Kohdun limakalvon hyperplastiset prosessit

Endometriumin hyperplastiset prosessit (EHP) ovat kohdun limakalvon rauhas- ja stromaalisten komponenttien patologisia diffuuseja tai fokaalisia proliferaatioita (paksuuntumista), joilla on pääasiassa vaurioita rauhasrakenteissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Kohdun limakalvon hyperplastiset prosessit ovat mahdollisia missä iässä tahansa, mutta niiden esiintymistiheys kasvaa merkittävästi perimenopaussivaiheeseen mennessä. Useimpien tutkijoiden mukaan kohdun limakalvon hyperplastisia prosesseja pidetään itse kohdun limakalvon syövän esiasteina. Yksinkertainen endometriumin hyperplasia ilman atypiaa kehittyy syöväksi 1 %:lla tapauksista, polypoidi muoto ilman atypiaa - 3 kertaa useammin. Yksinkertainen epätyypillinen endometriumin hyperplasia ilman hoitoa etenee syöväksi 8 %:lla potilaista, monimutkainen epätyypillinen hyperplasia - 29 %:lla potilaista.

Yleisin endometriumin hyperplastisen prosessin tyyppi on polyypit, joita esiintyy gynekologisilla potilailla jopa 25 %:n esiintymistiheydellä. Endometriumin polyypit havaitaan useimmiten pre- ja postmenopaussissa. Endometriumin polyypit muuttuvat pahanlaatuisiksi 2–3 %:ssa tapauksista.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Syyt endometriumin hyperplastiset prosessit

Useimmiten endometriumin hyperplastisia prosesseja diagnosoidaan naisilla, joilla on kohonnut estrogeenipitoisuus mistä tahansa syystä. Kohonneet estrogeenitasot naisilla, jotka käyttävät hormonikorvaushoitoa (HRT), lisäävät endometriumin hyperplasian riskiä. Tamoksifeenia pidetään tehokkaana rintasyöpäpotilaiden hoidossa, mutta sen käyttö lisää endometriumin hyperplastisten prosessien riskiä.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Oireet endometriumin hyperplastiset prosessit

Kohdun limakalvon hyperplastisten prosessien tärkeimmät kliiniset ilmentymät ovat kohdun verenvuoto, usein asyklinen metrorragian muodossa, harvemmin menorragia. Joskus kohdun limakalvon polyypit ovat oireettomia, erityisesti vaihdevuosien jälkeen.

Koska endometriumin hyperplastisten prosessien patogeneettinen perusta on anovulaatio, lisääntymisikäisten potilaiden johtava oire on hedelmättömyys, yleensä primaarinen.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Lomakkeet

Kohdun limakalvon hyperplastisia prosesseja on kolmea päätyyppiä: kohdun limakalvon hyperplasia, kohdun limakalvon polyypit ja epätyypillinen hyperplasia (adenomatoosi).

Vuonna 1994 WHO hyväksyi endometriumin hyperplasian luokituksen johtavien gynekologien ja patologien suositusten perusteella, mukaan lukien hyperplasia ilman soluatypiaa ja hyperplasia soluatypian kanssa (epätyypillinen endometriumin hyperplasia tai adenomatoosi). Kummassakin ryhmässä erotetaan yksinkertainen ja monimutkainen hyperplasia riippuen endometriumin proliferatiivisten prosessien vakavuudesta.

Kohdun limakalvon polyyppi on hyvänlaatuinen kasvaimen kaltainen muodostuma, joka saa alkunsa kohdun limakalvon tyvikerroksesta. Kohdun limakalvon polyypin patognomoninen anatominen piirre on sen tyvi, "pedikkeli". Histologisesta rakenteesta riippuen kohdun limakalvon polyyppejä on rauhas- (toiminnallinen tai tyvityyppi), rauhas-fibroottisia, fibroottisia ja adenomatoottisia. Adenomatoottisille polyypeille on ominaista rauhasten ja niiden epiteelin intensiivinen lisääntyminen ja suhteellisen korkea mitoottinen aktiivisuus. Adenomatoottisia polyyppejä pidetään syöpää edeltävinä tiloina. Rauhaspolypit ovat tyypillisimpiä lisääntymiskaudella, rauhas-fibroottiset pre- ja perimenopaussilla, fibroottiset rauhas- ja fibroottiset postmenopaussilla.

