Dühringin herpetiforminen ihottuma (Dühringin dermatitis herpetiformis)

Dermatitis herpetiformis Duhring (synonyymit: Duhringin tauti, herpes pemfigoid jne.) kuuluu herpetiformisten dermatoosien ryhmään.

Tähän tautien ryhmään kuuluvat dermatoosit, jotka eroavat etiologialtaan ja patogeneesiltään, mutta ovat samankaltaisia kliinisissä ja morfologisissa ihottumien ilmentymissä, joille on ominaista herpetiforminen ihottumaryhmä. Dühringin herpetiformisen dermatiitin lisäksi tähän ryhmään kuuluvat myös raskausherpes ja subkorneaalinen pustuloosi.

Tämän taudin nimen antoi philadelphialainen ihotautilääkäri Duhring vuonna 1884. Tällä hetkellä tauti ei ole harvinainen ja sitä esiintyy kaikenikäisillä. Miehet sairastuvat useammin kuin naiset.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Dermatitis herpetiformis Duhringin syyt ja patogeneesi

Taudin syyt ja patogeneesi ovat edelleen epäselviä. Dühringin dermatiitti herpetiformista pidetään autoimmuuniperäisenä polysysteemisenä sairautena. Taudin polysysteemistä luonnetta vahvistaa se, että enteropatian oireet johtuvat lisääntyneestä herkkyydestä gluteenille, erityisesti viljaproteiineissa esiintyvälle gluteenille. Tässä suhteessa gluteenittoman ruokavalion määrääminen hoitotarkoituksiin johtaa sekä kliiniseen paranemiseen että ohutsuolen limakalvon normalisoitumiseen. IgA-vasta-aineiden havaitseminen dermiksen papillaarisessa kerroksessa tai veren seerumissa kiertävien immuunikompleksien tyvikalvolla viittaa dermatoosin autoimmuuniluonteeseen. Jotkut ihotautilääkärit uskovat, että perinnöllinen alttius, lisääntynyt herkkyys jodille, vähentynyt antioksidanttiaktiivisuus, erityisesti SH-ryhmien, jne., ovat erittäin tärkeitä dermatoosin kehittymisessä. Joissakin tapauksissa Dühringin tautia pidetään paraneoplastisena prosessina.

Useimmat kirjoittajat luokittelevat Dühringin dermatiitti herpetiformiksen autoimmuunisairaudeksi, jossa esiintyy IgA-vasta-aineita tyvikalvon lähellä olevien ihon nystyjen rakenneosia vastaan. V. V. Serov (1982) pitää dermatiitti herpetiformista immuunikompleksitaudina, jonka aiheuttavat erilaiset eksogeeniset antigeenit. Epäsuorasti dermatiitti herpetiformiksen immuuniluonne vahvistetaan sen yhdistelmällä muiden autoimmuuniprosessien kanssa. Gluteenienteropatian rooli taudin kehittymisessä on osoitettu. IgA-kertymän luonteesta (rakeinen tai fibrillaarinen) riippuen ihon nystyjen kärkiin tai lineaarinen tyvikalvoa pitkin, tästä dermatoosista erotetaan kaksi varianttia. Rakeiset kerrostumat ovat vallitsevia, ja niitä esiintyy 85–95 %:ssa tapauksista. S. Jablonskan ja T. Chorzelskyn (1979) mukaan rakeinen IgA-kertymä on tyypillistä gluteenienteropatiasta kärsiville potilaille.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dühringin dermatitis herpetiformiksen histopatologia

Epidermiksen alle havaitaan rakkula, joka muodostuu epidermiksen irtoamisen seurauksena dermiksestä ihon yläosassa sijaitsevan TSH:n turvotuksen vaikutuksesta. Rakkulan yläpuolella oleva epidermis pysyy muuttumattomana. Rakkula on pyöreä ja sisältää merkittävän määrän eosinofiilejä. IgA:ta havaitaan dermoepidermaalialueella tai dermiksen papillaarisessa kerroksessa.

