Herpes simplex lapsilla

Yksinkertainen herpes ilmenee kliinisesti useiden elinten ja kudosten vaurioitumisena, johon liittyy ryhmittyneiden vesikulaaristen ihottumien esiintyminen iholla ja limakalvoilla. Sillä on taipumus pitkään piilevään kulkuun ja ajoittaisiin uusiutumiin.

Epidemiologia

Infektio on laajalle levinnyt. Infektio ilmenee kolmen ensimmäisen elinvuoden aikana. Lapset eivät ensimmäisten kuuden elinkuukauden aikana sairastu yksinkertaiseen herpesvirukseen äidiltä istukan läpi saatujen spesifisten IgG-vasta-aineiden vuoksi. Jos äidillä ei ole immuniteettia, ensimmäisten elinkuukausien lapset kärsivät infektiosta erityisen vakavasti – esiintyy yleistyneitä muotoja. Lähes 70–90 prosentilla 3-vuotiaista lapsista on melko korkea virusta neutraloivien vasta-aineiden titteri herpes simplex -virusta (HSV) vastaan. 5–7-vuotiaasta alkaen niiden lasten määrä, joilla on korkea HSV2-vasta-ainetaso, kasvaa.

Tartunnan lähde ovat sairaat ihmiset ja viruksen kantajat. Tartunta tapahtuu kosketuksen, seksuaalisen kontaktin ja ilmassa olevien pisaroiden välityksellä. Infektio tapahtuu suutelemalla syljen välityksellä sekä lelujen ja kotitaloustavaroiden kautta, jotka ovat saastuneet sairaan henkilön tai viruksen kantajan syljellä.

Transplasenttinen tartunta on mahdollinen, mutta lapsen tartunta tapahtuu useimmiten synnytyskanavan läpi kulkemisen aikana.

Yleensä tautitapauksia on satunnaisia, mutta järjestäytyneissä ryhmissä ja erityisesti heikentyneiden lasten keskuudessa, sairaaloissa, pienet epidemiat ovat mahdollisia, useammin talvella.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Syyt herpes simplex

Herpes simplex -virus on DNA:ta sisältävä virus, jonka halkaisija on 120–150 nm, ja se lisääntyy hyvin kanan alkion kudoksissa. Tartunnan saaneissa soluissa se muodostaa intranukleaarisia sulkeumia ja jättisoluja, ja sillä on voimakas sytopaattinen vaikutus, joka ilmenee pyöristymisenä ja monitumaisten jättisolujen muodostumisena. HSV1 ja HSV2 erotetaan toisistaan. Ensimmäinen ryhmä liittyy taudin yleisimpiin muotoihin – kasvojen ihon ja suuontelon limakalvojen vaurioihin. Toisen ryhmän virukset aiheuttavat useammin sukupuolielinten vaurioita sekä meningoenkefaliittia. Yhden herpes simplex -viruksen tyypin aiheuttama infektio ei estä toisen herpes simplex -viruksen aiheuttaman infektion esiintymistä.

Synnyssä

Infektion sisäänpääsykohdat ovat vaurioituneet limakalvot ja iho. Herpes simplex -virukselle on ominaista dermato-neurotropismi. Elimistössä se lisääntyy sisäänpääsykohdissa aiheuttaen herpeettisiä ihottumia vauriokohdissa. Primaarisen lokalisaation kohdista virus tunkeutuu harvoin alueellisiin imusolmukkeisiin ja vielä harvemmin vereen aiheuttaen viremiaa. Tulevaisuudessa herpes simplexin kehittyminen riippuu taudinaiheuttajan virulenssista ja pääasiassa makro-organismin immunokompetenttien järjestelmien tilasta ennen herkistymistä. Paikallisissa muodoissa prosessi päättyy paikallisiin ilmenemismuotoihin. Yleistyneissä muodoissa virus kulkeutuu verenkierron mukana sisäelimiin (maksa, keuhkot, perna jne.) aiheuttaen niiden vaurioita. Tässä tapauksessa virusta neutraloivat ja komplementtia sitovat vasta-aineet kerääntyvät nopeasti vereen. Koska herpes simplex -virus on heikko interferonin indusoija, viruksen DNA:n inaktivoitumista solujen sisällä ei tapahdu. Virus pysyy elimistössä koko elämän ajan aiheuttaen ajoittain taudin uusiutumista. Virusta neutraloivien vasta-aineiden esiintyminen veressä ei estä uusiutumista.

Oireet herpes simplex

Vastasyntyneiden ja lapsuusiän HSV-infektiot vaihtelevat komplisoimattomista limakalvosairauksista vakaviin, hengenvaarallisiin keskushermostoon (CNS) vaikuttaviin infektioihin.

