
Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.
Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.
Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.
Hengitysvajauksen hoito
Lääketieteen asiantuntija
Viimeksi tarkistettu: 04.07.2025
Akuutin hengitysvajauksen hoito suoritetaan tehohoitoyksikössä tai elvytysosastolla ja siihen kuuluu:
- Akuutin hengitysvajauksen syyn poistaminen (taustalla olevan sairauden hoito).
- Hengitysteiden avoimuuden varmistaminen.
- Vaaditun keuhkojen ventilaation tason ylläpitäminen.
- Hypokemian ja kudoshypoksian korjaus.
- Happo-emästasapainon korjaus.
- Hemodynamiikan ylläpitäminen.
- Akuutin hengitysvajauksen komplikaatioiden ehkäisy.
Näiden ongelmien ratkaisemiseksi tarvittavien erityisten menetelmien valinta riippuu monista tekijöistä: taustalla olevan keuhkosairauden luonteesta ja vakavuudesta, kehittyneen hengitysvajauksen tyypistä, keuhkojen ja hengitysteiden alkuperäisestä toiminnallisesta tilasta, veren kaasukoostumuksesta, happo-emästasapainosta, potilaan iästä, samanaikaisten sydän- ja verisuonisairauksien esiintymisestä jne.
Hengitysteiden avoimuuden varmistaminen
Vapaan hengitysteiden avoimuuden varmistaminen on tärkein tehtävä akuutin hengitysvajauksen hoidossa, riippumatta sen synnystä. Esimerkiksi monille parenkymaalista hengitysvajausta aiheuttaville sairauksille (krooninen obstruktiivinen keuhkoputkentulehdus, astma, bronkioliitti, kystinen fibroosi, keskeinen keuhkosyöpä, keuhkokuume, keuhkotuberkuloosi jne.) on ominaista voimakas hengitysteiden tukkeutuminen, joka johtuu turvotuksesta, limakalvojen infiltraatiosta, keuhkoputkien (ysköksen) vähäisestä erityksestä, keuhkoputkien sileiden lihasten kouristuksista ja muista syistä. Hengitysvajausta sairastavilla potilailla keuhkoputkien tukkeuma kehittyy toissijaisesti. Hengitystilavuuden merkittävän vähenemisen ja siitä johtuvan keuhkoputkien dreneerauksen heikkenemisen taustalla. Siten minkä tahansa tyyppiseen hengitysvajaukseen (parenkymaaliseen tai ventilaatioon) liittyy tavalla tai toisella keuhkoputkien avoimuuden häiriöitä, joita ilman hengitysvajauksen tehokas hoito on käytännössä mahdotonta.
Menetelmät liman luonnolliseen poistamiseen
Trakeobronkiaalisen puun sanitaatio alkaa yksinkertaisimmilla menetelmillä - hengitetyn ilman optimaalisen kosteuden ja lämpötilan luominen ja ylläpitäminen (tavallisia (läpivirtaus-, käännettäviä) ilmankostuttimia käytetään ilman kostuttamiseen ja lämmittämiseen). Potilaan syvä hengitys, yskänrefleksin herättäminen, rintakehän isku- tai tärinähieronta auttavat myös poistamaan ysköstä, jos potilaan tila sallii näiden terapeuttisten toimenpiteiden toteuttamisen. Märkärakkulan drenaaatio mahdollistaa joissakin tapauksissa keuhkoputkien luonnollisen tyhjennyksen ja ysköksen poiston, ja sitä voidaan käyttää joidenkin keuhkokuumeen, bronkiektasiaan tai krooniseen obstruktiiviseen keuhkoputkentulehdukseen, johon liittyy akuutti hengitysvajaus, sairastuneiden potilaiden hoidossa. Vaikeassa hengitysvajauksessa olevilla potilailla, tajuttomilla potilailla tai potilailla, joiden aktiiviset liikkeet ovat rajoittuneet jatkuvan hemodynamiikan seurannan tai infuusiohoidon vuoksi, tämän hengitysteiden avausmenetelmän käyttö on kuitenkin mahdotonta. Sama pätee rintakehän isku- tai tärinähierontatekniikkaan, joka on antanut hyviä tuloksia joillakin potilailla, joilla on keuhkoputkien tukkeutumisen merkkejä.
Keuhkoputkia laajentavat ja ysköksiä irrottavat lääkkeet
Hengitysteiden läpinäkyvyyden palauttamiseksi käytetään keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä (yskänlääkkeitä). Jos potilaalla on merkkejä aktiivisesta bakteeriperäisestä tulehdusprosessista keuhkoputkissa, on suositeltavaa käyttää antibiootteja.
Keuhkoputkia laajentavien ja ysköksiä irrottavien lääkkeiden sekä isotonisten nesteiden inhalaatioannostelu hengitysteihin on edullista, mikä paitsi edistää näiden lääkkeiden tehokkaampaa vaikutusta henkitorven, keuhkoputkien ja henkitorven ja keuhkoputkien sisällön limakalvoihin, myös kostuttaa limakalvoa. On kuitenkin muistettava, että perinteiset suihkuinhalaattorit muodostavat melko suuria aerosolihiukkasia, jotka saavuttavat vain suunielun, henkitorven tai suuret keuhkoputket. Sitä vastoin ultraäänisumuttimet luovat noin 1-5 nm:n kokoisia aerosolihiukkasia, jotka tunkeutuvat paitsi suurten myös pienten keuhkoputkien luumeniin ja joilla on voimakkaampi positiivinen vaikutus limakalvoon.
Antikolinergisiä lääkkeitä, eufylliiniä tai beeta2-adrenergisiä agonisteja käytetään keuhkoputkia laajentavina lääkkeinä potilailla, joilla on akuutti hengitysvajaus.
Vaikeassa keuhkoputkien tukkeutumisessa on suositeltavaa yhdistää beeta2-adrenergisten agonistien inhalaatio muiden keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden oraaliseen tai parenteraaliseen antoon. Eufylliiniä annetaan aluksi kyllästävänä annoksena 6 mg/kg pienessä tilavuudessa 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta (hitaasti 10–20 minuutin aikana), ja sen jälkeen sen laskimonsisäistä antoa jatketaan ylläpitoannoksella 0,5 mg/kg/h. Yli 70-vuotiailla potilailla eufylliinin ylläpitoannos pienennetään 0,3 mg/kg/h:iin ja potilailla, joilla on samanaikainen maksasairaus tai krooninen sydämen vajaatoiminta, 0,1–0,2 mg/kg/h:iin. Yskänlääkeistä ambroksolia käytetään useimmiten vuorokausiannoksella 10–30 mg/kg (parenteraalisesti). Tarvittaessa määrätään myös hydrokortisonia annoksella 2,5 mg/kg parenteraalisesti 6 tunnin välein tai prednisolonia suun kautta vuorokausiannoksella 0,5–0,6 mg/kg.
