Feokromosytooman (kromaffinooman) oireet

Kromaffinoomapotilaat voidaan jakaa kahteen ryhmään. Ensimmäiset ovat niin sanottujen hiljaisten kasvainten tapauksia. Tällaisia muodostumia löydetään ruumiinavauksessa potilailta, jotka kuolivat eri syistä ilman aiemmin esiintynyttä verenpainetautia. Tähän ryhmään kuuluvat myös potilaat, joilla hypertensiivinen kriisi oli taudin ensimmäinen ja viimeinen merkki, koska sen aiheutti jokin olosuhde, kuten hampaanpoisto, panaritiumin avaaminen, trauma, ja se johti kuolemaan sydän- ja verisuoni- tai aivoverisuonikomplikaatioiden vuoksi. Elämän aikana toimimattomat kromaffinoomakasvaimet havaitaan useimmiten vahingossa "vatsan kasvaimen" leikkausten jälkeen, kun vasta morfologinen tutkimus osoittaa poistetun kasvaimen todellisen alkuperän. Kromaffinooman kliinisen kulun toiseen ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on toimivia kasvaimia, joilla sairaus ennen diagnoosia kesti useista kuukausista 10-15 vuoteen tai pidempään ja päättyi joko kasvaimen onnistuneeseen poistoon tai potilaan äkilliseen kuolemaan sydän- ja verisuonisairauden vajaatoimintaan tai aivohalvaukseen.

[ 1 ], [ 2 ]

Sydän- ja verisuonisairaudet

Valtaosalla potilaista katekoliamiinia tuottavien kasvainten kliininen kuva on leimallista kriisihypertensiolla, ja kriisejä esiintyy sekä normaalin että kohonneen valtimopaineen taustalla. Jatkuva hypertensio ilman kriisejä on poikkeuksellinen ilmiö. Hyvin harvoin katekoliamiinikohtaukselle on ominaista hypotensiivinen reaktio tai se esiintyy normaalin valtimopaineen taustalla. Hypertensiivisten kriisien esiintymistiheys vaihtelee: 1-2 kertaa kuukaudessa 12-13 kertaan päivässä ja yleensä kasvaa taudin keston myötä. Kriisien kesto vaihtelee melko laajalla alueella: useista minuuteista 1-2 päivään, vaikka jälkimmäinen ilmeisesti johtuu hallitsemattomasta hemodynamiikasta. Yleensä katekoliamiinikohtaus kestää 10-30 minuuttia, kun taas useimpien potilaiden valtimopaine ylittää 180-200/100-110 mmHg.

Krooninen hyperkatekolaminemia ja hypertensio johtavat merkittäviin sydänlihaksen muutoksiin, jotka ilmenevät EKG:ssä takykardiana, rytmihäiriöinä, iskeemis-metabolisina muutoksina ja jopa ei-sepelvaltimonekroosina. Joskus nämä oireet ovat niin samankaltaisia kuin sydäninfarktin kuva, että niitä on erittäin vaikea erottaa toisistaan. Tästä syystä lukuisia diagnostisia ja siten taktisia virheitä. EKG-muutoksiin kuuluvat: ST-segmentin lasku, alentunut tai negatiivinen T-aalto, korkea T-aalto. Kaikki tämä voidaan havaita angina pectoriksessa, joten EKG:llä ei ole merkittävää merkitystä kromaffinoomien erotusdiagnoosissa. Selkeimmät sydänlihasmuutokset havaitaan potilailla, joilla on jatkuva hypertensio katekoliamiinikriisien ulkopuolella.

