D-hepatiitti - Diagnoosi

Sekaetiologian virushepatiittia voidaan olettaa vastaavalla epidemiologisella historialla (verensiirto, laskimonsisäinen huumeiden käyttö jne., useita parenteraalisia interventioita jne.), taudin akuutimmalla puhkeamisella kuin virushepatiitti B:llä, kuumeella, lyhyellä esiikterisellä jaksolla, jossa on kipua oikeassa hypokondriumissa ja nivelissä, kaksiaaltoisella ja vakavammalla hepatiitin kululla, vaikealla hyperfermentemialla, tymolitestin nousulla (ei jyrkillä).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hepatiitti D:n spesifinen diagnostiikka

Se perustuu molempien virusten: HBV:n ja HDV:n, aktiivisen replikaation markkerien havaitsemiseen. Keltataudin puhkeamisen ensimmäisistä päivistä lähtien veriseerumista havaitaan HBsAg:tä, korkeatitterillistä anti-HBV-IgM:ää, HBe-antigeeniä, HDAg:tä ja/tai anti-deltaa (anti-delta-IgM). Anti-delta-IgM:ää tuotetaan jo akuutissa vaiheessa, ja se toimii delta-infektion pääasiallisena markkerina. Niitä voidaan määrittää korkeatitterillisenä 1–3 viikon ajan, minkä jälkeen niitä ei enää havaita. Anti-delta-IgG:tä havaitaan jo 1–3 viikkoa taudin keltaisuusvaiheen alkamisen jälkeen. Anti-delta-IgM:ää ei kuitenkaan voida havaita noin 20 %:lla potilaista, ja anti-HD-IgG:n havaitseminen voi viivästyä 30–60 päivää, eikä tässä tapauksessa delta-infektiota diagnosoida, ellei anti-HD-IgG:tä testata uudelleen veriseerumista. PCR-menetelmällä veriseerumin HDV-RNA määritetään 1–3 viikon kuluessa keltaisuusvaiheen alkamisesta.

Superinfektiopotilaiden veriseerumissa havaitaan HBsAg:tä, HBcAg:tä tai anti-HBe:tä esivaiheessa ja ikterisen jakson ensimmäisistä päivistä lähtien, mutta anti-HBc IgM:ää ei ole. Myös anti-delta IgM:ää havaitaan ja hieman myöhemmin (1-2 viikon kuluttua) - anti-delta IgG:tä. HDV-RNA:ta havaitaan potilaiden veressä sekä esivaiheessa että ikterisen jakson ensimmäisestä päivästä lähtien, ja sitten verta testataan jatkuvasti kroonisen infektion kehittymisen aikana joko erikseen tai yhdessä HBV-DNA:n kanssa. Vaikean hepatiitti deltan kulun kehittyessä HBsAg ja HBV-DNA usein katoavat verestä, mutta HDV-RNA:ta havaitaan. Useimmat tutkijat tulkitsevat tämän ilmiön seurauksena HBV:n replikatiivisen aktiivisuuden tukahduttamisesta delta-viruksen vaikutuksesta.

Akuuttia virushepatiitti D:tä tulisi epäillä, jos esiintyy hyvin lyhyt preikterivaihe, voimakas hepatosplenomegalia ja kipua oikeassa hypokondriossa, edematoottinen askites-oireyhtymä, kuume, hyperbilirubinemia, hyperenzymemia, alhaiset sublimaattitestin arvot, tymolitestiarvon nousu ja γ-globuliinifraktion nousu veressä. Akuuttia hepatiitti deltaa tulisi epäillä myös, jos terveillä HBsAg-kantajien keltaisuutta esiintyy tai kroonisen hepatiitti B:n pahenemisvaiheessa.

Siksi akuutin delta-virusinfektion tapauksessa on ensinnäkin suoritettava erotusdiagnostiikka kroonisen virushepatiitti B:n akuutin ja pahenemisvaiheen yhteydessä.

