Megoureteriitin hoito

Megaureterin hoitoon liittyy aina kirurginen toimenpide (lukuun ottamatta virtsarakosta riippuvia taudin muunnelmia). Tapauksissa, joissa megaureteri on seurausta ureteroseelesta, distaalisessa virtsanjohtimessa olevasta tukkeutumiskivestä tai muusta virtsan virtauksen esteestä, megaureterin kirurgisen hoidon tulisi pyrkiä sen poistamiseen ja tarvittaessa yhdistää se virtsanjohtimen korjaukseen ja aukon antirefluksiplastiikkaan.

Megaureterin kirurgisen hoidon ryhmät vesikoureteraalisen sulkijalihaksen alueen saavutettavuudesta riippuen:

• virtsarakon sisäinen;
• ekstravesikaalisia;
• yhdistettynä.

Suosituin virtsanjohtimen intravesikaalinen reimplantaatiomenetelmä on Cohenin leikkaus (1975). Barryn leikkaus on onnistunein ekstravesikaalisen ureterokystoanastomoosimenetelmän variantti. Yhdistelmämenetelmistä Politano-Lidbetter-leikkaus on yleisin.

Virtsanjohtimen mallinnus

Tällainen ureterokystoanastomoosin ominaisuus, kuten mallinnus, ansaitsee laajemman käsittelyn tässä artikkelissa. On aivan ilmeistä, että megaureterin UUT:n voimakkaan laajenemisen yhteydessä ei riitä, että rajoitutaan virtsan poistumisen palauttamiseen. Näissä olosuhteissa on tarpeen pienentää laajentuneen virtsanjohtimen halkaisijaa eli suorittaa sen "kaventaminen". Virtsanjohtimen "kaventamis" menetelmistä ovat soveltaneet Kalitsinskyn, Matissenin, Hodsonin ja Hendrenin sekä Lopatkin-Pugachevin menetelmät. Lopatkin-Lopatkina.

Kun virtsanjohdin on katkaistu virtsarakosta, se tyhjenee, mikä johtaa sen osittaiseen supistumiseen.

Teräviä ja tylppiä menetelmiä käytetään virtsanjohtimen poimujen asteittaiseen suoristamiseen ja siirtämiseen kohti munuaista. Useimmissa tapauksissa megaureteri on peitetty alkion sidekudoskalvoilla ("adheesioilla"), jotka toimivat virtsanjohtimen mutkien kiinnitysmekanismina. Näiden "adheesioiden" leikkaaminen mahdollistaa yleensä jyrkästi venyneen virtsanjohtimen oikaisemisen. Tällainen "riisuminen" ei häiritse sen verenkiertoa eikä hermotusta, minkä vahvistavat leikattujen potilaiden seurantatutkimukset, joilla virtsanjohtimen supistumisaktiivisuus oli normaali (kystoidien esiintyminen erittävissä urografioissa).

Mallinnuksen seuraava vaihe on virtsanjohtimen poikittainen resektio, jotta varmistetaan sen tarvittava pituus ureterokystoanastomoosia varten. Virtsanjohtimen seinämän resektoitu kudos lähetetään histologiseen tutkimukseen, jolla on merkittävä merkitys määritettäessä leikkauksen jälkeisen anastomoosilastan ajoitusta ja supistuvuuden palautumisen ennustetta.

Megaureterin kirurgisen hoidon seuraava vaihe on distaalisen virtsanjohtimen pitkittäinen vino resektio. Potilaan iästä riippuen pitkittäisen resektion pituus voi vaihdella, mutta yleensä se vastaa virtsanjohtimen alempaa kolmannesta. N. A. Lopatkin suorittaa virtsanjohtimen kaksoisleikkauksen resektion sijaan, jotta virtsanjohtimeen kohdistuva trauma voidaan minimoida ja sen neuromuskulaariset elementit säilyttää mahdollisimman hyvin. Kaksoisleikkauksessa suositellaan katkaistujen ompeleiden käyttöä ja ureterokystoanastomoosia "mustekuppi-roiskeenkestävä" -periaatteen mukaisesti.

