Ihon ilmenemismuodot dermatomyosiitissa

Dermatomyosiitti (synonyymi: polymyosiitti, Wagnerin tauti) on sidekudossairaus, jossa iho ja luustolihakset vaurioituvat pääasiassa. Se on vaikea, epäselvän etiologian omaava sairaus, jolle on ominaista dystrofiset muutokset, pääasiassa juovikas lihaskudos ja iho-oireet. On tapauksia, joissa esiintyy vain lihasvaurioita. Taudin patogeneesissä tärkein merkitys on soluvälitteisellä herkistymisellä erilaisille antigeeneille. Se kehittyy missä tahansa iässä, myös lapsilla, mutta pääasiassa 50 vuoden jälkeen, useammin naisilla.

Dermatomyosiitin syyt ja patogeneesi

Dermatomyosiitin kehittymistä selittää useita teorioita (infektio-, virus- ja autoimmuuniperäinen). Tällä hetkellä monet ihotautilääkärit tukevat dermatomyosiitin kehittymisen autoimmuunihypoteesia, josta on osoituksena systeeminen luonne, lymfosyyttien herkistyminen lihaskudoksen antigeeneille, lymfosyyttien sytotoksisuus auto-, homo- ja heterologisille lihasviljelmille, antinukleaaristen vasta-aineiden läsnäolo ja verenkierrossa olevat immuunikompleksit. Perinnölliset tapaukset, taudin kehittyminen kaksosilla, muut sidekudossairaudet suvussa, yhteydet antigeeneihin ja histoyhteensopivuus (HLA D8 ja DRW3) mahdollistivat tutkijoiden esittää teorian taudin geneettisestä alttiudesta.

On paraneoplastista dermatomyosiittia. Dermatomyosiitin ja kasvainten välistä yhteyttä ei ole selvitetty. Uskotaan, että kasvaintuotteiden allergeeninen vaikutus kehoon ja immuunimekanismien osallistuminen ovat mahdollisia. Sisäelinten, hermoston ja umpieritysjärjestelmien sairaudet ovat tärkeässä roolissa dermatomyosiitin kehittymisessä. Skleroatrofista jäkälää voivat laukaista lääkkeet, tartuntataudit, auringonsäteily jne.

Dermatomyosiitin oireet

Dermatomyosiitti jaetaan primaariseen (idiopaattiseen), joka kehittyy useimmiten lapsilla, ja sekundaariseen (yleensä paraneoplastiseen), jota havaitaan pääasiassa aikuisilla, ja kurssin mukaan akuuttiin, subakuuttiin ja krooniseen.

Iho-oireista tyypillisin on lilan sävyinen turvotus, joka esiintyy pääasiassa paljailla kehon osilla, erityisesti kasvoissa, etenkin silmäkuopan ympärillä, sekä käsien, kaulan, ylärintakehän ja selän takaosassa. Skleroderman kaltaisia muutoksia voi esiintyä kyynärvarsissa ja käsien takaosassa. Joskus ihottuma on polymorfinen, mikä tekee kliinisestä kuvasta samanlaisen kuin systeeminen lupus erythematosus, erityisesti silloin, kun havaitaan antinukleaarisia vasta-aineita ja immuunikompleksien kertymiä epidermiksen tyvikalvon alle. Pitkän taudinkulun aikana ihossa kehittyy atrofisia muutoksia poikiloderman (poikilodermatomyosiitin) yhteydessä. Useimmiten sairaus vaikuttaa olkapään ja lantiovyön lihaksiin. Havaitaan kipua, turvotusta, heikkoutta, surkastumista, etenevää hypotensiota ja adynamiaa. Kun ruokatorven lihakset vaikuttavat, nieleminen on vaikeaa; kun pallean lihakset ovat mukana prosessissa, hengitys on heikentynyt.

