Kurkkumädän oireet ja komplikaatiot

Kurkkumädän itämisaika on 2–12 (yleensä 5–7) päivää, minkä jälkeen kurkkumädän oireet ilmenevät.

Kurkkumätä luokitellaan prosessin lokalisoinnin ja taudin vakavuuden mukaan. Yleisimmät muodot ovat suunielun (nielun) ja hengitysteiden kurkkumätä. Myös nenän, silmien, korvien ja sukupuolielinten kurkkumätä on mahdollinen. Nämä muodot esiintyvät yleensä yhdessä suunielun kurkkumädän kanssa. Ihon ja haavojen kurkkumätää esiintyy pääasiassa trooppisissa maissa.

Nielunalaiseen kurkkumätään liittyy kalvomaisen plakin esiintyminen nielurisoissa, joka voi levitä nielurisojen ulkopuolelle pehmeään kitalaeseen, kitakielekkeeseen, pehmeään ja kovaan kitalaeseen. Plakki on tasaisen valkoinen tai harmaa, sijaitsee nielurisojen pinnalla ("plus kudos"), poistetaan voimakkaasti lastalla ja paljastuu syöpynyt verenvuotopinta.

Plakit eivät hankaudu pois, eivät uppoa eivätkä liukene veteen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Difterian katarraalinen muoto

Nielun kurkkumätää diagnosoidaan epidemiologisten, kliinisten ja bakteriologisten tietojen perusteella hyvin harvoin. Kun plakkeja ei ole, esiintyy vain lievää punoitusta ja nielurisojen turvotusta. Nielun kurkkumädän oireet sekä plakkien luonne mahdollistavat sen jakamisen seuraaviin muotoihin:

• paikallinen (saaren kaltainen, kalvomainen) - plakki ei ulotu nielurisojen ulkopuolelle;
• laajalle levinnyt - plakki leviää pehmeään ja kovaan kitalaeseen, ikeniin.

Plakin muodostuminen poskien limakalvoille kemiallisen palovamman jälkeen, haavaan hampaanpoiston ja kielen pureman jälkeen on mahdollista. Taudinkulun vakavuuden mukaan nämä muodot luokitellaan lieväksi kurkkumädäksi. Lievälle suunielun kurkkumädälle on ominaista äkillinen alkaminen, johon liittyy ruumiinlämmön nousu 37,5-38,5 °C:seen, yleinen huonovointisuus, kurkkukipu (lievä tai kohtalainen). Plakit ilmestyvät 24 tunnin kuluttua, toisena päivänä ne saavat tunnusomaisen ulkonäön. Tutkimuksessa havaitaan kasvojen kalpeutta ja kohtalaista nielurisojen hyperemiaa sinertävällä sävyllä. Leuanalusimusolmukkeet eivät yleensä ole suurentuneita, eivätkä ne ole kivuttomia tunnusteltaessa. Kuume kestää jopa 3 päivää. Ilman hoitoa plakki kestää jopa 6-7 päivää. Lievissä suunielun kurkkumädän muodoissa (paikallinen ja laajalle levinnyt) nielurisojen turvotus on mahdollista.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Myrkyllinen kurkkumätä

Suunielun turvotus antaa perusteet diagnosoida kurkkumädän myrkyllisen muodon, jota esiintyy kohtalaisessa ja vakavassa muodossa. Taudin vakavuus määräytyy pääoireyhtymien ilmenemisasteen, ensisijaisesti eri elinten ja järjestelmien toiminnallisten muutosten asteen mukaan kaikkina taudin vaiheina. Suunielun ja kaulan kudoksen limakalvon turvotuksen vakavuus on vain yksi monista kurkkumädän vakavuutta kuvaavista merkeistä, eikä useinkaan tärkein.

Ensimmäisen asteen suunielun subtoksinen ja toksinen kurkkumätä on usein kohtalaisen etenevä. Näillä muodoilla on voimakkaampia kurkkumädän oireita: yleinen myrkytys, korkea (jopa 39 °C) ja pitkittynyt kuume, voimakas voimattomuus, takykardia, voimakkaampi kurkkukipu. Nielurisojen plakit ovat yleisiä, joskus vain yksi nielurisa on vaurioitunut. Nielurisat ovat turvotettuja, voimakkaasti hyperemiallisia. Kaulan kudoksen turvotus lokalisoituu subtoksisessa variantissa submandibulaariselle alueelle, ja ensimmäisen asteen toksisessa kurkkumädässä se ulottuu kaulan keskelle.