Naisen elämän lisääntymis- ja premenopausaalisessa vaiheessa endometriumin polyypit histologisesti itsenäisenä muotona voidaan määrittää sekä endometriumin hyperplasian taustalla että kuukautiskierron eri vaiheiden normaalilla limakalvolla.

Postmenopausaaliset endometriumin polyypit ovat yleensä yksittäisiä ja voivat esiintyä atrofisen limakalvon taustalla. Postmenopausaalisella kaudella endometriumin polyypit saavuttavat joskus suuria kokoja ja ulottuvat kohdunkaulan ulkopuolelle, jäljitellen siten kohdunkaulan polyyppiä.

Endometriumin polyypin "relapsin" käsitettä ei voida hyväksyä, jos hystroskooppista kontrollia ei ole aiemmin käytetty endometriumin polyypin poiston aikana, koska kohdun limakalvon kaapiminen ilman hystroskooppia voi jättää patologisesti muuttuneen kudoksen.

Morfologisesta näkökulmasta endometriumin esiasteisiin kuuluvat atypian aiheuttama hyperplasia (epätyypillinen hyperplasia) ja adenomatoottiset polyypit.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostiikka endometriumin hyperplastiset prosessit

Yleisesti hyväksyttyjen tutkimusmenetelmien lisäksi tärkeä seikka on samanaikaisten sairauksien tunnistaminen ja maksan, sydän- ja verisuonijärjestelmän (CVS) sekä ruoansulatuskanavan (GIT) tilan arviointi, koska tämä on tärkeää hoitomenetelmää valittaessa, erityisesti hormonihoidon nimittämisessä.

Nykyvaiheessa endometriumin hyperplastisten prosessien diagnosoinnin päämenetelmiä ovat kohdun ontelosta otetusta näytteestä otettu sytologinen tutkimus, transvaginaalinen ultraäänitutkimus, hydrosonografia ja hysteroskopia. Diagnoosi voidaan kuitenkin lopullisesti varmistaa vasta endometriumin histologisen tutkimuksen jälkeen, joka saadaan kohdun limakalvon erillisellä diagnostisella kaavinnalla.

Kohdun ontelosta otetun näytteen sytologista tutkimusta suositellaan endometriumin patologian seulontatestinä ja sen tilan määrittämiseksi hormonihoidon taustalla. Tämä menetelmä mahdollistaa proliferatiivisten muutosten vakavuuden määrittämisen, mutta ei anna selkeää kuvaa sen patomorfologisesta rakenteesta.

Transvaginaalinen ultraäänitutkimus on arvokas menetelmä endometriumin liikakasvun diagnosoinnissa sen korkean informaatiopitoisuuden, ei-invasiivisuuden ja potilaalle vaarattomuuden vuoksi. Ultraäänellä voidaan arvioida paitsi endometriumin myös myometriumin tilaa ja tunnistaa adenomyoosi ja kohdun myooma. Ultraääni tulisi tehdä myös munasarjojen koon määrittämiseksi ja niiden toiminnan arvioimiseksi.

Endometriumin hyperplasian diagnoosi ultraäänellä perustuu kohdun mediaanikaiun (M-kaiun) suurentuneen anteroposteriorisen koon ja lisääntyneen akustisen tiheyden havaitsemiseen. Kuukautisia käyvillä naisilla M-kaiun paksuus tulee arvioida kuukautiskierron vaiheen mukaan. Tutkimus on parasta tehdä heti kuukautisten jälkeen, jolloin ohut M-kaiku vastaa kohdun limakalvon toiminnallisen kerroksen täydellistä hyljintää, ja M-kaiun anteroposteriorisen koon kasvua koko sen pituudelta tai paikallisesti pidetään patologiana. Ultraäänellä on mahdotonta erottaa endometriumin rauhashyperplasiaa epätyypillisestä.