Rytmihäiriöt havaitaan hyvin potilaiden päivittäisessä seurannassa. Tällöin voidaan havaita sinustakykardiaa, kammioperäistä lisälyöntiä, supraventrikulaarista lisälyöntiä ja tahdistimen siirtymistä, ja samalla potilaalla havaitaan erilaisia sen häiriöitä. Seuranta on erittäin havainnollistavaa kirurgisten toimenpiteiden aikana, erityisesti kasvaimen eristämisen yhteydessä.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vatsan oireyhtymä

Tämä kromaffinooman kliinisen ilmentymän variantti on tunnettu jo pitkään, mutta sitä on edelleen vaikea diagnosoida. Tauti voi edetä kroonisena ruoansulatuskanavan vauriona, mutta useammin se ilmenee "akuutin" vatsan oireina. Vatsasyndrooman oireita ovat vatsaontelon kipu ilman selkeää lokalisointia ja yleensä ilman ruokailun luonnetta ja ajankohtaa, pahoinvointi ja oksentelu. Kaikki tämä ilmenee hypertensiivisten kriisien taustalla, joihin liittyy kalpeus ja hikoilu. Juuri nämä tapaukset johtavat lukuisiin diagnostisiin virheisiin ja tarpeettomiin kirurgisiin toimenpiteisiin, jotka usein johtavat kuolemaan. Lievissä ruoansulatuskanavan oireissa, kuten ruokahaluttomuudessa, lievässä dyspepsiassa ja kroonisessa ummetuksessa, aikuispotilaita tarkkaillaan ja hoidetaan yleensä kolekystiitissä, maksakolekystiitissä ja lapsia - helmintoosi-invaasiossa.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kromaffinooma raskauden aikana

Ensimmäinen raportti synnyttävällä naisella todetusta kasvaimesta julkaistiin 60 vuotta sitten: 28-vuotias nainen kuoli selittämättömään sokkiin kolme tuntia synnytyksen jälkeen. Ruumiinavauksessa löydettiin kromaffinooma.

Useimmiten tauti esiintyy raskaudenaikaisen toksikoosin, raskausmyrkytyksen tai epätyypillisen toksikoosin varjolla. Synnytyksen aikana kliiniset oireet johtavat usein virheelliseen sisäisen verenvuodon diagnosointiin ja pian synnytyksen jälkeen kohdun repeämään ja ilmaemboliaan. Äitien ja sikiöiden korkea kuolleisuus on antanut useille kirjoittajille mahdollisuuden esittää kanta, että naisilla, jotka ovat onnistuneesti läpikäyneet raskauden ja synnytyksen, kromaffinooman todennäköisyys on poissuljettu. Oma kokemuksemme ja kirjallisuustiedot kuitenkin osoittavat synnytyksen mahdollisen suotuisan lopputuloksen katekoliamiinia tuottavan kasvaimen läsnä ollessa, jopa toistuvissa raskauksissa. Nykyaikaisen lääketieteen menestyksestä huolimatta kromaffinooma raskaana olevilla naisilla on kuitenkin vakava diagnostinen ja taktinen ongelma, jonka onnistunut ratkaisu määrää äidin ja lapsen terveyden ja hengen. Näin ollen kromaffinooman kohdennetulla ja oikea-aikaisella diagnosoinnilla äitien kuolleisuus laskee 58 prosentista 12 prosenttiin ja sikiökuolleisuus 56 prosentista 40 prosenttiin. Monet valmisteluun ja hoitoon sekä leikkauksen ajoitukseen liittyvät kysymykset raskauden ajoituksesta ja luonteesta riippuen ovat kuitenkin edelleen ratkaisematta. Vain yksi asia on käytännössä selvä: kromaffinoomassa luonnollinen synnytys on erittäin vaarallinen sekä äidille että lapselle.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöt

Katekolamiinien vaikutus hiilihydraattiaineenvaihduntaan tuli tunnetuksi yli 80 vuotta sitten. Hyperglykemiaa pidettiin yhtenä katekoliamiinikriisin pääoireista. Adrenaliini ja vähäisemmässä määrin noradrenaliini aiheuttavat syklisen monofosfaatin muodostumista, joka aktivoi glykogenolyysimekanismia maksassa ja lihaksissa. Tiedetään myös, että katekoliamiinit estävät insuliinin eritystä, ja adrenaliini estää lisäksi sen hypoglykeemistä vaikutusta.