Myrkylliselle difterialle (asteet II, III ja hypertoksinen difteria) on ominaista, että difterian oireet kehittyvät hyvin nopeasti: yleinen päihtymys, vilunväristykset, kuume jopa 40 °C tai enemmän, vaikea lihasheikkous, päänsärky ja vaikea kurkkukipu. Tutkimuksessa havaitaan kalpea iho, voimakasta kaulan kudoksen turvotusta, joka ulottuu solisluihin myrkyllisessä difteriassa (asteet II) ja solisluiden alapuolelle rintaan (asteet III). Turvotus on taikinaista ja kivutonta. Leuanalusimusolmukkeet ovat kohtalaisen kivuliaita, merkittävästi suurentuneita ja niiden ääriviivat ovat epäselvät turvotuksen ja periadeniitin vuoksi. Suunielun limakalvon tutkimuksessa havaitaan diffuusia hyperemiaa ja voimakasta nielurisojen turvotusta, jotka voivat sulkeutua keskiviivaa pitkin, vaikeuttaen hengitystä ja nielemistä sekä antaen äänelle nenän sävyn. Ensimmäisenä päivänä plakki voi näyttää valkoiselta verkolta, sairauden 2.–3. päivänä se saa tunnusomaisen ulkonäön, ja tässä potilasryhmässä kalvot ovat tiheitä, laajalle levinneitä, ulottuvat nielurisojen ulkopuolelle ja muodostavat poimuja.

Hypertoksisessa difteriassa tarttuva toksinen sokki ja useiden elinten vajaatoiminta kehittyvät taudin 2.-3. päivänä. Verenvuotoiselle variantille on ominaista plakin kastuminen vereen, minkä vuoksi se saa karmiininpunaisen värin.

Myös verenvuotoja havaitaan turvotuksen, nenäverenvuotojen ja muiden hemorragisen oireyhtymän ilmentymien alueella.

Vaikeissa taudintapauksissa kurkkumätä, kuume ja myrkytyksen oireet jatkuvat jopa 7–10 päivää, ja plakki hylkiytyy vielä myöhemmin, jolloin jäljelle jää erodoitunut pinta.

Hengitysteiden kurkkumätä

Hengitysteiden kurkkumätä (kurkunpään kurkkumätä) on yleinen taudin muoto. Kurkkumätä voi olla paikallinen (kurkunpään kurkkumätä), laajalle levinnyt (kurkunpään ja henkitorven kurkkumätä) ja laskeva, jolloin prosessi leviää keuhkoputkiin ja bronkioleihin. Tämän taudin muodon vakavuus määräytyy ahtauman asteen (eli hengitysvajauksen vakavuuden) mukaan.

Kurkkumätätauti alkaa lievällä ruumiinlämmön nousulla, kuivan, "haukkuvan" yskän ilmaantumisella, äänen käheydellä, joka muuttuu afoniaksi. 1-3 päivän kuluessa prosessi etenee, ja ilmaantuvat tyypilliset kurkkumätäoireet ja kurkunpään ahtauman merkit: äänekäs hengitys, johon liittyy epigastrisen alueen, kylkivälien, solis- ja soliskuoppien sekä kaulavaltimon vetäytyminen. Muutaman tunnin - 2-3 päivän kuluttua ilmenee hengitysvajauksen merkkejä: motorinen levottomuus, unettomuus, syanoosi, kalpea iho, takykardia, verenpaineen nousu, jota seuraa letargia, kouristukset ja valtimoiden hypotensio. Verikokeissa havaitaan lisääntyvää hypoksemiaa, hyperkapniaa ja respiratorista asidoosia. Aikuisilla kurkunpään leveän luumenin vuoksi oireet, kuten afonia ja ahtautunut hengitys, voivat puuttua, prosessi kehittyy hitaasti. Hengitysvajauksen merkit ilmenevät taudin 5.-6. päivänä laskevan croupin kehittyessä: hengenahdistuksen tunne, takykardia, kalpea iho, syanoosi ja auskultaatio paljastaa heikentyneen hengityksen. Paikallinen ja laajalle levinnyt kurkkumätä havaitaan usein vain kurkunpään tähystyksellä - kurkkumätäkalvoja löytyy äänihuulista. Kalvot on helppo poistaa ja ne voidaan poistaa sähköisellä imulaitteella.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nenän kurkkumätä

