Eturauhassyöpä (eturauhassyöpä) - Diagnoosi

Tällä hetkellä optimaalinen diagnostinen prosessi eturauhassyövän varhaiseen ja siten oikea-aikaiseen diagnosointiin sisältää digitaalisen peräsuolen tutkimuksen sekä seerumin PSA:n ja sen johdannaisten aktiivisuuden määrittämisen.

Eturauhasen ultraäänitutkimus (transrektaalinen, transabdominaalinen) ja transrektaalinen multifokaalinen eturauhasen biopsia. Tarkka kliininen levinneisyysaste on välttämätön optimaalisen hoitostrategian valinnassa eturauhassyöpää sairastaville potilaille ja auttaa määrittämään taudin todennäköisen lopputuloksen. Diagnostiset menetelmät, jotka auttavat tutkimaan taudin esiintyvyyttä. Digitaalinen peräsuolen tutkimus, PSA-tasojen ja kasvainten erilaistumisen määritys, eturauhassyövän sädehoito ja lantion imusolmukkeiden poisto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Digitaalinen peräsuolen tutkimus

Digitaalinen peräsuolen tutkimus on perusdiagnostiikkatekniikka eturauhasen adenoomapotilaiden alkuvaiheen tutkimuksessa. Sen helppokäyttöisyys yhdistyy melko alhaiseen tarkkuuteen kasvainprosessin esiintyvyyden määrittämisessä. Digitaalinen peräsuolen tutkimus auttaa tunnistamaan jopa 50,0 % kasvaimista, joilla on kapselin ulkopuolista kasvua. Noin puolet paikallisista eturauhassyövän tapauksista on digitaalisen peräsuolen tutkimuksen mukaan intraoperatiivisesti levinneinä T3- ja jopa T4-asteisia, mikä vähentää tämän tekniikan arvoa. Yksinkertaisuus ja alhaiset kustannukset tekevät kuitenkin digitaalisesta peräsuolen tutkimuksesta välttämättömän sekä primaaridiagnostiikassa että myöhemmässä levinneisyyden määrittämisessä, erityisesti yhdistettynä muihin menetelmiin. Seerumin eturauhasspesifinen antigeeni (PSA) on seriiniproteaasi, jota tuottaa lähes yksinomaan eturauhasen epiteeli. PSA:n maksimiarvo on 4,0 ng/ml. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että kliinisesti merkittävien eturauhassyöpätapausten havaitsemistiheys on melko korkea (jopa 26,9 %) alhaisemmilla PSA-arvoilla. Tässä suhteessa useimmat ulkomaiset kirjoittajat suosittelevat eturauhasen biopsiaa, kun PSA-taso nousee yli 2 ng/ml.

PSA-taso yleensä heijastaa esiintyvyyttä ja liittyy suoraan kasvaimen patologiseen vaiheeseen ja kokoon. Monet tutkijat ovat havainneet selvän korrelaation leikkausta edeltävien seerumin PSA-tasojen ja ekstrakapsulaarisen laajenemisen esiintymistiheyden välillä. On osoitettu, että merkittävä ekstrakapsulaarisen laajenemisen riski on olemassa potilailla, joiden PSA-taso on yli 10,0 ng/ml. Tässä potilasryhmässä kasvaimen ekstraprostaattisen leviämisen todennäköisyys on noin kaksi kertaa suurempi kuin niillä, joiden PSA-taso on alle 10,0 ng/ml. Lisäksi 20 %:lla miehistä, joiden PSA-taso on yli 20,0 ng/ml, ja 75 %:lla, joiden taso on yli 50 ng/ml, on leesioita alueellisissa lantion imusolmukkeissa. Yli 50 ng/ml:n PSA-taso liittyy suureen riskiin disseminoituneeseen prosessiin, ja yli 100 ng/ml viittaa aina kaukaisiin etäpesäkkeisiin.