HSV aiheuttaa elinikäisen infektion, vaikka HSV:n aiheuttamien sairauksien kirjo vaihtelee suuresti isäntätekijöiden, kuten iän, immuunipuutoksen, virustyypin ja infektiopaikan, mukaan.[ 10 ]

Limakalvovauriot

Herpes simplexin yleisin kliininen ilmentymä on akuutti stomatiitti eli gingivostomatiitti. Sitä esiintyy kaikenikäisillä lapsilla, mutta useimmiten 2–3-vuotiailla. Itämisajan (1–8 päivää) jälkeen tauti alkaa äkillisesti, jolloin ruumiinlämpö nousee 39–40 °C:een, ilmenee vilunväristyksiä, ahdistusta, yleistä huonovointisuutta ja syömättä jättämistä voimakkaan suukivun vuoksi. Lisääntynyttä syljeneritystä ja pahanhajuista hengitystä havaitaan. Pienillä lapsilla paino laskee, suolistohäiriöt ja lievä nestehukka ovat mahdollisia. Suuontelon limakalvo on selvästi hyperemiallinen ja turvonnut. Poskien, ikenien, kielen, huulten sisäpinnan, pehmeän ja kovan kitalaen, suulaenkaarien ja nielurisojen limakalvoilla esiintyy herpeettisiä ihottumia, jotka ovat 2–10 mm halkaisijaltaan olevia rakkuloita, ensin läpinäkyvällä ja sitten kellertävällä sisällöllä. Ne avautuvat nopeasti muodostaen eroosiota, joissa on jäänteitä irronneesta epiteelistä. Alueelliset imusolmukkeet ovat aina suurentuneita ja niistä tulee kivuliaita tunnusteltaessa. Tauti kestää 1–2 viikkoa. Ruumiinlämpö normalisoituu 3–5 päivässä. Joissakin tapauksissa tauti uusiutuu.

Ihovaurio

Useimmiten sitä esiintyy suun (herpes labialis), nenän (herpes nasalis) ja korvalehtien (herpes oticum) ympärillä. Viruksen sisäänpääsykohdassa esiintyy ryhmittyneitä rakkuloita, joiden halkaisija on 0,1–0,3 cm, taustalla eryteemaa ja turvotusta. Joskus 1–2 päivää ennen ihottumaa havaitaan ennakko-oireita – polttelua, pistelyä, kutinaa, lievää kipua tai venytyksen tunnetta. Muutaman tunnin kuluttua rakkuloita ilmestyy täynnä kirkasta nestettä, joka sitten sameutuu ja voi joskus muuttua verenvuotoiseksi veren sekoittumisen vuoksi. Rakkulan avaamisen jälkeen jäljelle jää pinnallinen eroosio ja sitten ruskehtavan kellertävä kuori. Pian kuoret irtoavat, ja niiden tilalle jää jonkin aikaa lievää ihon punoitusta tai kevyttä pigmentaatiota. Rakkulat sijaitsevat yleensä ryhmissä kohtalaisen tunkeutuneella pohjalla ja niitä ympäröi hypereminen vyöhyke. Koko prosessi kestää keskimäärin 10–14 päivää. Joillakin potilailla rakkulat sulautuvat monikammioiseksi litteäksi rakkulaksi, jonka jälkeen muodostuu epäsäännöllisen muotoinen eroosio.

Herpes simplex -viruksen aiheuttamina erotetaan toisistaan paikalliset ja laajalle levinneet (disseminoituneet) ihovauriot.

Yleistyneen herpeksen erikoinen muoto on herpeettinen ekseema. Sitä esiintyy lapsilla, joilla on ekseema, neurodermatiitti ja muita ihosairauksia, joissa on erosiivisia leesioita (infektion sisäänkäyntiportteja). Kirjallisuudessa esitetään myös muita taudin nimiä: rokotteen kaltainen pustuloosi, Kaposin variolaa muistuttava ihottuma, herpetiforminen ekseema jne.

Itämisaika on lyhyt - 3-5 päivää. Tauti alkaa akuutisti, joskus lyhyen esivaiheen jälkeen, jolloin ruumiinlämpö nousee 39-40 °C:een ja toksikoosin oireet (letargia, ahdistuneisuus, uneliaisuus, uupumus) etenevät nopeasti. Kouristukset ja lyhytaikainen tajunnan menetys ovat mahdollisia, oksentelu on yleistä. Runsas vesikulaarinen ihottuma ilmenee sairauden ensimmäisestä päivästä lähtien, mutta useammin - 2.-3. päivänä. Ihottuma sijaitsee laajoilla ihoalueilla, erityisesti ekseeman, neurodermatiitin jne. vaivaamilla alueilla. Havaitaan kivulias alueellinen imusolmuketulehdus. Ihottuma voi kestää 2-3 viikkoa.

