EKG sydäninfarktissa

Sydäninfarktin EKG:llä on korkea diagnostinen arvo. Tästä huolimatta sen informatiivisuus ei ole 100 %.

Hätä- ja terminaaliolosuhteissa arviointiin käytetään yleensä standardijohtoa II, joka mahdollistaa useiden kvantitatiivisten indikaattoreiden paremman erottelun (esimerkiksi pienen aallon kammiovärinän erottaminen asystolista).

Akuutissa sepelvaltimo-oireyhtymässä EKG:n diagnostisesti merkittävät muutokset voivat ilmetä paljon myöhemmin kuin angina pectoriksen ensimmäiset kliiniset oireet. Diagnostisesti merkittävien muutosten havaitsemiseksi ajoissa on otettava EKG sydäninfarktissa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja tehtävä toistuvia tallenteita, erityisesti jos potilaalla on uusiutunut angina pectoris -kohtaus. Rekisteröinti on tehtävä ehdottomasti 12-kytkentäelektrodeilla. Tarvittaessa on käytettävä lisäjohtoja (V3R ja V4R, takimmaisten kainalo- ja lapaluiden viivoja pitkin (V7-V9), IV-kylkivälitilassa jne.).

Joissakin tapauksissa vertailu ennen olemassa olevan angina pectoris -kohtauksen alkamista tallennettuun EKG:hen voi auttaa diagnoosin tekemisessä.

ST-segmentin nousua voidaan havaita paitsi sydäninfarktissa, myös varhaisessa repolarisaatio-oireyhtymässä, täydellisessä vasemman haarakatkok-sessa, laajoissa sydänlihaksen arpikudosmuutoksissa, kroonisessa vasemman kammion aneurysmassa, sydänpussitulehduksessa ja muissa tiloissa. Siksi akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän eri varianttien diagnoosin tulisi perustua oireiden yhdistelmään ja korreloida taudin kliinisen kuvan kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST-segmentin ja T-aallon morfologia on normaali

Koska akuuttien sepelvaltimo-oireyhtymien hoitotaktiikan valinnan pääkriteerit ovat ST-segmentin muutokset, on ymmärrettävä hyvin ST-segmentin ja T-aallon morfologia normaaleissa ja patologisissa olosuhteissa.

ST-segmentti on sydänsähkökäyrän osa QRS-kompleksin lopun ja T-aallon alun välillä. Se vastaa sydämen sykkeen jaksoa, jolloin molemmat kammiot ovat kokonaan herätteen peitossa.

Raajajohtimissa ST-segmentti sijaitsee isolinjalla (isolinja on aikaväli seuraavan sydänsyklin T-aallon lopun ja P-aallon alun välillä) pienillä vaihteluilla ±0,5 mm:n sisällä. Harvoin standardijohtimessa III ST-segmentin lasku voi terveillä ihmisillä ylittää 0,5 mm, varsinkin jos seuraava T-aalto on matala-amplitudinen tai puuttuu kokonaan. Rintajohtimissa VI-V3 on sallittu enintään 3,5 mm:n ST-nousu, ja ST-segmentillä on "alaspäin suuntautuvan kaaren" muoto. Terveillä ihmisillä tällainen ST-segmentin nousu yhdistetään yleensä syvään S-aaltoon ja korkeaan positiiviseen T-aaltoon. Rintajohtimissa V4-V5-V6 on sallittu enintään 0,5 mm:n pieni ST-lasku.

ST-segmentin siirtymässä isolinjan alapuolella on viisi eri muotoa: ”vaakasuora”, ”vinosti laskeva”, ”vinosti nouseva”, ”kourunmuotoinen” ja ”ylöspäin kaartuva” ST-segmentin painuma.

Tyypillisissä tapauksissa sydänlihaksen iskemia ilmenee EKG:ssä ST-segmentin painumana. Iskeemisessä sydänsairaudessa ST-segmentin painumaa kuvataan useimmiten "vaakasuorana", "vinona" tai "kourunmuotoisena". On olemassa perusteltu käsitys, että ST-segmentin vaakasuora siirtymä on iskeemisen sydänsairauden patognomonisin ilmiö. Yleensä ST-segmentin painuman aste vastaa sepelvaltimoiden vajaatoiminnan ja iskemian vaikeusastetta. Mitä suurempi se on, sitä vakavampi sydänlihasvaurio on. ST-segmentin painuma > 1 mm osoittaa sydänlihaksen iskemiaa ja yli 2 mm sydänlihasvauriota tai -nekroosia. Tämä kriteeri ei kuitenkaan ole täysin luotettava. ST-segmentin painuman syvyys missä tahansa johtimessa riippuu paitsi sepelvaltimoiden vajaatoiminnan asteesta myös R-aallon koosta ja voi vaihdella myös hengitystiheyden ja sykkeen mukaan. Yli 1 mm:n ST-painuma EKG:n pisteessä ja kahdessa tai useammassa johtimessa on diagnostisesti merkittävä. Laskeva ST-painuma on harvinaisempi sepelvaltimotautipotilailla. Sitä havaitaan usein myös kammiohypertrofiassa, haarakatkokeissa, digoksiinia käyttävillä potilailla jne.

