Hemotoraksi: mitä se on ja miten se ilmenee

Hemotoraksi on verikertymä keuhkopussin ontelossa. Se vahvistetaan klassisesti keuhkopussinesteessä olevan hematokriitin perusteella: ≥50 prosenttia samanaikaisesta perifeerisestä hematokriitistä; subakuutissa vaiheessa pleuraeffuusion aiheuttaman "laimennuksen" yhteydessä 25–50 prosentin arvot ovat mahdollisia, mikä ei sulje pois diagnoosia ja vaatii kliinistä ja instrumentaalista varmennusta. Hemotoraksi esiintyy useimmiten tylpän tai lävistävän rintakehän trauman jälkeen, mutta se voi olla myös iatrogeeninen (keskuslaskimokatetrisaatio, rintakehän toimenpiteet) tai spontaani kasvaimen, koagulopatian tai endometrioosin vuoksi. [1]

Hemotoraksin kliininen merkitys on kaksinkertainen: 1) se heikentää ventilaatiota keuhkojen puristumisen ja välikarsinan siirtymisen vuoksi, ja 2) se voi olla merkki jatkuvasta verenvuodosta, johon liittyy hemorragisen shokin riski. Siksi varhainen tunnistaminen ja riittävä drenaaatio ovat elintärkeitä; massiivisen verenvuodon tapauksissa on aiheellista tehdä hätätorakotomia. [2]

Diagnoosi perustuu eFAST-protokollaa käyttävän vuodepaikan ultraäänitutkimuksen, röntgenkuvauksen ja tietokonetomografian yhdistelmään. eFAST on hemotoraksin herkkyydessä radiografiaa parempi akuuttitilanteessa, ja TT on edelleen "kultainen standardi" verenvuodon määrän ja lähteen määrittämisessä stabiileilla potilailla. [3]

Hoitostrategiaan kuuluu: välitön munanjohtimien torakostomia veren tyhjentämiseksi ja verenhukan seuranta; varhainen videotorakoskopia "kongestiivisen" hemotoraksin havaitsemiseksi ensimmäisten 48–72 tunnin aikana; intrapleuraalisen fibrinolyyttisen hoidon harkitseminen varavaihtoehtona, jos leikkaus ei ole mahdollinen tai se on vasta-aiheinen. Massiivisen hemotoraksin ja "hälyttävien" vuotomäärien kriteerit toimivat hätäleikkauksen laukaisevina tekijöinä. [4]

Epidemiologia

Rintakehän trauma on edelleen johtava kuolinsyy ja sairaalahoitoon joutumisen syy; arviolta pelkästään Yhdysvalloissa raportoidaan vuosittain satojatuhansia hemotoraksitapauksia, joihin usein liittyy useita vammoja. Merkittävä osa uhreista kokee hemotoraksin, johon liittyy kylkiluun murtumia ja keuhkovammoja, mikä pahentaa hengitysvajausta.

Suurin osa verenvuodosta aiheutuvista vammoista on traumaattisia (tylpät ja lävistävät vammat, liikenneonnettomuudet, kaatumiset, pistohaavat). Toiseksi yleisin ryhmä ovat iatrogeeniset vammat (solistolaskimon/kaulalaskimon katetrointi, biopsiat, rintakirurgia). Ei-traumaattiset syyt (kasvaimet, hyytymishäiriöt, katameniaalinen hemotoraksi) ovat harvinaisempia, mutta tärkeitä erotusdiagnoosissa ei-traumaattisilla potilailla. [6]

Lapsilla hemotoraksi liittyy useammin vakaviin tylppiin traumoihin, kuten liikenneonnettomuuksiin; vanhuksilla se liittyy kaatumisiin, antikoagulanttihoitoon ja iatrogeenisiin tapahtumiin. Nämä ikäerot heijastuvat komplikaatioiden riskiin ja taktiikan valintaan (esimerkiksi vanhuksilla alhaisempi kynnys varhaiselle TT:lle antikoagulaatiohoidon aikana). [7]