Nenän kurkkumätä on taudin kolmanneksi yleisin muoto. Nenän kurkkumädän oireet alkavat vähitellen. Ruumiinlämpö on normaali tai subfebriili. Havaitaan seroosia tai limaista märkäistä vuotoa, usein yksipuolista, nenän suuaukon ihossa näkyy maseraatiota, rinoskopiassa havaitaan eroosiota, rupiaa ja fibriinisiä kalvoja nenäkäytävillä, jotka voivat levitä iholle ja poskionteloiden limakalvoille. Harvinaisissa tapauksissa esiintyy kasvojen turvotusta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Silmän kurkkumätä

Prosessi on yleensä yksipuolinen. Tyypillisiä oireita ovat silmäluomien turvotus, luomiraon kaventuminen ja märkäinen-seroosinen vuoto. Sidekalvon siirtymäpoimulle ilmestyy fibriininen kalvo, joka voi levitä silmämunaan. Silmäkuopan alueen pehmytkudosten turvotus on mahdollista.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Sukupuolielinten kurkkumätä

Sukupuolielinten kurkkumätää esiintyy tytöillä. Sukupuolielinten kurkkumädän oireille on ominaista vulvan turvotus ja vuoto. Fibriinikalvoja esiintyy pienten häpyhuulten alueella ja emättimen suuaukolla.

[ 19 ]

Ihon ja haavojen kurkkumätä

Ihon ja haavojen kurkkumätää esiintyy pääasiassa tropiikissa; ihon ja haavojen kurkkumädän oireille on ominaista pinnallinen, hieman kivulias haavauma, joka on peittynyt fibriinikalvoon. Yleiskunto on hieman häiriintynyt; kulku on hidas, jopa 1 kuukausi.

[ 20 ]

Yhdistetty kurkkumätä

Useimmiten esiintyy suunielun kurkkumätän yhdistelmää hengitysteiden ja nenän kurkkumädän kanssa, harvemmin silmien ja sukupuolielinten kurkkumädän kanssa.

[ 21 ], [ 22 ]

Difterian kliiniset oireyhtymät

Vaikeille difterian myrkyllisille muodoille on ominaista useiden elinten ja järjestelmien vaurioituminen. Kliinisessä käytännössä on suositeltavaa erottaa useita kliinisiä oireyhtymiä.

[ 23 ], [ 24 ]

Paikallinen ilmentymäoireyhtymä

Paikallisten ilmentymien oireyhtymä (niskan, suunielun ihonalaisen kudoksen turvotus, laajalle levinneet fibriiniset kerrostumat jne.). Valtaosassa tapauksista lääkäri voi diagnosoida difterian tämän oireyhtymän perusteella.

Myrkytysoireyhtymä

Myrkytysoireyhtymää havaitaan kaikilla potilailla, joilla on kurkkumätän myrkyllisiä muotoja. Oireisiin kuuluvat vaikea heikkous, kuume, valtimoiden hypotensio, jano, takykardia, vähentynyt virtsaamistarve, ruokahaluttomuus ja unettomuus.

Myrkytysoireyhtymän vakavuus taudin akuutissa vaiheessa on yksi kurssin vakavuuden kriteereistä.

