E-hepatiitti

Viraalinen hepatiitti E on akuutti virustauti, jolla on taudinaiheuttajan uloste-oraalinen tartuntamekanismi, jolle on ominaista syklinen kulku ja akuutin maksan enkefalopatian usein kehittyminen raskaana olevilla naisilla.

Ainakin kahden uloste-oraalinen tartuntamekanismilla tarttuvan virushepatiitin olemassaolo ehdotettiin 1950-luvulla analysoitaessa vesiteitse tarttuviin infektioihin liittyviä virushepatiittiepidemioita. Hepatiitti A -viruksen löytämisen ja taudin varmentamismahdollisuuden jälkeen kävi ilmeiseksi, että epidemioiden aikana hepatiitti A:n ohella esiintyy muita massahepatiittitauteja, jotka tarttuvat uloste-oraalinen tartuntareitti. Tämä vahvistettiin useissa Intiassa, Nepalissa ja Keski-Aasian maissa tehdyissä tutkimuksissa. Huomiota kiinnitettiin siihen, että hepatiitti A vaikuttaa pääasiassa lapsiin, pääasiassa esikoululaisiin, ja muiden uloste-oraalinen tartuntareittiä sisältävien virushepatiittien esiintyvyys oli pääasiassa aikuisilla ja vanhemmilla lapsilla. Apinoilla tehdyt kokeelliset tutkimukset mahdollistivat uuden virushepatiitin nosologisen riippumattomuuden selvittämisen. Merkittävä panos hepatiitti E -viruksen löytämiseen ja tutkimukseen tehtiin professori M. S. Balayanin johtamien venäläisten tutkijoiden toimesta. Tätä tautia kutsutaan virushepatiitiksi "ei-A, ei-B", jolla on uloste-oraalinen tartuntamekanismi. WHO:n suosituksen mukaan se luokitellaan hepatiitti E:ksi.

ICD-10-koodi

B17.2.

Hepatiitti E:n epidemiologia

Tartunnan lähde on sairas henkilö, jolla on tyypillinen tai epätyypillinen (anikterinen, latentti) taudin muoto. Viruksen kroonista kantajuutta ei ole raportoitu. Virus havaitaan potilaan verestä 2 viikkoa tartunnan jälkeen ja ulosteesta viikkoa ennen taudin puhkeamista ja taudin ensimmäisen viikon aikana. Viremia kestää noin 2 viikkoa. HEV:tä eristetään myös eläimistä ja linnuista, jotka voivat olla HEV-reservuaareja ihmisille. On näyttöä HEV:n tarttumisesta verensiirrossa luovuttajalta, jolla on oireeton taudin muoto ja viremia.

Tärkein tartuntatapa on feko-oraalinen; on kuvattu veden välityksellä leviäviä taudinpurkauksia, jotka liittyvät ulosteella saastuneeseen juomaveteen. Kausivaihtelu on havaittavissa, ja se osuu samaan aikaan hepatiitti A:n lisääntyneen ilmaantuvuuden kanssa. Maassamme virushepatiitti E:n kausivaihtelu osuu syksy-talvikaudelle, Nepalissa monsuunisateiden aikaan.

Tauti vaikuttaa pääasiassa aikuisiin, ja suurin osa tartunnan saaneista on 15–35-vuotiaita. Keski-Aasian hepatiitti E -epidemian aikana 50,9 % potilaista oli 15–29-vuotiaita ja vain 28,6 % lapsia. Ei voida sulkea pois sitä mahdollisuutta, että tämän hepatiitin alhainen esiintyvyys lapsuudessa johtuu pääasiassa taudin subkliinisestä luonteesta lapsilla.

Hepatiitti E esiintyy usein hepatiitti A -viruksen korkean immuniteetin taustalla.

Hepatiitti E:tä esiintyy pääasiassa Kaakkois-Aasian alueilla, Intiassa, Nepalissa, Pakistanissa ja Keski-Aasiassa. Taudille on ominaista epidemian luonne, ja epidemiologiseen prosessiin osallistuu suuria väestöryhmiä. Tälle hepatiitille on ominaista vakavien ja pahanlaatuisten muotojen yleinen esiintyminen raskaana olevilla naisilla. IVY-maissa tätä hepatiittivirusta esiintyy myös Euroopan osassa ja Transkaukasiassa, mistä on osoituksena spesifisten vasta-aineiden havaitseminen näiden alueiden sarjatuotannossa olevissa y-globuliineissa. Samaan aikaan hepatiitti E -viruksen vasta-aineita ei havaita Siperiassa ja Kaukoidässä tuotetuissa y-globuliineissa.