Virtsanjohdin ommellaan sivuseinämää pitkin imukykyisellä ommelmateriaalilla jatkuvalla tavalla. Muotoilun jälkeen virtsanjohtimen luumenin tulisi varmistaa virtsan esteetön kulku heikentyneen tyhjennystoiminnan olosuhteissa, ja sen halkaisijan tulisi vastata virtsarakon seinämän antirefluksitunnelin kokoa. Megaureterin kirurgisen hoidon jatkokulku ei eroa ureterokystoanastomoosiin käytetystä standarditekniikasta. Välittömästi ennen anastomoosiin asettamista virtsanjohdin lastataan halutun halkaisijan omaavalla intubaatioputkella (10-12 CH). Histologisella tutkimuksella määritettävien seinämän skleroottisten muutosten asteesta riippuen virtsanjohtimen lastaus suoritetaan 7-14 päivän ajan.

Histologisessa tutkimuksessa havaitaan pääsääntöisesti hermo- ja elastisten kuitujen jyrkkä väheneminen, lihaskerroksen voimakas skleroosi ja lähes täydellinen lihaskimppujen surkastuminen, submukoottisen kerroksen fibroosi ja segmentaalinen ureteritti.

Ureterokystoanastomoosin tehokkuus megaureterissä on leikkaustavasta riippuen 93–99 %.

Jos munuaisten erityskyky on heikentynyt erittäin voimakkaasti (eritysvajaus dynaamisen nefroskintigrafian aikana yli 95%), suoritetaan nefroureterektomia.

Jos megaureterin aiheuttama munuaisten vajaatoiminta tai märkivä-septiset komplikaatiot uhkaavat potilaan henkeä välittömästi, tehdään "pelastus" ureterokutaneostomia (suspensio-, T-muotoinen, terminaalileikkaus), jonka avulla potilas voidaan saada poistetuksi vakavasta tilasta. Myöhemmin, kun megaureterin pääsyy on poistettu, tehdään ureterokutaneostomia.

Vaihtoehtoinen menetelmä virtsan johtamiseksi ulos ureterokutaneostomiasta on perkutaaninen punktoitu nefrostomia, jota pidetään vähemmän traumaattisena verrattuna ureterokutaneostomiaan. Tämän jälkeen ei ole tarvetta suorittaa toistuvia megaureterin kirurgisia hoitoja ureterokutaneostomian sulkemiseksi.

Megaureterin hoito: minimaalisesti invasiiviset menetelmät

Viime aikoina on yhä aktiivisemmin otettu käyttöön erilaisia minimaalisesti invasiivisia megaureterin hoitomenetelmiä:

• endoskooppinen dissektio;
• bougienage;
• ilmapallon laajennus;
• PMS-stentti obstruktiiviseen megaureteriin;
• Täyteaineiden endoskooppinen antaminen virtsanjohtimen aukkoon refluksoivassa megaureterissä.

Kuitenkin tiedon puute minimaalisesti invasiivisten megaureterin hoitomenetelmien pitkäaikaisvaikutuksista määrää näiden menetelmien rajallisen käytön. Minimaalisesti invasiivisia menetelmiä käytetään pääasiassa heikentyneillä potilailla; vakavien samanaikaisten sairauksien ja muiden vasta-aiheiden yhteydessä yleisesti hyväksytyille megaureterin avokirurgisille hoitomenetelmille.

Näin ollen megaureterin kirurginen hoito virtsanjohtimen neuromuskulaarisessa dysplasiassa pyrkii palauttamaan virtsan kulun munuaisaltaan kautta virtsanjohtimen kautta virtsarakkoon, vähentämään sen pituutta ja halkaisijaa rikkomatta sen neuromuskulaarisen laitteen eheyttä ja poistamaan VUR:n. Sen dysplasian korjaamiseksi on ehdotettu yli 200 menetelmää. Kirurgisen toimenpiteen menetelmän ja menetelmän valinta määräytyy taudin kliinisen ilmentymän luonteen ja asteen, komplikaatioiden esiintymisen ja potilaan yleisen tilan perusteella.