Toksinen metabolinen sokkioireyhtymä

Erityisen vakavissa kurkkumätätapauksissa (fulminantti muoto) ja vakavassa myrkytyksessä 3–7 %:lla potilaista kehittyy toksinen metabolinen sokki. Sille on ominaista vaikea DIC-oireyhtymä (ilmenee paitsi laboratorioarvojen muutoksina myös kliinisinä oireina), vaikea hypovolemia, akuutti hengitysvajaus ja munuaisten vajaatoiminta, sydänlihaksen toimintahäiriö (heikentynyt supistuvuus ja johtuminen) sekä aivohermojen vauriot. Toksisessa metabolisessa sokkioireyhtymässä kohdesolut vaurioituvat nopeasti ja vakavasti, ja sen seurauksena monien elinten ja järjestelmien toimintahäiriöt dekompensoituvat. Toksisen metabolisen sokkioireyhtymän kehittyessä lähes 100 %:ssa tapauksista havaitaan kuolemaan johtava tulos.

Hengitysvaikeusoireyhtymä

Hengitysvajausoireyhtymä vaikeassa kurkkumädässä voi johtua seuraavista pääasiallisista syistä: tarttuva toksinen sokki, kurkunpään ahtauma, ylähengitysteiden osittainen tukkeuma (kurkunkannen turvotus, suunielun vaikea turvotus pehmeän kitalaen toimintahäiriöineen, kielen juuren vetäytyminen, pääasiassa alkoholisteilla, kalvon imeytyminen henkitorveen), laskeva lantio, nopea laskimonsisäinen anto, suurten annosten difteriaseerumia hengitysvaikeusoireyhtymän, obstruktiivisen keuhkoputkentulehduksen ja vaikean keuhkokuumeen kehittyessä, polyneuropatia, johon liittyy pallean ja apuhengityslihasten vaurioituminen.

Hengitysvajausoireyhtymä sen ilmenemisvaiheessa määrää lähes aina taudin vakavuuden; vaikeissa kurkkumätätapauksissa sitä havaitaan 20 prosentissa tapauksista.

Yleisimmät hengitysvajauksen oireet ovat hengenahdistus, syanoosi (akrosyanoosi), vaihteleva tajunnantason lasku, epävakaa hemodynamiikka (valtimoverenpainetauti, taky- ja bradyarytmia), vähentynyt diureesi, hypoksemia, hyper- tai hypokapnia.

Kurkunpään ahtauma ja laskeva lantio ovat yleisimmät kuolinsyyt difteriassa (etenkin sairauden ensimmäisten 10 päivän aikana). Taudin myöhemmissä vaiheissa (40. päivän jälkeen) hengitysvajausoireyhtymä johtaa usein myös potilaiden kuolemaan: se kehittyy pääasiassa hengityslihasten hermotuksen häiriintymisen ja keuhkokuumeen lisääntymisen vuoksi.

Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä

Disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä (DIC-oireyhtymä) havaitaan kaikissa myrkyllisen difterian muodoissa. DIC-oireyhtymän kliinisiä oireita vaikeissa muodoissa havaitaan 15 %:ssa tapauksista. Seerumitaudin kehittyminen pahentaa DIC-oireyhtymän kulkua.

Sydäninfarktioireyhtymä

Sydän kärsii eksotoksiinin suoran vaikutuksen seurauksena. Vaikeissa kurkkumätämuodoissa vaikuttaa myös muita vahingollisia tekijöitä: eri synnyn hypoksiatilat (DIC-oireyhtymä, hengitysvajaus, anemia), tilavuuden ylikuormitus akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa, elektrolyyttihäiriöt. Sydänvaurio määrää useimmissa tapauksissa potilaan tilan vakavuuden, erityisesti taudin 10. päivästä 40. päivään.

Difterian oireita tässä oireyhtymässä ovat sydänvaivat, sydämen vajaatoimintaoireyhtymä ja fyysiset tiedot. Difteriaan liittyvät sydänvaivat ovat epäsäännöllisiä eivätkä heijasta sydänvaurion vakavuutta. Tutkimuksessa tärkeintä on havaita rytmihäiriöt ja pulssivaje, kuten kalpeus tai syanoosi. Sydänlihaksen tarkempaan ja varhaisempaan arviointiin tarvitaan EKG-tietoja, sydämen kaikukuvaustutkimuksia sekä sydänspesifisten entsyymien aktiivisuuden tutkimustuloksia.