Rakkulat ovat aluksi täynnä läpinäkyvää sisältöä, mutta 2.–3. päivänä neste sameutuu, rakkulat litistyvät, ilmestyy napanuorapainauma ja ihottuman elementit muistuttavat rokotteen märkärakkuloita. Rakkulat usein yhdistyvät, puhkeavat ja peittyvät kiinteään kuoreen. Kuorien irtoamisen jälkeen jäljelle jää vaaleanpunainen täplä, erityisen vaikeissa tapauksissa arpikudokset ovat mahdollisia.

Silmävauriot (silmäherpes)

Yksittäiset silmävauriot ovat mahdollisia, mutta usein havaitaan myös silmän, ihon ja suun limakalvon yhdistettyjä vaurioita. Follikulaarinen, katarraalinen tai vesikulaarinen-haavainen sidekalvotulehdus kehittyy samanaikaisesti alueellisten imusolmukkeiden suurenemisen kanssa. Sidekalvon ja silmäluomien yhdistetyt vauriot ovat yleisempiä.

Silmäherpes alkaa akuutisti, jolloin silmäluomen iholle, lähellä sädekehän reunaa, ilmestyy sidekalvotulehdusta, haavaumia tai herpeettisiä vesikkeleitä (blefarokonjunktiviitti). Kun prosessi lokalisoituu silmäluomen sisäkolmanneksen alueelle, voi kehittyä kanalikuliitti, johon liittyy kyynelpisteiden ja -kanavien tukkeutuminen ja kyynelnesteen erityksen ilmaantuminen. Sarveiskalvon osallisuuteen prosessissa liittyy herpeettisiä ihottumia epiteelikerroksessa, vesikkelien avaamisen jälkeen jää erodoitunut pinta tai pinnallinen haavauma, johon liittyy kyynelnesteen eritystä, valonarkuutta, silmänkouristuksia, kovakalvon verisuonten pistoksia ja hermokipua.

Sukuelinten herpes (herpes genitalis)

Sitä esiintyy useimmiten nuorilla ja nuorilla miehillä sukupuoliteitse saadun tartunnan yhteydessä. Nuoremmilla lapsilla sukupuolielinten vaurioita esiintyy yleensä toissijaisesti muiden herpes simplex -oireiden seurauksena. Näissä tapauksissa infektio tarttuu tartunnan saaneiden käsien, pyyhkeiden ja alusvaatteiden välityksellä. Myös ulkoisten sukupuolielinten primaariset vauriot ovat mahdollisia. Tartunta tapahtuu herpes simplex -tartunnan saaneiden vanhempien välisen kontaktin kautta. Taudin aiheuttaa useimmiten HSV2.

Kliinisesti sukupuolielinten herpes ilmenee vesikulaarisina ja erosiivis-haavaisina ihottumina sukupuolielinten eryteematurvotuksella ja limakalvoilla. Tytöillä ihottuma esiintyy isoissa ja pienissä häpyhuulissa, välilihassa, reisien sisäpinnalla, harvemmin emättimen limakalvolla, klitoriksessa ja peräaukon alueella; pojilla esinahan sisälehdellä ja kivespussin iholla. Ihottumaa voi esiintyä myös virtsaputken limakalvolla ja levitä jopa virtsarakkoon. Sairauteen liittyy kuumetta, voimakasta kipua, kutinaa, polttelua, pistelyä ja kipua vaurioituneilla alueilla. Herpeettisten vesikkelien paikalle muodostuu kitkan seurauksena nopeasti eroosiota, joka peittyy likaiseen harmaaseen kuoreen, joskus jopa verenvuotoiseen peitteeseen.

Hermoston vauriot

Aivojen ja sen kalvojen infektio johtuu yleensä viremiasta. Keskushermostovaurioita voi esiintyä enkefaliittina, aivokalvontulehduksena, meningoenkefaliittina tai meningoenkefalooradikuliittina. Enkefaliitti ja aivokalvontulehdus ovat yleisimmät herpesneuroinfektion muodot. Niitä havaitaan yleensä pienillä lapsilla ja vastasyntyneillä.