Megaureterin konservatiivinen hoito ei ole lupaava. Sitä voidaan käyttää preoperatiivisena aikana, koska antibakteeristen aineiden huolellisimmalla valinnalla on mahdollista saavuttaa pyelonefriitin remissio useiden viikkojen ja hyvin harvoin useiden kuukausien ajan.

Jos munuaisten toiminta kuitenkin palautuu normaaliksi (radioisotooppitutkimusmenetelmillä), on suositeltavaa luopua megaureterin kirurgisesta hoidosta väliaikaisesti, koska virtsanjohtimen neuromuskulaarisen dysplasian, toiminnallisen tukoksen ja sen kasvun epäsuhdan erotusdiagnostiikka pienillä lapsilla on erittäin vaikeaa.

Jos havaitaan munuaisten toiminnan heikkenemistä, megaureterin kirurginen hoito on aiheellista.

Palliatiiviset leikkaukset (nefro-, pyelo-, uretero- ja epikystostomia) ovat tehottomia. Virtsanjohtimien neuromuskulaarisen dysplasian hoidossa käytetään radikaaleja menetelmiä. Parhaat tulokset saadaan potilailla, jotka leikataan taudin vaiheessa 1 ja 2. Suurin osa potilaista lähetetään klinikalle urologiseen tutkimukseen ja hoitoon taudin vaiheessa 3 tai 2. Vaiheessa 3 leikkausindikaatiot ovat suhteellisia, koska tässä vaiheessa munuaisissa ja virtsanjohtimessa tapahtuva prosessi on käytännössä peruuttamaton. Näin ollen megaloureterin hoidon tehokkuutta voidaan lisätä ensinnäkin parantamalla tämän kehityshäiriön diagnostiikkaa eli ottamalla uroentgenologisia tutkimusmenetelmiä laajemmin käyttöön somaattisissa lastensairaaloissa ja klinikoilla.

Megaureterin kirurginen hoito on aiheellista missä iässä tahansa diagnoosin ja leikkausta edeltävän valmistelun jälkeen yleisten vaatimusten mukaisesti. Tämän taudin odottaminen ei ole perusteltua. Plastiikkakirurgia antaa paremman tuloksen, mitä aikaisemmin se tehdään.

Nefroureterektomiaa käytetään vain munuaisten peruuttamattomissa tuhoisissa muutoksissa, sen toiminnan jyrkässä heikkenemisessä ja terveen kontralateraalisen munuaisen läsnä ollessa.

A. Ya. Pytel ja AG Pugachev (1977) uskovat, että virtsanjohtimen neuromuskulaarisen dysplasian rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian päätehtävät ovat tukoksen aiheuttavan alueen poisto, halkaisijan mallintaminen normaaliksi kaliiperiksi, neoimplantaatio virtsarakkoon ja antirefluksileikkaus.

Kokemus osoittaa, että yksinkertainen virtsanjohtimen reimplantaatio ei luo tyydyttävästi toimivaa aukkoa, koska distaalisen osan resektio vaurioittaa koko monimutkaista antirefluksimekanismia. Megaureterin kirurgisen hoidon tulisi pyrkiä urodynamiikan normalisointiin ja VUR:n poistamiseen. Suora tai epäsuora ureterokystonostomia ilman antirefluksikorjausta on useimmilla potilailla monimutkainen VUR:n vuoksi, mikä edistää peruuttamattomien, tuhoavien prosessien kehittymistä munuaisparenkyymissä. Antirefluksileikkaukset voivat onnistua, jos luodaan pitkä submukosaalinen kanava. Uudelleenimplantoidun virtsanjohtimen halkaisijan tulisi olla lähellä normaalia. Siksi virtsanjohtimen rekonstruoinnissa ei riitä, että resektoidaan osa ylimääräinen pituus.

