulliseksi varmentamiseksi on suoritettava useita parietaalisen pleuran biopsioita, torakoskopia biopsialla ja jopa diagnostinen torakotomia.

Keuhkopussintulehdus Meigsin oireyhtymässä

Meigsin oireyhtymä on askites ja pleuraeffuusio lantion elinten pahanlaatuisissa kasvaimissa (munasarjasyöpä, kohdun syöpä). Tämän lokalisaation kasvaimissa merkittävää askitesta kehittyy vatsakalvon karsinoomatoosin vuoksi ja askitesnestettä vuotaa pallean läpi pleuraonteloon. Useimmiten pleuraeffuusio havaitaan oikealla puolella, mutta myös molemminpuolinen lokalisaatio on mahdollinen. Pleuraeffuusion voi aiheuttaa myös kasvaimen etäpesäkkeet pleuraan.

Meigsin oireyhtymässä pleuraeffuusio on eritettä, ja siinä voi esiintyä pahanlaatuisia soluja.

Keuhkopussintulehdus sidekudoksen systeemisissä sairauksissa

Useimmiten eksudatiivinen pleuriitti kehittyy systeemisessä lupus erythematosuksessa. Keuhkopussin vaurioita tässä sairaudessa havaitaan 40–50 %:lla potilaista. Eksudatiivinen pleuriitti on yleensä molemminpuolinen, erite on seroosia, sisältää suuren määrän lymfosyyttejä, lupus-soluja ja siinä on antinukleaarisia vasta-aineita. Systeemisen lupus erythematosuksen eksudatiivisen pleuriitin tyypillinen piirre on glukokortikoidihoidon korkea tehokkuus. Keuhkopussin koepala paljastaa kroonisen tulehduksen ja fibroosin.

Reumassa eksudatiivista pleuriittia havaitaan 2–3 %:lla potilaista. Effuusio on seroosia eritettä, joka sisältää paljon lymfosyyttejä. Yleensä pleuriitti kehittyy muiden reuman kliinisten oireiden, pääasiassa reumaattisen sydämentulehduksen, taustalla ja reagoi hyvin hoitoon tulehduskipulääkkeillä (NSAID). Punktiopsia paljastaa kuvan kroonisesta pleuran tulehduksesta ja sen fibroosista.

Reumatoidisessa niveltulehduksessa eksudatiiviselle pleuriitille on ominaista krooninen, uusiutuva ja oireileva kulku, erite on seroosia lymfosyyttistä, sisältää korkeita tiittereitä reumatekijää (< 1:320), matalat glukoosipitoisuudet, korkea LDH-taso ja kolesterolikiteitä havaitaan.

Eksudatiivinen pleuriitti voi kehittyä myös muiden sidekudoksen systeemisten sairauksien - skleroderman, dermatomyosiitin - yhteydessä. Eksudatiivisen pleuriitin etiologisen diagnoosin määrittämiseksi käytetään näiden sairauksien diagnostisia kriteerejä ja suljetaan pois muut pleuraeffuusion syyt.

Keuhkopussintulehdus akuutissa haimatulehduksessa

Pleuraeffuusiota akuutissa haimatulehduksessa tai kroonisen haimatulehduksen vaikeassa pahenemisessa havaitaan 20–30 %:ssa tapauksista. Tämän effuusion patogeneesi on haiman entsyymien tunkeutuminen pleuraonteloon imusuonten kautta pallean läpi.

Pleuraeffuusio vastaa merkkejä eritteestä, seroosista tai seroosi-verenvuotoisesta, runsaasti neutrofiilejä sisältävästä ja sisältää suuren määrän amylaasia (enemmän kuin veren seerumissa). Haimaperäinen effuusio on useammin lokalisoitunut vasemmalle ja sillä on taipumus krooniseen kuluun.

Keuhkopussintulehdus ja uremia

Eksudatiivinen ureeminen pleuriitti esiintyy yleensä yhdessä fibriinisen tai eksudatiivisen perikardiitin kanssa. Erite on seroosi-fibriinistä, voi olla verenvuotoista, sisältää vähän soluja, yleensä monosyyttejä. Pleuranesteen kreatiniinipitoisuus on koholla, mutta alhaisempi kuin veressä.