Kliinisten oireiden osalta herpeettinen enkefaliitti ei eroa muista virusperäisistä enkefaliiteista. Keskushermostovauriot ovat mahdollisia muiden lokalisaatioiden (huulet, suu, silmät) herpeettisten vaurioiden taustalla, mutta pienillä lapsilla primaarinen yleistynyt infektio esiintyy useammin. Tauti alkaa akuutisti tai jopa äkillisesti, ja ruumiinlämmön nousu on korkea, esiintyy voimakasta päänsärkyä, vilunväristyksiä ja toistuvaa oksentelua. Lapset ovat masentuneita, estäneitä, uneliaita, joskus kiihtyneitä. Myrkytyksen huipulla kouristukset, tajunnan menetys, halvaus, heikentyneet refleksit ja herkkyys ovat mahdollisia. Tauti on vakava, joissakin tapauksissa voi esiintyä pitkäaikaisia jäännösilmiöitä muistin, makuaistin ja hajuaistin menetyksen muodossa aivokuoren ohimo- ja näköalueiden laajan nekroosin vuoksi.

Tauti voi ilmetä aseptisena meningiittina, johon liittyy voimakkaita aivokalvon oireita. Aivo-selkäydinnesteessä havaitaan lymfosyyttistä sytoosia ja kohonnutta proteiinipitoisuutta.

Viskeraaliset muodot ilmenevät akuuttina parenkymaalisena hepatiittina, keuhkokuumeena, munuaisten ja muiden elinten vaurioina.

Synnynnäinen herpes simplex

Sikiön kohdunsisäinen infektio voi ilmetä äidin raskaudenaikaisen viremian seurauksena. Nouseva infektio äidin sukupuolielimistä on sallittu. Joka tapauksessa sikiön infektio on kuitenkin mahdollinen vain, jos istukka on vaurioitunut. Sikiön herpes simplex -virustartunta voi johtaa kohdunsisäiseen kuolemaan tai kuolemaan välittömästi syntymän jälkeen. Näissä tapauksissa tauti on erityisen vakava, kuten herpeettinen sepsis, ja se aiheuttaa vaurioita iholle, limakalvoille, silmille, maksalle, aivoille, keuhkoille ja lisämunuaisten kuorelle. Jos sikiö saa tartunnan raskauden alkuvaiheessa, voi kehittyä kehityshäiriöitä.

Toipumisen aikana ei voida sulkea pois jäännösvaikutuksia, kuten mikrokefaliaa, mikroftalmiaa ja suonikalvontulehdusta.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lomakkeet

Patologisen prosessin lokalisoinnista riippuen erotetaan toisistaan:

• limakalvojen vauriot (ientulehdus, stomatiitti, tonsilliitti jne.);
• silmävauriot (sidekalvotulehdus, silmän sidekalvontulehdus, keratiitti, keratoiridosykkiliitti, suonikalvontulehdus, uveiitti, verkkokalvon perivaskuliitti, näköhermontulehdus);
• ihovauriot (huulten, nenän, silmäluomien, kasvojen, käsien ja muiden ihoalueiden herpes);
• herpeettinen ekseema;
• sukupuolielinten herpes (peniksen, vulvan, emättimen, kohdunkaulan kanavan, perineumin, virtsaputken, kohdun limakalvon vauriot);
• Keskushermostovauriot (enkefaliitti, meningoenkefaliitti, neuriitti jne.);
• viskeraaliset muodot (hepatiitti, keuhkokuume jne.).

Diagnoosin tulisi myös osoittaa leesioiden esiintyvyys (paikallinen, laajalle levinnyt tai yleistynyt herpes simplex). Taudin kulku voi olla akuutti, epäonnistunut ja uusiutuva. Joka tapauksessa kliinisten oireiden poistamisen jälkeen herpesvirus pysyy kehossa piilevässä tilassa koko elämän ajan spesifisten vasta-aineiden muodostumisesta huolimatta ja voi epäsuotuisissa olosuhteissa ilmestyä uudelleen samaan paikkaan kuin alun perin tai vaikuttaa muihin elimiin ja järjestelmiin.

Esimerkkejä diagnoosin muotoilusta: "Paikallinen herpes simplex, kasvojen ihovauriot, akuutti kulku"; "Disseminoitunut herpes simplex, suun, nenän ja sukupuolielinten limakalvojen vauriot, uusiutuva kulku"; "Yleistynyt herpes simplex. Maksa- ja keuhkovauriot, akuutti kulku."

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostiikka herpes simplex

Yksinkertainen herpes diagnosoidaan tyypillisillä ryhmittyneillä vesikulaarisilla ihottumilla iholla tai limakalvoilla, jotka usein toistuvat. Diagnoosin laboratoriovahvistuksessa ratkaisevaa on viruksen havaitseminen vesikkelien sisällöstä, ihohaavoista, verestä ja aivo-selkäydinnesteestä PCR-menetelmällä. Serologiset menetelmät ovat vähemmän informatiivisia, lukuun ottamatta spesifisen IgM:n määritystä. Toistuvan herpesin diagnosoinnissa on tiettyä merkitystä korkeiden IgG-tiitterien havaitsemisella tai tiitterin nousulla taudin dynamiikassa.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Yksinkertainen herpes erotetaan vyöruususta, enterovirusinfektiosta, johon liittyy herpeettisiä ihottumia suuontelon limakalvoilla, adenoviruksen aiheuttamasta keratokonjunktiviitista ja rokoteihottumasta.