Dühringin dermatiitin herpetiformiksen patomorfologia

Tyypillinen kuva herpetiformisesta dermatiitista havaitaan ihottuman eryteemaisissa elementeissä prosessin alkuvaiheessa, mikä ilmenee neutrofiilisten granulosyyttien kertymisenä eosinofiilisten sekoittumisena ihon nystyn kärjen alueelle, jolloin muodostuu mikropaiseita. Jälkimmäisessä neutrofiilisten ja eosinofiilisten granulosyyttien lisäksi kertyy fibriiniä; näiden alueiden nystynkudos kärsii nekroosista. Epidermiksen nystynväliset laajentumakkeet pysyvät kiinnittyneinä dermikseen, minkä seurauksena rakkulat ovat monikammioisia. Muutaman päivän kuluttua epidermiksen ja dermiksen yhteys häiriintyy, rakkulat suurenevat, muuttuvat yksikammioisiksi ja kliinisesti voimakkaiksi. Hyvin usein tälle taudille tyypillisiä nystynmuotoisia mikropaiseita voidaan nähdä histologisesti yksikammioisen rakkulan reunoilla. Joskus pitkään olemassa olevissa pesäkkeissä epidermiksen uudistumisen vuoksi, joka vähitellen peittää rakkuloiden pohjan, ne nousevat korkeammalle, muuttuvat intraepidermaalisiksi ja voivat sijaita oka- ja sarveiskerroksissa. Dermiksen subepidermaalisissa osissa näkyy kohtalainen neutrofiilisten ja eosinofiilisten granulosyyttien tulehduksellinen infiltraatti, jonka joukossa on monia tuhoutuneita tumia, jotka muodostavat ns. tuma-pölyä. Dermiksen alaosissa - perivaskulaarisia infiltraatteja, jotka koostuvat mononukleaarisista elementeistä, joihin on sekoitettu neutrofiilisiä granulosyyttejä. Edellä mainittuja oireita ei aina havaita biopsianäytteissä. Niinpä B. Connorin ym. (1972) mukaan papillaarisia paiseita esiintyy 50 %:ssa, subepidermaalisia rakkuloita 61 %:ssa ja "tuma-pölyä" dermiksen yläosissa 77 %:ssa tapauksista.

Histogeneesi

Rakkuloiden muodostumismekanismi on epäselvä. Suora immunofluoresenssitesti tässä sairaudessa paljastaa IgA-kertymiä terveen ihon dermoepidermaalisessa liitoskohdassa ja prosessin alussa eryteemaisissa pesäkkeissä, pääasiassa ihon nystyjen kärjessä ja myös niiden sisällä. Joissakin tapauksissa havaitaan IgG-kertymiä, harvemmin IgM:ää. Myös kilpirauhasen toimintaa estäviä vasta-aineita, mahalaukun parietaalisolujen vasta-aineita ja IgA-nefropatiaa on havaittu. Viime vuosina on tutkittu gliadiinia, retikuliinia ja sileän lihaksen endomysiumia vastaan kohdistuvien vasta-aineiden merkitystä. IgA:n spesifisyys gliadiinille on osoitettu, mutta niiden esiintyvyys herpetiformisessa dermatiitissa on alhainen, joten niillä ei ole diagnostista arvoa. Retikuliinivasta-aineiden ja endomysiumia vastaan kohdistuvien vasta-aineiden herkkyys ja spesifisyys on vahvistettu. Useimmilla potilailla vasta-aineiden (IgA) tuotantoa provosoi gluteeniantigeeni, jota on ruoan mukana tulevan jauhojen ja viljatuotteiden gluteenissa; se aiheuttaa myös taudille tyypillistä enteropatiaa. Tauti yhdistetään joihinkin HLA-järjestelmän antigeeneihin: HLA-B8, DR3 jne. HLA-B8/D3-haplotyyppiä esiintyy Dühringin dermatiittia herpetiformissa sairastavilla potilailla useita kertoja useammin kuin kontrolliryhmässä.

25–35 %:lla Duhringin dermatiitti herpetiformista kärsivistä potilaista havaitaan verenkierrossa olevia immuunikomplekseja, mikä antaa perusteen luokitella tämä tauti immuunikompleksitaudiksi.

Herpetiformis Dühringin dermatiitin oireet

Enimmäkseen keski-ikäiset ja vanhukset sairastuvat, harvemmin lapset.