Infektiolle on ominaista kausiluonteisuus: ilmaantuvuuden kasvu liittyy Kaakkois-Aasiassa sadekauden alkuun tai loppuun, ja Keski-Aasian maissa ilmaantuvuuden huippu on syksyllä. Endeemisillä alueilla ilmaantuvuuden säännöllistä kasvua havaitaan 7–8 vuoden välein. Toistuvia virushepatiitti E -tapauksia on kuvattu, mikä voi johtua viruksen antigeenisestä heterogeenisyydestä. HEV voi tarttua sikiöön äidiltä raskauden kolmannella kolmanneksella. Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa virushepatiitti E:n esiintyvyys on satunnaista ja sitä esiintyy endeemisiltä alueilta palaavilla henkilöillä. On huomattava, että kroonista hepatiittia (virusperäinen, autoimmuunisairaus) sairastavilla potilailla, luovuttajilla, hemofiliaa sairastavilla potilailla ja munuaisensiirron läpikäyneillä henkilöillä on korkea anti-HEV IgG:n havaitsemistiheys, mikä vahvistaa hypoteesin viruksen parenteraalisen siirtymisen riskistä luovuttajilta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mikä aiheuttaa E-hepatiittia?

Hepatiitti E -virus (HEV) on pallomainen, halkaisijaltaan noin 32 nm, ja ominaisuuksiltaan se muistuttaa kalikiviruksia (Caliciviridae-heimon virukset). Viruksen genomi on yksijuosteinen RNA. Klooria sisältävät desinfiointiaineet tuhoavat viruksen nopeasti. Se on ympäristössä vähemmän stabiili kuin HAV.

Hepatiitti E:n patogeneesi

Hepatiitti E:n patogeneesiä ei ole tutkittu riittävästi. Uskotaan, että HEV pääsee ihmiskehoon saastuneen veden tai ruoan mukana. Suolesta porttilaskimon kautta hepatiitti E -virus pääsee maksaan ja adsorboituu maksasolujen kalvoon, tunkeutuu sytoplasmaan ja lisääntyy siellä. HEV:llä ei ole sytopatogeenista vaikutusta. Monet uskovat, että hepatiitti E:n aiheuttama maksavaurio on immuunivälitteinen. Poistuttuaan infektoituneista maksasoluista hepatiitti E -virus pääsee vereen ja sappeen, minkä jälkeen virus erittyy suolistosta ulosteiden mukana. Eläimillä (apinoilla, sioilla) hepatiitti E:tä mallinnettaessa saatiin tietoja, jotka viittaavat siihen, että HEV voi lisääntyä suoliston imusolmukkeissa.

Virushepatiitti E:lle on ominaista taudin vaikea kulku raskauden kolmannella kolmanneksella, mutta tämän ilmiön syyt ovat tuntemattomat. Taudin vaikean kulun perustana on massiivinen maksasolujen nekroosi, trombohemorragisen oireyhtymän kehittyminen plasman hemostaasitekijöiden jyrkän puutteen vuoksi sekä hemolyysi, joka johtaa akuuttiin maksan vajaatoimintaan. Näissä tapauksissa aivoödeema ja DIC-oireyhtymä voivat johtaa kuolemaan.

Patomorfologia

Hepatiitti E:n patomorfologinen kuva ei eroa muista virushepatiiteista. Havaitaan fokaalinen nekroosi, johon liittyy Kupfferin solujen ja leukosyyttien hämäräinfiltraatio, sytoplasminen ja lobulaarinen kolestaasi, ja fulminantissa muodossa havaitaan konfluentti nekroosi, johon liittyy maksakudoksen rakenteen täydellinen häiriintyminen.

Hepatiitti E:n oireet

Hepatiitti E:n itämisaika on 15–40 päivää, keskimäärin noin kuukausi.

Taudista on olemassa ikterisiä ja anikterisiä muotoja (suhde 1:9).