Hoito herpes simplex

Asykloviirin ja muiden samankaltaisten asyklisten nukleosidianalogien, kuten valasykloviirin ja famsikloviirin, kehittymisen myötä herpes simplexin hoito lapsilla on tullut tehokkaammaksi ja myös vähemmän myrkylliseksi.

Lasten herpes simplex -virusinfektioiden hoito [ 25 ]

Orolabiaalinen	Ensimmäinen jakso	Asykloviiri 75 mg/kg/vrk suun kautta ÷ 5 kertaa/vrk (enintään 1 g/vrk) × 7 päivää tai 5 mg/kg/annos laskimoon 3 kertaa/vrk × 5–7 päivää
		Valasikloviiri* 1 g suun kautta x 7 päivää tai 2 g suun kautta x 1 päivä (jos ≥12 vuotta)
		Famtsikloviiri 500 mg suun kautta x 7 päivää (≥18 vuotta)
	Toistuva	Asykloviiri 400 mg suun kautta 5 kertaa päivässä 5 päivän ajan
		Valasikloviiri* 2 g suun kautta x 1 päivä (≥12 vuotta)
		Famtsikloviiri* 1,5 g suun kautta x 1 päivä (≥18 vuotta)
Anogenitaalinen	Ensimmäinen jakso	Asykloviiri 40–80 mg/kg/vrk suun kautta ÷ 3–4 kertaa/vrk × 5–10 päivää (enintään 1 g/vrk) tai 1–1,2 g/vrk suun kautta ÷ 3–5 kertaa/vrk (jos ≥12 vuotta) × 5–10 päivää tai 5 mg/kg/annos laskimoon 3 kertaa/vrk × 5–7 päivää
		Valasikloviiri* 1 g suun kautta 7–10 päivää (≥18 vuotta)
		Famtsikloviiri* 250 mg suun kautta 7–10 päivää (≥18 vuotta)
	Toistuva	Asykloviiri 200 mg suun kautta 5 kertaa päivässä x 5 päivää (≥12 vuotta) tai 400 mg suun kautta x 5 päivää
		Valasikloviiri 500 mg suun kautta x 3-5 päivää; 1 g suun kautta päivittäin x 5 päivää; 1 g suun kautta x 1 päivä (≥18 vuotta)
		Famtsikloviiri 125 mg suun kautta x 5 päivää, 500 mg suun kautta x 5 päivää tai 1 g suun kautta x 1 päivä (≥18 vuotta)
Vastasyntynyt	SEM (herpesenkefaliitti)	Asykloviiri 60 mg/kg/vrk IV ÷ 3 kertaa/vrk × 14 päivää
	Keskushermosto	Asykloviiri 60 mg/kg/vrk IV ÷ 3 kertaa/vrk × 21 päivää
	Yleinen	Asykloviiri 60 mg/kg/vrk IV ÷ 3 kertaa/vrk × 21 päivää
Työterveys ja -turvallisuus	≤12 vuotta	Asykloviiri 45–60 mg/kg/vrk IV ÷ 3 kertaa/vrk × 14–21 päivää
	> 12 vuotta	Asykloviiri 30 mg/kg/vrk IV ÷ 3 kertaa/vrk × 14–21 päivää
Silmäherpes	Epiteelin	Trifluorotymidiini, vidarabiini, idoksuridiini tai paikallisesti käytettävä asykloviiri; ei paikallisesti käytettäviä steroideja
	Stromal	Trifluorotymidiini, vidarabiini, idoksuridiini tai paikallinen asykloviiri; paikalliset steroidit ovat aiheellisia, harkitse myös systeemistä asykloviiria
Potilaat, joilla on heikentynyt immuniteetti (paikallinen, viskeraalinen tai disseminoitunut)	<12 vuotta	Asykloviiri 30 mg/kg/vrk IV ÷ 3 kertaa/vrk 7–14 päivää
	≥12 vuotta	Asykloviiri 15 mg/kg/vrk IV ÷ 3 kertaa/vrk 7–14 päivää
	≥2 vuotta	Asykloviiri 1 g/vrk suun kautta ÷ 3–5 kertaa/vrk × 7–14 päivää
	Foskarnetti*	80–120 mg/kg/vrk ÷ 2–3 kertaa/vrk
	Sidofoviiri*	Induktiohoito: 5 mg/kg/annos laskimoon kerran viikossa x 2 viikkoa Ylläpitohoito: 5 mg/kg/annos laskimoon kerran kahdessa viikossa

^* Tiedot eivät riitä lasten annostuksen määrittämiseksi.