Vaikka varhaisdiagnostiikassa on tapahtunut parannuksia, "stagnoitunut" tai "pidätetty" hemotoraksi (jäännöshyytymiä/verikerroksia dreneerauksen jälkeen) on edelleen yleinen ja lisää empyeeman ja fibrotoraksin riskiä, erityisesti viivästyneen debridementin yhteydessä. Varhainen videotorakoskopia vähentää tätä taakkaa. [8]

Syyt

Traumaattisia verenvuodon lähteitä ovat kylkiluiden välisten ja sisäisten rintavaltimoiden, keuhkojen parenkyymin, pleurahaarojen, sydän- ja suurten verisuonten, pallean ja rintakehän seinämän vammat. Läpäisevällä traumalla on suurempi massiivisen hemotoraksin riski. [9]

Iatrogeeniset syyt: keskuslaskimopunktiot ja -katetroinnit, rintaleikkaukset, keuhko- ja pleurabiopsiat sekä väärällä tekniikalla tehty rintadrenaation poisto. Hemotoraksi voi kehittyä toimenpiteiden jälkeen joko välittömästi tai viivästyneenä. [10]

Ei-traumaattiset syyt: kasvaimet (pleura- ja verisuoni-invaasio), koagulopatiat ja antikoagulanttihoito, endometrioosi (katameniaalinen hemotoraksi), aortan aneurysman dissektio ja repeytyneet arteriovenoosit epämuodostumat. Ei-traumaattisten syiden arvioimiseksi tarvitaan laaja kuvantamis- ja hemostaasin laboratoriotutkimus. [11]

Erikoistilanne on samanaikainen ilmarinta ja hemotoraksi kylkiluun murtumien vuoksi, jolloin keuhkoparenkyymi ja verisuonet vaurioituvat. Tässä tapauksessa etusijalla on nopea dekompressio ja riittävä drenaaatio. [12]

Riskitekijät

Hemotoraksin riskiä lisäävät: voimakas trauma, useat kylkiluun murtumat, antikoagulantti-/verihiutaleiden aggregaatiota estävä hoito, hyytymishäiriöt (mukaan lukien DIC), rintakehän verisuonten anatomiset piirteet ja tekniset virheet invasiivisten toimenpiteiden aikana. [13]

Useita vammoja saaneilla potilailla hypotermia, asidoosi ja traumaan liittyvä koagulopatia – klassinen "tappava kolmikko" – lisäävät yhtälöön, pahentaen verenhukkaa ja heikentäen hyytymien poistumista. Tämä edellyttää vaurioiden hallintaan tähtäävien elvytysperiaatteiden varhaista soveltamista. [14]

Iäkkäillä potilailla, jotka saavat antikoagulantteja, hemotoraksi voi kehittyä jopa "lievän" tylpän trauman jälkeen; syöpäpotilailla se voi ilmetä pleuran ja verisuonten kasvainvaurioiden yhteydessä. Molemmissa tapauksissa jatkuvan verenvuodon riski ja TT-kuvauksen matala kynnys arvioidaan huolellisesti. [15]

Kylkiluiden välisen valtimon iatrogeeninen vaurio punktion/drenaation aikana on tärkeä, mutta aliarvioitu syy. Ultraääninavigointi ja vaihtelevan anatomian tuntemus vähentävät riskiä. [16]

Patogeneesi

Keuhkopussin onteloon tuleva veri puristaa mekaanisesti keuhkoa, mikä pienentää sen tilavuutta ja häiritsee ventilaatio-perfuusiosuhteita. Samanaikaisesti verenkierron tilavuuden pieneneminen johtaa takykardiaan, perifeeriseen vasokonstriktioon ja sokkiriskiin. Jokainen hemithoraksi voi kerätä yli 1 500 ml verta – neljänneksen aikuisen verenkierron tilavuudesta.