Jos postmenopausaalinen ajanjakso ei ylitä 5 vuotta, M-kaiun paksuutta jopa 5 mm pidetään normaalina, ja postmenopaussin jälkeen yli 5 vuotta M-kaiun paksuuden ei tulisi ylittää 4 mm (homogeenisella rakenteella). Ultraäänidiagnostiikan tarkkuus endometriumin hyperplastisissa prosesseissa on 60-70%.

Hydrosonografia voi parantaa merkittävästi diagnostisia tuloksia. Endometriumin polyyppien ultraäänikuvassa näkyy soikeita, harvemmin pyöreitä sulkeumia M-kaiun rakenteessa ja kohdun ontelossa, joilla on lisääntynyt kaiun tiheys. Diagnostisia vaikeuksia esiintyy endometriumin rauhaspolyypeillä, joilla on lehdenmuotoinen tai litistynyt muoto kohdun ontelon muotoon nähden eivätkä ne pysty johtamaan M-kaiun paksuuntumiseen. Äänenjohtavuudeltaan ne ovat lähellä ympäröivää kohdun limakalvoa. Doppler-tutkimuksen aikana rekisteröidyt värikaikusignaalit sulkeuman rakenteessa mahdollistavat polyyppien erottamisen kohdunsisäisistä kiinnikkeistä ja kuukautispotilailla verihyytymistä, mutta polyyppien verenvirtausta ei aina määritetä väridupleksikartoituksen aikana. Transvaginaalisen ultraäänitutkimuksen informaatiosisältö endometriumin polyyppien osalta on 80–90 %. Kohdun ontelon kontrastointi hydrosonografian aikana voi lisätä ultraäänen diagnostisia mahdollisuuksia. Transvaginaalinen hydrosonografia ja endometriumin biopsia mahdollistavat GPE:n diagnosoinnin 98 %:ssa tapauksista.

Hysteroskopian informatiivinen arvo endometriumin hyperplastisten prosessien diagnostiikassa on 63–97 % (riippuen endometriumin hyperplastisten prosessien tyypistä). Hysteroskopia on tarpeen sekä ennen kohdun limakalvon kaavintaa patologian luonteen ja lokalisoinnin selvittämiseksi että sen jälkeen kudosenpoiston perusteellisuuden valvomiseksi. Hysteroskopian avulla voidaan arvioida visuaalisesti kohdun seinämien tilaa ja tunnistaa adenomyoosi, submukoottinen kohdun myooma ja muita patologisia muotoja. Epätyypillisellä endometriumin hyperplasialla ei ole tyypillisiä endoskooppisia kriteerejä, hysteroskopinen kuva muistuttaa tavallista rauhaskystistä hyperplasiaa. Vaikeassa epätyypillisessä hyperplasiassa voidaan havaita himmeän kellertäviä tai harmahtavia rauhaspolyyppeja.

Kohdun limakalvon kaapimien histologinen tutkimus on lopullinen menetelmä endometriumin hyperplastisten prosessien diagnosoimiseksi.

[ 26 ]

Hoito endometriumin hyperplastiset prosessit

Eri-ikäisten naisten hoito koostuu verenvuodon pysäyttämisestä, kuukautistoiminnan palauttamisesta lisääntymisjakson aikana tai vaihdevuosien saavuttamisesta vanhemmalla iällä sekä hyperplastisen prosessin toistumisen estämisestä.

Endometriumin hyperplastisten prosessien hoito lisääntymisikäisillä potilailla

Hormonihoitoa pidetään perinteisenä menetelmänä endometriumin hyperplastisten prosessien hoidossa.