Koska PSA-taso riippuu useista samanaikaisista rauhasten sairauksista (eturauhastulehdus, adenooma) ja kasvaimen erilaistumisasteesta, se on arvioitava yhdessä muiden indikaattoreiden kanssa.

Eturauhassyövän (eturauhassyövän) diagnostiikan spesifisyyden lisäämiseksi ehdotetaan erilaisia PSA-parametreja (johdannaisia), joista seuraavilla on suuri kliininen merkitys: vapaan ja kokonais-PSA:n suhde (f/t-PSA), vuosittainen PSA-kasvun taso, eturauhasen ja siirtymäalueen PSA-tiheyden arvo, ikänormit ja PSA-tason kaksinkertaistumisaika. Kliinisesti merkittävin on vapaan ja sitoutuneen PSA:n suhdekertoimen (f/t-PSA) määrittäminen. Jos tämä suhde ei ylitä 7–10 %, puhutaan pääasiassa syövästä, kun taas kun kerroin saavuttaa 25 %, voidaan luottavaisin mielin puhua eturauhasadenoomasta. PSA-tiheys on seerumin PSA-tason suhde eturauhasen tilavuuteen. Lasketun arvon arvot, jotka ylittävät 0,15 ng / (ml x cm2 ⁾, osoittavat eturauhassyöpää. PSA-tason vuosittainen nousu peräkkäisillä mittauksilla, jotka ovat yli 0,75 ng / ml, tarkoittaa myös pahanlaatuista prosessia. Tämän indikaattorin spesifisyys on kuitenkin melko alhainen johtuen erilaisten kynnysherkkyystestien käytöstä.

Molekyylibiologian uusimpien saavutusten hyödyntäminen mahdollistaa uusien kasvainmerkkiaineiden löytämisen ja käyttöönoton kliinisessä käytännössä, joilla on korkeampi herkkyys ja spesifisyys kuin PSA:lla. Mahdollisista vaihtoehdoista voidaan korostaa hepsiinin, NMP 48:n ja useiden muiden määrittämistä. Yhtenä lupaavimmista biomarkkereista pidetään PSA3:a (DD3), joka voidaan määrittää virtsasta eturauhasen digitaalisen peräsuolen tutkimuksen jälkeen. Menetelmän herkkyys ja spesifisyys ovat 74 ja 91 %, mikä on erityisen tärkeää potilailla, joiden PSA on alle 4,0 ng/ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Eturauhasen biopsia

Eturauhasen biopsia on tärkeä ja välttämätön vaihe eturauhassyövän diagnostiikassa. Se ei ainoastaan varmista diagnoosin histologista varmuutta, vaan myös mahdollistaa kasvaimen esiintyvyyden ja koon, erilaistumisasteen ja kasvun luonteen arvioinnin. Näillä tiedoilla on ratkaiseva vaikutus taudin kliinisen vaiheen ja tietyn potilaan ennusteen määrittämiseen sekä hoitomenetelmän valintaan.

Nykyään hyväksytty menetelmä on transrektaalinen multifokaalinen koepala ultraääniohjauksessa käyttäen erityistä ohutta automaattista neulaa. Aiemmin laajalti käytettyä aspiraatiobiopsiaa, joka mahdollisti vain kasvaimen olemassaolon vahvistamisen, mutta ei antanut luotettavaa tietoa histologisesta rakenteesta, käytetään yhä harvemmin.

Seerumin PSA-määrityksen käyttöönoton myötä kliinisessä käytännössä biopsian suorittamisen indikaatiot ovat laajentuneet.

Vakioindikaatiot:

• PSA-tason nousu ikärajaa korkeammalle: kynnysarvoksi katsotaan 4 ng/ml, mutta alle 50-vuotiailla potilailla tämä raja laskee 2,5 ng/ml:aan;
• eturauhasessa digitaalisen peräsuolen tutkimuksen aikana havaittu kyhmy;
• TRUS:lla havaitut hypoekogeeniset fokukset;
• tarve selventää taudin vaihetta ja määrittää vahvistetun eturauhassyövän hoitomenetelmä riittämättömien tietojen puuttuessa (TUR:n, avoimen adenomektomian jälkeen) sekä sädehoidon jälkeisen havainnoinnin aikana, jos epäillään taudin uusiutumista.