Muutaman ensimmäisen tunnin aikana nestemäinen veri hyytyy osittain muodostaen hyytymiä ja kerrostumia. Jos tyhjeneminen ei ole täydellistä, kehittyy "pidätetty" hemotoraksi – bakteerien kasvualusta ja perusta tulevalle fibrotoraksille "kiinni jääneellä keuhkolla". Varhainen mekaaninen puhdistus estää tämän. [18]

Massiivinen hemotoraksi johtaa välikarsinan puristukseen, laskimopaluvirtauksen vähenemiseen ja iskutilavuuden pienenemiseen; keuhkovamman lisääminen lisää hypoksemiaa ja ARDS:n riskiä. Tämä selittää yhdistelmälähestymistavan tarpeen: pleuradrenaaatio, hemostaasileikkaus/angioembolisaatio ja elvytys. [19]

Subakuutissa vaiheessa pleura erittää seroosia komponenttia, joka "laimentaa" verta; siksi nesteen hematokriitti voi laskea alle 50 prosentin muutamassa päivässä, vaikka se pohjimmiltaan pysyykin hemotoraaksina. Tämä ilmiö on otettava huomioon analyysiä tulkittaessa. [20]

Oireet

Tyypillisiä vaivoja ovat äkillinen/lisääntyvä hengenahdistus, rintakipu hoidettavalla puolella, kuiva tai heikko yskä, heikkous ja huimaus. Massiivisen hemotoraksin yhteydessä hypovolemian oireita ovat takykardia, kylmyys, nihkeä iho, verenpaineen lasku ja ahdistuneisuus.

Objektiivisesti: heikentynyt hengitys ja iskuäänien sameus sivussa, johon liittyy nestekertymää, henkitorven/sydänvarjon suuri siirtyminen, rintakehän liikeradan pieneneminen. Tekohengityksessä olevilla potilailla "vihje" on hapetuksen jyrkkä heikkeneminen ja hapenkulutuksen lisääntyminen. [22]

Lapsilla oireet usein peittyvät yleisen trauman alle: takykardia, kylkiluiden väliset retraktiot ja levottomuus. Iäkkäillä aikuisilla lievempi kipu on mahdollinen, mutta hengitysvajaus on voimakkaampi alhaisten reservien vuoksi. [23]

Samanaikaisen keuhkovamman – hemoptyysin, krepitaation ja diffuusin hengityksen vinkumisen – yhteydessä ruhjeen ja hemotoraksin yhdistelmä lisää hengityskomplikaatioiden riskiä. [24]

Lomakkeet ja vaiheet

Syy: traumaattinen (useimmissa tapauksissa), iatrogeeninen, ei-traumaattinen. Tämä ryhmittely ohjaa verenvuodon lähteen etsintää ja interventiosuunnitelmaa. [25]

Tilavuuden mukaan: pieni (ohut kerros/taso), keskikokoinen (lohkon puristus), suuri; oma kategoriansa on massiivinen hemotoraksi (yleensä määriteltynä ≥1500 ml:na dreneerattuna heti asettamisen jälkeen tai jatkuvana vuotona >200 ml tunnissa 3 tunnin ajan), joka vaatii kirurgista hoitoa. [26]

Kurssin mukaan: akuutti (nestemäinen veri), subakuutti (”kerrostunut”, osittain sakeutunut), veren kertyminen eli fibertoraksiin (järjestäytyneet hyytymät/paikat). Jälkimmäinen on keskeinen empyeeman ja fibrotoraksin ennustaja viivästyneen sanitaation yhteydessä. [27]

Liittyy: erilliseen hemotoraksiin, hemopneumotoraksiin, hemotoraksiin, johon liittyy keuhkon ruhje/repeämä tai rintakehän verisuonten vaurio. Tämä on tärkeää reitityksen kannalta (kirurginen vs. angiografia). [28]

Komplikaatiot ja seuraukset

Epätäydellinen veren tyhjennys johtaa veren kertymiseen ja infektiokomplikaatioihin, kuten pleuraempyeemaan, jotka lisäävät kuolleisuutta ja pidentävät sairaalahoitoa. Varhainen VATS-sanitaatio vähentää merkittävästi näitä riskejä ja avoimen torakotomian tarvetta. [29]