Ysköksen reologisten ominaisuuksien parantaminen voidaan saavuttaa myös käyttämällä infuusiohoitoa, esimerkiksi isotonisella natriumkloridiliuoksella, joka edistää kohtalaista hemodiluutiota ja ysköksen viskositeetin vähenemistä.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]
Pakotetun hengitysteiden tyhjennyksen menetelmät
Trakeobronkiaalinen katetri. Jos edellä mainitut hengitysteiden puhdistusmenetelmät (märkämäinen drenaaatio, rintakehän hieronta, inhalaattoreiden käyttö jne.) eivät ole riittävän tehokkaita, keuhkoputkien tukkeuma on vaikea ja hengitysvajaus pahenee, käytetään trakeobronkiaalisen puun pakkopuhdistusta. Tätä varten henkitorveen työnnetään 0,5–0,6 cm halkaisijaltaan oleva muovikatetri, joka johdetaan nenän tai suun kautta ja sitten äänihuulten kautta henkitorveen ja tarvittaessa pääkeuhkoputkien onteloon. Katetrin (anturin) kiinnittäminen sähköiseen imulaitteeseen mahdollistaa ysköksen poistamisen anturin ulottuville. Lisäksi voimakkaana mekaanisena ärsykkeenä anturi aiheuttaa yleensä potilaalle voimakkaan refleksiyskän ja merkittävän määrän ysköksen irtoamisen, mikä auttaa palauttamaan hengitysteiden avoimuuden.
On kuitenkin muistettava, että tämä menetelmä aiheuttaa joillakin potilailla paitsi yskänrefleksin, myös yökkäysrefleksin ja joissakin tapauksissa kurkunpään kouristuksen.
Mikrotrakeostomia on henkitorven ja keuhkoputkien perkutaaninen katetrointi, jota käytetään tapauksissa, joissa suunnitellaan henkitorven ja keuhkoputkien sisällön pitkäaikaista jatkuvaa tai säännöllistä imua, eikä endotrakeaaliseen intubaatioon, kuituoptiseen bronkoskopiaan tai keuhkojen keinotekoiseen ventilaatioon ole indikaatioita tai teknisiä valmiuksia.
Kun potilaan iho on käsitelty ja paikallispuudutus annettu, henkitorven seinämään tehdään pisto suojatulla skalpellilla ringonruston ja ensimmäisen henkitorven renkaan väliin. Aukkoon työnnetään joustava ohjausmandriini, jonka kautta henkitorveen työnnetään pehmeästä polyvinyylikloridista valmistettu, sisähalkaisijaltaan 4 mm oleva trakeostomiakanyyli. Katetrin asettaminen henkitorveen tai keuhkoputkeen aiheuttaa yleensä voimakkaan yskän, johon liittyy ysköksen irtoamista, joka imetään pois putken kautta.
Lisäksi koettimen sijaintia henkitorvessa tai yhdessä tärkeimmistä keuhkoputkista käytetään nesteiden tai lääkeaineiden syöttämiseen henkitorveen ja keuhkoputkiin, joilla on mukolyyttinen, ysköksiä irrottava vaikutus ja jotka parantavat ysköksen reologisia ominaisuuksia.
Tätä varten henkitorveen ja keuhkoputkiin ruiskutetaan katetrin kautta 50–150 ml isotonista natriumkloridiliuosta tai 5 % natriumbikarbonaattiliuosta yhdessä antimikrobisten liuosten (penisilliini, furasilliini, dioksidi jne.) kanssa. Näiden liuosten nopea antaminen syvän sisäänhengityksen aikana aiheuttaa myös yskää, mikä mahdollistaa ysköksen imeytymisen ja parantaa hengitysteiden läpikulkua. Tarvittaessa pieni määrä limaa irrottavaa liuosta (esimerkiksi 5–10 mg trypsiniä) ruiskutetaan intratrakeaalisen katetrin (koettimen) kautta, mikä nesteyttää ysköksen ja helpottaa sen erottelua. Vaikutus kestää 2–3 tuntia, minkä jälkeen toimenpide voidaan toistaa.
Joissakin tapauksissa katetri työnnetään johonkin pääkeuhkoputkista keuhkoputken sisällön imemiseksi ja lääkkeiden antamiseksi suoraan sairastuneeseen keuhkoon, esimerkiksi jos potilaalla on atelektaasia tai paiseita. Yleisesti ottaen henkitorven ja keuhkoputkien perkutaaninen katetrointi ja henkitorven ja keuhkoputkien sisällön imeminen on melko tehokasta ja helppoa, vaikka toimenpiteen aikana on mahdollista aiheuttaa komplikaatioita: katetrin virheellinen asettaminen ruokatorveen, paratrakeaaliseen kudokseen, ilmarinnan kehittyminen, mediastinaalinen emfyseema ja verenvuoto. Lisäksi tämän tekniikan pitkäaikaisessa käytössä henkitorven limakalvo muuttuu 1-2 päivän kuluttua vähemmän herkäksi katetrin ja nestemäisten liuosten aiheuttamalle mekaaniselle ärsytykselle ja yskänrefleksi heikkenee. Kuituoptinen bronkoskopia on tehokkain menetelmä ysköksen poistamiseen ja henkitorven ja keuhkoputkien limakalvon desinfiointiin, vaikka tämä ei olekaan tämän toimenpiteen ainoa tavoite. Tässä tapauksessa on mahdollista desinfioida paitsi henkitorven ja pääkeuhkoputken, myös muiden hengitysteiden osien limakalvo aina segmentaalisiin keuhkoputkiin asti. Fibronkoskopiatekniikka on vähemmän traumaattinen kuin mikrotrakeostomia, ja sillä on lisäksi laajat diagnostiset ominaisuudet.
Keuhkojen keinotekoinen ventilaatio (AVL). Jos endotrakeaalinen katetri tai kuituoptinen bronkoskooppi ei pysty varmistamaan hengitysteiden riittävää avoimuutta ja hengitysvajaus pahenee, käytetään trakeobronkiaalipuun sanitaatiota endotrakeaalisen intubaation ja ALV:n avulla, ellei näiden hoitomenetelmien käytölle ole aiemmin ilmennyt indikaatioita lisääntyvän hypoksemian ja hyperkapnian vuoksi.
Ei-invasiivinen ventilaatio
Keuhkojen keinotekoista ventilaatiota (AVL) käytetään akuutissa hengitysvajauksessa potilailla riittävän ventilaation (hiilidioksidin poisto kehosta ) ja riittävän veren hapetuksen (veren saturaatio O2:lla ) varmistamiseksi. Yleisin ALV:n käyttöaihe on potilaan kyvyttömyys ylläpitää näitä kahta prosessia itsenäisesti.
Monista keinotekoisen ventilaation tyypeistä erotetaan invasiivinen keinotekoinen ventilaatio (endotrakeaalisen putken tai trakeostomian kautta) ja ei-invasiivinen keinotekoinen ventilaatio (kasvonaamion kautta). Termiä "ei-invasiivinen ventilaatio" käytetään siis tarkoittamaan keuhkojen keinotekoista ventilaatiota ilman invasiivista (endotrakeaalista) tunkeutumista hengitysteihin. Ei-invasiivisen ventilaation käyttö akuutista hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla mahdollistaa trakeaalisen intubaation, trakeostomian ja itse invasiivisen keinotekoisen ventilaation monien sivuvaikutusten välttämisen. Potilaalle tämä hoitomenetelmä on mukavampi, koska hän voi syödä, juoda, puhua, yskiä jne. toimenpiteen aikana.
Keuhkojen ei-invasiivisen ventilaation suorittamiseen käytetään kolmenlaisia maskeja:
- nenämaskit, jotka peittävät vain nenän;
- nenämaskit, jotka peittävät sekä nenän että suun;
- Suukappaleet, jotka ovat tavallisia muoviputkia, joita suukappale pitää paikallaan.
Jälkimmäistä menetelmää käytetään yleensä kroonista akuuttia hengitysvajausta sairastavien potilaiden hoidossa, kun tarvitaan pitkäaikaista ei-invasiivista mekaanista ventilaatiota. Akuutissa akuutissa hengitysvajauksessa käytetään useammin nenämaskeja.