Kriteerit, jotka määrittelevät vakavan sydänlihasvaurion epäsuotuisalla ennusteella:

• progressiivinen sydämen vajaatoiminta, pääasiassa oikean kammion tyyppinen (kliinisten tietojen mukaan);
• vakavat johtumishäiriöt, kuten eteis-kammiodyssosiaatio idioventrikulaarisen rytmin kanssa, tyypin 2 Mobitz-tyypin 2 AV-katkos yhdistettynä di- ja trifaskikulaarisiin haarakatkoksiin (EKG-tietojen mukaan);
• vähentynyt supistuvuus eli vasemman kammion ejektiofraktion pieneneminen alle 40 % (kaikukardiografian mukaan);
• sydänspesifisten entsyymien aktiivisuuden huomattava lisääntyminen tai päinvastoin suhteellisen alhainen taso yhdessä edellä lueteltujen merkkien kanssa;
• sydänlihaksen sähköisen epävakauden kehittyminen taudin myöhäisissä vaiheissa usein esiintyvien takyarytmioiden ja kammiovärinän muodossa.

Sydänlihasvaurio-oireyhtymää vakavassa kurkkumädässä havaitaan jatkuvasti; yhdessä muiden oireyhtymien kanssa tämä on yleisin kuolinsyy vakavissa orofaryngeaalisen kurkkumädän muodoissa.

Perifeerisen hermoston oireyhtymä

Perifeerisen hermoston vaurio-oireyhtymä liittyy eksotoksiinin suoraan vaikutukseen hermokuituihin ja autoimmuuniprosesseihin, ja se ilmenee bulbar-pareesina (halvauksena) ja polyneuropatiana.

Difterian myrkyllisessä muodossa bulbaaripareesi (halvaus) havaitaan 50 %:ssa tapauksista. Nenän ääni ja tukehtuminen nestemäistä ruokaa nautittaessa esiintyvät. Näitä muutoksia havaitaan sekä taudin alkuvaiheessa (3-16 päivää) että myöhemmissä vaiheissa (30 päivän kuluttua). Muiden aivohermojen (III, VII, X, XII) vaurioituminen on harvinaisempaa, nielun, kielen ja kasvojen lihasten pareesi (halvaus) esiintyy, ja ihon herkkyys heikkenee.

Polyneuropatiaa esiintyy 18 %:lla tapauksista, ja se ilmenee raajojen, pallean ja kylkivälihermojen toimintahäiriöinä (pareesina tai halvauksena). Polyneuropatia ilmenee yleensä 30. sairauspäivän jälkeen. Perifeerinen pareesi (tai halvaus) havaitaan jännerefleksien estymisenä tai puuttumisena, lihasvoiman heikkenemisenä, aistihäiriöinä ja pallean liikkuvuuden rajoittumisena (määritetään röntgenkuvissa tai keuhkojen alareunan liikeradalla). Potilaat valittavat lihasheikkoutta, aistihäiriöitä, sormien puutumista, kävelyn häiriötä tai kyvyttömyyttä kävellä, hengenahdistusta ja hengenahdistusta. Raajavaurioita esiintyy aina ennen hengityselinsairauksia, ja hengityslihasten toiminta palautuu aikaisemmin.

Polyneuropatian vakavuus arvioidaan potilaan valitusten ja perinteisten kliinisten tutkimusmenetelmien tulosten (refleksien, ihon herkkyyden, hengitystiheyden jne. määritys) perusteella. Elektroneuromyografia voi paljastaa merkittävän eron kliinisten oireiden kehittymisnopeuden ja vakavuuden sekä elektrofysiologisten häiriöiden asteen välillä. ENMG-tutkimukset paljastavat impulssien johtumisen nopeuden hidastumisen hermoja pitkin ja M-vasteen amplitudin pienenemisen paitsi ilmeisten kliinisten oireiden ilmetessä myös niiden puuttuessa. Elektroneuromyografiamuutokset tapahtuvat 2-3 viikkoa ennen kliinisiä oireita. Polyneuropatiaa esiintyy useimmiten ja vakavimmin alkoholin väärinkäyttäjillä.

