Feokromosytooman (kromaffinooma) syyt ja patogeneesi

Noin 10 % kaikista kromafiinikudoksesta peräisin olevista kasvaimista liittyy taudin perinnölliseen muotoon. Perintö tapahtuu autosomaalisesti dominantin tyypin mukaan, ja fenotyypissä on suurta vaihtelua. Perinnöllisen muodon kromosomilaitteiston tutkimuksessa ei havaittu poikkeamia.

Kromaffiinikudoskasvainten etiologia, kuten useimpien kasvainten, on tällä hetkellä tuntematon.

Feokromosytooman patogeneesi perustuu kasvaimen erittämien katekoliamiinien vaikutukseen kehoon. Toisaalta sen määräävät katekoliamiinien erityksen määrä, suhde ja rytmi, ja toisaalta sydänlihaksen ja verisuonen seinämän alfa- ja beeta-adrenergisten reseptorien tila (aortasta ja sepelvaltimoista luustolihasten ja sisäelinten arterioleihin). Lisäksi merkittäviä aineenvaihduntahäiriöitä, erityisesti hiilihydraatti- ja proteiiniaineenvaihdunnan häiriöitä, sekä haiman ja kilpirauhasen toiminnallinen tila ja jukstaglomerulaarinen kompleksi ovat merkittäviä. Kromafiinisolut kuuluvat APUD-järjestelmään, joten kasvaimen rappeutumisolosuhteissa ne kykenevät erittämään katekoliamiinien lisäksi muita amiineja ja peptidejä, kuten serotoniinia, VIP:iä ja ACTH:n kaltaista aktiivisuutta. Tämä ilmeisesti selittää taudin kliinisen kuvan monimuotoisuuden, joka on tunnettu yli 100 vuotta, mutta aiheuttaa edelleen vaikeuksia diagnoosissa.

Feokromosytooman patologinen anatomia

Mikroskooppisesti erotetaan kypsät ja epäkypsät (pahanlaatuiset) feokromosytoomat, mutta jopa kypsille varianteille on ominaista omituiset rakenteet, jotka johtuvat solujen suuremmasta polymorfismista ja niiden suuntautumisen erityispiirteistä. Saman kasvaimen sisällä naapurisolujen tumat ja sytoplasma vaihtelevat suuresti kooltaan ja morfologisilta ominaisuuksiltaan. Yhden tai toisen rakenteen vallitsevuudesta riippuen erotetaan ainakin kolme feokromosytoomarakenteen tyyppiä: I - trabekulaarinen, II - alveolaarinen ja III - diskompleksoitunut. On myös tyyppi IV - kiinteä. Tyypin I kasvaimet muodostuvat pääasiassa monikulmaisten solujen trabekuloista, joita erottavat sinimuotoiset verisuonet; solusytoplasman väri vaihtelee harmahtavan sinisestä vaaleanpunaiseen, usein suurella määrällä ruskean eosinofiilisiä rakeita; ytimet ovat usein polymorfisia, sijaitsevat epäkeskisesti. Tyypin II feokromosytoomat muodostuvat pääasiassa suurten pyöreiden monikulmaisten solujen alveolaarisista rakenteista, useimmissa tapauksissa sytoplasma on vakuoloitunut vaihtelevassa määrin; erittävät rakeet sijaitsevat vakuoleissa. Rakenteen diskompleksoituneelle III-muunnokselle on ominaista kasvainsolujen kaoottinen järjestely, jota erottavat sidekudoskerrokset ja kapillaarit. Solut ovat hyvin suuria ja polymorfisia. Useimmilla feokromosytoomoilla on yleensä sekarakenne, ja niissä on edustettuna kaikki kuvatut rakenteet; lisäksi voi esiintyä perisyyttisen, sarkoomamaisen rakenteen alueita.

Elektronimikroskopiassa erotetaan kahdenlaisia kasvainsoluja: solut, joissa on ja joissa ei ole erillisiä neurosekretorisia jyväsiä. Ensimmäisen tyypin solut sisältävät vaihtelevan määrän jyviä, joiden koko, muoto ja elektronitiheys vaihtelevat. Niiden halkaisija vaihtelee 100:sta 500 nm:iin; jyvien polymorfismi heijastaa sekä feokromosytoomien kehitysvaiheita että niiden tuottamien eritystuotteiden monimuotoisuutta. Suurin osa elektronimikroskoopilla tutkituista kasvaimista on noradrenaliinia.

Hyvänlaatuiset feokromosytoomat ovat kooltaan pieniä. Niiden halkaisija ei ylitä 5 cm ja paino on 90–100 g. Niille on ominaista hidas kasvu, kasvainelementit eivät kasva kapselin läpi eivätkä niillä ole angioinvasiivista kasvua. Ne ovat yleensä yksipuolisia. Pahanlaatuiset feokromosytoomat (feokromoblastoomat) ovat paljon suurempia, halkaisijaltaan 8–30 cm ja painoltaan jopa 2 kg tai enemmän. Pieni koko ei kuitenkaan sulje pois kasvaimen kasvun pahanlaatuisuutta. Nämä feokromosytoomat ovat yleensä tiiviisti kiinni ympäröivissä elimissä ja rasvakudoksessa. Kapseli on epätasainen paksuudeltaan ja paikoin poissa. Leikkauspinta on laikukas; paikallisen rappeutumisen ja nekroosin alueet vuorottelevat normaalin näköisten alueiden kanssa, joissa on tuoreita ja vanhoja verenvuotoja ja kystisiä onteloita. Kasvaimen keskellä on usein arpi. Feokromosytoomat säilyttävät organoidirakenteensa, ja vain voimakkaan kataplasian yhteydessä se katoaa. Historakenteensa suhteen ne muistuttavat kypsiä variantteja, mutta vallitseva tyyppi on diskompleksoitunut. Jos kataplasia on voimakasta, kasvain muistuttaa epiteelisolu- tai karan solujen sarkoomaa.