Keuhkojen ei-invasiivisessa ventilaatiossa on useita tapoja, joista yleisimmin käytettyjä ovat menetelmät, joissa hengitysteihin luodaan positiivinen paine hengityssyklin eri vaiheissa (NPPV - ei-invasiivinen positiivisen paineen ventilaatio).
Ylipaineinen sisäänhengityspaineventilaatio lisää painetta hengitysteissä sisäänhengityksen aikana. Tämä lisää painegradienttia konvektio- ja alveolaaristen (diffuusio-, kaasunvaihto) alueiden välillä, mikä helpottaa sisäänhengitystä ja veren hapettumista. Tätä toimintatapaa voidaan käyttää sekä täysin kontrolloituun että avustettuun ventilaatioon.
Positiivisella uloshengityspaineella (PEEP) tehtävä ventilaatio. Tässä toimintatavassa luodaan pieni positiivinen paine hengitysteihin uloshengityksen lopussa (yleensä enintään 5–10 cm H2O), mikä estää alveolien romahtamisen, vähentää uloshengityskeuhkoputkien ennenaikaisen sulkeutumisen riskiä, johtaa atelektaasin suoristumiseen ja FRC:n lisääntymiseen. Toimivien alveolien lukumäärän ja koon kasvun ansiosta ventilaatio-perfuusiosuhde paranee ja alveolaarinen shuntti pienenee, mikä puolestaan parantaa hapetusta ja vähentää hypoksemiaa.
PEEP-mekaanista ventilaatiotilaa käytetään yleensä potilaiden hoitoon, joilla on parenkymaattinen akuutti hengitysvajaus, keuhkoputkien tukkeuman merkkejä, alhainen FOE, potilaiden taipumus kehittää varhainen uloshengitysilman romahdus ja ventilaatio-perfuusiohäiriöitä (keuhkoahtaumatauti, astma, keuhkokuume, atelektaasi, akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, kardiogeeninen keuhkoödeema jne.).
On muistettava, että PEEP-tilassa tapahtuvan mekaanisen ventilaation aikana keskimääräisen rintakehän sisäisen paineen nousun vuoksi laskimoveren virtaus sydämen oikeisiin osiin voi häiriintyä, johon liittyy hypovolemia sekä sydämen minuuttitilavuuden ja valtimopaineen lasku.
Jatkuvalla positiivisella hengitystiepaineella (CPAP) toteutetulle ventilaatiolle on ominaista, että positiivinen paine (korkeampi kuin ilmakehän paine) säilyy koko hengityssyklin ajan. Useimmissa tapauksissa sisäänhengityksen aikana paine pysyy 8–11 cm H2O:ssa ja uloshengityksen lopussa (PEEP) 3–5 cm H2O:ssa. Hengitystiheys asetetaan yleensä 12–16:sta minuutissa 18–20:een minuutissa (potilailla, joilla on heikentyneet hengityslihakset).
Jos siedät hyvin, sisäänhengityspainetta voidaan nostaa 15–20 cm H2O:iin ja PEEP-painetta 8–10 cm H2O:iin. Happea syötetään suoraan maskiin tai hengitysletkuun. Happipitoisuutta säädetään siten, että happisaturaatio (SaO2 ) on yli 90 %.
Kliinisessä käytännössä käytetään myös muita muunnelmia kuvatuista ei-invasiivisen positiivisen paineen ventilaatiomenetelmistä.
Yleisimmät NPPV-hoidon käyttöaiheet ovat tunnetut hengitysvajauksen kliiniset ja patofysiologiset merkit. Tärkeä NPPV-hoidon edellytys on potilaan riittävyys ja kyky tehdä yhteistyötä lääkärin kanssa NPPV-toimenpiteen aikana sekä kyky poistaa ysköstä riittävästi. Lisäksi NPPV-tekniikan käyttö ei ole tarkoituksenmukaista potilailla, joilla on epävakaa hemodynamiikka, sydäninfarkti tai epästabiili angina pectoris, sydämen vajaatoiminta, hallitsemattomia rytmihäiriöitä, hengityspysähdys jne.
NPPV:n käyttöaiheet akuutissa hengitysvajauksessa (S. Mehlan, NS Hillin, 2004, muunnelman mukaan)
Hengitysvajauksen patofysiologiset oireet |
|
Hengitysvajauksen kliiniset oireet |
|
Potilaan vaatimukset |
|
Sopivat potilasryhmät |
|
NPPV:tä suoritettaessa on tarpeen seurata verenpainetta, sykettä, EKG:tä, happisaturaatiota ja tärkeimpiä hemodynaamisia parametreja. Kun potilaan tila vakautuu, NPPV voidaan keskeyttää lyhyiksi ajoiksi ja lopettaa sitten kokonaan, jos spontaanin hengityksen aikana hengitystiheys ei ylitä 20–22 minuutissa, happisaturaatio pysyy yli 90 %:n tasolla ja veren kaasukoostumuksen havaitaan vakiintuvan.
Ei-invasiivinen ylipaineventilaatio (NPPV), joka tarjoaa epäsuoran "pääsyn" hengitysteihin (maskin kautta), on yksinkertaisempi ja mukavampi hengitystuen menetelmä potilaalle ja mahdollistaa useiden endotrakeaalisen intubaation tai trakeostomian sivuvaikutusten ja komplikaatioiden välttämisen. Samalla NPPV:n käyttö edellyttää ehjien hengitysteiden läsnäoloa ja potilaan ja lääkärin riittävää yhteistyötä (S. Mehta, NS Hill, 2004).
Invasiivinen ventilaatio
Perinteistä invasiivista mekaanista ventilaatiota (MV) endotrakeaalisen putken tai trakeostomiaa käyttäen käytetään yleensä vaikeassa akuutissa hengitysvajauksessa, ja monissa tapauksissa se voi estää taudin nopean etenemisen ja jopa potilaan kuoleman.
Kliiniset kriteerit potilaiden siirtämiseksi keinotekoiseen ventilaatioon ovat akuutti hengitysvajaus, johon liittyy vaikea hengenahdistus (yli 30–35 minuutissa), levottomuus, kooma tai uni ja tajunnan heikkeneminen, vaikea lisääntyvä syanoosi tai ihon maanläheinen väri, lisääntynyt hikoilu, takykardia tai bradykardia, apulihasten aktiivinen osallistuminen hengitykseen ja vatsanpeitteiden paradoksaalisten liikkeiden esiintyminen.
Veren kaasukoostumuksen määritystietojen ja muiden toiminnallisten tutkimusmenetelmien mukaan keinotekoisen ventilaation käyttö on osoitettu, kun vitaalikapasiteetti pienenee yli puoleen vaadittuihin arvoihin verrattuna, valtimoveren happisaturaatio on alle 80 %, PaO2 on alle 55 mmHg, PaCO2 on yli 53 mmHg ja pH on alle 7,3.
Tärkeä ja toisinaan ratkaiseva kriteeri potilaan siirtämiseksi mekaaniseen ventilaatioon on keuhkojen toiminnallisen tilan heikkenemisnopeus ja veren kaasukoostumuksen häiriöt.
Ehdottomat merkinnät keinotekoiselle ventilaatiolle ovat (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):
- hengityspysähdys;
- vakavat tajunnan häiriöt (stupor, kooma);
- epävakaa hemodynamiikka (systolinen verenpaine < 70 mmHg, syke < 50 lyöntiä minuutissa tai > 160 lyöntiä minuutissa);
- hengityslihasten väsyminen. Suhteellisia käyttöaiheita tekohengitykselle ovat:
- hengitystiheys > 35 minuutissa;
- valtimoveren pH < 7,3;
- PaCO2 > 2 < 55 mmHg, happihoidosta huolimatta.