Munuaisten vajaatoimintaoireyhtymä

Difteriaan liittyvää munuaisvauriota kuvataan yleensä termillä "toksinen nefroosi". Vaikeissa taudintapauksissa munuaisvaurio ilmenee makrohematuriana, leukosyturiana, sylindruriana ja proteinuriana.

Eksotoksiinin suora vahingollinen vaikutus munuaiskudokseen on minimaalinen, ei johda munuaisten vajaatoiminnan kliinisiin ilmentymiin eikä vaikuta taudin vakavuuteen. Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen difteriassa määräytyy vain toissijaisten vaikutustekijöiden perusteella:

• vaikean DIC-oireyhtymän ja hypovolemian kehittyminen sairauden 5.-20. päivänä;
• useiden elinten (septisen) vajaatoiminnan kehittyminen 40 päivän kuluttua;
• iatrogeeniset syyt (antidifteria-seerumin yliannostus, aminoglykosidien anto).

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä potilailla esiintyy oligoanuriaa, kohonneita ureapitoisuuksia ja vähäisemmässä määrin kreatiniinin ja kaliumin pitoisuuksia veriplasmassa. Ureapitoisuuden suurempi nousu verrattuna kreatiniinipitoisuuksiin liittyy katabolisten prosessien korkeaan aktiivisuuteen. Plasman kaliumin pitoisuuden kasvaessa asystolia ja kuolema ovat mahdollisia.

Epäspesifisten tartuntakomplikaatioiden oireyhtymä

Tämän oireyhtymän vakavuus riippuu kurkkumädän vakavuudesta ja immuunijärjestelmän vaurioista. Epäspesifisten infektiokomplikaatioiden oireyhtymä voi esiintyä sekä taudin ensimmäisellä viikolla että myöhemmin (30. sairauspäivän jälkeen). Useimmiten havaitaan keuhkokuume, keuhkoputkentulehdus ja virtsatieinfektio; nielurisapaiseen ja peritonsillaaripaiseen kehittyminen on mahdollista.

Näitä komplikaatioita havaitaan paljon useammin alkoholin väärinkäyttäjillä. Ne johtuvat henkitorven ja keuhkoputken puun riittämättömästä sanitaatiosta pitkittyneen tekohengityksen, virtsarakon ja keskuslaskimoiden katetroinnin aikana. Sepsis voi kehittyä jopa taudin myöhäisissä vaiheissa.

Difterian komplikaatiot

Kaikki edellä mainitut kurkkumädän oireyhtymät ja oireet liittyvät toksiinin toimintaan, joka on paikallinen prosessi. Ne määräävät taudin vakavuuden, kulun ja lopputuloksen, joten niitä pidetään tyypillisinä ilmenemismuotoina, ei komplikaatioina. Vaikeassa kurkkumädässä epäspesifiset komplikaatiot ovat mahdollisia, jotka voivat vallita kliinisessä kuvassa ja jopa olla suora syy kuolemaan.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Difterian iatrogeeniset komplikaatiot

Seuraavat iatrogeeniset komplikaatiot ovat mahdollisia.

• Difteria-antiseerumin antamisesta johtuvan seerumitaudin kehittymiseen liittyvät komplikaatiot: eksanteema, myokardiitti, polyartriitti, DIC-oireyhtymän "paheneminen", munuaisvaurio, hengitysvajaus; anafylaktinen sokki on mahdollinen.
• Glukokortikosteroidien pitkäaikaisen käytön aiheuttamat komplikaatiot, jotka johtavat immuunijärjestelmän heikkenemiseen, hypokalemiaan (lihasheikkouden, lisälyöntien, hitaan suoliston peristaltiikan, turvotuksen kehittymisen myötä), erosiiviseen gastriittiin, troofisiin häiriöihin.
• Aminoglykosidien käytöstä johtuva munuaisvaurio.

Kuolleisuus ja kuolinsyyt kurkkumädässä

Vaikeat kurkkumätäoireet johtavat melko korkeaan kuolleisuuteen, joka on 10–70 %. Tärkeimmät kuolinsyyt ovat sydänvauriot, hengityslihasten halvaantuminen, hengitysteiden tukehtuminen kurkkumädässä, tarttuva toksinen sokki ja toissijaiset bakteeriperäiset komplikaatiot.