Noin 10 prosentilla kromaffinoomia sairastavista potilaista diagnosoidaan diabetes mellitus, jonka korvaamiseksi yli puolet heistä vaatii ruokavaliohoidon ohella insuliinin tai suun kautta otettavien diabeteslääkkeiden antamista.

[ 17 ], [ 18 ]

Kromaffinooma lapsilla

Ensimmäinen raportti lapsen kromaffinoomista on vuodelta 1904. Tällä hetkellä tunnetaan katekoliamiinia tuottavia kasvaimia vastasyntyneillä ja imeväisillä, mutta tauti on yleisempi yli 8-vuotiailla. Neuvostoliiton lääketieteellisen akatemian IEEiCG:n mukaan 36 lapsesta 28 kuului tähän ikäryhmään. Pojat sairastuvat useammin kuin tytöt.

Taudin varhaiset oireet ovat epäspesifisiä: nopea väsymys, heikkous, lisääntynyt hikoilu, vaihtelevan voimakkuuden omaavat päänsäryt, joihin liittyy pahoinvointia, joskus oksentelua, ruokahaluttomuutta, painon laskua ja kalpeaa ihoa. Myöhemmin, näennäisen suhteellisen tyydyttävän tilan keskellä, ilmenee vaikea hypertensiivinen kriisi, johon liittyy voimakas päänsärky, voimakas kalpeus, runsas hikoilu, pahoinvointi, oksentelu ja vaikea takykardia. Joillakin lapsilla kriisiin liittyy tajunnan menetys, aivokalvon oireet, kouristukset, vaahtoaminen suusta ja tahaton virtsaaminen. Kohtauksen kesto vaihtelee yleensä 10–15 minuutista 1–2 tuntiin; se kestää harvoin 1–2 minuuttia tai vuorokauden. Verenpaine nousee 170–270/100–160 mmHg:iin. Seuraavien päivien aikana havaitaan jatkuvaa kohtalaista hypertensiota, takykardiaa ja hikoilua. Toistuva kriisi ilmenee 1–6 kuukauden kuluttua, jolloin verenpaine nousee 300/260 mmHg:iin ja takykardia 200 lyöntiin minuutissa. Myöhemmin tällaiset tilat yleistyvät jopa 2–3 kertaa viikossa, ja joillakin lapsilla ne uusiutuvat useita kertoja päivässä. Yleisen ihon kalpeuden ohella käsien ja jalkojen takaosassa, kyynär- ja polvinivelten alueella, havaitaan Raynaud'n ilmiö: violettipilkkuinen väri, joka muistuttaa erityisen vaikeissa tapauksissa ruumiinavausläiskiä.

Sinustakykardiaa havaitaan EKG:ssä lähes kaikilla lapsilla, yli puolella potilaista on negatiivinen T-aalto rintakehän johdoissa, joissakin tapauksissa voidaan havaita jaksottaista nodaalirytmiä, lisälyöntejä sekä kammionsisäisiä tai eteisten sisäisiä johtumishäiriöitä. Kolmanneksella potilaista on merkkejä vasemman kammion ylikuormituksesta. Puolessa tapauksista havaitaan iskeemis-metabolisia muutoksia sydänlihaksessa.

Silmänpohjaa tutkittaessa vain joillakin potilailla (hieman yli 15 %) havaitaan lievää angiopatiaa, kun taas muilla lapsilla silmänpohjan muutokset ovat vakavia, ja useimmilla heistä se on jo angioneuroretinopatian muodossa.

Hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöitä havaitaan glukoosirasituskokeen mukaan lähes kaikilla potilailla, mutta ilmeistä diabetesta esiintyy vain kolmanneksella heistä.

Erityisesti on korostettava, että valtaosassa havainnoista lasten verenpaine mitattiin yksittäistapauksissa ja yleensä vasta vuoden kuluttua taudin ilmeisten kliinisten ilmenemismuotojen alkamisesta.