Potilaan siirto invasiiviseen mekaaniseen ventilaatioon on yleensä aiheellista vaikeissa ja etenevissä hengitysvajauksen muodoissa (hyperkapninen), parenkymaattinen (hypoksemia) ja sekamuotoiset hengityksen vajaatoiminta. Samalla on muistettava, että tämä hengitystuen menetelmä on ilmeisistä syistä tehokkain potilailla, joilla on hengitysvajauksen hengitysmuoto, koska mekaaninen ventilaatio vaikuttaa ensisijaisesti kaasujen vaihtoon konvektiovyöhykkeellä. Kuten tiedetään, hengitysvajauksen parenkymaattinen muoto ei useimmissa tapauksissa johdu ventilaatiotilavuuden vähenemisestä, vaan ventilaatio-perfuusiosuhteiden häiriintymisestä ja muista alveolaarisessa (diffuusio)vyöhykkeessä tapahtuvista muutoksista. Siksi mekaanisen ventilaation käyttö näissä tapauksissa on vähemmän tehokasta eikä yleensä pysty täysin poistamaan hypoksemiaa. Parenkymaalisesta hengitysvajauksesta kärsivien potilaiden PaO2-arvon nousu, joka kuitenkin tapahtuu tekohengityksen vaikutuksesta, johtuu pääasiassa hengityksen energiankulutuksen vähenemisestä ja konvektio- ja alveolaaristen (diffuusio) vyöhykkeiden välisen happipitoisuusgradientin jonkin verran kasvusta, mikä liittyy sisäänhengitetyn seoksen happipitoisuuden kasvuun ja tekohengityksen käyttöön positiivisella paineella sisäänhengityksen aikana. Lisäksi PEEP-tilan käyttö, joka estää mikroatelektaasien, alveolaarisen romahduksen ja uloshengityskeuhkoputkien varhaisen sulkeutumisen, edistää FRC:n kasvua, ventilaatio-perfuusiosuhteiden jonkinasteista paranemista ja alveolaarisen veren shunttivirtauksen vähenemistä. Tämän ansiosta joissakin tapauksissa on mahdollista saavuttaa huomattava akuutin hengitysvajauksen kliinisten ja laboratoriokokeiden oireiden väheneminen.
Invasiivinen tekohengitys on tehokkainta potilailla, joilla on akuutti hengitysvajaus ventilaatiomuodossa. Parenkymaattisessa hengitysvajauksessa, erityisesti vakavissa ventilaatio-perfuusiosuhteiden rikkomuksissa, nämä tekohengitysmenetelmät, vaikka niillä onkin positiivinen vaikutus PaO2 :een, eivät joissakin tapauksissa pysty poistamaan radikaalisti valtimohypoksemiaa ja ovat tehottomia.
On kuitenkin pidettävä mielessä, että kliinisessä käytännössä esiintyy useammin sekamuotoista hengitysvajausta, jolle on ominaista sekä alveolaaristen (diffuusio) että konvektiovyöhykkeiden häiriöt, mikä jättää aina toivoa keinotekoisen ventilaation käytön positiivisesta vaikutuksesta näillä potilailla.
Keinotekoisen ventilaation pääparametrit ovat (OA Dolina, 2002):
- minuuttiventilaatiotilavuus (MOV);
- vuorovesitilavuus (TV);
- hengitystiheys (RR);
- paine sisäänhengityksen ja uloshengityksen aikana;
- sisäänhengitys- ja uloshengitysaikojen suhde;
- kaasun ruiskutusnopeus.
Kaikki luetellut parametrit ovat läheisesti yhteydessä toisiinsa. Kunkin niistä valinta riippuu monista huomioon otettavista tekijöistä, ensisijaisesti hengitysvajauksen muodosta, akuutin hengitysvajauksen aiheuttaneen perussairauden luonteesta, keuhkojen toiminnallisesta tilasta, potilaiden iästä jne.
Yleensä keinotekoinen ventilaatio suoritetaan kohtalaisen hyperventilaation tilassa, mikä aiheuttaa jonkin verran hengitysalkaloosia ja siihen liittyviä häiriöitä hengityksen, hemodynamiikan, elektrolyyttikoostumuksen ja kudoskaasujen vaihdon keskushermoston säätelyssä. Hyperventilaatiotila on pakotettu toimenpide, joka liittyy ventilaation ja verenkierron väliseen ei-fysiologiseen suhteeseen keuhkoissa keinotekoisen sisään- ja uloshengityksen aikana (G. Diette, R. Brower, 2004).
Kliinisessä käytännössä käytetään useita mekaanisen ventilaation menetelmiä, jotka on kuvattu yksityiskohtaisesti anestesiologian ja elvytyksen erityisohjeissa. Yleisimpiä niistä ovat jatkuva pakollinen ventilaatio (CMV), avustettu ventilaatio (ACV), jaksottainen pakollinen ventilaatio (IMV), synkronoitu jaksottainen pakollinen ventilaatio (SIMV), painetuettu ventilaatio (PSV), painekontrolloitu ventilaatio (PCV) ja muita.
Perinteinen kontrolloitu ventilaatio (CMV) on täysin kontrolloitu koneellinen ventilaatio. Tätä keinotekoista ventilaatiotapaa käytetään potilailla, jotka ovat täysin menettäneet kyvyn hengittää itsenäisesti (potilaat, joilla on keskushermoston säätelyn häiriöitä, halvaus tai hengityslihasten vaikea väsymys, sekä potilaat, joilla on hengityslama, joka johtuu lihasrelaksanttien ja narkoottisten lääkkeiden käytöstä leikkauksen aikana jne.). Näissä tapauksissa ventilaattori puhaltaa automaattisesti tarvittavan määrän ilmaa keuhkoihin tietyllä taajuudella.
Avustettua ventilaatiota (ACV) käytetään akuutista hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla, jotka säilyttävät kyvyn hengittää itsenäisesti, vaikkakaan ei täysin tehokkaasti. Tässä tilassa asetetaan vähimmäishengitystiheys, vuorovesitilavuus ja sisäänhengitysvirtausnopeus. Jos potilas yrittää itsenäisesti hengittää riittävästi, ventilaattori "reagoi" siihen välittömästi puhaltamalla sisään ennalta määrätyn määrän ilmaa ja siten "ottaa haltuunsa" osan hengitystyöstä. Jos spontaanien (itsenäisten) sisäänhengitysten tiheys on suurempi kuin määrätty vähimmäishengitystiheys, kaikki hengityssyklit avustetaan. Jos itsenäistä sisäänhengitystä ei kuitenkaan yritetä tietyn aikavälin (t) kuluessa, ventilaattori suorittaa automaattisesti "kontrolloidun" ilmanpuhalluksen. Avustettua ventilaatiota, jossa ventilaattori ottaa haltuunsa suurimman osan tai kaiken hengitystyön, käytetään usein potilailla, joilla on neuromuskulaarinen heikkous tai hengityslihasten vaikea väsymys.
Jaksottainen pakotettu ventilaatio (IMV) perustuu pohjimmiltaan samoihin periaatteisiin kuin avustettu kontrolloitu ventilaatio. Ero on siinä, että ventilaattori ei reagoi jokaiseen potilaan itsenäiseen hengitysyritykseen, vaan vain jos potilaan spontaani hengitys ei tuota tiettyä ventilaation taajuutta ja tilavuutta. Laite käynnistyy säännöllisesti suorittamaan yhden pakotetun hengityssyklin. Jos hengitysyrityksiä ei onnistuta, ventilaattori suorittaa "kontrolloitua hengitystä" pakotetussa tilassa.
