Infektiivisen endokardiitin hoito

Infektiivisen endokardiitin hoito koostuu pitkästä antimikrobisesta hoidosta. Leikkaus voi olla tarpeen komplikaatioissa, jotka häiritsevät läppälaitteen biomekaniikkaa tai resistenttejä mikro-organismeja. Yleensä antibiootteja annetaan suonensisäisesti. Koska hoidon kesto on 2-8 viikkoa, laskimonsisäiset injektiot tehdään usein polikliinisesti.

Kaikkiin bakteremian lähteisiin on puututtava aggressiivisesti, mukaan lukien nekroottisen kudoksen kirurginen poisto, paiseiden tyhjennys sekä vierasesineiden ja infektoituneiden laitteiden poisto. Suonensisäiset katetrit (erityisesti keskuslaskimokatetrit) on vaihdettava. Jos potilaalle, jolla on äskettäin asetettu keskuslaskimokatetri, kehittyy endokardiitti, se on poistettava. Katetreissa ja muissa laitteissa olevat organismit eivät todennäköisesti reagoi mikrobilääkehoitoon, mikä johtaa hoidon epäonnistumiseen tai uusiutumiseen. Jos jatkuvia infuusioita käytetään jaksottaisen bolusannostelun sijaan, infuusioiden välinen aika ei saa olla liian pitkä.

Infektiivisen endokardiitin antibakteeriset hoito-ohjelmat

Lääkkeet ja annokset riippuvat mikro-organismista ja sen resistenssistä mikrobilääkehoidolle. Ennen mikro-organismin tunnistamista aloitetaan hoito laajakirjoisella antibiootilla, joka kattaa kaikki todennäköiset patogeenit. Tyypillisesti potilaat, joilla on natiivi läppi, jotka eivät pistä lääkkeitä laskimoon, saavat ampisilliinia 500 mg/h jatkuvasti laskimoon sekä nafsilliinia 2 g laskimoon 4 tunnin välein ja gentamisiinia 1 mg/kg laskimoon 8 tunnin välein. Tekoläppäpotilaat saavat vankomysiiniä 15 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein sekä gentamisiinia 1 mg/kg 8 tunnin välein ja rifampisiinia 300 mg suun kautta 8 tunnin välein. Suonensisäisiä lääkkeitä käyttävät saavat nafsilliinia 2 g laskimoon 4 tunnin välein. Kaikissa hoito-ohjelmissa penisilliiniallergiset potilaat tarvitsevat korvaushoitoa vankomysiinillä 15 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein. Suonensisäisiä lääkkeitä käyttävät eivät usein noudata hoitoaan, jatkavat lääkkeiden ottamista ja lähtevät yleensä nopeasti sairaalasta. Tällaisia potilaita voidaan hoitaa lyhyillä laskimonsisäisillä tai (vähemmän edullisesti) suun kautta otettavilla lääkkeillä. Metisilliinille herkän Staphylococcus aureuksen aiheuttaman oikeanpuoleisen endokardiitin hoidossa tehokasta on nafsilliini 2 g laskimoon 4 tunnin välein ja gentamisiini 1 mg/kg laskimoon 8 tunnin välein kahden viikon ajan, samoin kuin suun kautta otettava siprofloksasiini 750 mg kaksi kertaa vuorokaudessa ja suun kautta otettava rifampiini 300 mg kaksi kertaa vuorokaudessa. Vasemmanpuoleinen endokardiitti ei reagoi kahden viikon hoitojaksoihin.