Fibrotoraksi ja "loukkuun jäänyt keuhko" muodostuvat hyytymien ja fibriinin järjestäytymisen seurauksena pleuraan; tämä rajoittaa keuhkojen laajenemista, vähentää elinkykyä ja saattaa vaatia kuoriutumisen. [30]

Massiivisessa hemotoraksiksessa verenvuotoinen sokki ja hengitysvajaus ovat vaarallisia; verenvuodon lähteen kirurgisen hoidon viivästyminen pahentaa eloonjäämistä. [31]

Iatrogeeninen hemotoraksi punktioiden/drenaarien aikana on täynnä toistuvia toimenpiteitä ja pitkittynyttä sairaalahoitoa; ehkäisyyn tarvitaan pakollista ultraäänitutkimusta ja turvallisen tekniikan noudattamista [32].

Diagnostiikka

Hätätilanteessa epävakaille potilaille suositellaan vuodepaikan viereistä ultraäänitutkimusta eFAST-protokollaa käyttäen: se on herkempi hemotoraksin havaitsemisessa kuin vatsamakuulla otettu rintakehän röntgenkuvaus. Stabiileilla potilailla selventävä rintakehän tietokonetomografia määrittää vamman laajuuden, sijainnin, siihen liittyvät vammat ja toimenpidesuunnitelman. [33]

Seisten otettu röntgenkuva näyttää nestetasot; traumatilanteissa käytetään usein vatsamakuuasentoa, jossa herkkyys on alhaisempi. Vakaissa potilaissa esiintyvät epäilykset ovat syy TT-kuvaukseen. [34]

Thoracenteesi pleuranesteanalyysin kanssa (jos välittömälle drenaaatiolle ei ole selviä syitä) mahdollistaa hemotoraksin varmentamisen hematokriitin perusteella. On oltava tietoinen "laimennuksesta" subakuutissa vaiheessa: 25–50 prosentin arvo on mahdollinen jopa todellisen hemotoraksin tapauksessa. [35]

Laboratoriopaketti sisältää täydellisen verenkuvan, koagulogrammin, Rh-ryhmät, ristitestin ja laktaattipitoisuuden määrityksen; samanaikaisesti päätetään massiivisen verensiirron tarpeesta ja koagulopatian korjaamisesta. [36]

Taulukko 1. Diagnostiset kriteerit ja työkalut

Parametri	Keskeinen yksityiskohta	Käytännön hyödyt
Pleuraalinen hematokriitti	≥50 prosenttia ääreisverenkierrosta - "klassinen"; 25–50 prosenttia on mahdollista laimennuksella	Hemotoraksin varmistus, erityisesti ei-traumaattisissa tapauksissa. [37]
eFAST-ultraääni	Suurempi herkkyys kuin röntgenillä trauman sattuessa	Nopea potilaspaikan tarkistus epävakaille käyttäjille. [38]
Rintakehän TT-kuvaus	Verenvuodon tarkka määrä ja lähde, siihen liittyvä patologia	Dreenauksen, VATS:n ja angioembolisaation suunnittelu. [39]
Viemäröinnin "massiivisuus"	Aloita ≥1500 ml tai >200 ml/tunti 3 tunnin ajan peräkkäin	Hätätilanteen torakotomian indikaatio. [40]

Erotusdiagnoosi

Verinen effuusio ei aina ole hemotoraksia: pahanlaatuisissa effuusioissa, keuhkoemboliassa ja keuhkokuumeessa neste voi olla veristä, mutta hematokriitti on kynnysarvojen alapuolella. Siksi nesteanalyysi on pakollinen, ellei kliininen kuva ole traumaattinen eikä välittömälle torakostomialle ole indikaatiota. [41]

Hemotoraksin erottaminen kylotoraksista ja empyeemasta: biokemia ja ulkonäkö ovat hyödyllisiä, mutta traumatilanteissa on luotettava vuoteen vieressä tehtyyn ultraäänitutkimukseen ja dreneeraustietoihin. Yhdessä ilmarintahoidon kanssa vaatii välitöntä dreneerausta elintärkeissä tapauksissa. [42]