Tautia esiintyy usein naisilla. Useimmilla potilailla tauti alkaa ennakko-oireina. Joillakin potilailla prosessi etenee hitaasti, ja siihen liittyy lievää kipua raajoissa, huonovointisuutta ja lievää kuumetta. Mutta taudin akuutti puhkeaminen on myös mahdollista (vakavaa kipua, erityisesti raajoissa, päänsärkyä, huimausta, pahoinvointia ja oksentelua, voimakkaita vilunväristyksiä ja korkea kuume). Useimmilla potilailla esiintyy kasvojen turvotusta ja punoitusta, johon liittyy violetti sävy, erityisesti silmäkuopan ympärillä. Eryteema on erityisen voimakasta yläluomilla ja niiden ympärillä ("silmälasioire"). Joskus se peittää kasvojen keskiosan ja muistuttaa lupus erythematosuksen "perhosta". Useiden telangiektasioiden esiintyminen tekee väristä kylläisemmän.

Eryteemaa ja turvotusta havaitaan yleensä myös kaulan sivupinnoilla, vähäisemmässä määrin yläraajojen ojennuspinnoissa, vartalossa ja joskus muillakin alueilla. Raajoissa iho vaurioituu pääasiassa suurten lihasten ja nivelten alueella. Eryteema ja turvotus voivat levitä kaulasta hartioihin, rintaan ja selkään viitan tavoin. Suhteellisen harvoin nodulaarisia jäkälämäisiä ihottumia esiintyy punoituksen taustalla tai sen ulkopuolella. Eryteeman taustalla esiintyy joskus nokkosihottumaa, vesikulaarista, bulloosista, papulaarista ja verenvuotoista ihottumaa. On raportoitu tapauksia nekroottisista muutoksista, eroosioista ja ihon haavaumista. Joillakin potilailla dermatomyosiitti saa erytroderman luonteen (Milianin "myasteeninen erytroderma"). Skleroderman kaltaisia muutoksia voi esiintyä käsissä ja kynsissä. Näillä alueilla iho on kuivaa, havaitaan hiustenlähtöä ja kynsien vaurioita. Myöhemmin voi kehittyä poikiloderman kliininen kuva. Noin 25 prosentilla kaikista dermatomyosiittia sairastavista potilaista on limakalvojen vaurioita stomatiitin, kielitulehduksen, sidekalvotulehduksen ja kielen leukoplakian muodossa.

Subjektiiviset oireet ilmaistaan yleensä hyvin jyrkästi, mutta potilaat eivät melkein koskaan valita kutinaa, vain joissakin tapauksissa se on voimakasta.

Ihon ohella dermatomyosiitti, kuten taudin nimikin viittaa, vaikuttaa lihasjärjestelmään, mikä ilmenee yleensä aivan alussa. Potilaita vaivaa etenevä lihasheikkous, pääasiassa raajojen proksimaalisissa osissa, adynamia. Mikä tahansa lihas voi olla osallisena prosessissa. Potilaat valittavat enemmän tai vähemmän voimakasta kipua, ja raajojen passiivinen ojentaminen on erityisen kivuliasta. Luustolihasten vaurioitumisen vuoksi kävely muuttuu epävakaaksi, pään pitäminen suorassa on mahdotonta, vaatteiden riisuminen ("paitaoire"), portaiden kiipeäminen ("portaiden oire") ja hiusten kampaaminen ("kampaoire") on vaikeaa. Itkuinen ilme on silmiinpistävä, mikä on seurausta kasvolihasten vaurioitumisesta. Kasvot näyttävät voimakkaasti kurttuisilta ("karnevaalinaamio"), surullisilta ("itkuinen mieliala").

Kun nielun lihakset vaurioituvat, potilaat tukehtuvat helposti; kun kurkunpään lihakset vaurioituvat, kehittyy afonia. Ajan myötä lihakset surkastuvat, niihin kertyy kalsiumsuoloja ja kehittyy kontraktuuroja. Joillakin potilailla reumatomyosiitti ilmenee kliinisesti vain lihasmuutoksina ("polymyosiitti").