Tämän keinotekoisen ventilaation muunnelma on synkronoitu ja ajoittainen pakkoventilaatio (SIMV), jossa hengityskone ylläpitää säännöllisiä hengityssyklejä synkronoituna potilaan mahdollisten ponnistelujen kanssa. Tämä estää ilman automaattisen puhaltamisen keuhkoihin potilaan spontaanin sisäänhengityksen keskellä tai sen korkeudella ja vähentää barotrauman riskiä. Synkronoitua ajoittaista pakkoventilaatiota käytetään takypneapotilailla, jotka tarvitsevat merkittävää ventilaatiotaukea. Lisäksi pakkosyklien välisten välien asteittainen pidentäminen helpottaa potilaan vieroitusta mekaanisesta hengityksestä pitkittyneen mekaanisen ventilaation aikana (OA Dolina, 2002). Painetuettu ventilaatiotila sisäänhengityksellä (PSV). Tässä tilassa hengityskone tukee potilaan jokaista spontaania hengitystä ja reagoi potilaan hengitysponnisteluihin nostamalla nopeasti endotrakeaaliputken paineen lääkärin valitsemalle tasolle. Tätä painetta ylläpidetään koko sisäänhengityksen ajan, minkä jälkeen putken paine laskee nollaan tai potilaan riittävän sisäänhengityksen edellyttämään PEEP-arvoon. Tässä ventilaatiotilassa potilas määrää siis täysin ventilaattorin tukeman sisäänhengityksen taajuuden, nopeuden ja keston. Tätä potilaalle mukavinta ventilaatiotilaa käytetään usein vieroitushoitoon mekaanisesta hengityksestä, jolloin painetuen tasoa vähennetään vähitellen.
On lisättävä, että edellä mainituissa ja monissa muissa keinotekoisen ventilaation muodoissa käytetään usein PEEPiä eli positiivista uloshengityspainettta. Tämän ventilaatiotekniikan edut on kuvattu edellä. PEEP-muotoa käytetään pääasiassa potilailla, joilla on alveolaarinen shuntti, hengitysteiden varhainen uloshengityssulkeuma, alveolien romahdus, atelektaasi jne.
Korkeataajuisella ventilaatiotilalla (HFMV) on useita etuja kuvattuihin volumetrisen ventilaation menetelmiin verrattuna, ja se on saanut yhä enemmän kannattajia viime vuosina. Tässä tilassa yhdistyvät pieni vuorovesitilavuus ja korkea ventilaatiotaajuus. Niin sanotussa suihkukäyttöisessä HFMV:ssä sisäänhengitys- ja uloshengitysvaiheiden muutos tapahtuu 50–200 minuutissa, ja oskilloivassa HFMV:ssä se saavuttaa 1–3 tuhatta minuutissa. Vuorovesitilavuus ja vastaavasti sisäänhengitys-uloshengityspaineen laskut keuhkoissa pienenevät jyrkästi. Keuhkojen sisäinen paine pysyy lähes vakiona koko hengityssyklin ajan, mikä vähentää merkittävästi barotrauman ja hemodynaamisten häiriöiden riskiä. Lisäksi erityistutkimukset ovat osoittaneet, että HFMV:n käyttö jopa potilailla, joilla on parenkymaattinen akuutti hengitysvajaus, mahdollistaa PaO2:n lisäämisen 20–130 mmHg enemmän kuin perinteisessä volumetrisessa ventilaatiossa. Tämä osoittaa , että HF ALV:n vaikutus ulottuu paitsi konvektiovyöhykkeelle myös alveolaariselle (diffuusio) vyöhykkeelle, jossa hapetus paranee merkittävästi. Lisäksi tähän keinotekoisen ventilaation muotoon liittyy ilmeisesti pienimpien keuhkoputkien ja keuhkoputkien parantunut tyhjeneminen.
Keinotekoista ventilaatiota suoritettaessa on muistettava keinotekoisen ventilaation mahdolliset komplikaatiot ja haittavaikutukset, joihin kuuluvat:
- spontaani pneumotoraksi, joka johtuu liiallisesta keuhkon sisäisen paineen noususta, esimerkiksi käytettäessä PEEP-tilaa potilailla, joilla on rakkulainen keuhkolaajentuma tai joilla on keuhkokudoksen primaarinen vaurio;
- heikentynyt veren laskimoiden paluu sydämen oikealle puolelle, hypovolemia, sydämen minuuttitilavuuden ja valtimopaineen lasku lisääntyneen rintakehän sisäisen paineen vuoksi;
- ventilaatio-perfuusiohäiriöiden paheneminen keuhkokapillaarien puristumisen ja keuhkoverenkierron vähenemisen seurauksena;
- hengityselkaloosin esiintyminen ja siihen liittyvät hengityksen, hemodynamiikan, elektrolyyttikoostumuksen ja kudoskaasujen vaihdon keskushermoston säätelyn häiriöt pitkittyneen ja riittämättömästi kontrolloidun hyperventilaation seurauksena;
- tarttuvat komplikaatiot (esimerkiksi sairaalainfektion aiheuttama keuhkokuume jne.);
- pyrkimys;
- intubaation komplikaatiot ruokatorven repeämien muodossa, mediastinaalisen emfyseeman, ihonalaisen emfyseeman jne. kehittyminen
Näiden komplikaatioiden ehkäisemiseksi on tarpeen valita huolellisesti mekaanisen ilmanvaihdon tilat ja sen pääparametrit sekä ottaa huomioon kaikki tämän hoitomenetelmän käyttöaiheet ja vasta-aiheet.
Happihoito
Hengitysvajauksen monimutkaisen hoidon tärkein osa on happihoito, jonka käyttöön monissa tapauksissa liittyy merkittäviä positiivisia tuloksia. Samalla on muistettava, että tämän hengitysvajauksen hoitomenetelmän tehokkuus riippuu hypoksian mekanismista ja monista muista tekijöistä (OA Dolina, 2002). Lisäksi happihoidon käyttöön voi liittyä ei-toivottuja sivuvaikutuksia.
Happihoidon antamisen indikaatioita ovat hengitysvajauksen kliiniset ja laboratoriokokeissa havaitut merkit: hengenahdistus, syanoosi, takykardia tai bradykardia, fyysisen aktiivisuuden sietokyvyn heikkeneminen, lisääntyvä heikkous, valtimoiden hypotensio tai hypertensio, tajunnan heikkeneminen sekä hypoksemia, alentunut happisaturaatio, metabolinen asidoosi jne.
Happihoitoa on useita menetelmiä: inhalaatiohappihoito, hyperbaarinen, laskimonsisäinen, kehonulkoinen hapetus, keinotekoisten hapenkantajien käyttö ja antihypoksiset aineet. Inhalaatiohappihoito on kliinisessä käytännössä yleisimmin käytetty menetelmä. Happea hengitetään nenäkanyylien, kasvomaskin, endotrakeaalisen putken, trakeostomiakanyylien jne. kautta. Nenäkanyylien käytön etuna oli potilaan minimaalinen epämukavuus sekä kyky puhua, yskiä, juoda ja syödä. Menetelmän haittoja ovat kyvyttömyys nostaa sisäänhengitetyn ilman happipitoisuutta (FiO2) yli 40 prosenttiin. Kasvomaski tarjoaa korkeamman happipitoisuuden ja varmistaa sisäänhengitetyn seoksen paremman kostutuksen, mutta aiheuttaa merkittävää epämukavuutta. Trakeaalisen intubaation aikana happipitoisuus voi olla korkea.