Ikterisille muodoille on ominaista akuutti, syklinen, pääasiassa lievä taudinkulku (60 % kaikista tapauksista). Taudin akuutti ja asteittainen alkaminen erotetaan toisistaan. Preikterinen vaihe on usein lyhyt ja kestää 2–5 päivää, ja dyspeptisen oireyhtymän ilmenemismuodot ovat vallitsevia. Hepatiitti E:n oireita, kuten lyhytaikaista kuumetta (yleensä subfebriiliä), esiintyy 10–20 %:lla potilaista. Noin 20 %:lla potilaista hepatiitti E alkaa virtsan värin muutoksella ja keltaisuuden kehittymisellä. Ikterisen vaiheen kesto vaihtelee useista päivistä kuukauteen (keskimäärin 2 viikkoa), ja kolestaattisen muodon kehittyminen, johon liittyy pitkittynyt keltaisuus ja ihon kutina, on mahdollista.

Yhdellä prosentilla potilaista, joilla on virushepatiitti E:n keltaisuus, kehittyy fulminantti hepatiitti. Virushepatiitti E:n vakava kulku havaitaan raskaana olevilla naisilla (erityisesti kolmannella raskauskolmanneksella) sekä synnyttävillä naisilla ensimmäisen viikon aikana synnytyksen jälkeen. Tällaisen kulun enneksi jo taudin esikeltaisessa vaiheessa voivat olla hepatiitti E:n voimakkaat oireet: myrkytys, kuume, dyspeptinen oireyhtymä, kipu oikeassa hypokondriumissa. Keltataudin ilmaantumisen jälkeen maksaenkefalopatian oireet lisääntyvät nopeasti koomaan asti. Tässä tapauksessa havaitaan voimakasta hemolyysiä, hemoglobinuriaa, oliguriaa sekä voimakasta hemorragista oireyhtymää, joka johtuu protrombiinikompleksiin (II, VII, X) kuuluvien hemostaasitekijöiden aktiivisuuden vähenemisestä (jopa 2–7 % normaaliarvoista). Verenvuoto-oireyhtymän kehittyessä esiintyy massiivista ruoansulatuskanavan, kohdun ja muuta verenvuotoa, joka usein johtaa kuolemaan. Raskaus päättyy useimmissa tapauksissa sikiön kohdunsisäiseen kuolemaan, keskenmenoon tai ennenaikaiseen synnytykseen. Elävänä syntyneistä joka toinen kuolee kuukauden sisällä. Endeemisillä alueilla virushepatiitti E raskaana olevilla naisilla on fulminantti 70 %:ssa tapauksista. Kuolleisuus on yli 50 %, erityisesti raskauden kolmannella kolmanneksella.

Hepatiitti E:n diagnoosi

Diagnoosin tekemisessä on otettava huomioon joukko epidemiologisia tietoja ja kliinisiä oireita esi- ja ikterisenä aikana.

Viruksen hepatiitti E:n esiintyminen voidaan havaita seuraavilla tavoilla:

• oletus taudin tarttumisesta veden välityksellä:
• vierailu maassa, jossa virushepatiitti E:tä esiintyy endeemisenä;
• kliiniset oireet, jotka ovat samanlaisia kuin virushepatiitti A:n;
• vakavien maksan enkefalopatian oireiden havaitseminen, erityisesti raskaana olevilla naisilla raskauden jälkipuoliskolla, synnytyksen jälkeisenä aikana tai imettävillä äideillä.

Hepatiitti E:n diagnoosiin kuuluu anti-HEV IgM:n havaitseminen veriseerumissa, joka ilmestyy vereen 3-4 viikkoa tartunnan jälkeen ja häviää useiden kuukausien kuluttua.

Viruksen hepatiitti A:n, B:n ja C:n markkereiden serologisten tutkimusten tulokset ovat ratkaisevan tärkeitä. Hepatiitti A -viruksen vasta-aineiden (anti-HAV IgM), hepatiitti B -viruksen markkerien (HBsAg anti-HBcore IgM) ja hepatiitti C -viruksen (anti-HCV) puuttuessa veriseerumista ja ilman parenteraalista historiaa (seuraavien 6 kuukauden aikana ennen nykyistä sairautta), hepatiitti E:n oletus on perusteltu.