Biopsian vasta-aiheita voivat olla voimakkaat peräpukamat, jotka vaikeuttavat ultraäänianturin asettamista peräsuoleen, proktiitti, potilaan vaikea yleistila, tartuntatautien paheneminen, kuume ja potilaan veren hyytymistä vähentävien lääkkeiden käyttö.

Tärkein tekninen periaate on biopsian systemaattinen suorittaminen, eli kudosnäytettä otetaan paitsi epäilyttäviltä alueilta, myös tasaisesti koko perifeeriseltä alueelta. Tällä hetkellä standardina on edelleen kuuden kentän (sekstantin) biopsiajärjestelmä, jossa kunkin eturauhasen lohkon perifeeriseltä alueelta otetaan kolme kudosnäytettä: rauhasen tyviosasta, keskiosasta (tyven ja kärjen välistä) ja apikaalisesta osasta. Näyte saadaan puolittamalla pystysuoran ja eturauhasen reunaa pitkin kulkevan suoran välinen kulma poikittaisskannaustasossa. Lisänäytettä otetaan hypoekogeenisistä tai palpoitavista pesäkkeistä.

Tällä hetkellä lupaavampi on injektioiden lateralisointitekniikka. Pilari otetaan rauhasen ääriviivaa pitkin, mikä varmistaa perifeerisen alueen kudoksen maksimaalisen edustuksen pylväässä. Viime vuosina ovat yleistyneet 8, 10, 12 tai useamman injektion järjestelmät, jotka ovat vahvistaneet edunsa, erityisesti alle 10 ng/ml PSA-arvoilla ja yli 50 cm2:n eturauhasen tilavuudella ^{. Alle 50 cm2:n} tilavuudelle eturauhaselle on ehdotettu viuhkabiopsiatekniikkaa, jossa kaikki kuusi injektiota suoritetaan samassa tasossa rauhasen kärjen läpi, mikä varmistaa perifeerisen alueen kudoksen täydellisemmän talteenoton.

Siemenrakkulan koepala otetaan, jos PSA-pitoisuus on yli 20 ng/ml, kasvain sijaitsee rauhasen tyviosissa ja ultraäänitutkimuksessa näkyy merkkejä siemennesteen leviämisestä.

Saatua biopsiamateriaalia arvioitaessa on otettava huomioon paitsi eturauhasen adenokarsinooman esiintyminen, myös leesion laajuus (rauhasen toinen tai molemmat lohkot, kasvaimen sisältävien pylväiden lukumäärä ja sen lokalisointi lohkossa, kasvainkudoksen havaitsemistiheys tai sen laajuus kussakin pylväässä), kasvaimen erilaistumisaste Gleasonin asteikolla, rauhaskapselin osallisuus, verisuoni- ja perineuraalinen invaasio (epäsuotuisana ennustearvona) sekä eturauhasen intraepiteliaalinen neoplasia, erityisesti korkea aste, jota pidetään syöpää edeltävänä tilana.

Koska syöpäsolujen puuttuminen biopsian aikana saaduista kudosnäytteistä ei takaa pahanlaatuisen kasvaimen puuttumista, herää luonnollisesti kysymys toistuvien biopsioiden tarpeesta. Toistuvien biopsioiden indikaatiot:

• alkuperäisen biopsian aikana havaittu korkea-asteinen eturauhasen intraepiteliaalinen neoplasia;
• taipumus PSA-määrän nousuun potilaalla, jolla on primaarinen negatiivinen biopsia, PSA:n vuotuinen nousu yli 0,75 ng/ml;
• aiemmin havaitsemattomien palpatoristen ja/tai ultraäänitutkimusten muutosten havaitseminen potilaalla, jolla on primaarinen negatiivinen biopsia;
• epäilykset sädehoidon ei-radikaalista luonteesta potilasta tarkkailtaessa;
• riittämättömän tiedon puute kasvaimesta alkuperäisen aspiraatiobiopsian jälkeen.