Taudin kliiniset ilmenemismuodot ovat polymorfisia, esiintyy eryteematurvotusta (nokkosihottumaa muistuttavaa), papulaarista, papulovesikulaarista, vesikulaarista ja harvemmin (pääasiassa iäkkäillä) rakkulaista ihottumaa, johon liittyy polttelua ja kutinaa. Ihottuma sijaitsee usein symmetrisesti raajojen iholla, pääasiassa suurten nivelten, hartioiden ja pakaroiden alueella. Tyypillistä on taipumus ryhmittymiseen, tyypillistä on hyperpigmentaation kehittyminen regresoituneiden ihottumien kohdalla. Kuvataan epätyypillisiä (eksematoidinen, trikofyyttinen, strofuloidi jne.), sekamuotoisia (joilla on Dühringin herpetiformisen dermatiitin ja pemfigoidioireita) kliinisiä variantteja, ja myös kämmenten iholle lokalisoitunut petekiaalinen-ekkymoottinen purppura on mahdollinen. Epätyypillisissä tapauksissa sekä prosessin kehittyessä iäkkäillä ihmisillä paraneoplasia on suljettava pois. Nikolskyn oire on negatiivinen, herkkyys jodivalmisteille on lisääntynyt. Veressä ja rakkuloiden sisällössä on paljon eosinofiilejä. Taudin kulku on pitkä ja syklinen, ja siihen liittyy remissioita ja kohtauksellisia pahenemisvaiheita. Limakalvot vaurioituvat harvemmin kuin pemfiguksessa, pääasiassa IgA-lineaarisessa rakkulaisen dermatiitin yhteydessä, jota pidetään samanlaisena prosessina kuin klassista Dühringin dermatiittia herpetiformista. Lineaarisen IgA-järjestymisen tapauksille on ominaista Dühringin dermatiitin herpetiformiksen ja rakkulaisen pemfigoidin kliinisten ja morfologisten oireiden esiintyminen. Lapsilla samanlaisia ilmenemismuotoja kutsutaan IgA-lineaarisen dermatoosin nuoruusiän muodoksi, joka M. Meurerin ym. (1984) mukaan on todennäköisesti identtinen aiemmin kuvatun lasten hyvänlaatuisen rakkulaisen dermatoosin kanssa.

Ennen ihottuman alkamista joillakin potilailla esiintyy ennakko-oireita (yleinen huonovointisuus, kuume, ihon pistely). Taudille on ominaista todellinen polymorfismi, ja sitä edustavat eryteemaiset läiskät, nokkosihottuman papulat, vesikkelit, rakkulat ja märkärakut. Leesioiden elementtien vallitsevuudesta riippuen Dühringin dermatiitin herpetiformis kliinisessä kulussa erotetaan vesikulaarinen, eryteemainen, bullous ja märkäinen tyyppi. Joskus ihottuma on kuitenkin monomorfinen.

Dermatoosille on ominaista ihottumien esiintyminen eryteemaisella taustalla, mutta joskus kliinisesti muuttumattomalla iholla. Ihottuman elementit (pilkut, nokkosihottumaa muistuttavat näppylät, vesikkelit, rakkulat ja märkärakut) eroavat muiden dermatoosien vastaavista ihottumista. Pyöreät eryteemaiset näppylät ovat kooltaan pieniä, niillä on sileä pinta ja selkeät rajat. Nokkosihottumaa muistuttavilla elementeillä ja näppylöillä on omituiset ja kampamaiset ääriviivat, joissa on selkeät vaaleanpunaisenpunaiset reunat. Pilkkujen, nokkosihottumaa muistuttavien elementtien ja näppylöiden pinnalla näkyy hilseitä, verenvuotoisia kuoria ja hilseitä. Pienet rakkulat (halkaisijaltaan 0,2–0,5 cm) ilmestyvät turvotetulle eryteemaiselle pohjalle ja niillä on voimakas taipumus herpetimäiseen rakenteeseen (toinen ominainen piirre), jännittynyt kuori ja läpinäkyvä sisältö, joka ajan myötä sameutuu ja voi muuttua märkäiseksi. Dermatoosi esiintyy vesikulaarisena muotona. Rakkuloiden koko on 0,5–2 cm tai enemmän. Rakkuloiden kuori on tiheä ja paksu, joten ne eivät puhkea niin nopeasti. Ne ilmestyvät yleensä eryteemaattiselle, hieman turvottuneelle pohjalle, mutta voivat kehittyä myös ulospäin muuttumattomalle iholle. Rakkuloiden sisältö on yleensä läpinäkyvää, harvoin verenvuotoa ja tulehtuneina märkiviä. Usein havaitaan taudin rakkulaisten ja vesikulaaristen muotojen yhdistelmä. Avautuessaan rakkulat muodostavat eroosiota, jossa on vuotava pinta, ja joiden reunoilla näkyy rakkuloiden kuorien ja rakkuloiden palasia. Rakkulat eivät yleensä kasva reuna-alueille. Eroosion pinnalle muodostuu rupia, joiden alla epitelisaatio tapahtuu nopeasti, jolloin jäljelle jää hyperpigmentaatioalueita. Nikolskyn oire on negatiivinen.