Lääkkeiden aiheuttama pleuriitti

Pleuraeffuusiota voi esiintyä hydralatsiini-, novokaiiniamidi-, isoniatsidi-, klooripromatsiini-, fenytoiini- ja joskus bromokriptiinihoidon yhteydessä. Pitkäaikainen hoito näillä lääkkeillä johtaa effuusioon. Lääkkeiden aiheuttama keuhkovaurio on myös yleinen.

Keuhkopussin empyema

Märkivä pleuriitti eli keuhkopussin empyema on märän kertymistä keuhkopussin onteloon. Keuhkopussin empyema voi vaikeuttaa keuhkokuumeen (erityisesti streptokokki-keuhkokuumeen), spontaanin ilmarinnan lävistävän rintakehän haavan, keuhkotuberkuloosin kulkua ja voi kehittyä myös märkivän prosessin siirtymisen seurauksena naapurielimistä (erityisesti keuhkopaiseen repeämän yhteydessä).

Pleuraempyemalle on ominaista seuraavat kliiniset ja laboratoriotutkimukset:

• voimakasta rintakipua ja hengenahdistusta esiintyy;
• ruumiinlämpötila nousee 39–40 °C:een, ilmenee voimakkaita vilunväristyksiä ja runsasta hikoilua;
• rintakudoksen turvotusta vaurioituneella puolella esiintyy;
• havaitaan voimakkaita myrkytysoireita: voimakasta kipua, yleistä heikkoutta, ruokahaluttomuutta, lihaskipua, nivelkipua;
• perifeerisen veren analyysille on ominaista merkittävä leukosytoosi, leukosyyttikaavan muutos vasemmalle, ESR:n jyrkkä nousu ja neutrofiilien myrkyllinen rakeisuus;
• ominaista taipumus kapseloitumiseen;
• erite on märkäistä, solukoostumukselle on ominaista suuri määrä neutrofiilisiä leukosyyttejä (yli 85 % kaikista soluista, absoluuttinen neutrofiilien määrä > 100 000 1 mm:ssä), alhainen glukoosipitoisuus (alle 1,6 mmol/l), fibrinogeenin puuttuminen (hyytymää ei muodostu), korkea kokonais-LDH-pitoisuus (yli 5,5 mmol/l/h), alhainen LDH1-pitoisuus (alle 20 %) ja korkea LDH5-pitoisuus (yli 30 %); pH < 7,2;
• Eritteestä on mahdollista eristää streptokokki-, patogeeninen stafylokokki- ja muut taudinaiheuttajat, erityisesti anaerobiset bakteerit.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pleuraeffuusiot keuhkoemboliassa

Keuhkoveritulppien yhteydessä pleuraeffuusioita havaitaan 30–50 %:ssa tapauksista. Niiden esiintyminen johtuu pääasiassa viskeraalisen pleuran lisääntyneestä läpäisevyydestä keuhkoinfarktin projektiossa. 20 %:ssa tapauksista keuhkoveritulppaan liittyvä pleuraeffuusio on transudaatti; muissa tapauksissa ne ovat eksudaatteja, joskus verisiä.

Kylotoraksi

Kylotoraksi on kyloosi pleuraeffuusio eli imunesteen kertyminen pleuraonteloon. Kylotoraksin pääasiallisia syitä ovat rintakehän imusuonitiehyen vauriot (ruokatorven, aortan ja trauman leikkausten aikana) sekä kasvaimen (useimmiten lymfosarkooman) aiheuttama imusuonten ja välikarsinan laskimoiden tukkeutuminen. Kylotoraksin kehittyminen on myös erittäin tyypillistä lymfangioleiomyomatoosille.

Usein kylotoraksin syytä ei voida määrittää. Tällaista kylotoraksia kutsutaan idiopaattiseksi. Lightin (1983) mukaan idiopaattinen kylotoraksi aikuisilla on useimmiten seurausta rintakehän imusuonten lievästä traumasta (yskimisen, hikan aikana), joka ilmenee rasvaisten ruokien syömisen jälkeen. Harvinaisissa tapauksissa kylotoraksi kehittyy maksakirroosin ja sydämen vajaatoiminnan yhteydessä.