Endokardiitin antibioottihoidot

Mikro-organismi	Lääke / Aikuisten annokset	Lääkkeet / Annokset aikuisille, jotka ovat allergisia penidilliinilääkkeille
Penisilliinille herkät streptokokit (penisilliini G:n MIC < 0,1 μg/ml), mukaan lukien useimmat S. viridans -bakteerit	Bentsyylipenisilliini (steriili penisilliini G -natriumsuola) 12–18 miljoonaa yksikköä päivässä laskimoon jatkuvasti tai 2–3 miljoonaa yksikköä 4 tunnin välein 4 viikon ajan tai 2 viikon ajan, jos potilas saa samanaikaisesti gentamisiinia 1 mg/kg* laskimoon (enintään 80 mg) 8 tunnin välein	Keftriaksonia 2 g kerran vuorokaudessa laskimoon 4 viikon ajan tai sama annos 2 viikon ajan, jos potilas saa samanaikaisesti gentamisiinia 1 mg/kg* laskimoon (enintään 80 mg) 8 tunnin välein. Lääkkeet annetaan keskuslaskimokatetrin kautta (voidaan antaa polikliinisesti). Potilaalla ei saa olla anafylaksiaa penisilliinilääkkeille. Vankomysiiniä 15 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein 4 viikon ajan.
Streptokokit, jotka ovat suhteellisen resistenttejä penisilliinille (MIC-penisilliini G > 0,1 μg/ml), mukaan lukien enterokokit ja jotkut muut streptokokkikannat	Gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein + bentsyylipenisilliini (steriili penisilliini G:n natriumsuola) 18–30 miljoonaa yksikköä päivässä laskimoon tai ampisilliini 12 g/vrk laskimoon jatkuvasti tai 2 g 4 tunnin välein 4–6 viikon ajan ++	Siedätyshoito penisilliineille. Vankomysiini 15 mg/kg laskimoon (enintään 1 g) 12 tunnin välein + gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 4–6 viikon ajan
Pneumokokit tai A-ryhmän streptokokit	Bentsyylipenisilliini (steriili penisilliini G:n natriumsuola) 12–18 miljoonaa IU päivässä laskimoon jatkuvasti 4 viikon ajan, jos mikro-organismit ovat herkkiä penisilliineille. Vankomysiini 15 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein 4 viikon ajan pneumokokkeihin, joiden penisilliini G:n MIC-arvo on > 2 mikrog/ml	Keftriaksoni 2 g kerran vuorokaudessa laskimoon 4 viikon ajan keskuslaskimokatetrin kautta (voidaan käyttää avohoidossa), jos ei ole aiemmin esiintynyt penisilliinien aiheuttamaa anafylaksiaa. Vankomysiini 15 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein 4 viikon ajan
Staphylococcus aureus -kannat, jotka ovat resistenttejä oksasilliinille ja nafsilliinille	Vankomysiini 15 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein - vain tämä antibiootti, jos natiivi läppä on vaurioitunut, gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 2 viikon ajan, rifampisiini suun kautta 300 mg 8 tunnin välein, jos tekoläppä on vaurioitunut 6-8 viikon ajan.
NACEK-ryhmän mikro-organismit	Keftriaksonia 2 g kerran päivässä laskimoon 4 viikon ajan. Ampisilliini 12 g/vrk laskimoon jatkuvasti tai 2 g 4 tunnin välein + gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 4 viikon ajan	Keftriaksonia 2 g kerran vuorokaudessa laskimoon 4 viikon ajan tai 2 viikon ajan, jos potilas saa samanaikaisesti gentamisiinia 1 mg/kg* laskimoon (enintään 80 mg) 8 tunnin välein. Potilaalla ei saa olla aiemmin ollut penisilliiniin liittyvää anafylaksiaa.
Suoliston bakteerit	B-laktaamiantibiootteja, jos herkkyys on osoitettu (esim. keftriaksoni 2 g laskimoon 12–24 tunnin välein tai keftatsidiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein) sekä aminoglykosidi (esim. gentamisiini 2 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein) 4–6 viikon ajan
Pseudomonas aeruginosa	Keftatsidiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein tai kefepiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein tai imipeneemi 500 mg laskimoon 6 tunnin välein plus tobramysiini 2,5 mg/kg 8 tunnin välein 6–8 viikon ajan; amikasiini 5 mg/kg 12 tunnin välein korvaa tobramysiinin, jos bakteerit ovat herkkiä	Keftatsidiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein tai kefepiimi 2 g laskimoon 8 tunnin välein ja tobramysiini 2,5 mg/kg 8 tunnin välein 6–8 viikon ajan; amikasiini 5 mg/kg 12 tunnin välein korvaa tobramysiinin, jos bakteerit ovat herkkiä vain kamikasiinille
Penisilliiniresistentit Staphylococcus aureus -kannat	Potilaille, joilla on vasemmanpuoleisten natiivien läppien vaurio: oksasilliinia tai nafsilliinia 2 g laskimoon 4 tunnin välein 4–6 viikon ajan. Potilaille, joilla on oikeanpuoleisten natiivien läppien vaurio: oksasilliini tai nafsilliini 2 g laskimoon 4 tunnin välein 2–4 viikon ajan sekä gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 2 viikon ajan Potilaille, joilla on tekoläppä: oksasilliini tai nafsilliini 2 g laskimoon 4 tunnin välein 6–8 viikon ajan + gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 2 viikon ajan + rifampiini suun kautta 300 mg 8 tunnin välein 6–8 viikon ajan	Kefatsoliini 2 g laskimoon 8 tunnin välein 4–6 viikon ajan, jos stafylokokki on herkkä oksasilliinille tai nafsilliinille eikä potilaalla ole aiemmin ollut anafylaksiaa penisilliineille. Kefatsoliini 2 g laskimoon 8 tunnin välein 2–4 viikon ajan + gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 2 viikon ajan Kefatsoliinia 2 g laskimoon 8 tunnin välein 4–6 viikon ajan + gentamisiinia 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 2 viikon ajan + rifampisiinia suun kautta 300 mg 8 tunnin välein 6–8 viikon ajan. Vankomysiini 15 mg/kg laskimoon 12 tunnin välein - vain tämä antibiootti, jos natiivi läppä on vaurioitunut, gentamisiini 1 mg/kg* laskimoon 8 tunnin välein 2 viikon ajan, rifampisiini suun kautta 300 mg 8 tunnin välein, jos tekoläppä on vaurioitunut 4-6 viikon ajan.