Hengitysilman optimaalista happipitoisuutta valittaessa tulee noudattaa sen vähimmäispitoisuuden periaatetta, joka voi silti tarjota ainakin PaO2 :n (noin 60–65 mmHg) ja SaO2 :n (90 %) alemman sallitun rajan. Ylimääräisten happipitoisuuksien käyttö useiden tuntien tai päivien ajan voi vaikuttaa negatiivisesti elimistöön. Siten, jos hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla on hyperkapniaa, korkeiden happipitoisuuksien käyttö happihoidossa johtaa paitsi normalisoitumiseen, myös veren happipitoisuuden (PaO2) nousuun, mikä voi tasoittaa hengitysvajauksen kliinisiä ilmenemismuotoja sisäänhengityksen aikana hyperkapian jatkumisesta huolimatta. Happihengityksen lopettamisen jälkeen sen negatiivisia vaikutuksia voi kuitenkin esiintyä, erityisesti hengitysstimulaation keskushermoston hypoksisten mekanismien heikkenemistä. Tämän seurauksena keuhkojen hypoventilaatio pahenee, veren CO2-pitoisuus nousee entisestään, kehittyy hengitystieadoosi ja akuutin hengitysvajauksen kliiniset oireet lisääntyvät.
Tätä helpottavat myös muut hyperoksian negatiiviset vaikutukset:
- hiilidioksidin kertyminen kudoksiin johtuen siitä, että oksihemoglobiinin pitoisuuden kasvaessa veressä alentuneen hemoglobiinin pitoisuus, jonka tiedetään olevan yksi tärkeimmistä hiilidioksidin "kantajista", vähenee merkittävästi;
- keuhkojen ventilaatio-perfuusiosuhteiden paheneminen hypoksisen keuhkojen vasokonstriktion mekanismin tukahduttamisen vuoksi, koska suurten happipitoisuuksien vaikutuksesta huonosti ventiloitujen keuhkokudoksen alueiden perfuusio lisääntyy; lisäksi kehittyvät imeytymismikroatelektaasit lisäävät veren alveolaarista shunttivirtausta;
- keuhkojen parenkyymin vaurioituminen superoksidiradikaalien vaikutuksesta (pinta-aktiivisen aineen tuhoutuminen, sädeepeelin vaurioituminen, hengitysteiden salaojitustoiminnan häiriintyminen ja imeytymismikroatelektaasien kehittyminen tätä taustaa vasten)
- veren denitrogenaatio (typen huuhtoutuminen pois), mikä johtaa limakalvojen turvotukseen ja runsauteen;
- hyperoksinen keskushermostovaurio ja muut.
Happi-inhalaatioita määrättäessä on suositeltavaa noudattaa seuraavia suosituksia (AP Zipber, 1996):
- Järkevin tapa pitkäaikaiseen happihoitoon on minimaalinen happipitoisuus hengitetyssä ilmassa, mikä varmistaa happiparametrien alemman sallitun rajan, eikä normaalin ja erityisesti liiallisen.
- Jos hengitettäessä PaO2 on < 65 mmHg, PaO2 ( laskimoveressä) < 35 mmHg eikä hyperkapniaa ole (PaCO2 < 40 mmHg), voidaan käyttää suuria happipitoisuuksia ilman hengityslaman pelkoa.
- Jos hengitettäessä PaO2 on < 65 mmHg, PaCO2 < 35 mmHg ja PaCO2 > 45 mmHg (hyperkapnia), hengitetyn ilman happipitoisuuden ei tulisi ylittää 40 %:a tai suurempia happipitoisuuksia sisältävä happihoito on yhdistettävä mekaaniseen ventilaatioon.
Ennen potilaan siirtämistä tekohengitykseen on suositeltavaa kokeilla ei-invasiivista ventilaatiotilaa, joka yleensä mahdollistaa sisäänhengitetyn seoksen happipitoisuuden pienentämisen. PEEP-tilaa käyttämällä voidaan saavuttaa keuhkotilavuuksien kasvu, mikä tehostaa happihoitoa ja estää hyperoksiasta johtuvan atelektaasin syntymisen.
Hemodynamiikan ylläpitäminen
Akuuttia hengitysvajausta sairastavien potilaiden tehokkaan hoidon tärkein edellytys on riittävän hemodynamiikan ylläpitäminen. Tätä varten tehohoitoyksiköissä tai elvytysyksiköissä vaikeissa potilaissa verenpaineen, sykkeen, keskuslaskimopaineen, sydämen minuuttitilavuuden ja sydämen minuuttitilavuuden seuranta on pakollista. Akuuttia hengitysvajausta sairastavilla potilailla yleisimpiä hemodynamiikan muutoksia ovat hypovolemian esiintyminen. Tätä edistää korkea rintakehän sisäinen paine potilailla, joilla on obstruktiivisia ja restriktiivisiä keuhkosairauksia, mikä rajoittaa veren virtausta oikeaan sydämeen ja johtaa verenkierrossa olevan veren määrän vähenemiseen. Riittämättömän mekaanisen ventilaation valinta voi myös osaltaan lisätä painetta hengitysteissä ja rintakehässä.
Muistutettakoon, että tällaisilla potilailla kehittyvälle hypovoleemiselle verenkiertotyypille on ominaista jyrkkä lasku keskushermoston paineessa (< 5 mmHg), keuhkoverenpaineessa (PAOP) ja diastolisessa paineessa keuhkovaltimossa (< 9 mmHg) ja luottamusvälissä (< 1,8–2,0 l/min × m2 ), sekä systolisessa verenpaineessa (< 90 mmHg) ja pulssipaineessa (< 30 mmHg).
Hypovolemian tyypillisimmät hemodynaamiset oireet ovat:
- Matalat keskuslaskimopaineet (< 5 mmHg) ja vastaavasti kokoonpurtuneet ääreislaskimot tutkimuksessa.
- PAP-arvon eli diastolisen paineen lasku keuhkovaltimossa sekä märkien rahinoiden ja muiden keuhkoveren tukkoisuuden oireiden puuttuminen.
- SI:n sekä systolisen ja pulssivaltimopaineen aleneminen.
Hypovolemiapotilaiden hoidon tulisi ensisijaisesti pyrkiä lisäämään laskimoiden paluuta sydämeen, saavuttamaan optimaalinen PAOP-taso (15–18 mmHg) ja palauttamaan vasemman kammion pumppaustoiminto ensisijaisesti lisäämällä esikuormitusta ja aktivoimalla Starling-mekanismi.
Tätä tarkoitusta varten hypovolemiapotilaille määrätään infuusiona 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta tai pienimolekyylisiä dekstraaneja, kuten reopolyglusiinia tai dekstraani 40:tä. Jälkimmäiset eivät ainoastaan korvaa tehokkaasti suonensisäistä veritilavuutta, vaan myös parantavat veren reologisia ominaisuuksia ja mikroverenkiertoa. Hoito suoritetaan keskushermoston paineen (CVP), keuhkoverenpaineen (PAOP), sikiönpaineen (SI) ja verenpaineen seurannassa. Nesteen anto lopetetaan, kun systolinen verenpaine nousee 100 mmHg:iin tai yli ja/tai kun PAOP (tai diastolinen paine keuhkovaltimossa) nousee 18–20 mmHg:iin, keuhkoissa ilmenee hengenahdistusta ja kosteita rahinaa ja keskushermoston paine (CVP) nousee.