Kylotoraksin kliiniset ilmenemismuodot ovat täysin yhdenmukaisia pleuraeffuusion oireiden kanssa: potilaat valittavat etenevää hengenahdistusta ja painon tunnetta rintakehän vastaavassa puoliskossa. Taudin äkillinen alkamisaika on tyypillinen. Toisin kuin muun alkuperän pleuraeffuusioissa, kylotoraksiin ei yleensä liity rintakipua ja kuumetta, koska imusolmukkeet eivät ärsytä pleuraa.

Potilaan objektiivisessa tutkimuksessa havaitaan pleuraeffuusion merkkejä, jotka vahvistetaan röntgentutkimuksella.

Kylotoraksin diagnoosi varmistetaan pleurapunktiolla. Seuraavat pleuranesteen ominaisuudet ovat tyypillisiä kylotoraksille:

• väri on maitomainen valkoinen, neste ei ole läpinäkyvää, sameaa, sillä ei ole hajua;
• sisältää runsaasti neutraalia rasvaa (triglyseridejä) ja rasvahappoja sekä kylomikroneja. Yleisesti hyväksytään, että kylotoraksille on ominaista yli 100 mg%:n triglyseridipitoisuus. Jos triglyseridipitoisuus on alle 50 mg%, potilaalla ei ole kylotoraksia. Jos triglyseridipitoisuus on 50–110 mg%, on tarpeen määrittää lipoproteiinit pleuranesteestä levyelektroforeesimenetelmällä polyakryyliamidigeelissä. Jos pleuranesteestä löytyy kylomikroneja, kyseessä on kylotoraksi.

Kylotoraksia leimaa myös se, että kyloosinesteen mikroskopiassa havaitaan suuri määrä tippoja neutraalia rasvaa (triglyseridejä) Sudanilla värjäytymisen jälkeen.

Kylotoraksin pitkittyessä, erityisesti suuren imunesteen kertyessä pleuraonteloon, on tarpeen tehdä usein pleurapunktioita keuhkojen puristumisen ja välikarsinan siirtymisen vuoksi. Tämä johtaa suuren imunesteen menetykseen ja potilaan uupumukseen. Tämä johtuu siitä, että rintakehän imusuonikanavan kautta kulkee päivittäin noin 2500–2700 ml nestettä, joka sisältää runsaasti proteiinia, rasvoja, elektrolyyttejä ja lymfosyyttejä. Luonnollisesti imunesteen usein toistuva poistaminen pleuraontelosta johtaa potilaan painonpudotukseen ja immunologisen tilan häiriintymiseen.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Pseudokyloottinen pleuraeffuusio

Pseudokyloottinen pleuraeffuusio (pseudokylotoraksi) on samean tai maitomaisen nesteen, joka sisältää suuria määriä kolesterolia, kertyminen pleuraonteloon ilman, että rintatiehyt vaurioituu.

Yleensä pseudokylotoraksia sairastavilla potilailla esiintyy pleuran paksuuntumista ja usein kalkkeutumista pitkäaikaisen effuusion seurauksena pleuraontelossa. Pleuraeffuusion kesto voi vaihdella 3–5 vuodesta, joskus jopa pidempään. Oletetaan, että kolesterolia muodostuu pleuranesteeseen punasolujen ja leukosyyttien degeneratiivisten muutosten seurauksena. Patologiset muutokset itse pleurassa häiritsevät kolesterolin kuljetusta, mikä johtaa sen kertymiseen pleuranesteeseen.

Yleisesti hyväksytään, että chyleen kaltaista pleuraeffuusiota havaitaan potilailla, joilla on pitkään jatkunut pleuraeffuusio. Tätä havaitaan useimmiten tuberkuloosissa ja nivelreumassa.

Pseudokhylotoraksin kliiniselle kuvalle on ominaista edellä kuvattujen pleuraeffuusion fyysisten ja röntgenkuvissa näkyvien oireiden esiintyminen. Lopullinen diagnoosi tehdään pleurapunktiolla ja saadun pleuranesteen analyysillä. On tarpeen tehdä erotusdiagnostiikka kyloosin ja pseudokyloosin effuusion välillä.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta

Oikeanpuoleinen alalohkon keuhkokuume, vaikea muoto. Oikeanpuoleinen pneumokokin aiheuttama seroosi-fibriininen pleuriitti, akuutti kulku. Hengitysvajaus, vaihe II.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]