* Jos potilas on lihava, laske ihanteellinen paino, älä todellista. Vankomysiiniä määrättäessä sen pitoisuutta veriseerumissa on seurattava, jos annos ylittää 2 g 24 tunnissa. ⁺⁺ Jos enterokokkiendokardiitti kestää yli 3 kuukautta ja aiheuttaa suuria kasvustoja tai kasvustoja tekoläppävissä, hoitoa tulee jatkaa yli 6 viikon ajan. Jotkut lääkärit lisäävät gentamisiinia 1 mg/kg laskimoon 8 tunnin välein 3–5 päivän ajan potilaille, joilla on natiivi läppä.

Sydänkirurgia läppäpatologian hoidossa

Kirurginen hoito (puhdistus, läpän korjaus tai vaihto) on usein aiheellista paiseessa, mikrobihoidosta huolimatta jatkuvassa infektiossa (jatkuvasti positiiviset veriviljelyt tai toistuvat embolit) tai vaikeassa läppävuotossa.

Kirurgisen toimenpiteen ajoitus vaatii kliinistä harkintaa. Jos mahdollisesti korjattavissa olevan leesion aiheuttama sydämen vajaatoiminta pahenee (etenkin jos sen aiheuttaa Staphylococcus aureus, gramnegatiiviset bakteerit tai sienet), kirurginen hoito voi olla tarpeen välittömästi 24–72 tunnin mikrobilääkehoidon jälkeen. Tekoläppäpotilailla kirurginen hoito voi olla tarpeen seuraavissa tilanteissa:

• TTE osoittaa läppähalkion tai perivalvulaarisen paiseen läsnäolon;
• venttiilin toimintahäiriö aiheuttaa sydämen vajaatoimintaa;
• toistuvia embolioita havaittiin;
• Infektio johtuu antibiooteille vastustuskykyisistä mikro-organismeista.

[ 1 ], [ 2 ]

Hoitovaste infektiivinen endokardiitti

Alkuhoidon jälkeen penisilliinille herkän streptokokkiendokardiittipotilaat voivat yleensä paremmin ja heidän kuumeensa häviää 3–7 päivässä. Kuume voi jatkua muista syistä kuin infektiosta (esim. lääkeallergia, laskimotulehdus, embolinen infarkti). Stafylokokkiendokardiittipotilaat reagoivat hoitoon yleensä hitaammin.

Uusiutuminen tapahtuu useimmissa tapauksissa 4 viikon kuluessa. Joskus toistuva antibioottihoito on tehokasta; toisissa tapauksissa infektioisen endokardiitin kirurginen hoito on tarpeen. Potilailla, joilla ei ole tekoläppää, endokardiitin uusiutuminen 6 viikon jälkeen johtuu yleensä uudesta infektiosta eikä uusiutumisesta. Jopa onnistuneen antimikrobisen hoidon jälkeen steriilejä embolia ja läppärepeämiä voi esiintyä jopa vuoden ajan.

Infektiollisen endokardiitin ehkäisy

Mikrobilääkitystä suositellaan potilaille, joilla on korkea tai kohtalainen infektiivisen endokardiitin riski, ennen toimenpiteitä, joihin liittyy bakteremia ja sitä seuraava infektiivinen endokardiitti. Useimmissa tapauksissa kerta-annos juuri ennen toimenpidettä on tehokas.