Megaureter-leikkaukset

Bischoffin operaatio

Virtsarakon vastaava puolisko ja virtsanjohtimen lantiopuoli mobilisoidaan. Virtsanjohdin dissektoidaan säilyttäen lantiopuoli. Distaalisen osan laajennettu osa resektoidaan. Jäljelle jääneestä osasta muodostetaan putki, joka ommellaan virtsanjohtimen intramuraalisen osan säilytetyllä osalla. Kahdenvälisissä poikkeavuuksissa megaureteriin tehdään kirurginen hoito molemmilta puolilta.

J. Williams istuttaa megaloureterin resektion jälkeen virtsanjohtimen virtsarakon seinämään vinosti, jolloin seinämästä muodostuu "mansetti".

Operaatio V. Gregorin mukaan

Haavaan tehdään alempi pararektaalinen viilto. Vatsakalvopussi dissektoidaan tylpästi ja siirretään vastakkaiselle puolelle. Virtsanjohdin paljastetaan ja eristetään vatsaontelon ulkopuolisesti virtsarakon aukosta. Tämän jälkeen virtsarakon takaseinä eristetään ja dissektoidaan limakalvoon asti virtsanjohtimen tulokohdasta kohti kärkeä 3 cm:n etäisyydeltä. Virtsanjohdin asetetaan haavaan ja virtsarakon seinämä ommellaan sen yläpuolelta solmituilla ompeleilla. Haava ommellaan tiiviisti.

V. Politano, V. Leadbetter: uudelleen istutettu virtsanjohdin viedään ensin virtsarakon limakalvon alle 1–2 cm ja vasta sitten se tuodaan pintaan ja kiinnitetään.

Jotkut kirjoittajat leikkaavat virtsanjohtimen aukon kavennuksen ja ompelevat sen pään virtsarakon seinämään muodostuneeseen aukkoon.

Toiminta NA Lopatkinin mukaan - A.Yu. Svidler

Kun virtsanjohdin on muodostettu M. Bishovin menetelmällä, se upotetaan laskevan paksusuolen serooskalvon alle eli suoritetaan ureteroenteropeksia. Kirjoittajien mukaan virtsanjohdin on hyvin "uppoutunut" ympäröiviin kudoksiin, ja suolen ja virtsanjohtimen väliin muodostuu verisuoniverkosto, joka tarjoaa lisää verenkiertoa. Tämän megaureterin hoitomenetelmän haittapuolena on, että se voidaan suorittaa vain vasemmalla puolella. Oikealla puolella upottaminen voi olla vain antiperistalttista, mikä häiritsee virtsan kulkua. Lisäksi tämä toimenpide ei poista alemman virtsanjohtimen kystoidin laajenemista. Menetelmän merkittävä haittapuoli on alemman kystoidin täydellisen mobilisoinnin tarve, mikä johtaa täydelliseen avaskularisaatioon ja denervaatioon.

Ottaen huomioon nämä puutteet, N. A. Lopatkin, L. N. Lopatkin (1978) kehittivät uuden menetelmän megaureterin kirurgiseen hoitoon, joka koostuu intramuraalisen venttiilin muodostamisesta säilyttäen virtsanjohtimen, sen lihaskerroksen, verisuonituksen ja hermotuksen sekä laajentuneen osan luumenin kaventumisen rakomaiseksi kaksoiskappaleen avulla.