Dermatomyosiitti aiheuttaa myös sisäelinten vaurioita - ruoansulatuskanavaa, ylähengitysteitä, keuhkoputkia ja keuhkoja, sydänlihasta ja sydämen sisäkalvoa, keskus- ja ääreishermoston vaurioitumista, iho-osien trooppisia häiriöitä, osteoporoosia. Yleisiä oireita ovat usein takykardia, vaikea hyperhidroosi, merkittävä painonpudotus ja lisääntynyt valoherkkyys.

Yleensä havaitaan kiihtynyt ESR, usein kreatinuria, albuminuria ja seerumin albumiinin määrä vähenee.

Dermatomyosiitti yhdistetään suhteellisen usein sisäelinten pahanlaatuisiin kasvaimiin (syöpä, paljon harvemmin muut kasvaimet: sarkooma, leukemia, kohdunkaulan syöpä jne.).

Pahanlaatuisen kasvaimen poisto johtaa nopeaan kliiniseen paranemiseen ja joskus jopa täydelliseen dermatomyosiitin remissioon.

Dermatomyosiitin histopatologia

Epidermiksen ja dermiksen muutokset muistuttavat skleroderman ja osittain lupus erythematosuksen muutoksia. Syvälihasbiopsia ei paljasta poikittaista juovitusta. Havaitaan fragmentaatiota, erilaisia lihassyiden dystrofiatyyppejä ja interstitiumiin kertyneitä infiltraatteja, jotka ovat perivaskulaarisia tai diffuuseja, pääasiassa lymfoidisoluista.

Dermatomyosiitin patomorfologia

Iholla kuva voi vaihdella prosessin voimakkuudesta riippuen. Alkuvaiheessa havaitaan heikosti ilmentyneitä lymfohistiosyyttisiä perivaskulaarisia infiltraatteja ja kapillaariittia. Myöhemmin kehittyy epidermiksen surkastuminen, johon liittyy tyvikerroksen solujen vakuolaarinen rappeutuminen, dermiksen yläosan turvotus ja tulehdusreaktio, usein fibrinoidimuutoksina kapillaarien ympärillä ja dermoepidermaalisen liitoksen alueella. Vanhoissa leesioissa havaitaan verisuonipoikiloderma-ilmiöitä, joissa epidermiksen alla esiintyy lymfosyyttien ja histiosyyttien nauhamainen infiltraatti. Epidermis on atrofinen, epidermaaliset laajentumat ovat siloittuneet, dermiksessä voi usein havaita limakalvodegeneraation pesäkkeitä glykosaminoglykaanien kertymien muodossa, useammin tulehdusinfiltraattien paikoissa. Limakalvodegeneraation pesäkkeitä löytyy myös ihonalaiskudoksesta. Prosessin myöhemmissä vaiheissa voidaan havaita kalsiumsuolakertymiä.

Vaurioituneissa lihaksissa vallitsee dystrofisia ja destruktiivisia muutoksia, joiden aste riippuu prosessin vakavuudesta, joka ilmenee poikittaisen juovituksen katoamisena, sarkoplasman hyalinosina ja sen tumien lisääntymisenä. Joskus lihaskuidut muuttuvat rakenteettomiksi, hajoavat erillisiksi fragmenteiksi, jotka sitten altistavat fagosytoosille. Interstitiumissa havaitaan eriasteisia tulehdusinfiltraatteja, jotka koostuvat lymfosyyteistä, plasmasoluista, histiosyyteistä ja fibroblasteista. Lihaskuitujen voimakkaimpien destruktiivisten muutosten (infarkti) tapauksissa tulehdusreaktio voimistuu. Tässä tapauksessa infiltraattisolut sijaitsevat vaurioituneiden lihaskuitujen välissä ja verisuonten ympärillä merkittävinä klustereina. Joskus histokemialliset menetelmät paljastavat vain dystrofisia ja nekrobioottisia muutoksia lihaskuiduissa, joihin liittyy oksidatiivisten aineenvaihduntaentsyymien ja lihasten supistumisen aktiivisuuden jyrkkä lasku ja katoaminen. Vanhoissa leesioissa havaitaan jäljellä olevien lihaskuitujen surkastumista, joita ympäröi kuolleita kuituja peittävä sidekudos. Myös interstitiaaliset verisuonet osallistuvat tulehdusprosessiin; akuutissa vaiheessa niissä havaitaan seinämien turvotusta ja enloteliosyyttien lisääntymistä. Joskus trombovaskuliitti. Myöhemmissä vaiheissa havaitaan seinämien skleroosia ja lumenien häviämistä,