Toistetun transrektaalisen multifokaalisen eturauhasbiopsian tekniikka eroaa primaarisesta biopsiasta siinä, että kudosnäytteitä on otettava paitsi rauhasen ääreisvyöhykkeeltä myös siirtymävyöhykkeeltä, koska syövän havaitsemisen todennäköisyys siellä perifeerisestä alueesta saadulla negatiivisella primaarisella biopsialla kasvaa merkittävästi. Näin ollen biopsioiden määrä toistetun toimenpiteen aikana kasvaa ensimmäiseen biopsiaan verrattuna. Toistettu toimenpide suoritetaan 3-6 kuukautta ensimmäisen jälkeen.

Yleisimmät transrektaalisen eturauhasbiopsian komplikaatiot ovat makrohematuria, hemospermia, peräsuolen verenvuoto, vegetatiiviset ja verisuonireaktiot, kuume, akuutti virtsaumpi, virtsarakon ja virtsaputken vauriot. Myös eturauhaspaiseen ja lisäkivestulehduksen kehittymisen riski on olemassa. Kasvainsolujen leviämisellä neulan pitkin eturauhaskudokseen ei ole toistaiseksi osoitettua kliinistä merkitystä, samoin kuin kasvaimen mahdollisella hematogeenisella leviämisellä biopsian seurauksena.

Eturauhassyövän erilaistumisaste (eturauhassyöpä)

Myös adenokarsinooman erilaistumisaste vaikuttaa ekstrakapsulaarisen laajenemisen esiintymistiheyteen. Ekstrakapsulaarisen laajenemisen havaitsemisen todennäköisyys leikkausmateriaalissa, jos Gleason-summa on alle 7, on 3,7–16,0 % ja jos summa on 7 tai enemmän, 32–56 %. Eturauhasen ulkopuolisen kasvaimen laajenemisen ennustamisen tarkkuus PSA-tason ja Gleason-summan perusteella (erityisesti potilailla, joiden PSA on yli 10 ng/ml ja Gleason-summa yli 7) ylittää merkittävästi magneettikuvauksen tulokset ja on vastaavasti 89,7 % ja 63,3 %.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Eturauhassyövän sädehoito

TRUS-, TT- ja MRI-kuvauksia käytetään eturauhassyövän diagnostiikassa ja leikkausta edeltävässä levinneisyyden määrittämisessä kolmeen tarkoitukseen: prosessin paikallisen leviämisen asteen (hypoekogeeniset pesäkkeet, kapselin ulkopuolinen laajeneminen ja siemenrakkulan leviäminen), alueellisten imusolmukkeiden tilan ja etäpesäkkeiden esiintymisen määrittämisessä. Monet tutkimukset eivät ole osoittaneet eroa MRI:n ja TRUS:n välillä eturauhassyövän paikallisen leviämisen asteen määrittämisen tarkkuudessa. On osoitettu, että TRUS:n herkkyys kapselin ulkopuolisen leviämisen esiintymisen ja lokalisaation tutkimisessa on vain 66,0 % ja spesifisyys eturauhassyövän diagnosoinnissa 46,0 %.

Endorektaalisen kelan kanssa tehtävän magneettikuvauksen käyttöönotto kliinisessä käytännössä on lisännyt menetelmän herkkyyttä ja spesifisyyttä ekstrakapsulaarisen laajennuksen diagnosoinnissa. Tällaisten ryhmien valintakriteerit:

• yli 50,0 % positiivisista palstoista eturauhasen biopsiassa, jossa PSA-taso on alle 4 ng/ml ja Gleason-pistemäärä 7:
• PSA-taso 4–10 ng/ml ja Gleason-pisteet 5–7:
• PSA-taso 10–20 ng/ml ja Gleason-pisteet 2–7