Kohdun limakalvon hyperplastisen prosessin uusiutumiset viittaavat riittämättömään hoitoon tai hormonaalisesti aktiivisiin prosesseihin munasarjoissa, mikä vaatii niiden tilan selvittämistä, mukaan lukien visuaaliset diagnostiset menetelmät (ultraääni, laparoskopia, munasarjabiopsia). Munasarjojen morfologisten muutosten puuttuminen mahdollistaa hormonihoidon jatkamisen suuremmilla lääkeannoksilla. On tarpeen sulkea pois tarttuva tekijä taudin mahdollisena syynä ja hormonihoidon tehottomuus.

Jos hormonikorvaushoito on tehotonta tai endometriumin hyperplasia uusiutuu ilman atypiaa, on suositeltavaa tehdä endometriumin ablaatio (resektio). Endometriumin ablaatio voidaan suorittaa useilla eri menetelmillä: mono- ja bipolaarisilla koagulaattoreilla, lasereilla ja ilmapalloilla. Ablaation suorittamisen edellytykset: nainen ei halua lapsia tulevaisuudessa, on yli 35-vuotias, haluaa säilyttää kohdun ja kohdun koko on enintään 10 raskausviikkoa. Kohdun myoomia ei pidetä endometriumin ablaation vasta-aiheena; jos mikään imusolmukkeista ei ole yli 4–5 cm, adenomyoosi pahentaa leikkauksen tuloksia.

Epätyypillisen endometriumin hyperplasian uusiutuminen lisääntymisikäisillä potilailla on osoitus perusteellisesta tutkimuksesta ja monirakkulaisten munasarjojen oireyhtymän poissulkemisesta.

Hoito pre- ja perimenopaussissa

Hoidon ensimmäisessä vaiheessa tehdään hysteroskopia ja erillinen kohdun limakalvon diagnostinen kaavinta. Jatkohoidon valinta riippuu kohdun limakalvon morfologisesta rakenteesta, samanaikaisista gynekologisista ja ekstragenitalisista patologioista. Hormonaalisen lääkkeen valinta, hoidon suunnitelma ja kesto määräytyvät myös tarpeen mukaan ylläpitää rytmistä kuukautiskiertoa muistuttavaa reaktiota (enintään 50-vuotiaaksi) tai kuukautisten pysyvää loppumista.

Jos endometriumin hyperplasiaa esiintyy toistuvasti ilman atypiaa ja hormonikorvaushoito ei ole mahdollista samanaikaisen ekstragenitaalisen patologian vuoksi, on aiheellista tehdä hystroskooppinen leikkaus - endometriumin ablaatio. Endometriumin hyperplastisten prosessien uusiutuminen sekä tämän patologian yhdistelmä kohdun myoomaan ja/tai adenomyoosiin pre- ja perimenopaussipotilailla ovat kirurgisen toimenpiteen (hysterektomia) indikaatioita.

Postmenopausaalinen hoito

Erillinen diagnostinen kaavinta hysteroskopialla on aiheellista potilaille, joilla epäillään endometriumin patologiaa seulontatutkimuksen aikana. Jos postmenopausaalisilla naisilla havaitaan äskettäin endometriumin hyperplasiaa, on suositeltavaa määrätä hormonikorvaushoitoa.

Jos postmenopaussissa esiintyy epätyypillistä endometriumin hyperplasiaa, on välittömästi päätettävä radikaalista leikkauksesta - panhysterektomiasta. Vaikeissa ekstragenitaalisissa patologioissa ja lisääntyneessä kirurgisen hoidon riskissä pitkäaikainen hoito taulukossa 3 mainituilla hormonaalisilla lääkkeillä on sallittua.

Hormonihoidon taustalla on suositeltavaa suositella hepatoprotektoreita, antikoagulantteja ja verihiutaleiden vastaisia aineita normaaleissa annoksissa.

Endometriumin hyperplasian uusiutuminen postmenopaussissa on indikaatio kirurgiselle toimenpiteelle: endometriumin hystroskooppinen ablaatio tai kohdun poisto ulokkeineen. Kohdun supravaginaalinen amputaatio ulokkeineen on hyväksyttävä (jos kohdunkaulan patologiaa ei ole).