Operaatio: N. Lopatkin-LN Lopatkina

Nivusalueelle tehdään kaareva viilto. Viillon yläkulma voi ulottua kylkikaareen. Virtsanjohtimen laajentunut osa mobilisoidaan. Tämän vaiheen erityispiirre on erittäin varovainen asenne virtsanjohtimen verisuonia kohtaan. Eniten vaurioitunut, supistuvuuskyvyn menettänyt alue (yleensä alempi kystoidi) resektoidaan interkystoidistenoosin reunaa pitkin, ei päin, vaan 1 cm taaksepäin, eli alempaa kystoidia pitkin. Jäljelle jääneiden laajentuneiden kystoidien (suonten säilyessä täysin) suuntaisesti muodostetaan virtsanjohtimen kaksoiskappale lastalle jatkuvalla kromikatguttiompeleella, alkaen interkystoidistenoosista. Ompeleiden tulee olla konvergoivia. Ureterokystoanastomoosiin kuuluu antirefluksiharjanteen muodostuminen alemman kystoidin läpästä (sen aukon eteen).

Aukko muistuttaa etanan kaltaista muodostumaa. Virtsanjohtimen kaksoiskappale siis kaventaa onteloa, ja syntyvä umpikanava toimii anatomisena läppänä: virtsaamisen hetkellä tai virtsarakon sisäisen paineen kasvaessa virtsa virtaa virtsanjohtimeen ja täyttää molemmat sen kanavat. Virtsasta ylitäytynyt umpikanava koskettaa seinämillään läpikulkukanavaa ja estää virtsan virtauksen virtsarakosta lantioon.

N. A. Lopatkinin ja L. N. Lopatkinan (1978) ehdottama megaureterin kirurginen hoito eroaa laadullisesti virtsanjohtimen leveyssuuntaiseen resektioon perustuvista toimenpiteistä. Kirjoittajat saavuttavat virtsanjohtimen luumenin kaventuman leikkaamatta siitä tietyn levyistä suikaletta, vaan luomalla kaksoiskappaleen. Tällä tekniikalla on useita etuja. Leveyssuuntainen resektio häiritsee epänormaalin virtsanjohtimen verenkiertoa merkittävältä matkalta. Kun pitkä haavapinta arpeutuu, virtsanjohdin muuttuu jäykäksi putkeksi, jonka supistuvuus heikkenee jyrkästi. Kaksoiskappaleen muodostuminen ei häiritse sen verenkiertoa, ja seinämän "kaksinkertaistumisen" ansiosta virtsanjohtimen peristalttinen toiminta tehostuu jonkin verran. Neoimplantaation yhteydessä "kaksinkertaistunut" seinämä, joka muodostaa harjanteen keinotekoisen aukon ympärille, estää refluksin.

AV Lyulko (1981) suorittaa tämän leikkauksen seuraavasti. Virtsanjohdin paljastetaan ekstraperitoneaalisesti nuijanmuotoisella viillolla ja mobilisoidaan laajentunutta osaa pitkin. Sitten, vetäytyen 2 cm virtsarakon seinämästä, alempi kystoidi resektoidaan ja sen distaalinen pää työnnetään virtsarakkoon aukon kautta. Virtsanjohtimen keskiosan jäljellä olevien laajentuneiden kystoidien kohdalle muodostetaan kaksoiskappale levittämällä jatkuva katgutiommel lastaan säilyttäen suoliliepe ja verisuonet. Tämän jälkeen keskipää viedään virtsarakkoon sen sisään työnnetyn distaalisen pään kautta erityisesti luodun puristimen avulla. Molemmat päät ommellaan katkovilla katko-ompeleilla. Jos sisään työnnetyn virtsanjohtimen distaalinen pää on hyvin kapea eikä päätä voida pujottaa läpi, se dissektoidaan pituussuunnassa ja kiinnitetään lisäksi kaksoiskappaleeseen erillisillä katgutiompeleilla.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) suorittivat kokeellisia tutkimuksia, jotka osoittivat, että muodostunut "nysty" ei surkastu, vaan litistyy ja peittyy virtsarakon epiteelillä. Jopa korkean virtsarakon sisäisen paineen luomisessa muodostunut anastomoosi estää useimmissa tapauksissa VUR:n syntymisen.