Asykloviiri on deoksiguanosiinianalogi, jonka on käytävä läpi kolme fosforylaatiovaihetta ennen kuin se voi vaikuttaa antiviraalisesti estämällä kilpailevasti viruksen DNA-polymeraasia ja lopettamalla DNA-ketjun pidentymisen. Infektoituneessa solussa asykloviirin ensimmäinen fosforylaatio tapahtuu viruksen koodaaman tymidiinikinaasin (TK) kautta, kun taas toinen ja kolmas fosforylaatiovaihe suoritetaan solukinaasien avulla. Valasikloviiri on L-oraalinen aihiolääke, asykloviirin valyyliesteri, jolla on parannettu biologinen hyötyosuus. Famtsikloviiri on pensikloviirin, asyklisen guanosiinianalogin, diasetyyliesterin aihiolääke. Kuten asykloviiri, pensikloviiri toimii TK-riippuvaisen fosforylaatioreitin kautta muodostaen aineen aktiivisen muodon, pensikloviiritrifosfaatin; jälkimmäinen toimii sitten kilpailevana DNA-polymeraasin estäjänä. Toisin kuin asykloviiri, pensikloviiri ei liity pidentyvään DNA-ketjuun, eikä sillä siksi ole vaikutusta DNA-ketjun pidentymisen lopettamiseen.

Koska asykloviiri, valasykloviiri ja famsikloviiri ovat HSV-hoidon pääaineita, asykloviirille resistenttien HSV-kantojen ilmaantuminen on huolenaihe. Immuunipuutteisilla henkilöillä, joilla on HSV-infektio, asykloviiriresistenssi ei ole vielä tullut kliinisesti merkittäväksi ongelmaksi, ja raportoitujen resistenssiasteiden on ilmoitettu olevan alle 1 %.[ 26 ] Immuunipuutteisilla potilailla resistenssiasteet ovat keskimäärin jonkin verran korkeammat (5–6 %), mikä tulisi ottaa huomioon näitä potilaita hoidettaessa.[ 27 ] TK-muutoksiin tai -puutoksiin johtavat mutaatiot ovat yleisin asykloviiriresistenssin mekanismi HSV:ssä, vaikka myös viruksen DNA-polymeraasin muutokset voivat johtaa resistenssiin. Foskarnet, pyrofosfaattianalogi, joka estää suoraan viruksen DNA-polymeraasia ilman edeltävää fosforylaatiota, ja sidofoviiri, nukleotidianalogi, joka estää DNA-polymeraasia TK-riippumattoman fosforylaatioprosessin jälkeen, ovat kaksi yleisintä antiviraalista vaihtoehtoa, joita käytetään asykloviirille resistenttien HSV-infektioiden hoitoon.

Idoksuridiinia ja vidarabiinia on edelleen saatavilla paikallisina valmisteina silmäherpeksen hoitoon, kuten myös muita viruslääkkeitä, kuten trifluorotymidiiniä ja asykloviiriä. Silmäinfektioissa on tärkeää erottaa epiteliaalinen keratiitti ja stroominen keratiitti; epiteliaalista keratiittia hoidetaan pelkillä paikallisilla viruslääkkeillä, kun taas immuunivälitteinen stroomasairaus vaatii myös paikallisia steroideja ja mahdollisesti systeemistä viruslääkitystä. Paikallisesti käytettävät pencikloviiri ja asikloviiri ovat osoittaneet kohtuullista tehoa toistuvien orolabiaalisten infektioiden yhteydessä aikuisilla.[ 28 ]

Primaarisissa limakalvojen HSV-infektioissa, mukaan lukien orolabiaaliset ja anogenitaaliset sairaudet, suun kautta otettavan asykloviirin, valasykloviirin ja famsikloviirin on osoitettu nopeuttavan oireiden häviämistä ja lyhentävän viruksen erittymisen kestoa.[ 29 ],[ 30 ] Hoito tulee aloittaa varhain (72 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta) optimaalisen hyödyn saavuttamiseksi. Suun kautta otettavan hoidon aloittaminen limakalvojen sairauden uusiutumisen ensimmäisten oireiden ilmaantuessa voi lievittää oireita jonkin verran, mutta hyöty on pienempi kuin primaarisissa HSV-infektioissa. Siksi kroonista suppressoivaa hoitoa tulisi harkita potilailla, joilla on usein limakalvojen uusiutumisia.