Tämän taudin tarkin etiologinen diagnoosi perustuu viruspartikkelien havaitsemiseen ulostenäytteistä immuunielektronimikroskopialla. Viruspartikkeleita voidaan havaita ulosteessa itämisajan viimeisestä viikosta alkaen ja jopa 12. päivään asti taudin kliinisen oireen alkamisesta. Hepatiitti E:n serologinen diagnoosi tehdään kuitenkin havaitsemalla spesifisiä vasta-aineita (anti-HEV ja IgG) veriseerumista ELISA-menetelmällä. Tarvittaessa käytetään HEV-RNA:n määrittämistä veriseerumista PCR-menetelmällä.

Erilaisten HEV-infektion merkkiaineiden löytäminen on laajentanut nykyaikaisia diagnostisia mahdollisuuksia. Tiettyjen veriseerumista löytyvien merkkiaineiden perusteella voidaan arvioida hepatiitti E:n esiintymistä tai aiempaa sairautta.

Hepatiitti E -virusinfektion spesifiset markkerit ja niiden havaitsemisen tulkinta (Mikhailov MI et al., 2007)

Hepatiitti E -virusinfektion merkkiaine	Viruksen hepatiitti E:n markkerien havaitsemistulosten tulkinta
IgM-anti-HEV	Akuutti hepatiitti E
IgG anti-HEV (kokonaisvasta-aineet HEV:tä vastaan)	Aiempi hepatiitti E, suoja hepatiitti E:tä vastaan
IgA-anti-HEV	Aiempi hepatiitti E
HEV-antigeeni	Viruksen replikaatio
RNA-HEV	Viruksen replikaatio

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hepatiitti E:n erotusdiagnoosi

Hepatiitti E:n erotusdiagnostiikka suoritetaan virushepatiitti E:n ja muiden virushepatiittien sekä akuutin rasvamaksan (raskaana olevilla naisilla) välillä. Toisin kuin akuutissa rasvamaksassa, virushepatiitti E:lle on ominaista merkittävä (yli 20 normaalia) ALAT- ja ASAT-aktiivisuuden lisääntyminen. Akuutissa rasvamaksassa havaitaan lähes normaali transaminaasi-aktiivisuus, alhainen kokonaisproteiinitaso ja negatiivinen anti-HEV IgM -testitulos.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hepatiitti E:n hoito

Hepatiitti E:hen ei ole etiotrooppista hoitoa.

Virushepatiitti E:ssä käytetään samaa hoitomuotojen kokonaisuutta kuin muissa lievän ja kohtalaisen vakavan akuutin virushepatiitin hoidossa. Vaikeassa taudinkulussa hepatiitti E:n hoito suoritetaan tehohoitoyksiköissä (osastoilla) käyttäen kaikkia maksan enkefalopatian ja trombohemorragisen oireyhtymän ehkäisyyn ja hoitoon tarkoitettuja keinoja ja menetelmiä, mukaan lukien kortikosteroidien, proteaasinestäjien, happihoidon, vieroitushoidon, kryoplasman ja kehonulkoisten vieroitusmenetelmien käyttö.

Potilaat kotiutetaan sairaalasta kliinisten ja biokemiallisten parametrien normalisoitumisen jälkeen, minkä jälkeen heitä seurataan apteekissa 1–3 kuukautta kotiutuksen jälkeen.

Miten ehkäistä E-hepatiittia?

Hepatiitti E:n spesifinen ehkäisy

Virushepatiitti E:tä vastaan kehitettävä rokote on kliinisissä tutkimuksissa. Endeemisillä alueilla asuville raskaana oleville naisille on suositeltavaa käyttää spesifistä immunoglobuliinia profylaktisesti.

Hepatiitti E:n epäspesifinen estohoito

Toimenpiteet väestön vesihuollon parantamiseksi ja hygieniatoimenpiteiden toteuttaminen virushepatiitti A:n esiintyvyyden vähentämiseksi ovat myös tehokkaita virushepatiitti E:tä vastaan. Hepatiitti E:tä voidaan ehkäistä tekemällä väestön keskuudessa terveyskasvatustyötä, jolla pyritään selittämään avovesien (kanavat, kasteluojat, joet) veden käytön vaarat juomavetenä, vihannesten peseminen ilman lämpökäsittelyä jne.