ST-segmentin arvioinnissa ei ole tärkeää pelkästään ST-segmentin siirtyminen, vaan myös sen kesto. Komplisoitumattomassa angina pectoriksessa ST-segmentin siirtyminen on ohimenevää ja havaitaan vain angina pectoris -kohtauksen aikana. ST-segmentin laskeman rekisteröinti pidemmäksi ajaksi edellyttää subendokardiaalisen sydäninfarktin poissulkemista.

Sydäninfarktin EKG osoittaa, että akuutti vaurio tai sydäninfarkti voi johtaa paitsi ST-segmentin painumiseen, myös ST-segmentin siirtymiseen ylöspäin isolinjasta. ST-segmentin kaari on useimmissa tapauksissa kupera siirtymän suunnassa. Tällaisia ST-segmentin muutoksia havaitaan yksittäisissä EKG-johtimissa, mikä heijastaa prosessin fokaalista luonnetta. EKG:n dynaamiset muutokset ovat tyypillisiä akuuteille vaurioille ja sydäninfarktille.

T-aalto vastaa kammioiden repolarisaatiojaksoa (eli herätteen päättymisprosesseja kammioissa). Tässä suhteessa normaalin T-aallon muoto ja amplitudi vaihtelevat melkoisesti. Normaali T-aalto:

• pitäisi olla positiivinen johdoissa I, II, AVF;
• Johtimen I amplitudin tulisi ylittää johdon III amplitudi;
• raajoista vahvistettujen johtimien amplitudi on 3-6 mm;
• kesto 0,1–0,25 s;
• voi olla negatiivinen lyijy VI:ssa;
• amplitudi V4 > V3 > V2 > VI;
• T-aaltojen tulisi olla sointuvia QRS-kompleksin kanssa eli suuntautua samaan suuntaan kuin R-aalto.

Normaalisti ST-segmentti siirtyy sujuvasti T-aaltoon, minkä vuoksi ST-segmentin loppu ja T-aallon alku eivät käytännössä erotu toisistaan. Yksi ensimmäisistä muutoksista ST-segmentissä sydänlihaksen iskemian aikana on sen terminaaliosan litistyminen, minkä seurauksena ST-segmentin ja aallon alun välinen raja selkeytyy.

T-aallon muutokset ovat sepelvaltimoiden perfuusiovajauksen diagnosoinnissa vähemmän spesifisiä ja herkkiä kuin ST-segmentin poikkeama. T-aallon inversio voi esiintyä ilman iskemiaa normaalina varianttina tai muiden sydän- tai sydämen ulkopuolisten syiden vuoksi. Kääntäen, T-aallon inversio joskus puuttuu iskemian yhteydessä.

Siksi ST-segmentin ja T-aallon morfologian analyysi suoritetaan yhdessä kaikkien EKG-elementtien ja taudin kliinisen kuvan arvioinnin kanssa. Erilaisissa patologisissa tiloissa ST-segmentti voi liikkua sekä alaspäin että ylöspäin isolinjasta.

EKG sydäninfarktissa, iskemiassa, vammassa ja nekroosissa

Elektrokardiografialla voidaan diagnosoida sydäninfarkti noin 90–95 %:ssa tapauksista sekä määrittää sen sijainti, koko ja kesto. Tämä on mahdollista sydänlihaksen toiminnallisten virtojen häiriöiden vuoksi infarktin aikana (sydämen sähkökentän potentiaalien muutokset), koska nekroottisesti muuttunut sydänlihas on sähköisesti passiivinen.

Sydäninfarktin EKG:ssä erotetaan kolme vyöhykettä: iskemia, vaurio ja nekroosi. Sydänlihaksessa nekroosivyöhykkeen ympärillä on transmuraalinen vauriovyöhyke, jota puolestaan ympäröi transmuraalinen iskemiavyöhyke.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG sydänlihaksen iskemiassa

Iskeeminen vyöhyke ilmenee EKG:ssä T-aallon muutoksena (QRS-kompleksi ja ST-segmentti ovat ulkonäöltään normaalit). Iskeemiassa T-aalto on yleensä tasasivuinen ja symmetrinen, sen molemmat polvet ovat yhtä suuret, kärki on terävä ja yhtä kaukana T-aallon alusta ja lopusta. Aallon leveys yleensä kasvaa iskeemisen vyöhykkeen hitaan repolarisaation vuoksi. Iskeemisen alueen sijainnista suhteessa EKG-johtoihin riippuen T-aalto voi olla:

1. negatiivinen symmetrinen (transmuraalisen iskemian kanssa differentiaalielektrodin alla tai subepikardiaalisen iskemian kanssa aktiivisen elektrodin alla);
2. korkea positiivinen symmetrinen terävä "sepelvaltimo" (subendokardiaalisen iskemian kanssa aktiivisen elektrodin alla tai transmuraalisen iskemian kanssa elektrodin vastakkaisella seinämällä);
3. pelkistetty, tasoitettu, kaksivaiheinen (kun aktiivinen elektrodi sijaitsee iskeemisen vyöhykkeen reunalla).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG sydänlihasvauriossa