Ihon ja limakalvojen paikallisissa vaurioissa on suositeltavaa levittää paikallisesti asykloviirivoidetta, 5 % sykloferonilinimenttiä ja muita viruslääkkeitä. Interferoni voiteen, voiteiden, huuhtelujen ja tiputusten muodossa on tehokas. Ihon ja limakalvojen vaurioituneita alueita käsitellään 1–2 %:n briljanttivihreän ja 1–3 %:n metyleenisinisen alkoholiliuoksella. Hyvän desinfioivan vaikutuksen herpeettisen stomatiitin hoidossa antaa 3 %:n vetyperoksidiliuos (suuontelo ja ikenet). Paikallisesti käytetään kipulääkkeitä (anestesia, lidokaiini) kivun poistamiseksi ja lapsen ruokinnan mahdollistamiseksi.

Toistuvassa herpes simplex -infektiossa hoitojakso suoritetaan Viferonilla, B1- _, B2- _ja B12 -vitamiineilla _, pyrogenaalilla (enintään 20 injektiota kuuria kohden), eleutherococcus-nestemäisellä uutteella, ginseng-tinktuuralla jne. Hyvän terapeuttisen vaikutuksen tarjoavat spesifinen antiherpeettinen immunoglobuliini ja rokote herpesinfektioiden ehkäisemiseksi. Ikäkohtaisen annoksen mukainen Imudonin käyttö on tehokasta herpeettisessä stomatiittissa. Interferonin indusoijia on mahdollista käyttää (sykloferoni, ridostiini, neoviiri, arbidoli, lasten anaferoni jne.). Antibakteerinen hoito suoritetaan vain sekundaarisen bakteeri-infektion sattuessa. Glukokortikoidit ovat vasta-aiheisia, mutta vakavissa herpesenkefaliitin ja meningoenkefaliitin muodoissa niitä suositellaan sisällytettäväksi kompleksiseen hoitoon.

Suppressiivinen hoito

Toistuvien limakalvojen HSV-infektioiden yhteydessä päätös yksittäisten epidemioiden hoitamisesta (jaksoittainen hoito) tai suppressoivan hoidon käyttämisestä perustuu ensisijaisesti relapsien esiintymistiheyteen ja siitä johtuvaan kunkin potilaan haurauteen. Kroonisesti annettuna suun kautta otettava asykloviiri, valasykloviiri ja famsikloviiri vähentävät relapsien esiintymistiheyttä, yksittäisten jaksojen vaikeusastetta ja viruksen erittymisnopeutta aikuisilla, joilla on toistuvia limakalvojen HSV-infektioita.[ 31 ] Biologisen hyötyosuutensa ja siedettävyytensä vuoksi valasykloviiri ja famsikloviiri ovat erityisen houkuttelevia vaihtoehtoja krooniseen suppressoivaan hoitoon henkilöillä, joilla on usein relapseja, mutta nämä lääkkeet ovat huomattavasti kalliimpia kuin asykloviiri, eikä famsikloviiriä ole tällä hetkellä saatavilla lasten lääkemuodossa.

Lapsuusiän HSV-infektioiden tukahduttaminen [ 32 ]

Orolabiaalinen	Asykloviiri 40–80 mg/kg/vrk suun kautta ÷ 3 kertaa päivässä tai 400 mg suun kautta 3 kertaa päivässä nuorille; jatketaan 12 kuukauden ikään asti, minkä jälkeen tarve arvioidaan uudelleen
	Valasikloviiri 500 mg vuorokaudessa tai 1 g kerran vuorokaudessa (≥18-vuotiaat)
	Famtsikloviiri* 250 mg suun kautta (≥18-vuotiaat)
Anogenitaalinen	Asykloviiri 40–80 mg/kg/vrk suun kautta ÷ 3 kertaa päivässä tai 400 mg suun kautta 3 kertaa päivässä nuorille; jatketaan 12 kuukauden ikään asti, minkä jälkeen tarve arvioidaan uudelleen
	Valasikloviiri 500 mg vuorokaudessa tai 1 g kerran vuorokaudessa (≥18-vuotiaat)
	Famtsikloviiri* 250 mg suun kautta (≥18-vuotiaat)
Vastasyntyneen infektion jälkeen	Asykloviiri 80 mg/kg/vrk suun kautta ÷ 4 kertaa päivässä 7 päivän ajan ensimmäisen relapsin yhteydessä; sitten 300 mg/m2 / annos suun kautta × 6 kuukauden ajan, minkä jälkeen tarve arvioidaan uudelleen. Seuraa verenkuvaa suppressiohoidon aikana.