Happo-emästasapainon korjaus
Merkittävät veren kaasukoostumuksen häiriöt hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla liittyvät usein voimakkaisiin happo-emästasapainon häiriöihin, joilla on yleensä negatiivinen vaikutus keuhkojen ja muiden sisäelinten aineenvaihduntaan, hengityksen säätelyn tilaan ja sydän- ja verisuonijärjestelmään sekä potilaiden hoidon tehokkuuteen. Myös riittämättömästi valitut happihoidon ja keinotekoisen ventilaation parametrit akuutista tai kroonisesta hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla voivat johtaa merkittäviin veren pH-arvon häiriöihin.
Akuuttia hengitysvajausta sairastavilla potilailla hengitystieasidoosi (pH < 7,35; BE normaali tai > 2,5 mmol/l; SW normaali tai > 25 mmol/l) kehittyy keuhkojen vaikean hypoventilaation seurauksena, jota kehittyy potilailla, joilla on ilmarinta, pleuraeffuusio, rintakehän trauma, keuhkoatelektaasi, keuhkokuume, keuhkopöhö tai keuhkoputkien tila. Hengityselinasidoosi voi johtua hengitystä säätelevien keskushermoston mekanismien lamautumisesta (hengityskeskuksen lama) sekä pitkäaikaisesta happihoidosta, jossa käytetään runsaasti happipitoista hengitysseosta. Kaikissa näissä tapauksissa hengitystieasidoosiin liittyy veren PaCO2-pitoisuuden nousu > 45 mmHg (hyperkapnia).
Paras tapa korjata hengityselinten asidoosi akuutista hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla ovat keuhkojen ventilaation parantamiseen tähtäävät toimenpiteet (ei-invasiivinen tai invasiivinen tekohengitys) ja tietenkin taustalla olevan sairauden hoito. Tarvittaessa suoritetaan hengityskeskuksen stimulaatio (naloksoni, nalorfiini).
Respiratorinen alkaloosi (pH > 7,45; BE normaali tai < -2,5 mmol/l; SB normaali tai < 21 mmol/l) kehittyy joskus akuutista hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla mekaanisen ventilaation aikana, jos tämän toimenpiteen pääparametreja ei ole valittu kovin hyvin, mikä johtaa keuhkojen hyperventilaation kehittymiseen. Respiratoriseen alkaloosiin liittyy PaCO2:n lasku < 35 mmHg (hypokapnia) ja kohtalainen emäsvaje.
Hengitysalkaloosin korjaaminen edellyttää ensinnäkin mekaanisen hengityksen parametrien optimointia sekä hengitystiheyden ja vuorovesitilavuuden vähentämistä.
Metabolinen asidoosi (pH < 7,35, BE < -2,5 mmol/l ja SW < 21 mmol/l) kehittyy potilailla, joilla on vaikea hengitysvajaus ja huomattava kudoshypoksia, johon liittyy suuren määrän hapettumattomien aineenvaihduntatuotteiden ja orgaanisten happojen kertyminen kudoksiin. Keuhkojen kompensatorisen hyperventilaation seurauksena (jos mahdollista) PaCO2 laskee alle 35 mmHg:iin ja kehittyy hypokapnia.
Metabolisen asidoosin poistamiseksi on ensinnäkin tarpeen korjata hemodynamiikka, mikroverenkierto ja vesi-elektrolyyttitasapaino. Bikarbonaattipuskurien (4,2 % ja 8,4 % natriumbikarbonaatti, 3,6 % trisamiiniliuos - THAM, 1 % laktosoliliuos) käyttöä suositellaan vain kriittisillä pH-arvoilla, koska sen nopea normalisoituminen voi johtaa kompensaatioprosessien häiriintymiseen, osmolaarisuuden, elektrolyyttitasapainon ja kudoshengityksen häiriöihin. Ei pidä unohtaa, että useimmissa tapauksissa metabolinen asidoosi kehityksensä alkuvaiheessa on elimistön kompensoiva reaktio patologiseen prosessiin, jonka tarkoituksena on ylläpitää optimaalista kudosten hapettumista.
Metabolisen asidoosin korjaus puskuriliuosten laskimonsisäisellä antamisella tulee aloittaa tapauksissa, joissa pH on välillä 7,15–7,20.
Laskimonsisäisesti annettavien puskuriliuosten annoksen laskemiseksi on suositeltavaa käyttää seuraavia kaavoja:
- 4,2 % NaHCO3-liuos ( ml) = 0,5 x (BE × ruumiinpaino);
- 8,4 % NaHCO3-liuos ( ml) = 0,3 x (BE × ruumiinpaino);
- 3,6 % TNAM (ml) = BE x paino.
Tässä tapauksessa VE mitataan mmol/l ja paino kilogrammoina.
Puskuriliuosten laskimonsisäiset infuusiot vaativat veren elektrolyyttikoostumuksen ja pH:n dynamiikan huolellista seurantaa. Esimerkiksi natriumbikarbonaattiliuosta annettaessa on mahdollista merkittävästi lisätä veriplasman natriumpitoisuutta, mikä voi aiheuttaa hyperosmolaarisen tilan, mikä lisää keuhkoödeeman, aivoödeeman, valtimoverenpainetaudin jne. riskiä. Natriumbikarbonaatin yliannostuksen yhteydessä on olemassa metabolisen alkaloosin riski, johon liittyy kudoshypoksian paheneminen ja hengityskeskuksen lamautuminen hemoglobiinin hapetuskäyrän siirtymisen vasemmalle ja hemoglobiinin happiaffiniteetin lisääntymisen vuoksi.
Pitkäaikainen happihoito ja mekaaninen ventilaatio kotona kroonista hengitysvajausta sairastavilla potilailla
[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Pitkäaikainen happihoito kotona
Kroonista hengitysvajausta sairastavien potilaiden pitkäaikainen eri elinten ja kudosten hypoksia johtaa useiden vakavien morfologisten ja toiminnallisten häiriöiden kehittymiseen: keuhkovaltimon hypertensioon, krooniseen keuhkosydänsairauteen, hemodynaamisiin, neuropsykiatrisiin häiriöihin, happo-emästasapainon ja elektrolyyttiaineenvaihdunnan häiriöihin ja vakavissa tapauksissa monielinvaurioon. Krooniseen hypoksiaan liittyy luonnollisesti potilaiden elämänlaadun ja eloonjäämisen heikkeneminen.
Pitkäaikaista happihoitoa kotona on käytetty yhä enemmän vaikeissa kroonisissa hengitysvajauksissa elinten ja kudosten hypoksiavaurioiden ehkäisemiseksi. Pitkäaikaisen happihoidon käsitteen ehdotti ensimmäisen kerran vuonna 1922 D. Barach, mutta se yleistyi maailmassa vasta 1970- ja 1980-luvuilla.
Pitkäaikainen happihoito on tällä hetkellä ainoa hyväksyttävä kotihoitomenetelmä, joka pystyy vähentämään kroonista hengitysvajausta sairastavien potilaiden kuolleisuutta, esimerkiksi pidentäen keuhkoahtaumataudin potilaiden elinikää 6–7 vuodella. Samalla elinajanodote paranee merkittävästi, jos happihoidon kesto ylittää 15 tuntia päivässä (MRC Trial - British Medical Research Council, 1985).