Sydänlihasvaurio ilmenee EKG:ssä ST-segmentin siirtyminä. Vaurioalueen sijainnista aktiiviseen elektrodiin nähden ja sen lokalisoinnista riippuen voidaan havaita erilaisia ST-segmentin muutoksia. Transmuraalisessa vauriossa elektrodin alla havaitaan ST-segmentin nousu isoviivan yläpuolelle ylöspäin suuntautuvalla kaarella. Elektrodin vastakkaisella seinämällä sijaitsevassa transmuraalisessa vauriossa havaitaan ST-segmentin lasku isoviivan alapuolelle alaspäin suuntautuvalla kaarella. Subepikardiaalisessa vauriossa ST-segmentti sijaitsee elektrodin alla isoviivan yläpuolella ylöspäin suuntautuvalla kaarella, ja subendokardiaalisessa vauriossa elektrodin alla isoviivan alapuolella alaspäin suuntautuvalla kaarella.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG sydänlihasnekroosin varalta

Sydänlihasnekroosi elektrokardiogrammissa ilmenee QRS-kompleksin muutoksina, joiden muoto riippuu elektrodin sijainnista nekroosivyöhykkeeseen nähden ja sen koosta. Niinpä transmuraalisessa sydäninfarktissa elektrodin alla havaitaan QS-aaltoja, joiden leveys on 0,04 s tai enemmän. Nekroosin vastakkaisella alueella resiprookkiset muutokset rekisteröidään R-aaltojen amplitudin lisääntymisen muodossa. Ei-transmuraalisessa infarktissa elektrokardiogrammissa havaitaan QR- tai Qr-aaltoja. Q-aallon amplitudi ja leveys heijastavat yleensä leesion syvyyttä.

Sydäninfarktin EKG tunnistaa seuraavan keston omaavat sydäninfarktit:

1. Sydäninfarkti, joka on enintään 3 päivää vanha (akuutti, tuore). Tyypillistä on ST-segmentin nousu isolinjan yläpuolelle monofaasisen käyrän muodossa, kun ST-segmentti yhdistyy positiiviseen T-aaltoon (patologisen Q-aallon läsnä ollessa tai puuttuessa).
2. Sydäninfarkti jopa 2-3 viikkoa iässä. Tyypillistä on ST-segmentin nousu isolinjan yläpuolelle, negatiivisen symmetrisen T-aallon ja patologisen Q-aallon esiintyminen.
3. Yli 3 viikkoa vanha sydäninfarkti. Tyypillistä on ST-segmentin sijainti isolinjalla, syvän negatiivisen symmetrisen T-aallon ja patologisen Q-aallon läsnäolo.
4. Sydäninfarktin jälkeiset arpikudoksen muutokset. Niille on ominaista ST-segmentin sijainti isolinjalla, positiivisen, tasoitetun tai hieman negatiivisen T-aallon ja patologisen Q-aallon läsnäolo.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG sydäninfarktissa, jossa ST-segmentin nousu

ST-segmentin nousuun liittyvän sydäninfarktin tyypillinen merkki on kaareva ST-segmentin nousu monofaasisen käyrän muodossa, jolloin R-aallon laskeva polvi ei saavuta isoelektristä viivaa. ST-nousun suuruus on yli 0,2 mV johdoissa V2-V3 tai yli 0,1 mV muissa johdoissa. Tämä nousu tulisi havaita kahdessa tai useammassa peräkkäisessä johdossa. Monofaasinen käyrä säilyy useita tunteja. Tämän jälkeen EKG-kuva muuttuu prosessin kehitysvaiheen mukaan.

Muutamia tunteja tai päiviä taudin puhkeamisen jälkeen elektrokardiogrammissa näkyy patologisia Q-aaltoja, R-aaltojen amplitudi pienenee tai kammiokompleksissa esiintyy QS-muoto, joka johtuu sydänlihasnekroosin muodostumisesta. Näiden muutosten avulla voidaan diagnosoida suuripolttoinen tai Q-aaltoa muodostava sydäninfarkti.

Noin toisen päivän alussa ilmestyy negatiivinen sepelvaltimoiden T-aalto, ja ST-segmentti alkaa vähitellen laskeutua isoliinille. Kolmannen-viidennen päivän lopussa negatiivisen aallon syvyys voi pienentyä, 8.-12. päivänä tapahtuu T-aallon toinen inversio - se syvenee uudelleen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG sydäninfarktissa ilman ST-segmentin nousua

Akuutissa sepelvaltimo-oireyhtymässä ilman ST-segmentin nousua EKG:ssä voi näkyä:

• EKG-muutosten puuttuminen;
• ST-segmentin vajoama (diagnostisesti merkittävä yli 1 mm:n siirtymä kahdessa tai useammassa vierekkäisessä johtimessa);
• T-aallon inversio (yli 1 mm R-aallon hallitsevissa johdoissa).

[ 26 ], [ 27 ]