Kolmas Duhringin dermatitis herpetiformiksen tyypillinen piirre on voimakas kutina ja polttelu, erityisesti taudin alussa.

Tauti esiintyy kohtauksina eli uusiutuu eri aikavälein. Joskus, vakavimmissa tapauksissa, ihottumat ovat pysyviä pitkään eivätkä katoa edes hoidon vaikutuksesta. Ihottuman vallitseva lokalisaatio on raajojen ojennuspinnat, lapaluiden alue, pakarat ja ristiluu, mutta prosessi voi vaikuttaa myös mihin tahansa kehon osaan.

Limakalvovauriot eivät ole tyypillisiä. Harvinaisissa tapauksissa havaitaan vesikulaarisia ja rakkulaisia elementtejä. Tässä tapauksessa näkyvissä on epäsäännöllisen muotoisia pinnallisia eroosioita, joiden kehää pitkin on vesikkelikuorien palasia.

Dühringin taudissa iho- ja sisätesti kaliumjodidilla (Jaddasonin testi) on erittäin diagnostinen. Eosinofiliaa havaitaan verestä ja virtsarakkoliesteestä. Akantholyyttisiä soluja ei ole koskaan.

Herpetiforminen dermatiitti raskaana olevilla naisilla (herpes gestationis, herpes of pregnancy) alkaa yleensä raskauden 3.–4. kuukaudella, mutta joskus synnytyksen jälkeen. Vartalon ja raajojen iholle ilmestyy pieniä kartiomaisia vesikulaarisia tai märkäisiä elementtejä eryteemaattisten ja nokkosihottumien taustalla. Yleensä havaitaan yleistynyttä kutinaa ja laajalle levinneitä eryteemaattisia ja vesikulaarisia ihottumia, joihin liittyy enemmän tai vähemmän voimakkaita yleisoireita. Rakkulat sulautuvat toisiinsa, avautuvat ja niiden sisältö kuivuu kuoriksi. Joskus voi esiintyä tiheän kuoren omaavia rakkuloita. Limakalvot vaurioituvat harvoin. Taudin uusiutuminen havaitaan seuraavan raskauden aikana.

Kliinisessä käytännössä paikallinen herpetiforminen dermatiitti tai Cottini-tyyppinen herpetiforminen dermatiitti havaitaan harvoin. Ihon patologinen prosessi sijaitsee kyynärpäiden ja polvien alueella, joskus ristiluun alueella.

Dermatitis herpetiformis Dühringin diagnoosi

Tauti tulisi erottaa erythema multiforme exudatiivisen bullous-lajikkeen, bullous-pemphigoidin, akantholyyttisen pemfiguksen erilaisten muotojen, bullous-toksoderman, Darierin keskipakois-erytheman vesikulaarisen lajikkeen jne.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Herpetiformis Dühringin dermatiitin hoito

Ensinnäkin on noudatettava ruokavaliota: sulje pois gluteenipitoiset ruoat ruokavaliosta. Hoito riippuu taudin vakavuudesta. Diaminodifenyylisulfonia (dapsoni, diusikfoni) määrätään suun kautta 0,05–0,1 g kaksi kertaa päivässä 5–6 päivän ajan kolmen päivän välein. Vaikeissa tapauksissa suositellaan glukokortikosteroideja suun kautta. Annos riippuu potilaan tilasta ja ihottuman kliinisestä kuvasta (keskimäärin määrätään 40–60 mg/vrk). Aniliiniväriaineita ja kortikosteroidivoiteita käytetään ulkoisesti.