Ensisijainen hoitomenetelmä endometriumin polyyppien hoidossa vaihdevuosien jälkeen on kohdennettu polypektomia. Endometriumin polyypin radikaali poisto (tyvikerroksen ollessa polyypin sijaintikohdassa) on mahdollista vain hystroskooppisten laitteiden avulla. Polypektomiaa varten voidaan käyttää sekä mekaanisia endoskooppisia instrumentteja että sähkökirurgista tekniikkaa ja laseria. Polyypin sähkökirurgista poistoa hysteroskopian aikana suositellaan endometriumin kuitu- ja päälaen polyypeille sekä uusiutuville endometriumin polyypeille.

Endometriumin rauhas- ja rauhaskuituisten polyyppien poiston jälkeen on suositeltavaa määrätä hormonikorvaushoito. Hormonaalihoidon tyyppi ja sen kesto riippuvat polyypin morfologisesta rakenteesta ja siihen liittyvästä patologiasta.

Hormonihoito endometriumin polyyppeihin postmenopaussissa

Valmistelu	Rauhaskudos-, kuitupolyypit	Rauhaspolyypit
Noretisteroni	5 mg/vrk 6 kuukauden ajan	10 mg/vrk 6 kuukauden ajan
Hydroksiprogesteroni-kaproaatti	250 mg kerran viikossa 6 kuukauden ajan	250 mg kaksi kertaa viikossa kuuden kuukauden ajan
Medroksiprogesteroni	10–20 mg/vrk 6 kuukauden ajan	20–30 mg/vrk 6 kuukauden ajan

Lisähallinta

Kohdun limakalvon hyperplasiaa sairastavien potilaiden tulee olla poliklinikan tarkkailussa vähintään 2 vuotta hormonihoidon lopettamisen jälkeen; epätyypillisen hyperplasian tapauksessa (jos hormonihoitoa on tehty) poliklinikan tarkkailun keston tulee olla vähintään 5 vuotta. Lantion elinten ultraäänitutkimus ja aspiraatin sytologinen tutkimus 6 kuukauden välein ovat pakollisia. Pipelle-menetelmällä tehdyn endometriumin biopsian herkkyys on 99 % kohdun limakalvon syövän toteamisessa ja 75 % kohdun limakalvon hyperplasian toteamisessa postmenopausaalisilla naisilla. Jos ultraäänitutkimuksessa ja sytologisessa tutkimuksessa havaitaan patologiaa, on aiheellista tehdä hysteroskopia ja erillinen kohdun limakalvon diagnostinen kaavinta sekä histologinen kaapiminen. Kohdun limakalvon hyperplastisten prosessien uusiutuminen toimii perustana hoitotaktiikan tarkistamiselle. Jos potilas on saanut täyden hormonihoidon, tulee harkita ablaatiota (jos munasarjoissa ei ole patologiaa) tai kohdunpoistoa.

Potilaiden hoidossa on vaikeuksia, jos heille on tehty ablaatio- tai endometriumresektio, jonka jälkeen kohdun ontelossa voi esiintyä synekioita. Näiden potilaiden ultraäänitutkimuksen tulee suorittaa erikoislääkäri, joka osaa tulkita synekioiden kaikukuvaukseen perustuvia löydöksiä. Verinen vuoto näillä potilailla toimii kuitenkin osoituksena hysteroskopiasta ja erillisestä kohdun limakalvon diagnostisesta kaavinnasta erikoistuneessa gynekologisessa laitoksessa.

Ennuste

Oikein eriytetyllä lähestymistavalla endometriumin hyperplastisia prosesseja sairastavien potilaiden hoidossa hoidon tehokkuus vaihtelee 80 prosentista (hormonihoidolla) 90–100 prosenttiin (endometriumin ablaatiolla) postmenopausaalisilla potilailla.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]