Hoitosuunnitelman laatiminen potilaille, joilla on virtsanjohtimen molemminpuolinen neuromuskulaarinen dysplasia taudin vaiheessa III ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan oireita, on erittäin vaikeaa. Tällaisilla potilailla kirurginen hoito voidaan suorittaa kahdessa vaiheessa. Ensin asetetaan nefrostomiaputket, ja sitten tehdään radikaali kirurginen toimenpide distaalisiin osiin. Viime vuosina tästä taktiikasta on luovuttu. Ensin suoritetaan intensiivinen vieroitushoito, antibakteerinen hoito ja pakotettu tiheä virtsaaminen.

Kun tila on jonkin verran parantunut ja pyelonefriitin oireiden aktiivisuus on vähentynyt, suoritetaan radikaali leikkaus, jonka jälkeen leikattu virtsanjohdin ja virtsarakko tyhjennetään pidemmäksi aikaa. Tällaisilla potilailla yksivaiheinen leikkaus molemmille puolille on tehokas, koska leikkauksen jälkeisenä aikana on erittäin suuri riski pyelonefriitin pahenemiseen tai sen märkäisten muotojen kehittymiseen munuaisessa, jota ei ole tyhjennetty leikkaamattomasta virtsanjohtimesta. Tapauksissa, joissa potilaan tila ei salli yksivaiheista korjaavaa leikkausta molemmille puolille, toiselle puolelle tehdään nefrostomia.

Virtsajohtimien neuromuskulaarisen dysplasian leikkausta tulisi pitää osana kompleksista hoitoa. Ennen leikkausta ja sen jälkeen potilaille tulee määrätä tulehduskipulääkkeitä tiukasti antibioottikuurin valvonnassa. Pienille lapsille (alle 3-vuotiaille) ja vanhemmille lapsille, joilla ilmenee kliinisiä oireita kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, määrätään intensiivisen antibakteerisen hoidon lisäksi infuusiohoitoa 5-7 päivän ajan. Veriplasman elektrolyyttikoostumuksen seuranta ja korjaus sekä happo-emästasapainon normalisointi ovat välttämättömiä. Verensiirrot ovat aiheellisia lapsen iästä riippuen 2-3 päivän välein ja vitamiinihoito. Virtsajohtimien nopeampaa desinfiointia varten on tarpeen pestä virtsanjohtimiin ja virtsarakkoon asetetut tyhjennysputket dimetyylisulfoksidiliuoksella tai muilla antiseptisillä aineilla.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen potilaiden tulee olla urologin ja lastenlääkärin valvonnassa. 10–14 päivän välein jatkuvasti 10–12 kuukauden ajan on tarpeen suorittaa antibakteerinen hoito lääkkeiden vaihdolla, mieluiten virtsan bakteriologisen analyysin ja antibioottikuvan tietojen perusteella. On suositeltavaa yhdistää antibakteeristen aineiden oraalinen anto niiden paikalliseen käyttöön iontoforeesilla (antiseptisten aineiden, kaliumjodidin, neostigmiinimetyylisulfaatin, strykniinin, induktotermin iontoforeesi, sähköstimulaatio). Hyaluronidaasin, pyrimidiiniemästen, aloen ja muiden biogeenisten stimulanttien määrääminen leikkauksen jälkeisenä aikana auttaa parantamaan leikatun virtsanjohtimen verenkiertoa, vähentämään skleroosia ja tehostamaan korjaavia prosesseja virtsateiden seinämässä ja ympäröivissä kudoksissa.

Lisähallinta

Megaureterin kirurgisen hoidon läpikäyneiden potilaiden avohoidon seurannan tulisi suorittaa urologi ja nefrologi, ja lapsipotilailla - lastenlääkäri. Hyvä PMS:n läpikulku ja pyelonefriitin pahenemisvaiheiden puuttuminen 5 vuoden ajan mahdollistavat lapsen poistamisen rekisteristä.

Ennuste

Megaureterin leikkauksen jälkeinen ennuste riippuu pitkälti munuaisten toiminnan säilymisestä.