Pitkäaikainen, useiden kuukausien ja vuosien aikana tapahtuva happihoito lisää valtimoveren happipitoisuutta, mikä johtaa sen kulkeutumisen lisääntymiseen sydämeen, aivoihin ja muihin elintärkeisiin elimiin. Lisäksi pitkäaikaiseen happihoitoon liittyy hengenahdistuksen väheneminen, rasituksen sietokyvyn lisääntyminen, hematokriitin lasku, hengityslihasten toiminnan ja aineenvaihdunnan paraneminen, potilaiden neuropsykologisen tilan paraneminen ja sairaalahoitojen tiheyden väheneminen (RL Meredith, J,K. Stoller, 2004).
Pitkäaikaisen happihoidon antamisen indikaatiot kroonista hengitysvajausta sairastaville potilaille ovat (WJ O'Donohue, 1995):
- lepo-PaO2 -arvot alle 55 mmHg tai SaO2 alle 88 %;
- levossa mitatut PaO2 -arvot 56–59 mmHg tai SaO2 alle 89 %, kun potilaalla on kliinisiä ja/tai EKG-löydöksissä löydöksiä kroonisesta keuhkosydänsairaudesta (kompensoitunut tai dekompensoitunut) tai sekundaarisesta erytrosytoosista (hematokriitti 56 % tai enemmän).
Kroonista hengitysvajausta sairastavien potilaiden happihoidon tavoitteena on korjata hypoksemia ja saavuttaa yli 60 mmHg:n PaO2-arvot jayli 90 %:n valtimoveren saturaatio (SaO2 ). PaO2:n pitäminen 60–65 mmHg:n välillä katsotaan optimaaliseksi. Oksihemoglobiinin dissosiaatiokäyrän sinimuotoisen muodon vuoksi yli 60 mmHg:n PaO2 -arvon nousu johtaa vain lievään SaO2-arvon ja valtimoveren happipitoisuuden nousuun, mutta se voi johtaa hiilidioksidin kertymiseen. Siksi pitkäaikainen happihoito ei ole aiheellista potilaille, joilla on krooninen hengitysvajaus ja PaO2-arvot > 60 mmHg.
Pitkäaikaista happihoitoa määrättäessä valitaan useimmissa tapauksissa pieniä happivirtauksia - 1-2 litraa minuutissa, vaikka vaikeimmilla potilailla virtausta voidaan lisätä 1,5-2-kertaiseksi. Yleensä happihoitoa suositellaan käytettäväksi 15 tuntia tai enemmän päivässä, myös yöunen aikana. Happihoitokertojen välisten väistämättömien taukojen ei tulisi ylittää kahta tuntia.
Pitkäaikaisen kotihoidon happilähteinä on kätevintä käyttää erityisiä happikonsentraattoreita, jotka mahdollistavat hapen erottamisen ilmakehän ilmasta ja sen väkevöimisen. Näiden autonomisten laitteiden rakenne voi tarjota riittävän korkean happipitoisuuden sisäänhengitetyssä kaasuseoksessa (40 % - 90 %) nopeudella 1-4 l/min. Nenäkanyylejä, yksinkertaisia maskeja tai Venturi-maskeja käytetään useimmiten hapen toimittamiseen hengitysteihin.
Kuten akuutista hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla, inhaloitavan kaasuseoksen happipitoisuuden valinta pitkäaikaisen happihoidon aikana riippuu hengitysvajauksen muodosta, veren kaasukoostumuksesta ja happo-emästasapainosta. Näin ollen potilailla, joilla on vakavia ventilaatiohäiriöitä ja valtimohypoksemia yhdistettynä hyperkapniaan ja/tai perifeeriseen turvotukseen, joka johtuu dekompensoidusta keuhkosydänsairaudesta, happihoito jopa 30–40 %:n happi-ilmaseoksella voi johtaa hypoventilaatioon, vielä suurempaan PaCO2:n nousuun , respiratoriseen asidoosiin ja jopa koomaan, joka liittyy hengityskeskuksen normaalin reaktion heikkenemiseen hyperkapniaan. Siksi näissä tapauksissa on suositeltavaa käyttää 24–28 %:n happi-ilmaseosta ja seurata huolellisesti happo-emästasapainoa ja veren kaasukoostumusta hoidon aikana.
Pitkäaikainen koneellinen ilmanvaihto kotona
Tehokkaampi menetelmä vakavista hengityksen häiriöistä ja yö- ja päivähyperkapniasta kärsivien potilaiden hoitoon on krooninen hengitystuki kannettavien hengityskoneiden avulla. Pitkäaikainen kotiventilaatio on pitkäaikaisen hengitystuen menetelmä potilaille, joilla on vakaa krooninen hengitysvajaus ja jotka eivät tarvitse tehohoitoa. Tämä hoitomenetelmä, erityisesti yhdistettynä rationaaliseen happihoitoon, voi merkittävästi pidentää kroonisesta hengitysvajauksesta kärsivien potilaiden elinajanodotetta, parantaa heidän elämänlaatuaan ja parantaa hengityselinten toimintaa. Tämän hoitomenetelmän systemaattisen käytön seurauksena hyperkapnia, hypoksemia ja hengityslihasten työ vähenevät, hengityskeskuksen herkkyys hiilidioksidille palautuu jne. Pitkäaikaista kotiventilaatiota saavien potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste on 43 %.
Pitkäaikainen mekaaninen ventilaatio on tarkoitettu ensisijaisesti tupakoimattomille potilaille, joilla on vakaassa tilassa (pahenemisvaihetta lukuun ottamatta) merkittäviä ventilaatiohäiriöitä: FEV1 alle 1,5 l ja FVC alle 2 l sekä vaikea valtimohypoksemia (PaO2 < 55 mmHg) hyperkapnian kanssa tai ilman. Yksi kriteereistä potilaiden valitsemiseksi matalavirtaushappihoitoon on turvotus keuhkoverenpainetaudin ja verenkierron vajaatoiminnan ilmentymänä.
Pitkäaikaisen kodin ilmanvaihdon tärkeimmät käyttöaiheet.
Kliininen
- Vaikea hengenahdistus levossa
- Heikkous, merkittävä rasituskeston lasku
- Hypoksemian aiheuttamat unihäiriöt
- Krooniseen hypoksemiaan liittyvät persoonallisuuden muutokset
- Keuhkoverenpainetaudin ja keuhkosydänsairauden merkit, jotka eivät sovellu konservatiiviseen hoitoon
Toiminnallinen
- FEV1 < 1,5 l tai/ja FVC < 2 l tai/ja
- PaO2 < 55 mmHg tai SaO2 < 88 % tai
- PaO2 55–59 mmHg:n välillä yhdistettynä kompensoituneen tai dekompensoituneen keuhkosydänsairauden oireisiin, turvotukseen tai yli 55 %:n hematokriittiin ja/ tai
- PaCO2 > 55 mmHg . Taide tai
- PaCO2 välillä 50–54 mmHg yhdistettynä yölliseen desaturaatioon (SaO2 < 88 % tai
- PaCO2 välillä 50–54 mmHg yhdistettynä potilaan toistuviin sairaalahoitojaksoihin hyperkapnisen hengitysvajauksen vuoksi (yli 2 jaksoa 12 kuukauden aikana)
Kroonista hengitystukea tulisi antaa yöllä ja sen jälkeen muutaman tunnin ajan päivällä. Kotihoidon ventilaatioparametrit valitaan yleensä etukäteen sairaalaympäristössä periaatteiden mukaisesti.
Valitettavasti Ukrainassa kuvattuja tehokkaita pitkäaikaisen hengitystuen menetelmiä kroonista hengitysvajausta sairastavilla potilailla ei ole vielä laajalti sovellettu.