Jos nestetasot ovat "tasaiset" ja esiintyy hypotensiota, älä jätä huomiotta kylkiluiden välisen/sisäisen rintavaltimon repeämää tai pääverisuonten vauriota – nämä tilanteet vaativat usein leikkausta tai varjoainekuvausta. [43]

Syöpäpotilailla ja antikoagulantteja käyttävillä potilailla hakua laajennetaan kattamaan: TT varjoaineella, hyytymisarviointi, lääkityksen tarkistus. [44]

Hoito

Välittömät toimenpiteet. Avaa hengitystiet, anna happea, anna kaksi isoa laskimoa ja arvioi tilanne traumaprotokollan mukaisesti. Jos epäillään massiivista hemotoraksia, suorita välittömästi munanjohtimien torakostomia verenvuodon tyhjentämiseksi ja mittaamiseksi. Hätätilanteen torakotomian indikaatiot: alkutyhjennys ≥1500 ml tai jatkuva verenvuoto >200 ml/tunti kolmen peräkkäisen tunnin ajan (joissakin keskuksissa käytetään kynnysarvoa 200–300 ml/tunti). Samanaikaisesti suorita vauriohallintaelvytys ja korjaa koagulopatia. [45]

Dreenien koko. Perinteisesti on suositeltu suuria dreenejä (28–40 Fr), mutta nykyiset tiedot sallivat pienten dreenien (≤14 Fr) käytön valituilla stabiileilla potilailla, joilla ei ole massiivista hemotoraksia, vaarantamatta tehoa useiden tulosten osalta (ottaen huomioon mahdolliset valintamahdollisuudet ja riskit). Koon valinta tehdään yksilöllisesti stabiilisuuden, nesteen viskositeetin ja varhaisen VATS-leikkauksen resurssien perusteella. [46]

Jäljelle jäänyt hemotoraksi. Jos verikerros/hyytymiä jää jäljelle dreneerauksen jälkeen, "toista putkea" ei tule käyttää. Varhainen videotorakoskopia ensimmäisten 2–3 päivän aikana parantaa tuloksia, lyhentää sairaalahoitoja ja vähentää empyeeman riskiä verrattuna toistuvaan dreneeraukseen. Jos VATS ei ole mahdollinen, keuhkopussin sisäisiä fibrinolyyttisiä lääkkeitä (kudosplasminogeeniaktivaattori, DNaasin kanssa tai ilman) voidaan harkita "siltahoitona" tai vaihtoehtona huolellisesti valituilla potilailla. [47]

Verenvuodon lähteen hallinta. Jos epäillään rintakehän tai parenkyymin valtimoverenvuotoa, stabiileilla potilailla suositellaan angiografiaa embolisaatiolla torakotomian lisänä tai vaihtoehtona. Sydämen/suurten verisuonten vaurioiden sattuessa suositellaan välitöntä leikkausta. [48]

Leikkauksen jälkeinen hoito. Riittävä kivunlievitys, varhainen hengitysfysioterapia, tromboprofylaksia, dreneerauksen seuranta. Toista kuvantaminen (ultraääni/TT), jos kliinisesti epäillään jäännöshyytymiä. Empyeeman ehkäisyyn kuuluu oikea-aikainen puhdistus eikä aiheeton "profylaktinen antibioottihoito". [49]

Taulukko 2. Milloin ja mitä tehdä hemotoraksin kanssa

Skenaario	Ensimmäisen linjan taktiikat	Eskalaatio	Kohde
Epäilty massiivinen hemotoraksi, instabiliteetti	Välitön munanjohtimien torakostomia, valmistelu MTR:ään	Hätätilanteen torakotomia verenvuodon määrän/nopeuden perusteella	Pelasta ihmishenki, hallitse lähdettä. [50]
Ei epävakautta, verikerros ultraäänessä/TT:ssä	Thoracostomia 1 -drenaation (koon valinta yksilöllisesti)	Varhainen VATS ≤72 tuntia retentiolla	Täydellinen tyhjennys, empyeeman ehkäisy. [51]
Jätetty hemotoraksi, VATS ei saatavilla	Harkitse tPA +/- DNaasin käyttöä keuhkopussinsisäisesti	Siirretyt/lykätyt arvonlisäverot tehottomuuden tapauksessa	Hyytymien nesteyttäminen/tyhjentäminen. [52]
Epäilty rintakehän valtimolähde	TT-angio, angioembolisaatio	Leikkaus epäonnistumisen sattuessa	Pysäytä verenvuoto minimaalisesti invasiivisesti. [53]