Feokromoblastoomille on ominaista voimakas infiltratiivinen kasvu. Niille on ominaista lymfogeeninen-hematogeeninen etäpesäkkeiden muodostuminen. Sen todellinen esiintymistiheys on edelleen tuntematon, koska feokromoblastooman etäpesäkkeet eivät välttämättä ilmene moneen vuoteen. Pahanlaatuiset feokromosytoomat ovat usein kahdenvälisiä ja moninkertaisia. Pahanlaatuisten kasvainten ohella on ryhmä rajatapauspahanlaatuisia kasvaimia, jotka sijoittuvat makro- ja mikroskooppisten ominaisuuksien suhteen hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten varianttien välimaastoon. Tämän ryhmän kasvainten tärkein erotusdiagnostinen piirre on kasvainkompleksien kapselin tunkeutuminen eri syvyyksiin, fokaalinen, vaikkakin jyrkästi ilmentynyt solu- ja ydinpolymorfismi, pääasiassa sekarakenne ja kasvainsolujen amyoottisen jakautumisen vallitsevuus mitoottiseen verrattuna. Tämä variantti on vallitseva feokromosytoomien joukossa.

Useimpiin lisämunuaiskasvaimiin liittyy ruskean rasvakudoksen massiivinen kehittyminen. Joissakin tapauksissa havaitsimme siinä hibernoomien muodostumista.

Kromaffiinisista paragangliomista peräisin olevien kasvainten koko vaihtelee suuresti, eikä se aina liity feokromosytooman kasvun luonteeseen. Suurimmat sijaitsevat useimmiten retroperitoneaalisessa tilassa. Yleensä nämä ovat hyvin kapseloituneita muodostelmia. Leikkaussuunnassa niiden aine on rakenteeltaan tasainen, ja siinä on verenvuotoalueita, joiden väri vaihtelee valkoisesta ruskeaan. Mikroskooppisesti hyvänlaatuisille paragangliomille on ominaista organoidirakenne ja runsas verisuonitus. Rakenteessa erotetaan kiinteitä, trabekulaarisia ja angioomamaisia variantteja sekä sekatyyppi. Näiden kasvainten pahanlaatuisille varianteille on ominaista infiltratiivinen kasvu, solu-verisuonikompleksien menetys, jähmettyminen, voimakkaat solu- ja ydinpolymorfismin ilmiöt ja atypismi.

Elektronimikroskopia paljastaa myös kahdenlaisia soluja paraganglioissa: vaaleita ja tummia soluja. Vaaleat solut ovat enimmäkseen monikulmaisia; ne ovat yhteydessä toisiinsa desmosomien kautta; ne liittyvät usein kapillaarien endoteeliin. Ne sisältävät paljon mitokondrioita, ja lamellikompleksi on kehittynyt eri tavoin eri soluissa. Neurosekretorisia rakeita on runsaasti ja niiden muoto vaihtelee, ja niiden halkaisija on 40–120 nm. Tummat solut ovat kooltaan pienempiä ja sijaitsevat yksittäin, ja eritysrakeet ovat niissä harvinaisia.

Feokromosytooman kliinisen kuvan kehittyminen voi johtua myös lisämunuaisen ytimen hyperplasiasta, joka johtaa sen massan kasvuun, joskus jopa kaksinkertaiseksi. Hyperplasia on diffuusi, harvemmin diffuusi-nodulaarinen. Tällainen ydin muodostuu suurista pyöreistä monikulmaisista soluista, joilla on hypertrofiset vesikulaariset ytimet ja runsas rakeinen sytoplasma.

Feokromosytoomapotilailla esiintyy joskus paikallista hyperkoagulaatiota, esimerkiksi munuaisglomerulusten alueella, mikä voi aiheuttaa fokaalisen segmentaalisen glomeruloskleroosin (IgM:n, C3:n ja fibrinogeenin kertymisen) ja nefrotoksisen oireyhtymän. Nämä ilmiöt ovat palautuvia. Lisäksi on kuvattu yli 30 potilasta, joilla on feokromosytooma yhdistettynä munuaisvaltimon ahtaumaan. Joissakin tapauksissa sen aiheuttaa verisuonen seinämän fibromuskulaarinen dysplasia. Useimmilla feokromosytoomapotilailla on kapillaari- ja arterioloskleroosi, johon liittyy glomerulusten tuhoutuminen, sekä interstitiaalinen nefriitti. Suuret munuaista puristavat kasvaimet aiheuttavat siinä kilpirauhasen liikatoimintaa. Muissa sisäelimissä havaitaan verenpainetaudille tyypillisiä muutoksia.