Hepatiitin diagnostiikan standardi (osastohoito)

Diagnostiset toimenpiteet	Tutkimustukitiheys	Muistiinpanoja
Bilirubiini	Kerran 10 päivässä	Vaikeissa tapauksissa - tarpeen mukaan
TOIMIA
ALT
Täydellinen verenkuva
Yleinen virtsa-analyysi
HB s Ag
Protrombiini-indeksi	1	Toistetaan hepatiitin vakavuudesta riippuen
Veriryhmä- ja Rh-tekijäanalyysi	1
Anti-HBc IgM	1
Anti-delta-IgM	1	Kriteerit OGV:n ja delta-agentin (koinfektio) diagnosoimiseksi yhdessä anti-HBV:n ja IgM:n kanssa
Anti-HD-yhteensä	1	Akuutin hepatiitti B:n diagnosointikriteerit delta-aiheuttajan (koinfektio) yhteydessä, jos alkututkimus on negatiivinen ja myöhemmissä testeissä havaitaan (serokonversio) yhdessä anti-HBc IgM:n kanssa. Akuutin delta-(super)infektion diagnosointikriteerit ilman anti-HBc IgM:ää.
HCV-vastainen	1	Tarpeellinen sekainfektion poissulkemiseksi
Anti-HAV-IgM	1
HIV-vastainen	1

Hoitosuunnitelma potilaalle, jolla on ikterinen akuutti virushepatiitti B, johon liittyy delta-aiheuttaja (koinfektio) ja akuutti hepatiitti delta hepatiitti B -viruksen kantajalla (superinfektio)

Tiedot potilaasta: anamneesitiedot: psykoaktiivisten lääkkeiden laskimonsisäinen anto, parenteraaliset interventiot 1-6 kuukautta ennen taudin ensimmäisiä merkkejä, taudin akuutti tai subakuutti puhkeaminen, virushepatiitti D:n preikterisen vaiheen oireiden esiintyminen (kuume, vatsakipu, vaikea myrkytys), lyhyt prodromaalinen vaihe, keltaisuuden ilmaantuminen, tilan heikkeneminen keltaisuuden ilmaantuessa.

Biokemiallinen verikoe. Verikoe virushepatiittimarkkereille:

• kohonnut ALAT- ja ASAT-aktiivisuus (yli 30–50 normaaliarvoa), kohonneet sitoutuneen ja vapaan bilirubiinin fraktiot, normaalit protrombiini-indeksin arvot. HBV:n akuutin vaiheen merkkiaineiden - HBsAg ja anti-HBV IgM - havaitseminen veriseerumissa, anti-delta IgM:n ja/tai anti-delta IgG:n havaitseminen veressä - diagnoosi: "akuutti virushepatiitti B delta-aiheuttajan kanssa (koinfektio), ikterinen muoto, kohtalainen" (ks. hoitotaktiikka):
• kohonnut ALAT- ja ASAT-aktiivisuus (yli 30–50 normaaliarvoa), kohonneet sitoutuneen ja vapaan bilirubiinin fraktiot, normaalit protrombiini-indeksin arvot. HBV:n akuutin vaiheen merkkiaineiden (anti-HBV IgM) puuttuminen veriseerumista positiivisen HBsAg-testin yhteydessä, anti-delta IgM:n ja/tai anti-delta IgG:n havaitseminen verestä – diagnoosi: "akuutti virushepatiitti D virushepatiitti B:n kantajalla (superinfektio), ikterinen muoto, kohtalainen" (ks. hoitotaktiikat).

Tietoa potilaasta: tilan merkittävä heikkeneminen keltaisuuden ilmaantuessa (lisääntynyt pahoinvointi, oksentelu, lisääntynyt heikkous).

Toimenpiteet: protrombiini-indeksin päivittäinen seuranta, suunnittelematon biokemiallinen verikoe

Tietoa potilaasta. Protrombiini-indeksin lasku 60–50 %:iin, hyperbilirubinemian lisääntyminen, transaminaasien aktiivisuuden lisääntyminen tai niiden aktiivisuuden jyrkkä lasku. Huimaus, maksan koon pieneneminen, kipu maksan tunnustelussa, verenvuoto-oireyhtymän ilmenemismuodot.

Diagnoosi: ”akuutti virushepatiitti B ja delta-aiheuttaja (koinfektio), ikterinen muoto, vaikea kulku” tai ”akuutti hepatiitti delta virushepatiitti B:n kantajalla (superinfektio), ikterinen muoto, vaikea kulku”.

Toimenpiteet: hoidon tehostaminen.

Tietoa potilaasta. Potilaan tilan heikkeneminen edelleen, agitaation tai estyneisyyden ilmaantuminen, protrombiini-indeksin lasku alle 50 prosenttiin, akuutin maksaenkefalopatian oireiden ilmaantuminen.

Toimenpiteet: siirto tehohoitoyksikköön (osastolle) (katso hoitotaktiikka); plasmafereesi, nestehukkahoito (aivoödeeman vähentäminen), agitaation lievitys, tarvittaessa tekohengitys.