Ennaltaehkäisy

Iatrogeenisen hemotoraksin primaariseen ehkäisyyn kuuluu ultraäänitutkimus punktioiden ja drenaamisen aikana, turvallisten tilojen valinta, kylkiluuvälivaltimoiden variaatioiden huomioon ottaminen ja henkilökunnan koulutus. Traumaosastoilla eFAST-protokollien standardointi, oikea-aikainen TT-kuvaus stabiileilla potilailla ja rintakirurgien varhainen osallistuminen vähentävät "pitkälle edenneen" retention esiintyvyyttä. [54]

Hemotoraksin jälkeisten komplikaatioiden toissijaiseen ehkäisyyn kuuluu drenaation toiminnan seuranta, toistuva visualisointi, jos epäillään jäännösainetta, varhainen VATS, jos on retentiota, täydellinen hengityskuntoutus ja kivunlievitys ventilaation palauttamiseksi ja infektion ehkäisemiseksi [55].

Ennuste

Kun verenvuotolähde evakuoidaan ja saadaan hallintaan oikea-aikaisesti, ennuste on suotuisa: keuhko laajenee, hengitystoiminta palautuu ja infektioriski on minimaalinen. Varhainen VATS-hoito keuhkoretentiotapauksissa parantaa entisestään tuloksia ja lyhentää sairaalahoitoaikaa. [56]

Epäsuotuisat tekijät: viivästynyt evakuointi, runsas alkuverenvuoto, siihen liittyvät vammat (keuhkorummetus, useat kylkiluun murtumat), koagulopatia ja korkea ikä. Näillä potilailla on suurempi empyeeman, fibrotoraksin ja pitkittyneen hengitysvajauksen riski. [57]

Usein kysytyt kysymykset

• Miten hemotoraksi voidaan "virallisesti" varmistaa nesteanalyysillä?

Pleuranesteen hematokriitti, joka on ≥50 prosenttia perifeerisen veren hematokriittiarvosta, on klassinen kynnysarvo. Subakuutissa "laimennuksessa" 25–50 prosenttia on mahdollinen; tällaisissa tapauksissa diagnoosi vahvistetaan kliinisesti ja instrumentaalisesti (trauma, kerrostunut veri ultraäänessä/TT:ssä). [58]

• Milloin tarvitaan hätäthoracotomiaa?

Jos viemäristä on tullut ulos ≥1500 ml heti asettamisen jälkeen tai vuoto >200 ml/tunti jatkuu 3 tuntia (paikallisen protokollan mukaan käytetään usein vaihteluväliä 200–300 ml/tunti). [59]

• Onko "ohut" drenaati riittävä traumaattiseen hemotoraksiin?

Valituilla stabiileilla potilailla, joilla ei ole massiivista hemotoraksia, pienet, ≤14 Fr:n dreenit ovat osoittaneet vertailukelpoisia tuloksia useissa tutkimuksissa, mutta koon valinta on yksilöllistä; tiheiden hyytymien, retention tai epävakauden tapauksissa suositaan suurempia dreenejä ja varhaista VATS:ää.[60]

• Kumpi on parempi hoidettaessa pidättynyttä hemotoraksia: toinen putki vai VATS?

Varhainen VATS-leikkaus ensimmäisten 2–3 päivän aikana on suositeltavaa putken uudelleen asettamisen sijaan: näin vähennetään empyemoja ja lyhyempi sairaalahoitoaika. Keuhkopussin sisäisiä fibrinolyyttejä käytetään, jos leikkaus ei ole mahdollinen. [61]