Sädehoitomenetelmien suhteellisen alhainen tehokkuus alueellisten imusolmukkeiden leviämisen diagnosoinnissa rajoittaa niiden käyttöä. Useimmat kirjoittajat pitävät tarkoituksenmukaisena tehdä TT- ja MRI-kuvaus alueellisten imusolmukkeiden leviämisen määrittämiseksi potilailla, joilla digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa havaitaan fokaalisia muutoksia "rustotiheyksisten" imusolmukkeiden muodossa (suuri todennäköisyys kapselinulkoiseen leviämiseen) ja epäsuotuisia eturauhasen biopsian tuloksia (Gleasonin summa yli 7, perineuraalinen invaasio).

Luumetastaasien esiintyminen ja esiintyvyys heijastavat selvästi ennustetta, ja niiden varhainen havaitseminen varoittaa lääkäriä mahdollisista komplikaatioista. Herkin menetelmä luumetastaasien havaitsemiseksi on skintigrafia. Herkkyydeltään se on parempi kuin fyysinen tutkimus, alkalisen fosfataasin aktiivisuuden määritys veressä (70 %:ssa tapauksista luumetastaaseihin liittyy alkalisen fosfataasin luuisoformin aktiivisuuden lisääntyminen) ja radiografia. Luumetastaasien havaitsemisen todennäköisyys alhaisella PSA-tasolla on pieni, ja ilman valituksia alle 20 ng/ml PSA-arvolla tai erittäin ja kohtalaisesti erilaistuneilla kasvaimilla skintigrafia voidaan välttää. Samanaikaisesti matalasti erilaistuneilla kasvaimilla ja kapselin invaasiolla osteoskintigrafia on aiheellista PSA-tasosta riippumatta.

Lantioimusolmukkeiden poisto

Lantion imusolmukkeiden poisto (avoin tai laparoskooppinen) on "kultainen standardi" kasvainprosessin laajuuden määrittämisessä alueellisissa imusolmukkeissa kliinisten ja radiologisten menetelmien alhaisen herkkyyden ja spesifisyyden vuoksi. Niinpä nomogrammien (Partinin taulukko) mukaan alueellisten imusolmukkeiden leviämisen todennäköisyys Gleason-summalla 8-10 on 8-34 %, kun taas imusolmukedissektiossa poistettujen imusolmukkeiden histologisessa tutkimuksessa tässä potilasryhmässä kasvaimen esiintyminen havaittiin 55-87 %:ssa. Imusolmukedissektio tehdään usein ennen erilaisia eturauhassyöpäpotilaiden hoitomenetelmiä (retropubinen, perineaalinen prostatektomia, sädehoito). Lantion laparoskooppisen imusolmukkeiden poiston kriteerejä ennen lopullista hoitovaihtoehtoa ei ole vielä lopullisesti määritelty. Useimmiten se tehdään potilaille, joiden Gleason-summa on yli 8, peräsuolen ulkopuolisen laajenemisen todennäköisyys on suuri, PSA on yli 20 ng/ml tai imusolmukkeiden suureneminen eturauhassyövän radiologisen diagnostiikan mukaan.

On huomattava, että edellä mainittujen indikaattoreiden ennustearvo kasvaa niiden kokonaisarvioinnin myötä. Merkittävän panoksen tällä alueella antoivat AV Partin ym., jotka analysoituaan useiden tuhansien potilaiden eturauhassyövän tuloksia loivat nomogrammeja (Partinin taulukoita), joiden avulla voidaan ennustaa paikallisen eturauhassyövän, kapselinulkoisen ulottuvuuden, imusolmuke- ja siemenrakkulavaurioiden todennäköisyyttä potilailla. Nämä taulukot kehitettiin vertaamalla leikkausta edeltäviä PSA-arvoja, Gleason-summaa, eturauhasen biopsiatietoja ja leikkauksen jälkeisen makropreparaation patomorfologisia johtopäätöksiä.