*Riittämättömät tiedot lasten annostuksen määrittämiseksi

Vastasyntyneen HSV-infektiota sairastavilla potilailla laskimonsisäisen asykloviirin suppressiohoidon aloittaminen voi myös olla hyödyllistä. Jotkut asiantuntijat suosittelevat suppressiohoidon aloittamista suun kautta otettavalla asykloviirilla vastasyntyneille, joilla on HSV-infektio, ensimmäisen limakalvojen relapsin jälkeen.[ 33 ] Aiempi vaiheen I/II tutkimus, jossa arvioitiin suun kautta otettavaa asykloviiri-suppressiohoitoa vastasyntyneillä, joilla on HSV ja SEM, osoitti ihorelapsien vähenemistä, mutta lähes puolella asykloviiria saaneista imeväisistä kehittyi neutropenia.[ 34 ] Kaksi äskettäistä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa arvioitiin suun kautta otettavaa suppressiohoitoa SEM- ja keskushermostopotilailla, on saatu päätökseen ja niiden data-analyysi on loppuvaiheessa. Tuloksia odotetaan pian.

Ennaltaehkäisy

Lasten karaistuminen ja yleisten hygieniataitoja on erittäin tärkeää kehittää. Taudin pahenemiseen vaikuttavat tekijät (fyysinen aktiivisuus, ultraviolettisäteet, muut stressaavat vaikutukset) poistetaan. Koska lapset saavat tartunnan useimmiten syljen välityksellä suutelemalla kliinisesti ilmentynyttä herpesvirusta sairastavia vanhempiaan, terveys- ja koulutustyö on erittäin tärkeää. Erityisen tärkeää on suojella lapsia, jotka kärsivät ekseemasta ja atooppisen dermatiitin vuotavista muodoista. Vastasyntyneet, jotka ovat olleet tekemisissä herpesvirusta sairastavien kanssa, on eristettävä. Äidin, jolla on herpesvirusta iholla ja limakalvoilla, on käytettävä kirurgista maskia kommunikoidessaan lapsen kanssa, eikä hän saa painaa tai suudella vastasyntynyttä, ennen kuin rupi on kokonaan irronnut ja eroosiot ovat parantuneet. Imetys voidaan sallia, jos rinnassa ei ole ihovaurioita.

Sikiön kohdunsisäisen infektion ehkäisemiseksi kaikki raskaana olevat naiset tulisi testata herpes simplex -viruksen varalta. Jos infektion kliinisiä oireita ilmenee, on suositeltavaa antaa immunoglobuliinia 0,2 ml/kg. Jos genitaaliherpeksen merkkejä (kliinisiä tai laboratoriokokeissa havaittuja) havaitaan välittömästi ennen synnytystä, on parempi turvautua keisarileikkaukseen. Tämä, vaikka se ei täysin sulje pois sikiövaurioiden mahdollisuutta, vähentää merkittävästi niiden todennäköisyyttä, varsinkin jos lapsikalvot eivät vaurioituneet yli 4–6 tuntia ennen synnytystä.

Sukupuolielinten herpesoireita omaavien tai niitä epäilevien naisten lapset tutkitaan huolellisesti. Jos lapsilla havaitaan herpes, heille määrätään asykloviirihoito. Lapsia, joilla ei ole kliinisiä ja laboratoriokokeissa havaittuja herpesoireita, seurataan 1-2 kuukauden ajan, koska alkuperäiset oireet eivät välttämättä ilmene heti syntymän jälkeen.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Ennuste

Yleisesti ottaen valtaosa HSV-1-infektioista on oireettomia, ja oireiden ilmaantuessa ne ilmenevät lievinä, uusiutuvina limakalvovaurioina. HSV-1-infektion ennuste vaihtelee HSV-1-infektion esityksen ja sijainnin mukaan. Useimmilla HSV-1-infektiotapauksilla on krooninen piilevä vaihe ja uudelleenaktivoituminen. Herpes simplex -viruksen aiheuttamaan enkefaliittiin liittyy korkea kuolleisuus; noin 70 % hoitamattomista tapauksista johtaa lopulta kuolemaan. Silmäherpeksen ennuste voi olla myös huono, jos potilaalle kehittyy silmämunan repeämä tai sarveiskalvon arpeutuminen, sillä nämä prosessit voivat lopulta johtaa sokeuteen.[ 40 ]

Herpes simplex -virustyypin 2 aiheuttamaan infektioon ei ole parannuskeinoa, mutta oireiden varhainen tunnistaminen ja lääkehoidon nopea aloittaminen voivat johtaa viruksen replikaation varhaiseen estämiseen. Riittäytyminen tunnetun viruksen erityksen aikana voi vähentää tartuntariskiä seronegatiiviselle kumppanille. [ 41 ] Valitettavasti HSV-2 säilyy seropositiivisella henkilöllä koko elämän.