Dermatomyosiitin histogeneesi on epäselvä. Jotkut kirjoittajat luokittelevat sen autoimmuunisairaudeksi, kun taas toiset pitävät dermatomyosiittia (elimistön herkistymisen seurausta erilaisille antigeeneille: tartunta-, bakteeri-, virus- jne.). Epäilemättä humoraaliset ja soluvälitteiset immuniteettitekijät osallistuvat tulehdusreaktion kehittymiseen. Oletetaan, että humoraaliset immuunitekijät aiheuttavat vaurioita mikrokiertoelimistön verisuonille, mikä johtaa dystrofisten ja nekrobioottisten muutosten kehittymiseen lihaskuiduissa. Soluvälitteisen immuniteetin häiriöt ilmenevät aktivoituneiden mononukleaaristen leukosyyttien aggregaationa luustolihaksissa, joilla viljelmässä on sytotoksinen vaikutus lihassoluihin ja jotka kykenevät myös lymfoblastiseen transformaatioon. Lähes puolella dermatomyosiittipotilaista on autovasta-aineita. Myosiinia ja myoglobiinia vastaan suunnattujen vasta-aineiden tuotanto, joille aiemmin annettiin suuri merkitys, on todennäköisesti seurausta luustohiirten nekroosista. Todennäköisempää, vaikkakaan ei todistettua, on angiosyyttivasta-aineiden heterogeenisen ryhmän, kuten PM-1:n (PM-Scl), Kn:n, PA-1:n ja Mi-2:n, patogeneettinen rooli. Suorassa immunofluoresenssireaktiossa ja 35 %:ssa tapauksista ihovaurioissa havaitaan immunoglobuliinien (IgG, IgM, IgA) ja komplementin rakeisia kertymiä ihon ja epidermiksen rajalla. Dermiksen tulehdusinfiltraateissa vallitsevat aktivoituneet T-auttajalymfosyytit ja makrofagit, joihin on sekoitettu yksittäisiä Langerhansin soluja.

Dermatomyosiitin kehittymiselle on tietty geneettinen alttius - on havaittu yhteys HLA-B8- ja HLA-DR3-järjestelmien antigeeneihin, ja taudin perinnöllisiä tapauksia on kuvattu.

K. Hashimoto ym. (1971) löysivät elektronimikroskopialla virusmaisia hiukkasia sairastuneista lihaskuiduista. On näyttöä yhteydestä dermatomyosiitin ja toksoplasmoosin välillä. Dermatomyosiitin kaltainen oireyhtymä havaitaan peittyvästi periytyvässä X-kromosomiin kytketyssä hypogammaglobulinemiassa; lihasvaurioita voi esiintyä L-tryptofaanin aiheuttamassa lääkeainesairaudessa, niin kutsutussa "eosinofilia-myalgia"-oireyhtymässä.

Erotusdiagnoosi

Tauti on erotettava lupus erythematosuksesta, sklerodermasta ja spontaanista pannikuliitista.

Dermatomyosiitin hoito

Glukokortikosteroideja määrätään annoksella 0,5–1 mg/kg/vrk. Jos tehoa ei ole, annosta suurennetaan 1,5 mg:aan/vrk.

Hyvä vaikutus havaitaan prednisolonin ja atsotiopriinin yhdistelmällä (2–5 mg/kg/vrk suun kautta). On vältettävä steroidimyopatiaa, joka usein kehittyy 4–6 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. Immunosuppressantit – metotreksaatti ja syklofosfamidi – antavat positiivisia tuloksia. On raportteja immunoglobuliinin laskimonsisäisten injektioiden tehokkuudesta suurina annoksina (0,4 g/kg/vrk 5 päivän ajan) sekä monoterapiana että yhdistelmänä kortikosteroidien kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]