[ 19 ], [ 20 ]

Kromaffinooma ja monien endokriinisten neoplasioiden

Vuonna 1961 Sipple pani merkille kahden sinänsä harvinaisen kasvaimen, kromaffiinikudoksen kasvaimen ja medullaarisen kilpirauhassyövän, sattumanvaraisuuden ei-satunnaisen luonteen. APUD-käsitteen kehittymisen myötä tämä yhdistelmä, jota nykyään kutsutaan Sipplen oireyhtymäksi, sai teoreettisen perustelun. Myöhemmin oireyhtymän viitekehystä laajennettiin sellaisilla ilmentymillä kuin hyperparatyreoosi, limakalvoneurinoomat ja Marfanin kaltainen fenotyyppi potilailla.

Useimmiten Sipplen oireyhtymä eli MEN-2 esiintyy kromaffinooman perinnöllisessä muodossa, joten yhden sen oireiden havaitseminen sanelee tarpeen potilaan perheenjäsenten kohdennetulle tutkimukselle.

Katekolamiinisokki on vakavin kromaffinooman kliinisen kulun komplikaatio, jota esiintyy noin 10 %:lla potilaista ja lapsilla jonkin verran useammin kuin aikuisilla. Tällä hetkellä ei ole havaittu merkkejä, joiden perusteella shokin todennäköisyyttä voitaisiin ennustaa. Sen kehittymisen aiheuttaa ilmeisesti toisaalta adrenoreseptorien herkkyyden äkillinen muutos ja toisaalta katekoliamiinien inaktivaatio- ja metaboliamekanismien "hävikki".

Hypertensiivisen kriisin pääoireiden, jotka ilmenevät akuuteimmassa muodossa, lisäksi näillä potilailla on uusi laadullinen tila, jota kutsutaan "hallitsemattomaksi hemodynamiikaksi". Jälkimmäiselle on ominaista hyper- ja hypotensiivisten jaksojen tiheä ja epäsäännöllinen vuorottelu, joka ei ole lainkaan tai lainkaan hoidettavissa. Taipumus hypotensioon on vakava kuolemaan johtavan lopputuloksen enne, eikä sitä yleensä korjata vasopressorien, steroidien, sydänlääkkeiden tai muiden sokkilääkkeiden käyttöönotolla.

Katekolamiinisokin äärimmäisestä vakavuudesta ja vaarasta huolimatta kokemus osoittaa, että tällä komplikaatiolla voi olla itsenäinen suotuisa lopputulos, mutta potilaiden korkea kuolleisuus ja mahdottomuus ennustaa lopputulosta kussakin yksittäistapauksessa pakottavat meidät ottamaan mahdollisimman paljon toimenpiteitä mahdollisimman lyhyessä ajassa shokin pysäyttämiseksi. Tämän komplikaation hoitoon on kaksi taktiikkaa: 3-4 tunnin lääkehoito ei johda haluttuun tulokseen.

Katekolamiinisokin potilaiden kirurgisen hoidon vaikeus on kasvainten lokalisointia koskevien tietojen puute, joten kromaffinoomien etsintä suoritetaan yleensä vatsaontelon laajan pitkittäisen tai poikittaisen laparotomian kautta, koska valtaosa kasvaimista on lokalisoitu sen rajoissa.

Synnyttävät naiset ovat erityisen kirurgisia ongelmia hallitsemattoman hemodynamiikan tilassa, koska kohtu sikiöineen on merkittävä este kromaffinoomien intraoperatiiviselle havaitsemiselle ja erityisesti toimenpiteen tekniselle toteutukselle. Siksi tällaisissa tilanteissa on suositeltavaa tehdä ensin keisarileikkaus, ja vasta kohdun supistumisen jälkeen kasvain etsitään ja poistetaan.

[ 21 ], [ 22 ]